Demande de souscription à Prévoyance Vie réservée à

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1 52612 Demande de souscription à Prévoyance Vie réservée à À retourner sous enveloppe suffisamment affranchie à : FINAREF - AUTORISATION ROUBAIX CEDEX 2 OUI, je demande, en tant ue Souscripteur, à souscrire au contrat Prévoyance Vie, ui garantit le versement d un capital en cas de décès ou de perte totale et irréversible d'autonomie survenant avant l'âge de 80 ans dans les conditions et limites prévues aux Conditions générales d assurance valant Notice d Information ci-jointes. PERSONNES À ASSURER ET GARANTIES CHOISIES SOUSCRIPTEUR : 1 er ASSURÉ 2 ème ASSURÉ M. Mme Mlle M. Mme Mlle Nom : Nom : -20% sur la cotisation du 2 ème assuré Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance* : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : *Age maximum à la souscription : 65 ans. JE CHOISIS MES GARANTIES (cochez la case correspondante) OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 autres causes suite à un accident de la route * PTIA = Perte Totale et Irréversible d'autonomie Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance* : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : *Age maximum à la souscription : 65 ans. JE CHOISIS MES GARANTIES (cochez la case correspondante) OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 autres causes suite à un accident de la route * PTIA = Perte Totale et Irréversible d'autonomie Je joins le uestionnaire de santé rempli**. OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 COTISATIONS Cotisations mensuelles TTC par tranche d âge - 31 ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans Souscripteur ème Assuré* Souscripteur ème Assuré* Souscripteur ème Assuré* Souscripteur OPTION 4 2 ème Assuré* * La réduction de -20% sur la cotisation du 2 ème assuré est prise en compte dans le tableau des garanties. **Le uestionnaire n'est pas à remplir en cas de choix de l'option 1 et si vous avez moins de 45 ans. Bénéficiaires : En cas de décès d un Assuré, le bénéficiaire est - sauf stipulation contraire adressée par le Souscripteur à l Assureur au moyen d une disposition écrite, datée et signée - le conjoint survivant de cet Assuré, non séparé de corps, ni divorcé, ou le concubin de cet Assuré, à défaut les enfants reconnus et vivants de cet Assuré par parts égales, à défaut les ayants droit légaux de cet Assuré. Si, en tant ue Souscripteur, je souhaite désigner d autres bénéficiaires, pour le surplus j indiue leurs coordonnées sur papier libre joint. Au cas où l Assuré Souscripteur ou le 2ème Assuré subirait une Perte Totale et Irréversible d Autonomie, le bénéficiaire est cet Assuré lui-même, sauf stipulation contraire. JE RECONNAIS avoir reçu, pris connaissance des Conditions générales d assurance valant Notice d'information du contrat Prévoyance Vie et l extrait de la convention d assistance, ainsi ue de la Fiche Conseil et les accepter dans leur intégralité. Je reconnais disposer d une faculté de renonciation dans les conditions indiuées au contrat. Le présent contrat est renouvelable annuellement par tacite reconduction. JE DECLARE ue le contrat Prévoyance Vie répond à mes besoins en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie. JE DECLARE au jour de la souscription ue tous les Assurés désignés ci-dessus satisfont aux conditions d'admission cumulatives, à savoir : être majeur, âgé(e) de moins de 66 ans, et résider en France. Conformément au Code des assurances, je reconnais ue toute omission, fausse déclaration ou réticence intentionnelle entraîne la nullité de mon contrat d'assurance. JE DECLARE également être informé ue la fourniture à l Assureur des données à caractère personnel demandées par ce dernier est obligatoire car indispensable à la prise en compte de la demande de souscription au présent contrat ainsi u'à la gestion du contrat et de tout sinistre. Les informations recueillies par l Assureur, en tant ue responsable du traitement, lors de la souscription du contrat ou à l occasion du traitement d un sinistre seront utilisées pour la gestion et l exécution du contrat. J ACCEPTE expressément, sauf opposition formelle de ma part -les frais de timbres étant alors remboursés sur simple demande-, ue tout ou partie de ces informations soient également utilisées à des fins de prospection commerciale et d exploitation marketing par : - l Assureur lui-même, ses mandataires et ses partenaires contractuels, - le Courtier distributeur. Je peux m opposer au traitement des données me concernant, y accéder ou les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi n du 06 janvier 1978 modifiée, par courrier adressé à : CACI Gestion des Contrats Prévoyance, BP 30136, La Madeleine Cedex. JE BÉNÉFICIE GRATUITEMENT D UN MOIS D ASSURANCE SUIVANT LA PRISE D EFFET DE MA SOUSCRIPTION. JE NE PAIE DONC RIEN AUJOURD HUI, MAIS JE COCHE DÈS MAINTENANT MON MODE DE RÈGLEMENT : Prélèvement automatiue sur mon compte bancaire ou postal (je joins un RIB et l autorisation de prélèvement complétée). Date : Signature du souscripteur : Signature du 2 ème assuré : (obligatoire s il est assuré avec le Souscripteur) Finaref Vie SA au capital de EUR entièrement versés RCS Lille - Siège social : 40, Allée Vauban, La Madeleine Europ Assistance France - S.A au capital de RCS Nanterre - Siège social : 1 promenade de la Bonnette Gennevilliers. Entreprises régies par le Code des Assurances soumises au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel : 61, rue Taitbout Paris Cedex 09.

2 OUI, je demande, en tant ue Souscripteur, à souscrire au contrat Prévoyance Vie capital en cas de décès ou de perte totale et irréversible d'autonomie surven les conditions et limites prévues aux Conditions générales d assurance valan SOUSCRIPTEUR Questionnaire : 1 santé réservé à : er ASSURÉ M. Mme Mlle Nom : Prénom : PERSONNES À ASSURER ET GARANTIES CHOISIES 2 ème ASSURÉ M. Mme Mlle Nom : QM /10 Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance* : Nom de jeune fille : Date de naissance* : Adresse : Adresse : Vous pouvez transmettre à l'assureur le uestionnaire de santé dûment rempli et signé dans l'enveloppe ci-jointe ou sous pli confidentiel à l'attention du Médecin conseil de l'assureur à l'adresse suivante : CACI Gestion Code postal - Médecin-Conseil : - BP La Madeleine Cedex. Code postal : Ville : Sur base de vos réponses à ce uestionnaire, l'assureur étudiera votre demande d'augmentation Téléphone : de garanties et vous informera de sa décision par courrier. Téléphone : *Age maximum à la souscription : 65 ans. *Age maximum à la souscription JE CHOISIS MES GARANTIES (cochez la case correspondante) QUESTIONNAIRE DE SANTÉ (Cochez les cases correspondantes) OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 Suivez-vous un traitement médical (médicaments, soins, hospitalisation ) ou un traitement médical est-il prévu? Si oui, précisez le ou lesuels : autres causes Souffrez-vous d une Affection de Longue Durée (ALD)? suite à un accident Si oui, précisez lauelle :... de la route * PTIA = Perte Totale et Irréversible d'autonomie Êtes-vous ou avez-vous été en arrêt de travail pour raison de santé pendant plus de 20 jours consécutifs au cours des 12 derniers mois? Je joins le uestionnaire de santé rempli**. Avez-vous ou non subi un test de dépistage des sérologies, portant sur les virus des hépatites B et C Cotisations mensuelles TTC par tranche ou sur celui de l immunodéficience humaine, dont le résultat a été positif? À uelle date? - 31 ans ans ans ans ans ans Êtes-vous titulaire d une pension d invalidité Souscripteur? OPTION 1 2 ème Assuré* Votre poids? kg Souscripteur OPTION 2 2 ème Assuré* Votre taille? cm Souscripteur OPTION 3 2 ème Assuré* JE BÉNÉFICIE GRATUITEMENT D UN MOIS D ASSURANCE SUIVANT LA PRISE D EFFET DE MA SOUSCRIPT MAIS J INDIQUE DÈS MAINTENANT MON MODE DE RÈGLEMENT : Finaref Vie SA - Entreprise régie par le code des assurances au capital de (entièrment versé) - Siège Social : 40, allée Vauban, La Madeleine Cedex, soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel : 61, rue Taitbout, Paris Cedex 09. Date : COTISATIONS Je reconnais être informé ue les réponses Souscripteur et informations contenues dans ce uestionnaire sont nécessaires en vue de ma demande d'augmentation de garanties au OPTION titre de 4 mon 2 ème contrat Assuré* Prévoyance Vie et sont destinées au Médecin Conseil de l'assureur J'autorise la collecte et le traitement des informations médicales figurant dans ce uestionnaire aux seules fins de traitement de mon dossier dans les * La réduction de -20% sur la cotisation du 2 conditions décrites ci-dessus. ème assuré est prise en compte dans le tableau des garanties. **Le uestionnaire n'est pas à remplir en c Je certifie exactes et sincères Bénéficiaires les déclarations : En cas ci-dessus. décès Je d un reconnais Assuré, avoir le bénéficiaire été averti est ue - toute sauf stipulation fausse déclaration Conformément ou réticence au Code intentionnelle de nature à fausser contraire l'appréciation adressée par de l'état le Souscripteur de santé à entraîne l Assureur la au nullité moyen de d une l'assurance disposition conformément écrite, ration à l'article ou réticence L intentionnelle du e des assuran Code des assurances. datée et signée - le conjoint survivant de cet Assuré, non séparé de corps, ni divorcé, ou JE DECLARE également être informé En application de la Loi n le concubin du de 6 janvier cet Assuré, 1978 à défaut modifiée, les enfants vous disposez reconnus et d'un vivants droit de d'accès, cet Assuré de par modification, parts tère personnel de rectification demandées ou de par ce de égales, à défaut les ayants droit légaux de cet Assuré. Si, en tant ue Souscripteur, je souhaite vous désigner concernant d autres figurant bénéficiaires, dans les pour fichiers le surplus de l'assureur j indiue Finaref leurs coordonnées Vie, en adressant sur un et de courrier tout sinistre. au siège social compte de la demande de souscripti suppression des informations de ce dernier. papier libre joint. Au cas où l Assuré Souscripteur ou le 2ème Assuré subirait une Perte Totale et Irréversible d Autonomie, le bénéficiaire est cet Assuré lui-même, sauf stipulation contraire. JE RECONNAIS avoir reçu, pris connaissance des Conditions générales d assurance valant Notice d'information du contrat Prévoyance Vie et l extrait de la convention d assistance, ainsi ue de la Fiche Conseil Signature et les : accepter dans leur intégralité. Je reconnais Date : disposer d une faculté de renonciation dans les conditions indiuées au contrat. Le présent contrat est renouvelable annuellement par tacite reconduction. JE DECLARE ue le contrat Prévoyance Vie répond à mes besoins en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie. JE DECLARE au jour de la souscription ue tous les Assurés désignés ci-dessus satisfont aux conditions d'admission cumulatives, à savoir : être majeur, âgé(e) de moins de 66 ans, et résider en France. Prélèvement automatiue sur mon compte bancaire ou postal (je joins un RIB et l autorisation de prélèvem Signature du souscripteur : Ville : JE CHOISIS MES GARANTIES ( OUI NON OPTION autres causes suite à un accident de la route * PTIA = Perte Totale et Irréversibl Les informations recueillies par l As de la souscription du contrat ou à l pour la gestion et l exécution du con J accepte expressément, sauf oppos alors remboursés sur simple dema également utilisées à des fins de p par : - l Assureur lui-même, ses man - le Courtier distributeur. Je peux m opposer au traitement d rectifier dans les conditions prévues courrier adressé à : CACI Gestion Madeleine Cedex.

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4 Prévoyance vie fiche conseil L assurance Prévoyance Hospitalisation vous est proposée par la Société FINAREF ASSURANCES SAS. La Société Finaref Assurances SAS - 6, rue Emile Moreau, ROUBAIX - est une société de courtage d assurance immatriculée en ualité de courtier au Registre des Intermédiaires en Assurance sous le n , consultable sur le site de l ORIAS En matière de contrats individuels d assurance couvrant l hospitalisation suite à un accident, une maladie ou une maternité, la Société Finaref Assurances propose principalement les contrats d assurance de Finaref Risues Divers. Il peut vous être communiué, par courrier, à votre demande, le nom des autres entreprises d assurance avec lesuelles Finaref Assurances travaille. Finaref Assurances et Finaref Risues Divers font partie du Groupe Crédit Agricole ui détient plus de 10% de leur capital social. Pour toute information ou réclamation liée à l activité d intermédiation en assurance de la société Finaref Assurances, son service consommateur est à votre disposition : Finaref Assurances, B.P WASQUEHAL Cedex. Nous vous informons ue dans le cadre d un appel, vous nous communiuez des données personnelles dont le traitement informatiue sécurisé peut être confié à des prestataires hors Union Européenne contractuellement liés. Le traitement de ces données a fait l objet d une autorisation de la CNIL. Cette conversation téléphoniue peut donner lieu à écoute / enregistrement à des fins de formation. Conformément à la loi n modifiée relative à l informatiue, aux fichiers et aux libertés vous disposez d un droit d accès, d opposition et rectification aux données vous concernant en vous adressant au service consommateur de Finaref Assurances. Pour l activité d intermédiaire en assurance, la société Finaref Assurances relève de l Autorité de Contrôle Prudentiel: 61 rue Taitbout PARIS cedex 09 Les besoins du client en terme de couverture individuelle Prévoyance Hospitalisation sont de bénéficier du versement d indemnités journalières en cas d hospitalisation consécutive à un accident, une maladie ou une maternité. Le client a le choix entre trois montants d indemnité journalière. L indemnité journalière choisie est doublée si l hospitalisation est consécutive à un accident. Le client peut adhérer jusu à son 60ème anniversaire. La garantie cesse, au plus tard, à la date de son 75ème anniversaire. L assurance Prévoyance Hospitalisation constitue une solution adéuate au regard des besoins exprimés ci-dessus. Les évènements garantis et les conditions de garantie sont indiués dans les Conditions Générales valant notice d information du contrat désigné ci-jointes. FINAREF ASSURANCES SAS, au capital de , Siège social : 6 rue Emile Moreau, Roubaix, RCS ROUBAIX-TOURCOING, Société de courtage d assurance, inscrite à l ORIAS (Organisme pour le Registre des Intermédiaires d Assurance) sous le numéro et soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout, Paris Cedex 09. CONDITIONS GéNéRALES D ASSURANCE VALANT NOTICE D INFORMATION Préambule / Lexiue La présente offre d assurance, de nature commerciale, est valable pour une durée de 6 mois à compter de sa réception par le client et sous réserve d acceptation de la souscription par l Assureur au moyen de son enregistrement tel u indiué ci-après. Elle est opposable au Souscripteur, à tout assuré ainsi u à tout tiers se prévalant du présent contrat. L Assureur et le Courtier distributeur du présent contrat font partie du groupe Crédit Agricole. La langue française est utilisée pour le présent contrat. «Souscripteur» : Personne physiue désignée comme tel aux conditions particulières du contrat et ui a donné son consentement à l assurance «1er assuré» : Souscripteur du contrat. A la souscription du contrat, il doit être majeur, âgé de moins de 66 ans, résider en France et répondre aux conditions d admission à l assurance. «2ème assuré» : toute personne ui souhaite être assurée sur le même contrat ue le Souscripteur et désignée aux conditions particulières. A la souscription du contrat, elle doit être majeure, âgée de moins de 66 ans, résider en France et répondre aux conditions d admission à l assurance. Dans le cas où la souscription est réalisée par téléphone, le 2ème assuré ne bénéficie de la garantie décès accidentel u à réception par les services de l Assureur de son acceptation écrite dûment signée. «Assureur» : Finaref Vie. «Courtier distributeur» : Finaref Assurances «Accident» : atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l assuré, provenant de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure, à l exclusion d une maladie. Ne sont notamment pas considérés comme accident mais comme maladie les événements tels ue : l accident vasculaire cérébral, l infarctus du myocarde, la rupture d anévrisme, l épilepsie et autres affections similaires. «Accident de la route» : tout accident survenant uand l assuré est conducteur ou passager d un véhicule terrestre à moteur. «Perte totale et irréversible d autonomie» : état de l assuré, reconnu par le médecin conseil de l Assureur, le rendant définitivement incapable de se livrer à une occupation (notamment professionnelle) susceptible de lui procurer salaire, gain ou profit et nécessitant l assistance d une tierce personne pour exécuter les actes ordinaires de la vie courante, et ce, toute sa vie durant (invalidité de 3ème catégorie de la Sécurité sociale). «Souscription à distance» : La souscription à distance désigne la souscription du présent contrat d assurance réalisée au moyen d une méthode de vente à distance (mailing, téléphone, Internet). 1 / 6

5 I. LES GARANTIES Les garanties telles u ici proposées le sont afin de couvrir, dans les conditions et limites du présent contrat, les besoins de protection du Souscripteur et ceux de ses proches en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie. I-1. Quel est l objet du contrat? PREVOYANCE VIE garantit le versement : - d un capital de base en cas de décès ou bien de perte totale et irréversible d autonomie survenant pendant la période de garantie ; - d un capital supplémentaire uand le décès ou la perte totale et irréversible d autonomie sont consécutifs à un accident de la route. Pour donner lieu à indemnisation au titre de ce capital supplémentaire, le décès doit intervenir pendant la période de garantie et dans les 12 mois suivant la date de l accident de la route. I-2. Quel est le montant des capitaux garantis? Le montant des capitaux garantis est indiué, pour chaue assuré, dans les conditions particulières du contrat. I-3. A ui les capitaux sont-ils versés? - aux bénéficiaires désignés par le Souscripteur, en cas de décès. Le Souscripteur peut désigner le ou les bénéficiaires dans le contrat et ultérieurement par avenant au contrat. La désignation du bénéficiaire peut être effectuée notamment par acte sous seing privé ou par acte authentiue. Lorsue le bénéficiaire est nommément désigné, le Souscripteur peut porter au contrat les coordonnées de ce dernier ui seront utilisées par l Assureur en cas de décès de l Assuré. Le Souscripteur peut modifier la clause bénéficiaire lorsue celle-ci n est plus appropriée. L attention du Souscripteur est attirée sur le fait ue la désignation devient irrévocable en cas d acceptation par le bénéficiaire. - au Souscripteur, en cas de perte totale et irréversible d autonomie. Le versement des prestations en cas de perte totale et irréversible d autonomie met fin aux garanties en cas de décès, pour l assuré concerné. Les prestations sont versées dans les 15 jours suivant la réception de toutes les pièces justificatives. Néanmoins, en cas de décès suite à un événement garanti, l Assureur peut faire l avance d une partie du capital de base (3 000 EUR) sur simple appel au , par l envoi d un chèue sous 2 jours ouvrés. Cette avance est possible si : - le décès a lieu en France métropolitaine, - les bénéficiaires sont nommément désignés au contrat, - les bénéficiaires en font la demande à l Assureur. L avance est répartie entre les bénéficiaires au prorata de la répartition indiuée dans la clause bénéficiaire du contrat. I-4. Quelle est l étendue territoriale des garanties? Les garanties de PREVOYANCE VIE s exercent dans le monde entier. Toutefois, le paiement du capital s effectuera en France et en Euros. I-5. Quels sont les événements non garantis? Sont exclus de la garantie les événements : - résultant d un suicide ou d une tentative de suicide de l assuré au cours de la première année de contrat ; de l usage, par l assuré, de drogues, stupéfiants ou médicaments non prescrits médicalement ; - causés par :. le fait intentionnel ou dolosif de l assuré,. une guerre civile ou étrangère (sauf législation contraire), ou la participation à des actions ayant pour but de porter atteinte aux personnes ou aux biens, à un duel, à une rixe (sauf cas de légitime défense),. une explosion atomiue ou les effets directs ou indirects de la radioactivité ; - survenant lorsue l assuré :. pratiue un sport à titre professionnel,. pratiue un sport aérien, de la plongée sous-marine, de la spéléologie, de l alpinisme, un sport comportant l utilisation d un véhicule uelconue ou engin à moteur,. pilote un avion,. conduit un véhicule terrestre à moteur sans être titulaire du permis de conduire en état de validité exigé par la réglementation en vigueur ;. se trouve en état d ivresse manifeste ou sous l emprise d un état alcooliue constaté par un taux d alcoolémie pour leuel il est susceptible de faire l objet d une sanction pénale. 2 / 6

6 II - LA VIE DU CONTRAT II-1. Conditions d admission à l assurance et modes de souscription Est admissible à l assurance toute personne physiue satisfaisant lors de la souscription du contrat aux conditions cumulatives suivantes : - être majeur et âgé de moins de 66 ans - résider en France. Si la personne à assurer est âgée lors de la souscription de plus de 45 ans et/ou si le montant des capitaux garantis au titre du présent contrat est supérieur à 7500 euros, elle devra compléter et signer un uestionnaire de santé. Si elle le souhaite, elle peut transmettre ce uestionnaire de santé sous pli confidentiel à l attention du Médecin conseil de l Assureur. Dans cette hypothèse, la souscription à l assurance se fait sous réserve de l acceptation du risue par l Assureur apprécié sur la base des réponses de la personne à assurer au uestionnaire de santé. Le postulant à l assurance est informé de la décision de l Assureur par courrier. Le postulant doit donner son accord à la proposition d assurance. Il doit dater, signer et retourner les exemplaires de la proposition à l Assureur. Le client souhaitant s assurer peut souscrire au présent contrat selon les modalités proposées et mises à sa disposition par le Courtier distributeur parmi lesuelles : souscription par écrit sur support papier, par téléphone avec enregistrement, ou par Internet. II-2. Convention sur la preuve Par dérogation à l article 1341 du Code civil, les parties conviennent u en cas de Souscription à distance, les données sous forme électroniue et les enregistrements téléphoniues conservés par l Assureur ou tout mandataire de son choix vaudront signature par le Souscripteur et lui seront opposables ainsi u aux Assurés, et pourront être admis comme preuves de son identité (ou celle des Assurés) et de son consentement relatif à la souscription du présent contrat d assurance, au contenu de celui-ci et aux moyens de paiement de la cotisation d assurance, dûment acceptés par lui. II-3. Quand et pour combien de temps le contrat est-il conclu et prend-il effet? La souscription à l assurance se fait lorsue le Souscripteur, ayant reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Notice d information d une part, et ayant vérifié ue les Assurés satisfont aux conditions d éligibilité d autre part, donne son consentement à l offre d assurance. Le contrat est conclu et prend effet dès l expression du consentement du Souscripteur dans les conditions visées ci-dessous: - en cas de souscription par écrit sur support papier, à la date d enregistrement informatiue de la demande de souscription au contrat dûment complétée et signée par le Souscripteur ;ou - en cas de souscription sur Internet, à la date d enregistrement informatiue de la demande de souscription au contrat dûment complétée et signée par le Souscripteur au moyen de la procédure de souscription électroniue accessible sur le site Internet du Courtier distributeur ; ou - en cas de souscription à l assurance par téléphone, dès l enregistrement de l accord verbal du Souscripteur à la souscription du contrat d assurance le jour de l entretien téléphoniue enregistré avec son consentement. Toutefois, si la personne à assurer est âgée lors de la souscription de plus de 45 ans et/ou si le montant des capitaux garantis au titre du présent contrat est supérieur à 7500 euros, la souscription à l assurance se fait sous réserve de l acceptation du risue par l Assureur, apprécié sur la base des réponses de la personne à assurer au uestionnaire de santé. Dans cette hypothèse, le contrat est conclu et prend effet à la date d acceptation par le Souscripteur de la proposition d assurance transmise par l Assureur. Cette date d effet est indiuée aux conditions particulières. Le Souscripteur doit avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Notice d Information avant la conclusion du contrat. Sauf disposition contraire indiuée aux conditions particulières, le contrat est conclu pour une durée d un an à compter de sa date d effet et se renouvellera ensuite par tacite reconduction, d année en année, à chaue échéance anniversaire, sans intervention de la part du Souscripteur ni de l Assuré. II-4. Peut-on renoncer au contrat? Le Souscripteur, u il ait fait l objet d un démarchage ou non, dispose d une faculté de renonciation de 30 jours à compter de la date de conclusion du contrat (ou de réception des Conditions Générales valant Notice d Information si celle-ci est postérieure), période pendant lauelle le (les) Assuré(s) bénéficie(nt) néanmoins gratuitement des garanties du présent contrat. En cas de souscription par téléphone, le Souscripteur sera informé lors de l enregistrement téléphoniue de la prise d effet immédiate du contrat, sa faculté de renonciation débutant et perdurant comme indiué ci-dessus. Pour renoncer au contrat, le Souscripteur devra adresser à l Assureur (à l adresse mentionnée dans l encadré ci-dessous) une Lettre Recommandée avec Accusé Réception rédigée selon le modèle suivant : «Madame, Monsieur, je, soussigné(e), (Nom, Prénom) vous informe par la présente de mon souhait de renoncer au contrat Prévoyance Vie n XXX, souscrit le XX/ XX/XXXX. Date. Signature». 3 / 6

7 Les garanties prendront alors rétroactivement fin dès réception de la lettre et le Souscripteur sera alors remboursé de l intégralité des cotisations éventuellement réglées, déduction faite des éventuelles prestations déjà versées par l Assureur. II-5. Quel est le montant des cotisations? Le montant des cotisations est calculé en fonction du montant de capital souscrit par chaue assuré, de la tranche d âge dans lauelle chaue assuré se situe à cette date. D autre part, le cas échéant, en fonction des réponses du Souscripteur au uestionnaire de santé, le montant des cotisations pourra être majoré. Le montant de cette majoration sera communiué au Souscripteur avant l émission de son contrat. Le montant des cotisations à la date d effet du contrat est indiué dans les conditions particulières du contrat. Il évolue ensuite en fonction de la tranche d âge atteinte par chacun des assurés aux échéances anniversaires du contrat. Les tranches d âge sont les suivantes : ans, ans, ans, ans, ans, ans, ans, ans, ans, ans. Le montant des cotisations pourra néanmoins être réajusté, notamment si l Assureur devait modifier le barème de cotisations de l ensemble des contrats de même nature. Ce ne serait u à la date de renouvellement du contrat ue la cotisation serait réajustée sur le nouveau barème en vigueur. Le Souscripteur pourrait alors refuser cette augmentation en résiliant le contrat par simple lettre adressée aux services de l Assureur dans les conditions indiuées au paragraphe II-8 ci-dessous. II-6. Quels sont les modes de paiement des cotisations? Les cotisations d assurance sont à la charge du Souscripteur. Les cotisations, payables mensuellement et d avance, sont collectées par le Courtier distributeur au moyen du mode de paiement choisi par le Souscripteur lors de la souscription parmi ceux proposés et mis à sa disposition par le Courtier distributeur. II-7. Que se passe-t-il en cas de non-paiement des cotisations? Si une cotisation mensuelle n était pas payée dans les 10 jours suivant la date de son échéance, l Assureur préviendrait le Souscripteur, par lettre recommandée de mise en demeure, des conséuences du non-paiement des cotisations mensuelles. Si 40 jours après l envoi de cette lettre, les cotisations mensuelles échues ou à échoir dans ce délai n étaient toujours pas payées dans leur intégralité, le contrat PREVOYANCE VIE serait résilié. II-8. Dans uels cas les garanties cessent-elles? - Résiliation du contrat par le Souscripteur : Le Souscripteur peut, par simple lettre envoyée à l adresse indiuée ci-après, mettre fin à tout moment à son contrat. Celuici cessera le 5 du mois suivant la dernière échéance payée. - Résiliation du contrat par l Assureur : en cas de non-paiement des cotisations, en cas d omission ou de fausse déclaration intentionnelle à la souscription ou en cours de contrat. - Résiliation du contrat de plein droit : à l échéance anniversaire du contrat ui suit le 80ème anniversaire du Souscripteur. En toute hypothèse, les garanties prennent fin à la date de cessation, uelle u en soit la cause, du contrat. II-9. Que faut-il faire pour percevoir les prestations? Le règlement des capitaux interviendra dans les 15 jours suivant la réception de toutes les pièces justificatives et l accord des parties. Il faut adresser à l Assureur les pièces suivantes : - dans les trois mois suivant la survenance du décès : le uestionnaire médical ui sera fourni par l Assureur, à remplir par le médecin traitant ou le médecin ayant constaté le décès, un extrait de l acte de décès, un acte de notoriété si nécessaire ; - dans les trois mois suivant la perte totale et irréversible d autonomie : l attestation médicale d invalidité ui sera fournie par l Assureur, à remplir par le médecin traitant, la notification de mise en invalidité 3ème catégorie pour les assujettis à la Sécurité sociale et, pour les non assujettis, toutes pièces attestant l invalidité émanant d un organisme compétent ; - en outre, si le décès ou l invalidité sont consécutifs à un accident, dans les 15 jours suivant l accident : une déclaration d accident précisant la nature, les circonstances, la date et le lieu de l accident, les preuves de l accident (comme par exemple : rapport de police, procès-verbal de gendarmerie, coupures de journaux), 4 / 6

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