Certificat de Qualification Professionnelle

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1 DOSSIER D'INSCRIPTION Certificat de Qualification Professionnelle - ANIMATEUR DE LOISIR SPORTIF - VEUILLEZ COMPLETER CE DOSSIER D INSCRIPTION Accompagné des pièces réclamées sur la liste (page 5), Et retourner l ensemble, à l adresse ci-dessous. Cette formation fédérale est ouverte aux licenciés de la FF SPORTS POUR TOUS. Pour les non-licenciés -> prévoir un règlement pour les frais d adhésion «licence Cadre Technique». (Tarif + documents consultables et téléchargeables depuis notre site internet) RESPONSABLE FORMATIONS : Madame Anne DESCOUBES - Tél: Mail: Comité Régional SPORTS POUR TOUS de Guyane BP Rémire-Montjoly Cedex Code APE : 9499Z SIRET : Contact : Tél : / Site internet : guyane-sportspourtous.org Association agréée par le Ministère des Sports Fédération Reconnue d utilité publique Organisme de formation enregistré à la DIECCTE sous le n : Page 1 sur 7

2 Photo NOM (patronyme) : EPOUSE : SEXE : M F Adresse : Code Postal / Ville Téléphone : Téléphone mobile : Date de naissance : Lieu de naissance : Département : Situation professionnelle : N de sécurité sociale : Affiliation à un club SPORTS POUR TOUS : N de licence : Page 2 sur 7

3 Expériences pratiques et d'animation dans l'activité choisie NIVEAUX REQUIS par option : 140h de pratique dans les 3 dernières années - Activités de randonnées de proximité et d'orientation : pratique de la randonnée (pédestre, vélo ou roller) de façon régulière - Activités gymniques d entretien et d expression : pratique régulière d activités gymniques au sein d un club ou d un établissement commercial (exemple : cardio, renforcement musculaire, stretching, gymnastique douce, activités d expression) - Jeux sportifs et jeux d'opposition : maîtrise d'un éventail important de techniques et capacité d adaptation des réponses motrices aux situations proposées. Pour les jeux d'opposition ; être capable d évoluer en montrant des qualités de souplesse, de coordination, de fluidité et de détente dans l action. >>> Précisez l option choisie et décrivez succinctement vos expériences (durée de l'expérience, points particuliers, structure d'accueil ) : Sports Pratiqués : Connaissance du mouvement sportif Dites en quelques lignes ce que vous connaissez du fonctionnement et de l'organisation du mouvement sportif français et en particulier de la Fédération Française Sports Pour Tous. Motivations Expliquez ce qui vous conduit à entamer une formation d'animateur SPORTS POUR TOUS Page 3 sur 7

4 Expériences d'animation Décrivez vos expériences dans chaque domaine Animation sportive Milieu associatif ou privé : Milieu scolaire ou péri scolaire : Expériences personnelles (éducation et garde d'enfants, organisation de stages, ): Parcours personnel Décrivez vos expériences dans chaque domaine SCOLAIRE : PROFESSIONNEL : AUTRES : Alternance et tutorat À remplir si vous connaissez votre lieu de stage et votre tuteur Club d'accueil : (préciser le nom et l'adresse) Tuteur envisagé : (préciser son nom et son diplôme) Quelle(s) famille(s) activité(s) de la Fédération SPORTS POUR TOUS vous intéresse(nt)? Cocher la ligne dles activités qui vous intéressent. Activités gymniques d'entretien et d'expression Jeux sportifs et jeux d'opposition : Speed-ball jeux divers (indiaca, flag foot-ball, ultimate, jeux de raquettes ) activités d opposition. Activités de randonnées et d'orientation : Randonnée pédestre Vélo (route, VTC ou VTT) Orientation Autres précisez : Page 4 sur 7

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6 Page 6 sur 7

7 LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE D INSCRIPTION Intitulé de la formation choisie :.... Nom et Prénom du stagiaire :... Dossier d inscription* dûment complété et signé 1 Photo d identité (récente et en couleur) 1 Photocopie de la Carte Nationale d Identité, passeport ou Titre de Séjour 1 Certificat médical de «non contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités sportives de loisirs» (datant de 1 an) Attestation de formation Premiers Secours : AFPS ou PSC1 Photocopies des diplômes sportifs. Attestation pouvant justifier de 140 heures de pratique sportive dans l option choisie, et effectuées au cours des 3 dernières années Enveloppes timbrées au tarif en vigueur et libellées à l adresse du candidat : -> 3 au format 162x229 mm -> 2 au format A4, avec option «lettre suivie» Frais d inscription : -> Si paiement à titre individuel -> Règlement de 50,00 (espèce ou chèque à l ordre du CR SPT Guyane) -> Si prise en charge par un tiers -> Convention de Formation dûment complétée et signée par le stagiaire et l organisme de prise en charge. Frais de Licence Sportive Cadre Technique : Pour les non-licenciés -> tarifs et document * en vigueur «demande de licence Cadre technique», à télécharger depuis notre site. Règlement par espèces ou chèque à l ordre de AMAZONIE Club SPT) Pour les licenciés : -> préciser le nom du club SPT fréquenté :. -> préciser le n licence. Frais de formation : Tarifs : Tarif préférentiel pour les pratiquants des clubs Sports Pour Tous depuis plus d un an : 995 Règlement à titre individuel : -> Contrat de Formation Individuel, dûment complété et signé, -> Règlement total par chèque (à l ordre du CR SPT Guyane) Ou Règlement fractionné par modules de formation Règlement par organisme tiers : -> Convention de Formation dûment complétée et signée. Convention de stage en alternance pluri-parties *, dûment complétée et signée. * Documents consultables et disponibles en téléchargement depuis notre site internet! Page 7 sur 7

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