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1 Demande d installation d Assainissement Non Collectif Date du contrôle : (à remplir par le SPANC) Ce formulaire est à remplir par le pétitionnaire et doit être remis, accompagné des pièces listées page 5, au Service Public d Assainissement Non Collectif (SPANC) du SIAEAG à Route de Blanchard Labrousse Le Gosier ou 1. Coordonnées du pétitionnaire Nom et prénom du demandeur:.. Raison Sociale :... Adresse :. Code postal : Commune :.. Tél. : Adresse du projet de construction/réhabilitation (si différente de l adresse du demandeur). Code postal : Commune :. Section et numéro du cadastre du projet : 2. Nature de la demande Le projet d installation du dispositif d assainissement non collectif (ANC) est prévu dans le cadre de : DEMANDE DE PERMIS D UNE CONSTRUCTION NEUVE SI CONSTRUCTION FAISANT L OBJET DE LA DEMANDE DE PERMIS DE CONSTRUIRE N. DEMANDE DE PERMIS D UNE CONSTRUCTION EXISTANTE (TRANSFORMATION, EXTENSION, ) N DT : REHABILITATION OU CONSTRUCTION D UN DISPOSITIF ANC SANS PERMIS DE CONSTRUIRE DATE DE REALISATION DE LA PRECEDENTE INSTALLATION : MODIFICATION DU PROJET D ANC SUITE A UN AVIS DEFAVORABLE. Dossier reçu par le SPANC le : Page 1/6

2 A remplir par le pétitionnaire MISE EN PLACE DE L INSTALLATION Cadre réservé au Service contrôleur (SPANC) Nom et adresse du concepteur : Tél. :.. Nom et Adresse de l installateur prévu (si connu) :... Tél. :. CARACTERISTIQUES DE L IMMEUBLE Existe-t-il déjà un dispositif d assainissement sur la parcelle? Si oui, sera-t-il en partie conservé? Détails des éléments conservés : Maison Individuelle Nombre de logement (s) desservi(s) par l installation d assainissement autonome : Type de Résidence : principale secondaire Location/vente Nombre de chambres au total : Nombre de pièces principales (= nb chambres +2) par logement : Nombre d occupants Autres immeubles Type d immeubles (locaux commerciaux, restaurants, ) :.. Capacité d accueil :... Nombre d Equivalents-Habitants retenu... EH CARACTERISTIQUES DU TERRAIN ET DE SON ENVIRONNEMENT 1. Mode d Alimentation en eau potable Le terrain est il desservi par un réseau public d eau potable? 2. Destination des eaux pluviales rejet en surface (fossé, caniveaux,...) infiltration sur la parcelle rétention (cuve, mare...) autre, préciser Séparation des eaux usées et des eaux pluviales, RAPPEL : le rejet des eaux pluviales vers la filière d assainissement (fosse ou drains d infiltration) est interdit. Page 2/6

3 3. Caractéristique du terrain Superficie totale de la parcelle :.... m 2 Superficie construite :.. m 2 Superficie disponible pour l assainissement :. m 2 Pente du terrain : La superficie disponible estelle suffisante pour le dispositif? faible <5%, moyenne entre 5 et 10%, forte >10% Une étude de sol a-t-elle été réalisée? (si oui la fournir) Une étude de définition de la filière a-t-elle été réalisée? (si oui la fournir) : Nature du sol : Perméable (k > 10 mm/h) Imperméable (K< 10 mm/h) Une étude de sol a-t-elle été réalisée? Si non, la connaissance du sol est-elle suffisante pour contrôler le projet? Présence d un captage (puits ou forage) à proximité du dispositif? Est-il destiné à la consommation humaine? La filière est-elle dans un périmètre de protection d un captage d eau potable? Si oui, distance vis-à-vis du dispositif de traitement : > 35 m < 35 m Respect d une distance minimale de 35 m? CARACTERISTIQUES DE L INSTALLATION PROJETEE Important : Plan de masse du dispositif au 1/200 ou 1/500 tel que mentionné page 5 est obligatoire 1. Prétraitement des eaux usées Le plan de masse est-il fourni? Si oui, les renseignements sont-ils suffisant pour contrôler le projet? BAC A GRAISSES Volume : m 3 (Obligatoire si la distance entre la sortie des eaux ménagères et la fosse est supérieure à 10 m.) FOSSE TOUTES EAUX Volume : m 3 Ventilation primaire prévue? Ventilation secondaire prévue? : Extracteur d air prévu : Immobilisation de la fosse sur une dalle d amarrage? Protection de la fosse par une dalle de répartition? Un bac à graisse est-il souhaitable? Le volume du bac est-il adapté? Le volume de la fosse est-il suffisant? Les ventilations sont-elles prévues? Immobilisation par dalle d amarrage? Protection par dalle de répartition? PREFILTRE (Décolloïdeur) Volume : m 3 Est-il intégré à la fosse? Le volume du préfiltre est-il adapté? TOILETTES SECHES AUTRES DISPOSITIFS (à préciser).. Page 3/6

4 2. Traitement des eaux usées Epandage sur sol en place Tranchées d épandage à faible profondeur Nombre de tranchées : Longueur d une tranchée :..m Largeur d une tranchée : m. Le dispositif est-il adapté aux contraintes de sol (perméabilité, nappe, pente )? Longueur d une tranchée > 30 m Lit d épandage Surface :.m 2 Profondeur :... m Le dimensionnement est-il adapté au logement. Epandage sur sol reconstitué Filtre à sable vertical non drainé Filtre à sable horizontal non drainé Filtre à sable vertical drainé Longueur.....m, Surface : m 2, Largeur :.... m, Profondeur :....m Tertre d infiltration Hauteur : m Longueur à la base m, Largeur à la base :. m, Longueur au sommet....m, Largeur au sommet :. m, Lit à massif à zéolite Filière agréée (joindre les caractéristiques du dispositif) Nom commercial : Modèle : Capacité de traitement :... Implantation de la filière de traitement Distance par rapport à l habitation : m Distance par rapport des limites de parcelle :.. m Distance par rapport aux arbres :. m Distance/habitation > 5m? Distance / limite >3m? Distance / végétation > 3m? 3. Dispositifs annexes éventuels Pompe ou système de relevage Autre (à préciser) 4. Evacuation des eaux traitées Infiltration Irrigation Rejet dans un exutoire : Rejet dans un réseau d eaux pluviales Rejet dans un fossé Rejet dans un cours d eau / ravine Le mode d évacuation est-il autorisé dans la zone? Le lieu de rejet nécessite-t-il une autorisation du propriétaire? Le lieu de rejet nécessite-t-il une dérogation préfectorale? Avez-vous une autorisation de déversement écrite du propriétaire de l exutoire? Si oui, la joindre au votre demande. Autorisation du propriétaire fournie? Puits d infiltration Possédez-vous une dérogation? Si oui, la joindre au votre demande. Dérogation fournie? Page 4/6

5 Un plan de situation de la parcelle Pièces à fournir par le propriétaire Un plan de masse du projet de l installation d assainissement non collectif en 3 exemplaires au 1/200 ou 1/500. Positionner et schématiser le plus clairement possible : l habitation et les bâtiments annexes (garage, piscine.) les sortis d eaux usées de l habitation et annexes l installation d assainissement non collectif projetée le cas échéant, le rejet eaux traitées et les cours d eau, fossé, mare, etc. les arbres, arbustes, haies, jardin potager les surfaces imperméabilisées ou destinées à l être (terrasses, allées, voies de passage de véhicules...) les puits, captages ou forages utilisés pour l AEP, à proximité de la parcelle le système d évacuation des eaux de pluie Un plan en coupe de la filière et de l habitation est recommandé Plan constitué par un profil en long sur lequel seront portées la ligne cotée du terrain naturel, la ligne cotée des fils d eau et les dimensions de chaque ouvrage. Le présent formulaire dûment complété Cocher les pièces fournies Peuvent être exigées les pièces suivantes : Une étude de définition de la filière d assainissement non collectif comprenant : Une étude de sol permettant de caractériser l aptitude des sols à l épuration et/ou l infiltration des eaux usées domestiques. Une étude des contraintes à la parcelle (superficie disponible, pente, ) Description et dimensionnement de la filière (collecte, prétraitement, traitement, évacuation) le cas échéant, une autorisation de déversement écrite du propriétaire de l exutoire (cas d une évacuation dans le milieu superficiel) ENGAGEMENT DU PETITIONNAIRE Le pétitionnaire certifie que les renseignements formulés dans le présent formulaire sont exacts. Il joindra tous les documents nécessaires et réclamés par le service instructeur. En outre, il s engage : A informer le SPANC de toute modification de son projet, A réaliser les travaux qu après avoir reçu l avis favorable du SPANC, A informer le SPANC avant le début des travaux afin de convenir d un rendez-vous pour le contrôle de bonne exécution du dispositif. Pour ce faire, il est invité à remplir le formulaire «Avis de début de travaux» et à le transmettre au SPANC 10 jours avant le démarrage des travaux ; A ne pas remblayer l installation avant le passage du SPANC dans le cadre du contrôle de bonne exécution des travaux, A réaliser l installation d assainissement conformément au projet accepté, à la réglementation technique (Arrêté Ministériel) et aux règles de l art. Le pétitionnaire reconnaît avoir pris connaissance des tarifs appliqués par le SPANC, au titre des redevances de contrôles : Les redevances fixées par délibération du Comité Syndical en date du 22 décembre 2010, au titre du contrôle des nouvelles installations d assainissement non collectif sont les suivantes : 112 contrôle conception et 113 contrôle réalisation Fait à : Signature du pétitionnaire : Le :.. Page 5/6

6 AVIS DU SPANC SUR LE PROJET D INSTALLATION FANC1 Avis favorable Avis favorable avec réserves Avis défavorable COMMENTAIRES Fait à : Nom du contrôleur : Le :.. Signature du responsable du SPANC Page 6/6

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