Fonctionnement du centre AMP Palois

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1 Fonctionnement du centre AMP Palois IL EST NECESSAIRE DE VENIR DEPOSER CE DOSSIER BIEN AVANT LE DEBUT DE L AMP Le dossier administratif doit être constitué au laboratoire d AMP Place de Verdun. (les originaux sont conservés par le laboratoire). A ce titre pour un fonctionnement optimal, il faut respecter le circuit de consultation suivant : Gynécologue Laboratoire Consultation anesthésique* * dans le mois qui précède la ponction. La mise à jour du dossier et la consultation avec le biologiste au laboratoire place de Verdun avant toute tentative quelle que soit son rang demeurent obligatoires. Les consultations ont lieu sur RDV au : du lundi au jeudi de 14h30 à 17h30 et le vendredi de 14h30 à 17h00. La présence du couple à la 1ère consultation avec le biologiste est indispensable. Cette consultation ne peut avoir lieu qu au vu de tous les documents nécessaires + tous les résultats d examens (sérologies, spermogrammes ) En cas de tentative ultérieure, la présence d un seul des deux conjoints suffit pour la nouvelle consultation avec le biologiste. Numéros utiles Secrétariat Polyclinique de Navarre : Secrétariat Anesthésistes : h00-12h00 / 14h00-18h30 Le début de la stimulation Le laboratoire est ouvert 7 jours/7 pour le suivi de la stimulation : Du lundi au samedi au laboratoire place de Verdun (+ 8 autres adresses dans le 64) Le dimanche matin à 9H au laboratoire place de Verdun Les résultats des dosages hormonaux nécessaires à la surveillance de la stimulation vous sont transmis quotidiennement par SMS et à egaelement à votre médecin (avant 14 h samedi, dimanche et jours fériés compris). Pour une exploitation optimale, veuillez vous rendre au laboratoire avant 9h30 (vous pouvez arriver plus tard au laboratoire place Verdun). Dans la mesure du possible et pour un suivi optimal, vos prises de sang du suivi de stimulation doivent être réalisées dans nos laboratoires. Si vous habitez trop loin (Landes, Gers), pensez à prévenir notre secrétariat (Tél.: ) du début de la stimulation. Dès que vous connaissez la date de ponction (36h après déclenchement), il faut prévenir le secrétariat du laboratoire place Verdun au RDV à prendre avant l admission à la Polyclinique Prendre RDV avec un anesthésiste. La consultation est obligatoire pour tout acte avec anesthésie. Réserver votre chambre au bureau des préadmissions au RDC de la clinique et confirmer la date d entrée au (9H-17H du ldi au vdi) ou à défaut au (standard). Pour mieux comprendre le fonctionnement du centre (stimulation, congélation, médicaments, résultats, forum ), connectez-vous sur : rubrique AMP DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 1 / 1

2 Le jour de la ponction Désormais, les patientes peuvent arriver à la polyclinique le matin même de la ponction. Se présenter, du lundi au vendredi à 7h30, à jeun et douchée au bureau des admissions.(rdc). Le samedi matin, se présenter à 8h au bureau des admissions - (service ambulatoire fermé le samedi) Vous devez amener obligatoirement avec vous, le jour de l hospitalisation, les documents suivants : cartes de Sécurité Sociale, Mutuelle et pièce d identité feuille de stimulation ovarienne à jour Votre carte de groupe sanguin Les résultats des examens biologiques demandés par l anesthésiste. Le même jour, le conjoint doit venir réaliser son recueil place de Verdun entre 7h30 et 8h15 muni d une pièce d identité. Du fait de l anesthésie dans la journée de sortie, vous ne pourrez conduire pour le retour à domicile, vous ne devrez pas rester seule la nuit suivante et prendrez donc les dispositions en conséquence. Le jour du transfert embryonnaire Le transfert est réalisé à la polyclinique de Navarre (1er étage unité FIV) de manière générale 2 jours après la ponction (j2) du lundi au samedi. Si le transfert tombe un dimanche (ponction du vendredi) ou un jour férié, il sera alors réalisé à j3. Dans certains cas bien précis, le biologiste vous parlera d un possible transfert à J5 (si risque grossesse multiple important). Le jour présumé du transfert, le centre d AMP téléphone au couple avant 9h30 afin de lui donner le résultat de la fécondation in vitro et de fixer l heure du transfert embryonnaire (en général 11H). Si vous n avez pas reçu d appel téléphonique à 10H, c est que le laboratoire n a pas réussi à vous joindre : contacter le laboratoire FIV au La congélation embryonnaire Quand il reste des embryons surnuméraires de bonne qualité morphologique, il est alors possible de congeler ces embryons. Cet acte nécessite le consentement écrit des deux membres du couple. Le transfert d embryons congelés ne compte pas dans les 4 tentatives remboursées par la sécurité sociale, c est donc une chance supplémentaire. Dès que la patiente a pris connaissance de la date de transfert, elle doit appeler le laboratoire au pour la communiquer. Le matin présumé du transfert, le centre d AMP téléphone au couple afin de confirmer le transfert et fixer l heure (en général 11 H). Le protocole de transfert des embryons congelés (TEC) est beaucoup plus simple que celui de la FIV, mais il arrive parfois que les embryons ne supportent pas la décongélation. La présence du conjoint lors du transfert est obligatoire. DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 2 / 2

3 Procréation médicalement assistée et soutien psychologique Votre désir d'enfant vous conduit aujourd'hui à vous renseigner ou à vous engager dans une procréation médicalement assistée. Votre médecin gynécologue et votre médecin biologiste vous ont expliqué les étapes successives de ce parcours et vous savez désormais que, malgré l'avancée des techniques et des recherches médicales en ce domaine, la réussite ne peut vous être garantie. Pourquoi un soutien psychologique? L'expérience des couples qui ont eu recours à cette assistance médicale montre que le chemin n'est pas facile et qu'il peut être jalonné par des espoirs et des déceptions. Par ailleurs, l'infécondité dont vous souffrez a pu faire naître chez vous des sentiments d'injustice, de colère, de culpabilité..., elle a pu susciter des états anxieux, dépressifs ou autres... En ce sens, l'équipe médicale de la Polyclinique de Navarre vous propose un soutien psychologique tout au long de la prise en charge médicale. Psychologue Polyclinique de Navarre Qui consulter? Des amis, des membres de votre famille, les gens que vous aimez peuvent vous aider. En plus de cette aide, il peut être utile de consulter un professionnel. Alors, qui consulter? Caroline BELANDRE Une psychologue se tient à votre disposition au sein de la Polyclinique, pour des entretiens individuels ou en couple, à intervalles réguliers ou à «la demande». N hésitez pas à la contacter. Pour mieux comprendre le fonctionnement du centre (stimulation, congélation, médicaments, résultats, forum ) connectez-vous sur : rubrique AMP DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 3 / 3

4 CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU INFORMATION AVANT A.M.P. Cliniciens Carole DARLES François DELANOUE Yves FILOUX Madame, Monsieur, Vous allez bénéficier d une assistance médicale à la procréation (AMP). La constitution de votre dossier obligatoire selon le décret du 28/02/1999. Vous devez vous rendre au Laboratoire d AMP munis du maximum des pièces du dossier demandées ci-dessous. Pour les indications de FIV ou d ICSI, il faut respecter le circuit de consultation suivant : Bernard LACLAU- LACROUTS Gynécologue Laboratoire * dans le mois qui précède la ponction. Consultation anesthésique* Danièle PAULY Anne PESSONNIER Daniel ROSE Biologistes Steven CENS Henri CHAUVEAU Claude UTHURRIAGUE La mise à jour du dossier et la consultation avec le biologiste au laboratoire place de Verdun avant toute tentative quelle que soit son rang demeure obligatoire (sur RDV au : du lundi au jeudi de 14h30 à 17h30 et le vendredi de 14h30 à 17h00). Prévoir un chèque de 20 euros pour les frais de dossier (à l ordre de l association FIV Béarn Bigorre). Ce chèque est versé à l Association FIV Béarn Bigorre : cette association -Loi de 1901-assure les enquêtes de suivi pour le ministère de la santé (tentatives, grossesses et enfants nés). Laboratoire d Analyses Médicales BIOPYRENEES Place de Verdun, 3 et 5 rue Bayard, PAU Biologistes responsables pour l unité AMP au laboratoire Dr C. Uthurriague, Dr H. Chauveau, Dr S. Cens tél. : Fax : PIECES NECESSAIRES POUR UNE 1 ère TENTATIVE (A la constitution du dossier) 1 ) Une photocopie de la carte d identité des deux conjoints. 2 ) Un justificatif de mariage, de PACS ou tout document attestant d une durée de vie commune d au moins deux ans (pour les personnes divorcées ayant gardé leur nom marital, apporter le certificat de divorce). 3 ) Une demande d assistance médicale à la procréation. (pièce jointe), à remplir et signer par les 2 membres du couple. 4 ) Un consentement en vue d une AMP (pièce jointe), à remplir et à signer par les 2 membres du couple. Devra être renouvelé à chaque tentative. DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 4 / 4

5 5 ) Les documents relatifs à votre régime de sécurité sociale (carte VITALE) et à votre mutuelle complémentaire. Si vous bénéficiez du 100% pour infertilité, veuillez y joindre le justificatif. 6 ) Les résultats des examens de laboratoire demandés à l aide des ordonnances ci-jointes, en cours de validité. - Examens concernant Madame (ordonnance jointe) : o Sérologies datant de moins d un an (moins de 3 mois pour une 1 ère tentative), de : HIV, Syphilis, Hépatite B, Hépatite C, Rubéole, Toxoplasmose o Dosage hormonal au 3 ème ou 4 ème jour des règles et datant de moins d un an : FSH, LH, 17 Bêta Oestradiol. - Examens concernant Monsieur (ordonnance ci-jointe) : o Sérologies datant de moins d un an, de : HIV, Syphilis, Hépatite B, Hépatite C. o Spermogramme avec culture (incluant mycoplasmes et chlamydiae) et test de survie datant de moins de 3 mois. 7 ) L ordonnance de prescription d AMP établie par votre gynécologue indiquant selon le cas «Protocole IAC ou Protocole FIV (avec ou sans ICSI)». Elle devra être renouvelée à chaque tentative. 8 ) La photocopie de la demande d entente préalable pour les actes à venir, établie par votre gynécologue (pièce jointe). 9 ) L accord de prise en charge 100% (cf.5 ). 10 ) La fiche d indication d AMP (dossier clinique), à récupérer auprès de votre gynécologue (pièce jointe). 11 ) Le formulaire de décision de la commission pluridisciplinaire (remis par le gynécologue à l issue du premier entretien). 12 ) La feuille de monitorage de la stimulation à jour (traitement) : à récupérer auprès de votre gynécologue à la fin de la stimulation : Dans le cadre d une IAC, cette feuille devra être remise au laboratoire par votre conjoint le jour du recueil de sperme en vue de l IAC. Dans le cadre d une FIV ou d une ICSI, apportez la feuille de stimulation le jour de la ponction à la polyclinique de Navarre. PIECES POUR LES TENTATIVES ULTERIEURES - 6 tentatives pour les inséminations artificielles - 4 tentatives pour les FIV ou ICSI Il sera indispensable de vous rendre au laboratoire d AMP avant chacune des tentatives afin de réactualiser le dossier. Devront être renouvelés et présentés au laboratoire lors de chaque tentative : 1 ) Le consentement en vue d une AMP (à chaque tentative). 2 ) L ordonnance de prescription d AMP (à chaque tentative). DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 5 / 5

6 DEMANDE D ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION Nous, soussignés, Madame. Nom de jeune fille.. Prénoms.. Née le Monsieur Prénoms.. Né le Adresse Code Postal. Ville. N de téléphone... Certifions avoir demandé spontanément et d un commun accord, le.. (date de la première consultation) une assistance médicale à la procréation, dans le cadre de notre couple. Certifions : être mariés depuis le. vivre en concubinage depuis plus de deux ans. Certifions avoir reçu le dossier-guide et avoir été informés des différents projets parentaux, y compris de l adoption, ainsi que des différentes techniques d assistance médicale à la procréation et de leurs conséquences. Confirmons après le délai légal de réflexion, notre demande d assistance médicale à la procréation Fait à... (au moins un mois après la première consultation) le. Madame Monsieur Tampon du Praticien Signature des 2 membres du couple précédé de la mention «Lu et approuvé» DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 6 / 6

7 CERTIFICAT DE CONSENTEMENT A L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION A remplir à chaque tentative Nous, soussignés, Madame. Nom de jeune fille.. Prénoms.. Née le.. Monsieur... Prénoms Né le.. Adresse.. CP : Ville :. N de téléphone :... Donnons notre consentement pour bénéficier d un acte d assistance médicale à la procréation de type : IAC (Insémination) FIV (Fécondation in vitro) ICSI (FIV avec micro-injection) Certifions que les conditions de couple requises pour bénéficier d une assistance médicale à la procréation, justifiées lors de notre demande du..... sont toujours remplies. Reconnaissons avoir été informés sur les bénéfices et risques liés à ce type de technique. Dans le cadre où la technique envisagée est une FIV ou une ICSI Nous : Donnons notre accord pour la mise en fécondation de tous les ovocytes prélevés et dans cette éventualité, donnons notre accord pour la congélation des embryons obtenus et non transférés aptes à être cryoconservés (*). Le transfert d embryons congelés est une chance supplémentaire qui ne compte pas dans les 4 tentatives remboursées par la sécurité sociale. Refusons la congélation et la cryoconservation des embryons et donnons notre accord pour la mise en fécondation d un maximum de 3 ovocytes. (*) Nous sommes informés que, en vertu de la loi du 7août 2004 : - notre projet parental doit être réalisé dans un délai prévu de 5 ans, - notre accord pour la conservation est renouvelable tous les ans et que, par conséquent, nous devons signaler au centre d assistance médicale à la procréation tout changement d adresse. Dans le cas où l'un des deux membres du couple consultés à plusieurs reprises ne répond pas sur le point de savoir s'il maintient ou non son projet parental, il est mis fin à la conservation des embryons si la durée de celle-ci est au moins égale à cinq ans. Il en est de même en cas de désaccord des membres du couple sur le maintien du projet parental ou sur le devenir des embryons. - en cas de renoncement au projet parental, de dissolution du couple ou de décès de l un des conjoints, les embryons ne pourront être restitués. Nous serons alors sollicités en vue du choix du devenir de nos embryons conformément à la réglementation en vigueur : accueil par un autre couple dans les conditions fixées aux articles L et L , ou à ce qu'ils fassent l'objet d'une recherche dans les conditions prévues à l'article L , ou à ce qu'il soit mis fin à leur conservation. Dans tous les cas, le consentement ou la demande est exprimé par écrit et fait l'objet d'une confirmation par écrit après un délai de réflexion de trois mois. Lorsque les deux membres d'un couple, ou le membre survivant, ont consenti, dans les conditions prévues aux articles L et L , à l'accueil de leurs embryons et que ceux-ci n'ont pas été accueillis dans un délai de cinq ans à compter du jour où ce consentement a été exprimé par écrit, il est mis fin à la conservation de ces embryons. Nous consentons à envoyer nos données nominatives à l Agence de la Biomédecine : oui non Fait à... le. Madame Monsieur Tampon du Praticien Signature des 2 membres du couple précédée de la mention «Lu et approuvé» DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 7 / 7

8 Fiche de stimulation IAC FIV ICSI TEC Madame :. Née le : / / Age : ans Monsieur :. Né le : / / Age : ans PRODUIT AGONISTE LONG COURT : GONADOTROPHINES :. ANTAGONISTE :.. Tél. :. DDR : DATE BLOCAGE : Médecin réalisant le monitorage :. Les consultations avec le biologiste et l anesthésiste sont obligatoires Test de transfert : type de KT : Hystérométrie : cm Pozzi : oui non Traitement et Dosage Suivi de stimulation Echo Dose FSH Date Jour du cycle Antagoniste Autre RDV laboratoire Oestradiol (pg/ml) LH Progesterone RDV Echographie OVAIRE DROIT OVAIRE GAUCHE ENDOMETRE DECLENCHEMENT Date : Heure: Dose totale FSH Vérification de l identité de la patiente en salle de ponction par :. avec : bracelet + interrogation orale (le patient décline son identité) Rapport de ponction (clinicien) Transvaginale : Nombre de seringues : Lot seringue : Saignement vaginal : Lot aiguille : Incidents : Heure de ponction : Lot Earl : DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 8 / 8 Nom : Signature: En insémination: le conjoint apporte cette feuille au laboratoire le jour de la tentative/ En FIV/ICSI : la patiente apporte cette feuille à la clinique le jour de la ponction.

9 CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU Cliniciens Carole DARLES François DELANOUE Yves FILOUX Bernard LACLAU- LACROUTS Danièle PAULY Anne PESSONNIER Daniel ROSE Biologistes Steven CENS Henri CHAUVEAU Claude UTHURRIAGUE Madame. 1 ) SEROLOGIE de : - HIV - Syphilis - Hépatite B - Hépatite C - Rubéole - Toxoplasmose. 2 ) DOSAGE HORMONAL au 3 ème ou 4 ème jour des règles de : - FSH - LH - 17 bêta Oestradiol. Pau, le... DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 9 / 9

10 CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU Cliniciens Carole DARLES François DELANOUE Yves FILOUX Hugues JUILLA Bernard LACLAU- LACROUTS Danièle PAULY Monsieur. 1 ) - SPERMOGRAMME - CULTURE incluant mycoplasmes + chlamydiae - TEST DE SURVIE Anne PESSONNIER Daniel ROSE Biologistes 2 ) SEROLOGIE de : - HIV - Syphilis - Hépatite B - Hépatite C. Steven CENS Henri CHAUVEAU Claude UTHURRIAGUE Pau, le... DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 10 / 10

11 CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU FICHE D INDICATION D AMP (à remettre au biologiste lors de l entretien pré-amp) NOM : AMP PROPOSEE : PRENOM : IAC FIV ICSI BILAN D INFECONDITE : FEMME Poids : kg Taille : Tabac : Trompes : 1 = normales 2 = 1 ou 2 altérées 3 = obturées ou absentes Ovulation : 1 = normale 2 = dysovulation 3 = anovulation 4 = OPK Antécédent d endométriose : 0 = 1 = ovarienne kystique 2 = péritonéale 3 = mixte 4 = inconnue Utérus (état actuel) : 1 = normal 2 = DES 3 = malformations hors DES Autre pathologie (fibrome, synéchie ) :... HOMME Poids : kg Taille : Tabac : COUPLE Spermogramme : NORMAL OAT AZOO (CECOS) Nombre de grossesses hors AMP :. Dans le couple :... Homme hors couple actuel : Femme hors couple actuel :. Infécondité inexpliquée : 0 = non 1 = oui Durée de l infécondité (en années d infertilité avant la première FIV) :. Tentative après : 1 = échec d IAC 2 = échec d IAD Autre pathologie (en clair) :.. PROTOCOLE DE STIMULATION : GONAL-f Agonistes - COURT Gonadotrophines - PUREGON LONG Autre :.. Antagonistes - Déclenchement - CETROTIDE ORGALUTRAN OVITRELLE hcg DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 11 / 11

12 CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU Cliniciens Carole DARLES François DELANOUE Yves FILOUX Bernard LACLAU- LACROUTS Madame. Danièle PAULY Anne PESSONNIER Daniel ROSE Biologistes Steven CENS Henri CHAUVEAU PROTOCOLE IAC PROTOCOLE FIV - Sans ICSI : - Avec ICSI : Claude UTHURRIAGUE Pau, le... DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 12 / 12

13 CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU FORMULAIRE DE DECISION DE LA COMMISSION PLURIDISCIPLINAIRE (à remettre au biologiste lors de l entretien pré-amp) Madame Nom :. Nom de jeune fille :... Prénom :. Monsieur Nom :. Prénom :. 1 ère consultation : Avec le Docteur..... A la date du.... En vue d une: IAC FIV FIV ICSI Entretien avec le Biologiste : Docteur.. A la date du.... Entretien avec le Docteur.. Psychiatre A la date du.... ou Madame Monsieur..... Psychologue Tentative dans un autre centre : non oui Nombre de tentatives :.... Avis du clinicien responsable : Avis favorable Avis défavorable A présenter en commission Avis du biologiste responsable : Avis favorable Avis défavorable A présenter en commission Signatures : Clinicien responsable Biologiste responsable DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 13 / 13

14 ACCORD DE TRANSFERT D EMBRYONS CONGELES Ce document doit être rempli lors d une décongélation embryonnaire programmée. Nous, soussignés, Madame*. Prénoms*.. Nom de jeune fille*.. Née le*.. Monsieur*... Prénoms* Né le*... Adresse Code Postal.Ville. N de téléphone*... * informations indispensables pour éviter toute homonymie Donnons notre consentement pour bénéficier d un transfert d embryons congelés. Certifions que les conditions de couple requises pour bénéficier d une assistance médicale à la procréation sont toujours justifiées. Sommes informés que la présence du conjoint est obligatoire le jour du transfert. Le transfert d embryons congelés est prévu pour le.. Fait à... le. Madame Monsieur Tampon du Praticien Signature des 2 membres du couple précédée de la mention «Lu et approuvé» Ce document doit impérativement être apporté par le couple le jour du transfert d embryons congelés DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 14 / 14

15 REGISTRE NATIONAL DES FIV Note d information à l attention des couples Madame, Monsieur, Vous avez décidé de recourir à la technique de la fécondation in vitro (FIV) pour avoir un enfant. En France, chaque année, environ couples bénéficient de cette technique et enfants voient ainsi le jour. L Agence de la biomédecine, établissement public national dépendant du ministère de la santé, a été chargée par la loi d évaluer les conséquences des activités de l assistance médicale à la procréation sur la santé des personnes qui y ont recours et sur celle des enfants qui en sont issus. Ainsi, pour mieux comprendre les facteurs de réussite ou d échec des fécondations in vitro et pour identifier les conséquences éventuelles des pratiques actuelles sur la santé, des statistiques doivent être établies et des études spécifiques doivent être menées. Elles doivent permettre d améliorer les résultats de l activité de fécondation in vitro dans le futur. Pour réaliser ces études et assurer ce suivi, l Agence de la biomédecine, avec l autorisation de la CNIL, a mis en place un recensement national des tentatives de FIV. Celui-ci a pour objet d'enregistrer toutes les tentatives de fécondation in vitro et comporte des données sur vos antécédents médicaux et chirurgicaux, le déroulement de la ou des tentatives de FIV, le déroulement et l issue des grossesses et l état de santé des enfants à la naissance. Ces informations sont celles qui sont habituellement recueillies pour votre dossier médical. N hésitez pas à en demander le détail à votre médecin. Pour retracer le parcours de soins suivi par une personne, d un centre à un autre et éviter les doublons, il est nécessaire de recueillir des données nominatives : - Vos nom patronymique, prénom et nom marital - Vos date et lieu de naissance (pays, département, commune) - Votre lieu de résidence (adresse complète) - Les numéros de dossier médical et biologique dans les établissements clinique et biologique où est réalisée la FIV. Dans la mesure où les données recueillies sont relatives à votre santé ou à celle des enfants naissant à la suite de votre recours à la FIV, votre nom ne peut figurer dans le registre national que si vous y consentez expressément. A défaut, les données recueillies seront totalement anonymisées. En cas de recueil de données nominatives, conformément à la loi informatique et libertés, vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition qui peut s exercer à tout moment, notamment par l intermédiaire du praticien qui vous suit dans le cadre de la tentative de fécondation in vitro. L Agence de la biomédecine a mis en œuvre toutes les mesures nécessaires à la protection des données et au respect de la confidentialité. En particulier, des mesures de sécurité informatique ont été prises et seules les quelques personnes chargées de la gestion du fichier, du contrôle de qualité et de la sécurité des données, dûment autorisées par le directeur général de l Agence, pourront avoir accès aux informations nominatives, et uniquement lorsque cela s avérera indispensable. Il est possible que, dans l avenir, vous soyez sollicités pour participer à des études spécifiques complémentaires. Il vous appartiendra alors, le cas échéant, d indiquer si vous consentez à cette participation. Nous vous remercions par avance de contribuer ainsi à ces travaux de recherche et d évaluation des techniques médicales et à l amélioration des pratiques et des résultats de cette activité. DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 15 / 15

16 Quels sont les effets indésirables observés lors des traitements d AMP? Vous devez informer le gynécologue et le biologiste lors de leur consultations respectives de toutes les informations médicales importantes vous concernant (traitements, antécédents, ). Comme tout traitement, les techniques d AMP comportent des risques particuliers que les médecins s efforcent de réduire autant que possible. 3 situations peuvent néanmoins se rencontrer dans ce contexte : - Le syndrome de l hyperstimulation ovarienne est une réponse plus ou moins excessive des ovaires au traitement : C est l effet indésirable le plus fréquent, mais il est très rarement grave. La réponse à la stimulation est variable d une femme à l autre, mais également chez une même femme, d un cycle à l autre. Celle-ci est surveillée essentiellement par des dosages d œstradiol dans le sang et par des échographies des ovaires. L hyperstimulation se caractérise par le développement au sein de l ovaire de follicules trop nombreux. Des douleurs abdominales peuvent survenir et une hospitalisation est parfois nécessaire dans certains cas. Elle peut se manifester 8 à 10 jours après la ponction. N hésitez pas à contacter votre gynécologue si vous ressentez l un de ces effets, celui ci pourra mettre en place un traitement afin d éviter ces complications. - Les accidents thrombo-emboliques sont rares, mais potentiellement graves. Il est important de signaler à votre médecin si vous-même ou certains membres de votre famille ont présenté ce type de problème (phlébites à répétition, embolie pulmonaire, AVC). Si nécessaire, des examens biologiques vous seraient prescrits pour évaluer votre niveau de risque. - Le risque de grossesse multiple expose à toutes sortes de complications. Le risque d accouchement prématuré est augmenté. C est pourquoi, lors d une insémination artificielle, on limite le nombre de follicules ovariens stimulés. En FIV la stratégie du transfert embryonnaire est adaptée au profil du couple, notamment en fonction de l age de la patiente, de la qualité des embryons et du rang de la tentative. En dehors de ces 3 situations particulières, les traitements d AMP peuvent quelquefois s accompagner de petits désagréments associés, à savoir : Des bouffées de chaleur, des douleurs abdominales modérées avant et/ou après la ponction. Enfin, la ponction ovarienne est un geste chirurgical et doit donc toujours être précédé par une consultation avec un anesthésiste. Nous, soussignés, Monsieur et Madame..assurons avoir lu ce document et donc pris connaissance des effets indésirables observés lors d un traitement AMP. Signature de Monsieur : Signature de Madame : DOSSIER AMP FIV-ICSI VERSION 4 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 16 / 16