DEMANDE D ENTRAIDE CE SUD MANPOWER. Garder une copie intégrale du dossier papier y compris les pages de garde. Dossier Confidentiel n Reçu le :
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- Norbert Dumouchel
- il y a 5 ans
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1 Dossier à renvoyer COMPLET par courrier au CE Sud Manpower, 13 rue de Lourdes, Toulouse ou par courriel à DEMANDE D ENTRAIDE CE SUD MANPOWER Dossier Confidentiel n Reçu le : Garder une copie intégrale du dossier papier y compris les pages de garde Nom : Téléphone : Adresse postale : CP : Mail : Prénom : Ville Date de Naissance : Profession : / / N Sécurité Sociale : Intérimaire CDI-I Permanent Ancienneté depuis l entrée chez Manpower : Ancienneté sur 6 mois : Ancienneté sur 12 mois : Ancienneté sur 24 mois : Situation de famille : célibataire marié/ée concubin(e) pacsé(ée) veuf/veuve Profession du conjoint/te, concubin(e), pacsé(ée) : Nombre d enfants à charge : Autre personne à charge : Age : Age : Demande à l initiative du salarié Je soussigné Mr/Mme certifie l exactitude des renseignements et documents fournis. Signature du demandeur : Demande à l initiative de l agence Agence Manpower : Téléphone : Je soussigné Mr/Mme certifie l exactitude des renseignements et documents fournis. Nom et Signature du responsable du dossier : Cadre réservé au CE (Cochez toute case utile) accident (Travail, Trajet, Vie Civile) maladie maladie professionnelle décès prothèse catastrophe naturelle autre : Dossier confidentiel - Demande d entraide CE SUD MANPOWER page 1/6
2 TABLEAU RESSOURCES ET CHARGES DU FOYER RESSOURCES VOUS CONJOINT PERSONNES RATTACHÉES MONTANT * CHARGES MONTANT * OBSERVATIONS et/ou IMPAYÉS MOIS ANNÉES MOIS ANNÉES Salaire/Pension de Retraite Charges locatives (Loyer) Allocation Chômage / RSA /Préretraite Electricité (EDF) Indemnité Journalière SS Gaz (GDF) Allocations Familiales Eau Allocation Congé Parental Téléphone Fixe Allocation Logement Téléphone Portable Allocation Adulte Handicapé Assurance Voiture Autre Allocation (à préciser) Assurance Habitation Pension d invalidité Mutuelle Rente AT / Maladie Professionnelle Frais de Scolarité Complément de Salaire Impôts Fonciers Employeur / Mutuelle / Prévoyance Taxe d Habitation Pension Alimentaire Impôt s/ Revenu Bourse d Études Pension Alimentaire Rentes Viagères Frais Garde Enfants Revenus Personnels (fonciers, mobiliers) Crédits/ Emprunts en cours Autres Revenus (à préciser) Autres (à préciser) TOTAL TOTAL *Indiquer MOIS ou ANNEE selon le cas Tous les montants indiqués doivent obligatoirement être accompagnés des justificatifs correspondants Dossier confidentiel - Demande d entraide CE SUD MANPOWER page 2/6
3 PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR Copie des 3 derniers bulletins de salaire complets de toutes les personnes rattachées au foyer. Reconstitution de carrière (pour les intérimaires) Copie de l attestation de la carte vitale (Sécurité Sociale) Copie de la carte d identité ou du livret de famille Copie des factures détaillées des dépenses (Quittance de loyer, charges locatives ou de copropriété, EDF,GDF,Eau, Téléphone, Assurances, Mutuelle, Frais de scolarité, Frais médicaux, Frais d obsèques ) Copie des justificatifs des crédits et emprunts en cours Copie des 2 derniers Avis d Imposition complets Copie des Ressources complémentaires (Pôle Emploi, APL, Allocations familiales, Allocation adulte handicapé, pension d invalidité, pension alimentaire, ) Copie des indemnités journalières de la Sécurité Sociale et des organismes de mutuelle ou de prévoyance qui versent les compléments de salaire. Copie des décomptes de remboursement des organismes concernés (Sécurité Sociale, Mutuelle, ) justifiant de la prise en charge ou non des frais médicaux engagés Copie des arrêts de travail et prolongation(s) éventuelle(s) Copie du justificatif du taux d invalidité ou d incapacité. Copie de l acte de décès Autres (à préciser) : Dossier confidentiel - Demande d entraide CE SUD MANPOWER page 3/6
4 Compte-rendu détaillé des faits : Attentes : AIDE DU CE SUD MANPOWER Décision de la commission : Signature du Président de la Commission : Dossier confidentiel - Demande d entraide CE SUD MANPOWER page 4/6
5 INFORMATIONS UTILES AUX DEMANDEURS FASTT Tél. : Organismes (coût d un appel local depuis un fixe) CHAMP D APPLICATION Le FASTT (Fond d Action Sociale du travail Temporaire) propose des conseils, des outils et des services pour faciliter votre recherche de logement : garantie pour rassurer votre futur propriétaire, avance pour payer le dépôt de garantie, coup de pouce pour régler les frais d agence Conseils vous facilitant l accès au crédit pour réaliser vos projets Mutuelle Santé à prix réduit, dès le 1ère heure de mission Solutions de transport à prix réduit pour vous rendre plus facilement sur votre lieu de travail Solutions d hébergement provisoire Pour vos déplacements professionnels Aide de 500 pour financer votre permis de conduire Aides aux vacances et à la scolarité pour vos enfants (sous conditions de ressources) FASTT AT Services Tél. : (coût d un appel local depuis un fixe) Accompagnement en cas d accident de travail ou de trajet «Vivre son deuil» (Association loi 1901) Tél. : Écoute téléphonique et soutien psychologique Banque de France Tél. : (Lundi-Vendredi de 8h à 18h / coût d un appel local) Surendettement, incidents de paiement, réglementation bancaire, crédit AGEFIPH Tél. : Informations légales et pratiques pour les personnes handicapées AG2R Tél. : (Choix 2) Services Action Sociale : Retraite : Pour tout besoin de Logement, cf site Commission Logement Action Logement : Connaître vos garanties en cas de congé maternité ou d adoption Connaître vos garanties en cas de maladie ou d accident de trajet, d accident de travail ou de maladie professionnelle Aider vos enfants dans leur scolarité, prêts au logement, aides aux personnes handicapées Prévoir une pension de réversion (allocation perçue sous conditions en cas de décès de l assuré actif ou retraité) Accompagnement dans une période difficile (allocation obsèques) N hésitez pas à vous rapprocher de votre Mairie, de votre Conseil Général et/ou Régional, des Associations locales, etc... Dossier confidentiel - Demande d entraide CE SUD MANPOWER page 5/6
6 INFORMATIONS UTILES A LA COMMISSION ENTRAIDE DISPOSITIFS Avez-vous été en contact? EN COURS / À FAIRE MANPOWER FASTT ASSISTANTE SOCIALE AG2R SÉCURITÉ SOCIALE CAISSE ALLOCATIONS FAMILIALES HÉBERGEMENT TEMPORAIRE AUTRES à préciser (Mairie, Conseil Régional...) IMPORTANT: Tous les organismes sont susceptibles de vous aider au travers de leurs commissions d action sociale Dossier confidentiel - Demande d entraide CE SUD MANPOWER page 6/6
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