Bibliothèque Robert Stemmer sur le traitement par compression.

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1 2 BULLETIN DE LA COMPRESSION. Dans ce numéro : L I F E F O R L E G S Essai randomisé portant sur l efficacité des bas montant jusqu à la cuisse par rapport aux bas en dessous du genou dans la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP) à la suite d un AVC Essai en groupes parallèles avec randomisation centralisée (minimisation à l intérieur des centres) afin de garantir la dissimulation de la répartition. Etude comparative randomisée des effets du traitement par compression, par opposition à la sclérothérapie, sur la qualité de vie des patients présentant des veines réticulaires et des télangiectasies 58 patientes consécutives présentant des veines saphènes et un système veineux profond normaux ainsi qu un taux de dysfonctionnement veineux (VDS) 4 ont été soumises à un traitement randomisé de type sclérothérapie (N = 29) ou port de bas de compression de mmhg montant jusqu à la cuisse (N = 29). Essai prospectif, contrôlé et randomisé, comparant un nouveau dispositif de compression à deux composants aux bandages de compression inélastiques multi-composants dans le traitement des lymphœdèmes des jambes Trente patients hospitalisés, atteints de lymphœdèmes unilatéraux modérés à sévères (stade II-III) des jambes ont participé à cette étude. Essai prospectif, contrôlé et randomisé, analysant les effets de la compression pneumatique intermittente sur les œdèmes consécutifs à un pontage fémoro-poplité autologue Soixante-deux patients participant à un essai prospectif randomisé ont été répartis en deux groupes : dans le premier les patients ont dû appliquer au-dessus du genou un bas de compression (BC) exerçant une pression de 18 mmhg (classe I) sur une jambe en phase postopératoire (de jour comme de nuit) ; dans le deuxième groupe, les patients ont été soumis à une compression pneumatique intermittente (CPI) sur le pied en phase postopératoire la nuit pendant une semaine. Effet de la compression médicale sur le flux sanguin pulsatile des jambes Le flux sanguin pulsatile bilatéral de 14 sujets sains a été mesuré sur cinq sites situés en dessous du genou, sans compression en position couchée, et sans compression et pendant la compression d une jambe à une pression malléolaire moyenne sous-bandage de 40,7+/-4,0 mmhg. Le traitement par compression des ulcères mixtes augmente le débit veineux et la perfusion artérielle Des bandages inélastiques ont été appliqués à des pressions situées entre 20 et 30, 31 et 40, et 41 et 50 mmhg à 25 patients présentant une étiologie d ulcère des jambes mixte, et les mesures suivantes ont été réalisées avant et après l application des bandages afin de garantir la sécurité des patients pendant toute la durée de l étude : Fluxmétrie laser Doppler (LDF) à proximité de l ulcère sous le bandage et au niveau du gros orteil, pression transcutanée d'oxygène (TcPO2) sur le dos du pied, et pression à l orteil. La a été créée par Robert Stemmer. Il s agit d une collection complète de journaux scientifiques et médicaux. Elle comprend 3 parties : Le manuel «Traitement compressif des membres inférieurs» édité par Robert Stemmer en 1999 et la mise à jour régulière de ses références. Le bulletin de la Compression qui fait état des nouvelles publications importantes. La table des matières de la bibliothèque Robert Stemmer : 1. Introduction 2. Historique 3. Anatomie 4. Retour veineux 5. Les principes de la compression 6. Mobilisation 7. Compression réalisée avec des appareils mécaniques 8. Bandages 9. Bas de compression 10. Stratégies de compression & mobilisation La bibliothèque est régulièrement mise à jour grâce aux nouvelles publications dont une sélection est présentée dans le bulletin de la compression. Éditeurs Prof H Partsch, Vienne Prof. E Rabe, Bonn Co-Editeurs Dr Pannier-Fischer, Bonn Dr. B. Partsch, Vienne Comité consultatif international Asie : S. Hoshino Australie : G. M. Malouf Europe : F. Vin Amérique du Nord : L. Villavicencio Amérique du Sud : E. Brizzio SIGVARIS AG Gröblistrasse 8, CH-9014 St.Gallen, Tél. : +41(0) , télécopie : +41(0) SIGVARIS SA F Huningue, tél. : +33 (0) F St-Just-St-Rambert, tél. : +33 (0)

2 CLOTS (Clots in Legs Or stockings after Stroke) Trial Collaboration Essai randomisé portant sur l efficacité des bas par rapport aux chaussettes de compression médicale dans la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP) à la suite d un AVC CONTEXTE Les bas de compression thromboprophylactiques sont largement utilisés dans la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP). Bien que les chaussettes soient plus fréquemment employées que les bas, il n existe, à ce jour, aucun élément fiable prouvant qu elles sont aussi efficaces que ces derniers. OBJECTIF Comparer l efficacité des bas et celle des chaussettes dans la prévention de la TVP proximale chez les patients hospitalisés immobilisés ayant subi un AVC. Essai en groupes parallèles avec randomisation centralisée (minimisation à l intérieur des centres) afin de garantir la dissimulation de la répartition. Les échographistes chargés de détecter la TVP sont intervenus en aveugle, contrairement aux patients et au personnel soignant. L essai multicentrique s est déroulé dans 112 hôpitaux et dans 9 pays. Réalisé entre janvier 2002 et mai 2009, il a porté sur 3114 patients immobilisés hospitalisés, victimes d AVC aigu patients ont reçu des bas et 1562 patients des chaussettes de compression qu ils devaient porter pendant leur période d hospitalisation. Les échographistes ont soumis 1406 patients (96 % de survivants) de chacun des groupes de traitement à une échographie duplex de compression sur une période allant de 7 à 10 jours après l inscription des patients. Ils ont ensuite soumis 643 patients du groupe «bas» et 639 patients du groupe «chaussettes» à une deuxième échographie au bout de 25 à 30 jours environ. L évolution étudiée était la TVP symptomatique ou asymptomatique au niveau des veines poplitées et soléaires, détectée lors de l une des deux échographies. Les patients retenus dans le groupe auquel ils ont été affectés ont été soumis à toutes les analyses. L évolution étudiée a été observée chez 98 patients (6,3 %) porteurs de bas et chez 138 (8,8 %) patients porteurs de chaussettes (écart, 2,5 points de pourcentage [IC de 95 %, de 0,7 à 4,4 points de pourcentage] ; P = 0.008), une réduction des risques statistiques de 31 % (IC, de 9 % à 47 %). Soixante quinze pour cent des patients des deux groupes ont porté leurs dispositifs de compression pendant 30 jours ou jusqu à ce qu ils soient dispensés, qu ils aient recouvré leur mobilité ou jusqu à leur éventuel décès. Soixante et un patients porteurs de bas (3,9 %) et 45 patients porteurs de chaussettes (2,9 %) ont présenté des cas de rupture cutanée. Les cas de TVP proximale sont plus fréquents chez les patients ayant subi un AVC porteurs de chaussettes que chez ceux porteurs de bas. Cette étude présente les limites suivantes : l étude a été réalisée en aveugle partiel, l ensemble des patients participants n ont pas pu être soumis à deux échographies, et l essai a dû être arrêté avant d atteindre le nombre d inscriptions prévu. Lors d un essai réalisé sur le même groupe (Clots Trial I) l efficacité des bas antithromboemboliques (ATE) a été comparée à l absence de port de bas sur la même population (1). Dans la présente étude l incidence de la TVP avec compression était de 10,0 % contre 10,5 % en l absence de compression. Les lésions cutanées étaient, pour leur part, plus fréquentes dans le groupe porteur de bas de compression. Les auteurs ont donc conclu de ces données que les bas thrombo prophy lactiques n ont pas fait la preuve de leur utilité chez les patients victimes d AVC, ces conclusions ayant également influé sur les discussions et recommandations actuelles. On notera avec intérêt qu outre ses limites méthodologiques, la récente étude démontre la supériorité du port des bas par rapport au port de chaussettes dans la prophylaxie de la TVP pour le même type d indication thérapeutique. Il est sans doute vrai que les patients immobilisés victimes d un AVC ne sont pas susceptibles de manifester la meilleure réponse à la compression dans le cadre de la prophylaxie de la TVP étant donné que leur fonction de pompe musculaire est désactivée. La divergence de ces résultats indique, par ailleurs, qu il convient de ne pas tirer des conclusions trop rapides à partir d une seule étude et que ces résultats devront être vérifiés dans de futures recherches. Ces résultats ne doivent pas, non plus, être extrapolés à des groupes correspondant à d autres indications thérapeutiques comme par exemple les patients en phase postopératoire. Les études récentes portant sur l IRM ont démontré que la pression même très faible (6 mmhg) exercée par un bas TPS au niveau de la cuisse peut réduire la taille des veines profondes en position couchée. Cette réduction de diamètre entraîne une augmentation de vitesse du flux sanguin veineux qui peut expliquer l effet thromboprophy lactique des bas portés à hauteur de cuisse. Ann Int Med 2010; 153: The Lancet 2009; 373: Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial The CLOTS Trials Collaboration La méthodologie de cette étude et ses conclusions (CLOTS Trial 1) ont fait l objet d une remise en question dans un courrier au Lancet de la part de la Présidence de l UIP (Union Internationale de Phlébologie) et de la SFP (Société Française de Phlébologie). Le recours à des Bas ATE qui ne respectent pas les spécifications techniques qui s appliquent à tous les Bas de compression médicale ne permet pas de tirer des conclusions sur l efficacité de la compression délivrée par ces bas puisque la reproductibilité de leurs caractéristiques n est pas garantie.

3 Schul MW, Eaton T, Erdman B Etude comparative randomisée des effets du traitement par compression, par opposition à la sclérothérapie, sur la qualité de vie des patients présentant des veines réticulaires et des télangiectasies OBJECTIF Etude prospective portant sur les avantages en termes de qualité de vie (QoL) du port de bas de compression par rapport à la sclérothérapie chez les sujets présentant des veines réticulaires et des télangiectasies symptomatiques. 58 patientes consécutives présentant des veines saphènes et un système veineux profond normaux ainsi qu un taux de dysfonctionnement veineux (VDS) 4 ont été soumises à un traitement randomisé de type sclérothérapie (N = 29) ou port de bas de compression de mmhg montant jusqu à la cuisse (N = 29). Après avoir complété le volet compression, les sujets pouvaient passer au volet sclérothérapie du traitement. Les données de QoL fournies par les patients ont été recueillies au moyen d un questionnaire Aberdeen sur les varices modifiées, à quatre moments : moment initial (T0), après l essai de compression (T1), après la sclérothérapie des veines réticulaires (T2), environ trois mois après la sclérothéapie des télangiectasies (T3) et au bout de 12 mois (T4). Concernant les patients concernés par le volet compression, quatre grands symptômes, notamment l endolorissement, la douleur, les crampes et l agitation au niveau des jambes ont été atténués de manière significative, tandis que les patients traités par sclérothérapie ont signalé une atténuation générale de tous les grands symptômes évalués. Les veines réticulaires refluantes isolées et les télangiectasies peuvent réduire la QoL chez les patients sélectionnés et constituent, à ce titre, plus qu un simple problème cosmétique. Le traitement par compression soulage l endolorissement, la douleur, les crampes et l agitation des jambes chez les patients souffrant de veines réticulaires refluantes isolées et de télangiectasies. La sclérothérapie des veines réticulaires garantit un soulagement, statistiquement supérieur, d un large éventail de symptômes, tandis que la sclérothérapie spécifique des télangiectasies résiduelles dans cette cohorte a fait la preuve de sa capacité à apporter un soulagement supplémentaire de l endolorissement et de la douleur. L évaluation des symptômes à 12 mois signale un soulagement continu des symptômes après un traitement par sclérothérapie. Cette étude a démontré que les veines réticulaires et les télangiectasies peuvent présenter des symptômes veineux. La compression peut atténuer des symptômes tels que la douleur, les crampes ou l'agitation des jambes. Le fait que l élimination des veines pathologiques soit associée à une amélioration supplémentaire des symptômes semble indiquer que ces symptômes sont véritablement d origine veineuse. Le fondement patho-physiologique est mal connu du fait que toute hypertension veineuse ambulatoire est, par définition, absente de ce groupe. On ne peut exclure que des médiateurs d inflammation jouent un rôle chez ces patients, et de nouvelles études seront nécessaires pour valider ces résultats. Phlebology 2011; 26:

4 Lamprou DA, Damstra RJ, Partsch H Essai prospectif, contrôlé et randomisé, comparant un nouveau dispositif de compression à deux composants aux bandages de compression inélastiques multi-composants dans le traitement des lymphœdèmes des jambes CONTEXTE Les bandes de compression lymphatique multicomposants traditionnelles sont encombrantes et peuvent aller jusqu à entraver la mobilité des articulations. OBJECTIF Comparer l efficacité d un système de compression à 2 composants (2CC) utilisé dans le traitement des lymphœdèmes des jambes avec celle des bandes de compression multi-composants inélastiques traditionnelles (CMI). Trente patients hospitalisés, atteints de lymphœdèmes unilatéraux modérés à sévères (stade II-III) des jambes ont participé à cette étude. Les patients ont été répartis en deux groupes ; au premier (n=15) a été administré un 2CC, et au second (n=15) des CMI. Le principal phénomène étudié était la réduction en volume de la jambe affectée, déterminée par la mesure de volume par déplacement d eau ; le deuxième phénomène étudié était la perte de pression à l interface mesurée à l aide d un «Picopress instrument». la réduction du volume était de 8,4 % et de 4,4 % respectivement (p>.05). La pression au niveau de l interface a chuté significativement dans les deux groupes après 2 heures d application des bandes. Le système de compression à deux composants est une alternative viable à la CMI dans le traitement traditionnel des lymphœdèmes modérés à sévères. La réduction plus marquée des œdèmes obtenue par le système à deux composants malgré le niveau comparable de la pression au repos des deux systèmes de bandage peut s expliquer par la mobilité accrue que garantit le nouveau système moins encombrant. L association «exercice plus compression» influence très favorablement l évolution des œdèmes. Dermatologic Surgery 2011; 37(7): Les volumes médians de la jambe avant application d une bande étaient de 4,150 ml (système 2CC) et 4,360 ml (système CMI). La réduction du volume médian était plus marquée avec le système 2CC qu avec le système CMI : (120 ml (2,9 %) avec le système 2CC et 80 ml (1,8 %) avec le système CMI au bout de 2 heures (p>.05)). Au bout de 24 heures,

5 te Slaa A, Dolmans DE, Ho GH, Mulder PG, van der Waal JC, de Groot HG, van der Laan L Essai prospectif, contrôlé et randomisé, analysant les effets de la compression pneumatique intermittente sur les œdèmes consécutifs à un pontage fémoropoplité autologue CONTEXTE Les œdèmes postopératoires de la jambe revascu - larisée suite à un pontage femoro-poplité sont un phénomène courant. Soixante-deux patients participant à un essai prospectif randomisé ont été répartis en deux groupes : les patients du premier groupe ont dû appliquer un bas de compression (BC) exerçant une pression de 18 mmhg sur une jambe en phase postopératoire (de jour comme de nuit) ; les patients du deuxième groupe ont été soumis à une compression pneumatique intermittente (CPI) sur le pied en phase postopératoire la nuit pendant une semaine. La CPI a été administrée au moyen de la technologie «A-V impulse» qui a permis d appliquer une pression de 130 mmhg en 0,4 secondes, avec des cycles de 20 secondes. Tous les patients étaient atteints de maladie artérielle périphérique et tous ont fait l objet d une reconstruction par pontage fémoropoplité autologue. La circonférence de la partie inférieure de la jambe a été mesurée après l opération puis à 5 intervalles de temps en phase postopératoire. 57 patients ont pu être étudiés (BC 28 ; CPI 29). Les motifs de l opération étaient une claudication marquée (BC 13; CPI 13), la douleur au repos (10/5), ou les pertes de tissu (7/11). La revascularisation a été effectuée au moyen d un pontage autologue soit supragéniculé (BC 13; CPI10) soit infragéniculé (BC 15; CPI 19). Par rapport aux données de référence un jour avant l opération, l augmentation de la circonférence de la jambe était la suivante en phase postopératoire (BC/CPI) : jour 1 : 0,4 %/2,7 %, jour 4 (2,1 %/ 6,1 %), jour 7 (2,5 %/7,9 %), jour 14 (4,7 %/7,3 %), et jour 90 (1,0 %/3,3 %). Une différence significative a été enregistrée les jours 1, 4 et 7 entre les deux groupes de traitement en termes de circonférence des jambes. Tous les patients ont développé un œdème après un pontage fémoro-poplité. L application de BC pour la prévention et le traitement de cet œdème s est révélée plus efficace que l application d une CPI. Le recours aux BC reste donc la pratique recommandée après un pontage fémoro-poplité. On pense que le problème fréquent de l œdème post reconstruction est lié à un ensemble de causes, à savoir l hyperémie, l augmentation de la perméabilité capillaire, les troubles veineux et lymphatiques ainsi qu une régulation à la hausse des médiateurs inflammatoires liée à une blessure de reperfusion. Les chirurgiens ont tendance à éviter toute forme de compression postopératoire par crainte de consé - quences négatives, notamment une réduction de la perfusion artérielle. La présente étude a établi que le port jour et nuit de bas de compression et exerçant une pression de 18 mmhg permet de lutter efficacement contre les risques de jambes enflées notamment au cours de la première semaine post - opératoire. L évolution négative du groupe traité par CPI peut s expliquer par le fait que seul le pied et, non pas la jambe entière, a été soumis à une compression, et que ce traitement n a été appliqué que pendant 12 heures et seulement la nuit, sans qu aucune compression ne soit administrée pendant la journée. World J Surg Feb; 35(2):

6 Mayrovitz HN, Macdonald JM Effet de la compression médicale sur le flux sanguin pulsatile des jambes On estime généralement que la compression externe réduit systématiquement le flux artériel. OBJECTIF Mesurer les effets du bandage de compression en quatre couches du pied au genou sur le flux sanguin artériel pulsatile en dessous du genou évalué par débitmétrie par résonance magnétique nucléaire. Le flux sanguin pulsatile bilatéral de 14 sujets sains a été mesuré sur cinq sites situés en dessous du genou, sans compression en position couchée, et sans compression et pendant la compression d une jambe à une pression malléolaire moyenne sous-bandage de 40,7+/-4,0 mmhg. L application d un bandage de compression de l avantpied au genou a provoqué une augmentation très significative (P<0.001) du flux sanguin pulsatile de la jambe bandée en raison de l augmentation du débit de pointe et de la largeur d impulsion. L observation d une augmentation du flux sanguin pulsatile lié à la compression suggère une possibilité de liaison artérielle susceptible de contribuer aux effets bénéfiques largement documentés de l application de bandages de compression dans le traitement des ulcères veineux et des lymphœdèmes. Les effets bénéfiques possibles de l augmentation du flux artériel pulsatile sur l évolution des ulcères veineux peuvent être liés à une diminution de l effet des leucocytes sur la microvascularisation distale. Ces observations très importantes ont été faites à l aide d instruments très sophistiqués qui ne sont pas facilement accessibles aux chercheurs. Il serait intéressant de soumettre à cette même étude des patients atteints de maladie artérielle occlusive chez qui la compression serait indiquée en raison de la présence d un œdème concomitant. International Angiology 2010; 29(5): Notre hypothèse est que la vasodilatation artériolaire, induite soit myogéniquement au moyen d une diminution de la pression transmurale, soit par émission d une substance vasodilatatrice déclenchée par une augmentation des tensions de cisaillement veineuses et des interactions véno-artérielles, à quoi peut s ajouter une altération de la compliance vasculaire, est responsable du phénomène observé lié à la compression.

7 Mosti G, Iabichella ML, Partsch H Le traitement par compression des ulcères mixtes augmente le débit veineux et la perfusion artérielle CONTEXTE Le recours aux traitements de compression chez les patients souffrant d ulcères mixtes artério-veineux aux jambes est une question qui reste controversée. OBJECTIFS Définir des pressions de bandage garantissant efficacité et sécurité dans le traitement des ulcères de la jambe correspondant à une étiologie mixte artérioveineuse. Des bandages inélastiques ont été appliqués à des pressions situées entre 20 et 30, 31 et 40, et 41 et 50 mmhg à 25 patients présentant une étiologie d ulcère des jambes mixte, et les mesures suivantes ont été réalisées avant et après l application des bandages afin de garantir la sécurité des patients pendant toute la durée de l étude : Fluxmétrie laser Doppler (LDF) à proximité de l ulcère sous le bandage et au niveau du gros orteil, pression transcutanée d'oxygène (TcPO2) sur le dos du pied, et pression à l orteil. Pour évaluer l efficacité sur l hémodynamique veineuse, la fraction d éjection (FE) de la pompe veineuse du mollet a été mesurée. Les valeurs de LDF sous les bandages ont augmenté de 33 % (Intervalle de confiance [IC] de 95 %, 17-48; P <.01), 28 % (IC de 95 %, 12-45; P <.05), et 10 % (IC de 95 %, de -7 à 28), respectivement, sous les trois plages de pression appliquées. Une baisse significative du flux, de -20 % (IC de 95 %, de -48 à 9 ; P <.05) a été observée au niveau de l orteil lorsque la pression du bandage était supérieure à 41 mmhg. Les valeurs de pression à l orteil et de TcPO2 affichaient une augmentation modérée, excluant toute possibilité de restriction de la perfusion artérielle liée à la pression des bandages. Les bandages inélastiques ont contribué de manière très efficace à l amélioration de la fonction de pompe veineuse, augmentant la fraction d éjection réduite de 72 % (IC de 95 %, 50 % - 95 % ; P <.001) à une pression de 21 à 30 mmhg, et de 103 % (IC de 95 %, 70 % % ; P <.001) à une pression de 31 à 40 mmhg. La compression inélastique jusqu à 40 mmhg ne s oppose pas à la perfusion artérielle des patients présentant un ulcère mixte, dont l indice de pression tibio-brachiale (IPTB) est >0,5 et dont la pression absolue à la cheville est >60 mmhg. Il est même possible de normaliser la forte diminution de la fonction de pompe veineuse. Il est donc recommandé d'associer ce type de bandage à des exercices de marche en tant que traitement conservateur appliqué aux patients souffrant d ulcères mixtes des jambes. De nouvelles recherches seront nécessaires pour étudier la sécurité et l efficacité des bas de compression élastiques dans ce type d indication particulièrement délicat que sont les maladies mixtes artério-veineuse. J Vasc Surg 2012; 55:

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