DEMANDE DE SUBVENTION PLURIANNUELLE«AGRICULTURE BIOLOGIQUE ET AUTRES

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1 13602*01 DEMANDE DE SUBVENTION PLURIANNUELLE«AGRICULTURE BIOLOGIQUE ET AUTRES RÉGIMES DE QUALITE» M Mesure n 132 du volet régional du PDRH Cette demande d aide complétée ainsi que les justificatifs joints par vos soins constituent le dossier unique de demande d aide pour tous les financeurs publics potentiels Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original de votre dossier de demande d aide au guichet unique partenarial (Direction Départementale des Territoires Service Agriculture et Espaces Ruraux - Mme CARRER Nathalie 3 Place du Champsaur BP GAP CEDEX) et en conserver un exemplaire. Cadre réservé à l administration N de dossier OSIRIS : Date de réception : 5 VOUS-MEME Si vous êtes agriculteur, vous pouvez coller ci-dessous l étiquette d identification pré-remplie basée sur la déclaration de surface N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Aucun numéro attribué Cochez la case appropriée (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA. VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : VOTRE NOM d usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Votre prénom : Date de naissance (obligatoire) : Pour les personnes morales NOM du représentant légal : Prénom du représentant : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Fonction du responsable du projet : Date de création (obligatoire) : VOS COORDONNEES Adresse : permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mél : 1/5

2 COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le guichet unique partenarial (DDT) connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, ou bien joindre un RIB : Code établissement Code guichet N de compte Clé Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB. VOS CARACTERISTIQUES Date d adhésion au régime de qualité pour lequel la subvention est demandée : Régime (Agriculture Biologique, Label Rouge, Appellation d origine, Indication Géographique Protégée..) Agriculture Biologique Dénomination(1) (sauf pour Agriculture Date d adhésion à l organisme de contrôle ou de gestion défense (2) (sauf pour Agriculture Nom de l Organisme de contrôle pour Agriculture Biologique Nom de l Organisme de défense et de gestion (sauf Agriculture Autres (préciser) (1) dénomination : préciser le produit concerné en donnant l intégralité de la dénomination officielle reconnue. (2) la date peut être prévisionnelle (dans ce cas l aide ne pourra être versée qu au début de l adhésion) mais doit concerner l année civile en cours. Cadre réservé à l administration N de notification à l Agence Bio : CARACTERISTIQUES DE VOTRE PROJET a) Localisation du projet : Identique à la localisation du demandeur Sinon, merci de préciser l adresse du projet : Code postal : Commune : b) Nature des dépenses (type de dépense liées à la certification) : Certification du mode de production biologique Autres dépenses (Préciser) : c) Calendrier prévisionnel des dépenses (études préalables, coûts de certification, cotisation ODG..) Pour la certification Agriculture Biologique vous pouvez bénéficier d une aide pendant une période maximale de cinq années (reportez vous à la notice) Année prévisionnelle de mise en œuvre Postes de dépense prévisionnels Dépense prévisionnelle correspondante, en HT TOTAL des dépenses prévues 2/5

3 DEPENSES PREVISIONNELLES Etudes préalables : audit, faisabilité socio-économique de l adhésion au signe de qualité TOTAL des dépenses prévues Nature de la dépense prévue (préciser) Montant prévisionnel en HT Devis joint Fournisseur à l origine du devis Attention : cette dépense ne sera prise en compte dans le calcul de la subvention que si le produit sous signe de qualité est éligible et que l adhésion au régime (via un Organisme de Défense et de Gestion - ODG) ou la conclusion d un contrat avec un organisme de contrôle (OC) est effective. b) Autres prestations externes regroupées par nature et sur la totalité de la période concernée par cette demande (en cas de doute, reportez vous à la notice) Nature : contrôle par l Organisme certificateur, l organisme d inspection ou l INAO, cotisation annuelle à l Organisme de défense et de gestion, hors droit à l INAO Coût de certification Agriculture Biologique Autres (préciser) : TOTAL des dépenses prévues Montant prévisionnel en HT sur la totalité de la période concernée par la demande PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs sollicités Montant sollicité (en )* Conseil régional Provence-Alpes-Côte d Azur : Certification AB (50%) Autres financeurs : participation à d autres régimes de qualité (Précisez) : Union Européenne (FEADER) Certification AB : 50% Autres (Précisez) Total Union Européenne Sous-total financeurs publics Auto - financement TOTAL général = coût du projet * vérifier la cohérence entre le montant sollicité et les dépenses prévisionnelles. 3/5

4 VOS ENGAGEMENTS (Veuillez cocher les cases nécessaires) Je demande (nous demandons) à bénéficier des subventions pour participer à un régime de qualité. J atteste (nous attestons) sur l honneur : N avoir pas sollicité pour le même projet, une aide autre que celles indiquées sur le présent formulaire de demande d aide, Avoir pris connaissance des points de contrôle, L exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes, Etre à jour de mes obligations fiscales et parafiscales, Etre à jour de mes obligations sociales, Bénéficier des prestations de l AMEXA en tant que chef d exploitation à titre principal, que, en cas de forme sociétaire, le capital social est détenu à plus de 50% par des chefs d exploitation à titre principal Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : A maintenir ma participation au régime de qualité pour lequel je sollicite cette demande de subvention pendant une durée de 3 ans à compter de la date de signature de la première décision d octroi de la subvention, A notifier chaque année mon activité auprès de l Agence Bio. Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : A informer le guichet unique partenarial (DDT) de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet, A ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet», A permettre / faciliter l accès à mon exploitation aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l ensemble des paiements que je sollicite et à détenir, conserver, fournir tout document permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente pendant 5 ans années : factures et relevés de compte bancaire pour des dépenses matérielles, et tableau de suivi du temps de travail pour les dépenses immatérielles, comptabilité Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Je suis informé(e) (nous sommes informés) que, conformément au règlement communautaire n 1974/2006, annexe 6, paragraphe 2.1 l Etat publiera au moins une fois par an, sous forme électronique ou sous une autre forme, la liste des bénéficiaires recevant une aide du FEADER dans le cadre du programme de développement rural hexagonal, l intitulé des actions et le montant des fonds publics qui sont alloués à ces actions. Cette parution se fait dans le respect de la loi «informatique et liberté» ((loi n du 6 janvier 1978) LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces Type de demandeur concerné / type de projet concerné Pièce jointe Pièce déjà fournie à l administration (1) Lettre(s) de demande de subvention (modèle(s) tous joint à compléter) adressée(s) au Président du Conseil régional Provence-Alpes-Côte d Azur Exemplaire original du présent formulaire de tous demande d aide complété et signé par le représentant légal de la structure Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles tous (devis, facture de l année précédente ou facture de l année en cours non acquittée, ) Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) (1) Le cas échéant (voir en page 1 du formulaire) Si vous n avez pas de n SIRET ni de n PACAGE : Si le demandeur est une personne physique copie de pièce d identité (1) K-bis Si le demandeur est une forme sociétaire Attestation fiscale établie par le service des impôts (à jour des régularités fiscales) Attestation MSA justifiant le statut de chef d'exploitation à titre principal Pour les signes de qualité hors agriculture biologique : attestation par l Organisme de défense et de gestion ou par l Organisme Certificateur de la date d adhésion Habilitation fournie par l Organisme de défense et de gestion ou l Organisme Certificateur lorsqu elle est obligatoire Si le demandeur est une forme sociétaire, l'attestation fiscale doit être fournie pour chaque associé tous Selon le cas Le cas échéant Sans objet 4/5

5 (1) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession de la DDT, de la DRAAF, du Conseil Régional ou du Conseil général, à condition que vous ayez déjà autorisé explicitement l administration à transmettre ces justificatifs à d autres structures publiques, dans le cadre de l instruction d autres dossiers de demande d aide vous concernant. Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis à l administration après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire. Dans le cas contraire, un K-bis original doit être fourni. Pour le RIB : il n est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu de l administration. Dans le cas contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir le RIB du compte sur lequel l aide doit être versée (une copie du RIB lisible, non raturée, non surchargée est acceptée). Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise (nous autorisons) je n autorise pas (nous n autorisons pas) (2) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (2) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales. Fait à le Signature(s) du(des) demandeur(s) : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d aide publique. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification touchant les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au guichet unique partenarial (DDT) désigné pour ce dispositif : direction départementale des territoires Service Agriculture et Espaces Ruraux - Mme CARRER Nathalie ( ) 3 Place du Champsaur BP GAP CEDEX 5/5