RPC grossesse à bas risque Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées J. Lansac.

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1 RPC grossesse à bas risque Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées J. Lansac.

2 Objectif Améliorer l identification des situations à risque pouvant potentiellement compliquer la grossesse et adapter le suivi en conséquence Conditions : Formation théorique et pratique adaptée au suivi de la grossesse Exercice dans le cadre d une collaboration ville /Hopital ou un réseau de périnatalité.

3 Suivi selon le type de risques Suivi A : grossesse sans situations à risque ou risque d un faible niveau de risque, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) selon le choix de la femme. Avis A1 : l avis d un gynécologue-obstétricien et /ou d un autre spécialiste est conseillé. Avis A2 : l avis d un gynécologue-obstétricien est nécessaire. L avis complémentaire d un autre spécialiste peut également être nécessaire. Suivi B : situations à risque détectées permettent de statuer sur un niveau de risque élevé, le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien.

4 Suivi selon le type de risques De la 1 ère àla 7 e consultation de grossesse: Identification des facteurs de risque Faible Evaluation du niveau de risque Elevé Avis A1 ou A2 Suivi A Suivi B

5 Quand apprécier le niveau de risque? Avant la grossesse : consultation pré-conceptionnelle Avant 10 semaines d aménorrhée : 1ere consultation Tout au long de la grossesse jusqu à l accouchement

6 Consultation préconceptionnelle Recherche des facteurs de risque ciblée en particulier sur les pathologies chroniques : hypertension artérielle, diabète, obésité.. Toxiques Sensibilisation aux effets du tabagisme, de la consommation d alcool, de l usage de drogues et de médicaments tératogènes Prévention des anomalies de fermeture du tube neural : Acide folique 400 µg/j Examen gynécologique Frottis cervical de dépistage des dysplasies cervicales s il date de plus de 2 à 3 ans (i) Informations générales sur le suivi de la grossesse Examens prescrits -Groupes sanguins (A, B, O, phénotypes rhésus complet et Kell) (a) complété par une recherchee d agglutinines irrégulières (b) - Sérologie Toxoplasmose et rubéole (c) Examens proposés - Sérologie VIH (population à risque) (accord professionnel).

7 Première consultation Avant 10 SA (accord professionnel). Objectifs de programmer les examens à des dates déterminées notamment la première échographie (entre 11 et 13 SA et 6 jours), Datation de la grossesse l identification des grossesses gémellaires et de leur chorionicité, l évaluation du risque d anomalie chromosomique le dépistage de certaines malformations (clarté nucale). Si anomalie envoi vers centre echographique de référence de prescrire précocement un bilan prénatal.

8 Déroulement de la Première consultation Etablir le diagnostic de grossesse - Interrogatoire, examen clinique - β-hcg qualitatif en cas de doute Dater la grossesse Réaliser un examen clinique général et gynécologique Recherche des facteurs de risque ciblée en particulier sur les pathologies chroniques (hypertension artérielle, diabète) Proposer le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales Prévenir les malformations du tube neural (jusqu à 8 SA) Donner une information orale sur le suivi général de la grossesse (étayée par une information écrite disponible dans le carnet de maternité (h) ) Débuter l élaboration d un projet de naissance avec la femme enceinte ou le couple (à compléter lors de l entretien individuel ou en couple du premier trimestre et les séances de préparation à la naissance et à la parentalité (i) Echographie de datation dans les casincertains Prise de la pression artérielle, mesure de la taille, du poids, examen des seins, frottis cervical (si plus de 2 à 3 ans) (a). Adaptation du traitement en cours Dépistage combiné du 1 er trimestre de la grossesse, associant mesure de la clarté nucale (échographie réalisée entre SA et 6 jours) et dosage des marqueurs sériques (PAPP-A et β- hcg libre) (b) Complément nutritionnel : supplémentation en folates à raison de 400 µg/jour (c) Alimentation et mode de vie, risques infectieux alimentaires, organisation des soins au sein d un réseau périnatalité, droits et avantages liés à la maternité, examens de dépistage, sensibilisation aux effets du tabagisme (d), de la consommation d alcool (e), de l usage de drogues (f) et de médicaments tératogènes (g) Information sur le déroulement global de la grossesse, l accouchement et la naissance, le calendrier des consultations prénatales (si datation certaine), l adaptation possible des conditions de travail (médecin du travail), la durée du congé maternité, les droits sociaux liés à la grossesse, l allaitement maternel.

9 Identification des situations à risque Situations à risque Suivi Structure Age (moins de 18 ans et au delà de 35 ans) Poids (IMC inférieur ou égal à 17,5 kg/m 2 et supérieur ou égal à 40kg/m 2 pour obésité morbide) Facteurs individuels et sociaux, vulnérabilité émotionnelle (rupture, deuil, isolement) Risque professionnel (exposition avérée par des produits toxiques ou tératogènes par exemple) Antécédents familiaux - Pathologies génétiquement transmissibles ou entraînant une incidence accrue dans la descendance (proches au 1 er degré) - Pathologies génétiques : caryotypique, génique A1 pour les extrêmes A1 pour les extrêmes A A2 A2 Unité d obstétrique si facteur isolé A adapter pour les extrêmes Unité d obstétrique A adapter A adapter en fonction de l anomalie

10 Identification des situations à risque Situations à risque Suivi Structure Antˇcˇdents mˇdicaux et pathologies prˇexistantes / non gynˇcologiques Usage d e dr o g u e s illic ites (hˇ r o ne, ec s tas y, coca ne s auf can n ab is) et A1 Unitˇ dõobst ˇ trique si s u b s ti t u ts (m ˇt h adon e ) et se v rage antˇcˇden t ancien H y perte n s ion artˇrielle B A adapter Diab t e s B A adapter T h romb o se v e in euse pr o f o n de /emboli e pu lmo n aire B A adapter - A ffe c ti o n s t hy ro dien n es ˇquilibrˇes (se lo n la patho lo g ie) h ors A1 Unitˇ dõobst ˇ trique maladie d e Bas e dow - M al a die de Bas e dow B A adapter pilepsi e trait ˇ e / no n traitˇe A2 prˇcoce A adapter - A st h me /pa t h o logi e pulmo n aire ( a v ec i n c ide n c e s u r la f o n ct io n B A adapter respiratoire) a v ec gradat io n - A st h me m o dˇrˇ, ancie n, c o n tr lˇ A Unitˇ dõobst ˇ trique M alad ies inflammatoires di g estives A2 prˇcoce A adapter ( m a lad ie de Cro h n ou rectoco li te hˇ m o rrag iq u e tra itˇ e) Hˇmogl o binop a t h ie et drˇpanocytose - pa t h o lo g ie chez u n e m re h omo z y g ote - pa t h o lo g ie chez u n e m re h ˇ tˇroz y g ote An omalies de la co a g u l a ti o n e t t h rom b o pˇ n ie mater n e lle et P u rp u ra t h romb o p ˇ n i q u e a u t o - imm un M alad ies d e s y s t me et mal a dies rares (sc lˇrose e n p laques, Add ison, Cush ing, LED, SAPL, sc lˇr o der m ie, arthr it e rh u m ato d e) B A adapter A2 Unitˇ dõobst ˇ trique B A adapter B A adapter - Nˇp h r o pa t h ie B A adapter - Uropa t h ie A2 Unitˇ dõobst ˇ trique si sans r e tent issement A ffect io n h ˇ pat iq u e (cho les tase, m a lad ie b il ia ire, ad ˇ no m e ) A2 prˇcoce A adapter C h imiothˇrapie e t rad iothˇrapie A2 Unitˇ dõobst ˇ trique M alad ies p s y c h iatri q u es s ˇ v res ( p atho log ie e ll e - m m e et facte u rs de A2 prˇcoce A adapter r isque li ˇs la thˇ r apeut iq ue), s c h i z o p h rˇ n i e, tro u b les bi p olaires, s yn dromes dˇpre s sifs s ˇ v res

11 Situations à risque apparus pendant la grossesse Suivi Structure Grossesse non suivie B Unité d obstétrique Dépassement de terme B A adapter Macrosomie A2 A adapter Présentation non céphalique B A adapter Suspicion de dystocie B A adapter

12 Au total Grossesse unique Femme jeune :18-35 ans Poids normal Sans antécédents pathologiques ou obstétricaux Sérologies HIV, Hbs,HCV négatives Grossesse normale sans pathologie Echographies normales Présentation du sommet placenta fundique A terme( >38SA) =Faible risque

13 Examens à prescrire obligatoirement Prescription de la Première consultation Glycosurie et albuminurie Toxoplasmose et rubéole Syphilis Groupes sanguins (A, B, O, phénotypes rhésus complet et Kell) Recherche d agglutinines irrégulières, à l exclusion des anticorps dirigés contre les antigènses A et B (c) Examens à proposer systématiquement Examens à prescrire éventuellement Echographie (entre SA et 6 jours) (d) Sérologie VIH 1 et 2 ; information sur les risques de contamination materno-fœtale par le VIH Examen cytobactériologique des urines (ECBU) Dépistage d une anémie (hémogramme) en cas de facteurs de risque (e) Frottis cervical de dépistage des dysplasies cervicales s il date de plus de 2 à 3 ans (f). (Accord professionnel )

14 Déroulement de la deuxième consultation avant 15SA (11 à 13SA et 6 J. ) Etablir la déclaration de grossesse et fixer la date présumée d accouchement Réaliser un examen clinique Prise de la pression artérielle ; mesure du poids ; mesure de la hauteur utérine à partir du 4 e mois ; si possible recherche des bruits du cœur fœtal. Proposer le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales Marqueurs du 2 e trimestre en l absence d un dépistage combiné au 1 er trimestre (a) Proposer systématiquement un entretien individuel ou en couple et rechercher d éventuels facteurs de stress et toute forme d insécurité (précarité, insécurité affective au sein du couple ou de la famille) (b) Conseiller la participation aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité (collectives ou individuelles) en expliquant leurs objectifs (b)

15 Prescriptions de la deuxième consultation avant 15SA (11 à 13SA et 6 J. ) Systématiquement Glycosurie et albuminurie Sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat précédent Sérologie de la rubéole en cas de négativité du résultat précédent (jusqu à 18 SA) (Accord professionnel )

16 Consultations prénatales intermédiaires (4 eme au 8 ème mois ) 3 e Cs 4 e Cs 5 e Cs 6 e Cs 7 e Cs Mois de gestation 4 e mois 5 e mois 6 e mois 7 e mois 8 e mois Examen clinique poids, prise de la tension artérielle ; mesure de la hauteur utérine ; recherche des bruits du cœur et des mouvements fœtaux ; recherche des signes fonctionnels urinaires ; recherche des contractions utérines X X X X X Evaluation de la présentation fœtale X Consultation de pré-anesthésie X Accord professionnel

17 Prescription lors des consultations prénatales intermédiaires (4 eme au 8 ème mois ) Examens à prescrire obligatoirement Glycosurie & albumunurie Groupe sanguin 2 ème determination RAI si Rh Négatif ( A toutes les femmes )et si Rh+ aux femmes avec passé transfusionnel a Serologie toxoplasmose si Negatif 3ème CS 4éme mois 4ème CS 5ème mois 5ème CS 6ème mois 6ème CS 7ème mois X X X X X X 0 0 X b 0 X c X X X X X Antigènes Hbs 0 0 X 0 0 Hémogramme 0 0 X 0 0 7ème CS 6ème mois RAI : recherche d agglutinines irrégulières (a) si la recherche est positive, l identification et le titrage des anticorps sont obligatoires (b) recommandations CNGOF«Prévention de l allo-immunisation Rhésus D fœtomaternelle», 2005 (c) sauf si une injection anti-d a été pratiquée à 28 SA Accord professionnel

18 Prescription lors des consultations prénatales intermédiaires (4 eme au 8 ème mois ) Examens à proposer systématiquement 3ème CS 4éme mois 4ème CS 5ème mois 5ème CS 6ème mois 6ème CS 7ème mois 7ème CS 6ème mois 2 ème echographie entre 20 et 25SA 3 ème echographie entre 30 et 35SA Prélèvement vaginal avec recherche de straptocoque B( entre 35 et 38SA) X X X Examens à proposer eventuellement CBU en cas d antécédents d infection, de diabète ou de bandelette positive X X Accord professionnel

19 Suivi selon le type de risques 8 eme consultation de grossesse: Identification des facteurs de risque obstétricaux Faible Evaluation du niveau de risque et du pronostic obstétrical Elevé Avis A1 ou A2 Unité d obstétrique Structure adaptée Mére ou enfant

20 Réaliser un examen clinique général et obstétrical Etablir le pronostic obstétrical (mode prévu d accouchement) Examen du 9 ème mois Poids, prise de la tension artérielle, recherche des signes fonctionnels urinaires, Mesure de la hauteur utérine, recherche des bruits du cœur et des mouvements fœtaux, recherche des contractions utérines, présentation fœtale (contrôle échographique en cas de doute) Information de la femme sur le déroulement de l accouchement Donner des informations pratiques (a) Vérifier l environnement familial, les conditions de sécurité de la mère et de son bébé consignes claires quant à la date à laquelle la femme enceinte doit se présenter dans la maternité choisie après que le terme est atteint Information et proposition d éventuelle intervention coordonnée d une aide sociale (travailleur social), d une puéricultrice de PMI, du médecin traitant, du pédiatre, du psychologue, etc.

21 Examens à prescrire au 9 ème mois Obligatoirement Éventuellement Sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat à la consultation précédente Glycosurie et albuminurie Examen cytobactériologique des urines (ECBU) en cas d antécédents ou de diabète.

22 Comment assurer la continuité du suivi? Groupe restreint de professionnels:mg,sf, G/O Nécessité d un coordinateur Dossier médical unique et partagé Gardé par la femme Informatisé

23 Comment choisir la structure de soins pour l accouchement? Il est fonction : des préférences de la femme et/ou du couple, du lieu d habitation et des structures en place, du niveau de risque (risque maternel et risque fœtal) 1. soit une unité d'obstétrique, (maternité de type I I)ou maison de naissance ou domicile. 2. soit une unité d'obstétrique et une unité de néonatologie, (maternité de type II) 3. soit une unité d'obstétrique, une unité de néonatologie et une unité de réanimation néonatale.» (maternité de type III).

24 Merci pour elle et lui!!