Les cahiers de la Carsat

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3 édito Souvent méconnue, l observation sociale est pourtant l une des composantes incontournables du métier d assistant de service social. Au-delà des entretiens individuels, elle donne à ceux qui la mènent, l occasion d inscrire leurs pratiques professionnelles dans un système. Pour cette quatrième édition de sa Veille Sociale, la Carsat s appuie sur des recueils de données stabilisés concernant l exclusion des soins. Cette analyse, dont le champ reste étroit, vise à partager et à nourrir une réflexion entre professionnels de la protection sociale. Le recueil des situations est maintenant un mode opératoire stabilisé et les services se sont appropriés cette démarche qu ils ont intégrée à leurs protocoles de travail ainsi que dans les relations partenariales qu ils entretiennent avec les autres organismes de sécurité sociale. Contrairement aux idées reçues, l absence de soins est davantage liée aux difficultés financières à faire face au reste à charge qu à l absence de droits. En effet, depuis quatre ans, les conclusions de cette observation sociale sont sans appel : la population exclue des soins et reçue par le service social de la Carsat a très majoritairement des droits de base ouverts à l Assurance maladie et dispose d une couverture maladie complémentaire dans les trois quarts des cas. Face à ce constat, trois axes de travail sont déployés. S appuyant sur les enjeux fixés par le national, à savoir la promotion de l accès aux droits et aux soins, les équipes des services sociaux participent à de nombreuses actions pour faire évoluer la situation. Ainsi, elles développent les partenariats, avec les CPAM, les ARS et les nombreux acteurs locaux intervenant dans le champ du social et elles incitent les assurés à devenir acteurs de leur santé : démarche comparative des prix des actes, prévention, lutte contre la discrimination médicale. Enfin, 2015 sera une année charnière dans cette étude, puisqu il s agira de rendre compte, à l échelle de la Carsat, des impacts du déploiement du tiers payant généralisé pour les bénéficiaires de l Aide à la Complémentaire Santé (ACS). Je vous souhaite une bonne lecture et formule le souhait que ce travail puisse nourrir la réflexion et les échanges entre professionnels de la protection sociale dans l objectif de rendre un service plus efficient et en proximité à nos assurés les plus fragilisés. Francis LEBELLE, Directeur de la Carsat Bourgogne et Franche-Comté

4 sommaire 1 Objectifs et méthodologie de l étude L analyse des situations d exclusion des soins est l une des modalités du service social d exercer sa mission : permettre l accès aux soins Présentation du service social de la Carsat L étude des situations d exclusion des soins que peut réaliser le service social répond a un vrai besoin tant au niveau national que régional La méthodologie de l étude repose sur une qualification validée par un travailleur social des situations d exclusion des soins Les définitions retenues Le mode de recueil des données Apports et limites de l étude Les personnes victimes d une «exclusion des soins» Caractéristiques socio-démographiques Les principales situations d exclusion des soins % des situations d exclusion des soins (328/619) sont liées à l impossibilité de financer le reste à charge Absence ou faiblesse du taux de remboursement au regard des coûts usuels des soins Absence ou insuffisance de prise en charge complémentaire Absence de professionnels pratiquant le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale (Dépassement d honoraires) Situations d exclusion des soins dues aux participations forfaitaires et franchises % des situations sont dues aux difficultés pour faire l avance des frais % des situations correspondent à des carences de l offre Offre de soins insuffisante sur le territoire Offre de soins insuffisamment coordonnée... 16

5 3.3.3 Offre de soins inexistante dans le territoire Accès discriminatoire à l offre % des situations sont dues à un accès aux droits légaux imparfaitement mis en oeuvre % : Autres situations d exclusion des soins Absence de droits à l Assurance maladie Description des situations Le service social apporte des solutions aux situations dans 83% des cas d exclusion des soins Les situations d exclusion des soins par département situations recensées en Côte d Or situations recensées dans la Nièvre situations recensées en Saône et Loire situations recensées dans l Yonne situations recensées dans le Jura situations recensées dans le Doubs situations recensées dans le Territoire de Belfort situations recensées en Haute-Saône Conclusion Les préconisations Annexes Annexe 1 : Fiche de recueil Annexe 2 : Quelques exemples de situations d exclusion des soins Annexe : 3 : Dossier de presse : Projet de loi santé : Annexe 4 : Activité et missions du service social de l Assurance maladie et données d activité du service social carsat bourgogne et franche-comté

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7 1 OBJECTIFS ET MéTHODOLOGIE DE L étude 1.1 L analyse des situations d exclusion des soins est l une des modalités du service social d exercer sa mission : permettre l accès aux soins Présentation du service social de la carsat La Carsat (Caisse d Assurance Retraite et de la Santé Au Travail) est un organisme de droit privé chargé d une mission de service public. Elle relaie, sur les huit départements de Bourgogne et de Franche-Comté, les orientations des caisses nationales d assurance vieillesse et maladie. Pour la CARSAT Bourgogne et Franche Comté, le Service Social nommé couramment «service social de l Assurance maladie», joue un rôle d accompagnement en direction des assurés sociaux du régime général fragilisés par un problème de santé ou de perte d autonomie. Il contribue également à la prévention de la désinsertion professionnelle en s adressant aux personnes éloignées de l emploi pour des raisons de santé. Le service social contribue ainsi à la lutte contre l exclusion sociale et au maintien de la cohésion sociale. Il déploie son action au travers de programmes nationaux et locaux : 3 programmes nationaux - Offrir un accompagnement social à la sortie d hospitalisation. - Prévenir les risques de précarisation médico-sociale et/ou professionnelle des assurés en arrêt de travail depuis plus de 90 jours. - Accompagner le passage à la retraite des assurés en situation de fragilité économique et sociale. 3 programmes régionaux/locaux - Mettre en place un parcours prévention santé pour les publics fragilisés. - Soutenir les jeunes en situation de vulnérabilité pour le recours aux soins. - Offrir un accompagnement social aux assurés malades : pathologies lourdes et invalidantes. 1 En 2014, le service social de Bourgogne et Franche Comté a aidé bénéficiaires, dont sont de nouveaux bénéficiaires. 45% des bénéficiaires du service social ont été accompagnés dans le domaine de l accès aux droits et aux soins. Le service social de Bourgogne et Franche Comté a inscrit dans son projet de service une fonction d observation sociale et d expertise destinée à rendre compte publiquement de certaines situations difficiles vécues par les assurés. Il s agit pour lui de mettre à profit les connaissances des assistants sociaux pour transmettre analyses et préconisations aux institutions concernées. Cette démarche s inscrit dans la volonté de l Assurance maladie de garantir à tous les assurés un réel accès aux droits et aux soins.

8 1.1.2 L étude des situations d exclusion des soins que peut réaliser le service social répond à un vrai besoin tant au niveau national que régional Le «non recours» aux droits et aux soins reste un enjeu important et les efforts de l Assurance maladie en général et du service social en particulier doivent se poursuivre. En effet malgré l accompagnement remarqué et remarquable des agents du réseau Assurance maladie au travers de dispositifs comme PLANIR, de programmes nationaux et locaux en direction des publics fragilisés, le «non recours aux soins et aux droits» perdure. Les chiffres de 2014 reflètent ce constat : 619 assurés rencontrés par le service social de l Assurance maladie de Bourgogne et Franche-Comté ont été recensés comme vivant une situation d exclusion des soins. La mobilisation des équipes et l amélioration des modalités de recueil ont permis de stabiliser l étude et le nombre de situations d exclusion des soins recueillies puisque l on compte 544 signalements en 2012, 629 en Unité Service Social 2 Yonne Auxerre Nièvre Nevers Côte d Or Dijon Chalon-sur-Saône Le Creusot Saône- et -Loire Mâcon Vesoul Jura Haute-Saône Doubs Lons-le-Saunier Besançon Montbéliard Territoire de Belfort Belfort

9 1.2 La méthodologie de l étude repose sur une qualification validée par un travailleur social des situations d exclusion des soins Les définitions retenues La situation d exclusion des soins est définie comme une situation dans laquelle il n est pas possible d accéder à des soins : dans des délais garantissant l absence de «perte de chance sanitaire». à un coût soutenable au regard des ressources et des charges budgétaires incompressibles de la personne, que ce soit en terme de trésorerie (avance des frais) ou en terme de reste à charge. à une distance raisonnable de son lieu de vie. La catégorisation a été modifiée depuis Absence de droits de base à l assurance maladie - 2. Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en œuvre (des droits existaient potentiellement mais, par méconnaissance ou traitements administratifs atypiques, n ont pu être mis en œuvre) Impossibilité de financer le montant restant à charge : Faiblesse du remboursement soit parce que le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale est inférieur au coût usuel des soins, soit parce que le taux de remboursement est faible Absence d Assurance maladie complémentaire ou insuffisance de remboursement par celle-ci Pas de professionnel de santé appliquant le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale (dépassement d honoraire) Prélèvement de franchise ou de participation forfaitaire Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins : Offre de soins inexistante sur le territoire Offre de soins insuffisante sur le territoire Offre de soins insuffisamment coordonnée Accès à l offre discriminatoire (CMU/ACS/AME ) Manque d information sur les comportements de soins adaptés Autres situations de non accès aux soins. 3 Toutes les situations recueillies font l objet d une analyse par un assistant de service social pour en déterminer la cause et la catégoriser, en s assurant qu elle est indépendante de la volonté de la personne au moment où la situation se produit. 1- Une offre de soins est dite inexistante lorsqu il n y a pas de soins de 1 er recours dans le canton, de 2 e recours dans le bassin de santé. 2- Une offre de soins est dite insuffisante s il y a une offre de soins de 1 er recours dans le canton et de 2 e recours dans le bassin de santé mais que les professionnels de santé ne sont plus en mesure de recevoir de nouveaux patients.

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11 1.2.2 Le mode de recueil des données Les assistants de service social et les secrétaires en service social sont invités, au cours de l ensemble de leur activité, à détecter les situations d exclusion des soins qui correspondent aux définitions énoncées ci-dessus. Ils procèdent ensuite avec la personne à une analyse de sa situation réelle d exclusion des soins, en vérifiant qu elle est indépendante de sa volonté. Ensuite, ils proposent à la personne de participer à l étude et en cas d accord, recueillent dans une fiche ad hoc les informations nécessaires Cette fiche est transmise à un assistant de service social référent au sein de chaque unité départementale. Celui-ci examine chaque situation et notamment la pertinence de sa classification au regard des éléments rapportés. Il la valide ensuite ou, le cas échéant, la réexamine avec le professionnel l ayant recueillie. Ce référent s assure également du recueil de la situation dans l outil informatisé. Ce recueil ne comprend pas d information nominative ou permettant indirectement d identifier la personne. Les informations récoltées font l objet d un traitement statistique, puis d une analyse réalisée par un groupe de travail régional composé d assistants de service social référents, de secrétaires et de la référente du projet au niveau régional Après 4 ans d expérience, la vigilance des équipes s est accrue, comme en témoigne l augmentation du nombre des signalements. Le groupe de travail régional réuni tous les trimestres a permis de rapprocher les méthodes de travail et d améliorer la fiche de recueil de données.

12 1.3 Apports et limites de l étude La limite principale de l étude tient au caractère non représentatif des situations recensées au regard de la population nationale. En effet, seuls les publics se présentant au service social sont susceptibles de voir leur situation d exclusion des soins recensée. Afin de mieux cerner les limites de ce biais de recueil, il convient de savoir que le service social de Bourgogne Franche-Comté reçoit chaque année plus de bénéficiaires. Ceux-ci ne sont pas représentatifs de la population générale puisqu ils proviennent très majoritairement de signalements issus des populations suivantes : - personnes en arrêt de travail de plus de 90 jours. - signalements par les Médecins-conseils dans le cadre de la Prévention de la Désinsertion Professionnelle (PDP). - personnes éligibles à l Aide à la Complémentaire Santé (ACS). - personnes venant d être déclarées invalides. - personnes âgées sortant de l hôpital pour lesquelles le retour à domicile peut être un moment critique. Pour autant, parmi l ensemble des investigations portant sur l exclusion ou le renoncement aux soins, cette étude apporte des éclairages très spécifiques : 6 - D une part les situations rencontrées concernent presque exclusivement des personnes ayant des droits ouverts pour l Assurance maladie obligatoire et complémentaire, des personnes qui ne sont pas dans la grande précarité ; des personnes qui bénéficient donc des dispositifs permettant théoriquement d éviter l exclusion des soins. Ainsi, les personnes dont il est fait état dans cette étude sont essentiellement celles qui, ayant de faibles revenus ne bénéficient toutefois pas des minima sociaux. Pour cette raison, elles sont rarement visibles dans les études. - D autre part, l approche de l étude est complémentaire des enquêtes qui ciblent l appréciation de la personne sur son renoncement ou non à des soins. Il s agit pour ces enquêtes d observer comment les conditions socio-économiques ou culturelles conduisent les personnes à arbitrer entre les soins qui leur semblent nécessaires ou possibles de réaliser et ceux auxquels elles renoncent. Dans cette étude, l approche est différente puisque l on observe que des situations pour lesquelles des soins sont prescrits et ne sont pas réalisés (ou qui le sont avec des conséquences graves sur les revenus) du fait du système de protection sociale ou de l organisation des soins. L approche est donc centrée sur les situations d exclusion des soins dues au système lui-même et ceci indépendamment de la manière dont la personne est ou non «actrice» de sa santé. Cette approche est conduite d une manière rigoureuse, dans la mesure où un assistant de service social, appuyé par un référent, valide le caractère d exclusion des soins des situations et en identifie de manière précise la cause.

13 2 LES PERSONNES VICTIMES D UNE «EXCLUSION DES SOINS» 2.1 Caractéristiques socio-démographiques âge et sexe Une majorité de femmes et de personnes entre 40 et 59 ans Le graphique suivant montre que les personnes recensées sont majoritairement des femmes (56%), dans des proportions quasi identiques de la population reçue par le service social. 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Usagers du service social Assurés en situations d exclusions de soins Femmes Hommes 7 Plus du tiers des personnes rencontrées ont entre 50 et 59 ans et plus de la moitié ont entre 40 et 60 ans. Le graphique ci-après détaille la répartition par classe d âge des personnes subissant une situation d exclusion des soins. Tranche d âge Non-répondants Moins de 25 ans ans ans ans ans ans ans 75 ans et plus - 58% des personnes en situation d exclusion des soins sont âgées de 40 à 59 ans % ont plus de 60 ans, 4 % ont moins de 25 ans.

14 Par rapport à l ensemble des usagers du service social de Bourgogne Franche-Comté, les différences d âge s apprécient de la manière suivante : - la proportion des moins de 25 ans est deux fois plus forte chez les personnes exclues des soins : 4% au lieu de 2.4%. - à l inverse, la proportion des personnes de 75 ans et plus est sensiblement moins importante pour les personnes exclues des soins que pour l ensemble des usagers du SSR : 7% au lieu de 15.5%. Situations familiales Les personnes en couple représentent 41% des personnes recensées dans l étude en 2014, dont 15% sont en couples avec enfants. 39% des personnes signalées ont des enfants. Les personnes seules, sans autre adulte dans le foyer, représentent 42% des personnes victimes d exclusion des soins rencontrées par le service social. Situation socio-économique des personnes recensées Le graphique suivant détaille la situation au regard de l activité des personnes vivant une situation d exclusion des soins : 8 5 % 4 % 6 % 13 % 31 % Salarié CDI Demandeur d emploi Retraité Invalidité AAH 20 % 21 % Salarié CDD RSA En 2014, on note la répartition suivante : - 36 % bénéficiaires avec contrat de travail CDD/CDI - 39 % bénéficiaires hors du marché de l emploi : retraité invalides, AAH - 25 % bénéficiaires en recherche d emploi : demandeurs d emploi, RSA Plus de 60% des personnes signalées ne travaillent pas (retraité, arrêt de travail, demandeur d emploi, AAH), ces chiffres correspondant à ceux qui concernent l ensemble des usagers du service social. - 36% des personnes exclues des soins sont salariées en activité. - 21% sont à la recherche d un emploi. Par ailleurs, 71% des personnes en situation d emploi ou de recherche d emploi en situation d exclusion des soins sont en arrêt de travail.

15 Le graphique ci-dessous détaille la situation socio-économique de l ensemble des usagers du service social : 4 % 2 % Salarié CDI + CDD Demandeur d emploi 42 % 21 % Retraité Invalidité 19 % 4 % 6 % 2 % IJ Autre Non renseigné Maladie, MP, AT Proportionnellement, les personnes en situation d exclusion des soins sont plus souvent au chômage que l ensemble des usagers du service social : - 21% des personnes en situation d exclusion des soins sont demandeurs d emploi contre 2 % pour l ensemble des usagers du service social. Situation des personnes au regard des droits à l Assurance-maladie: - 97% des personnes signalées ont des droits ouverts à l Assurance maladie obligatoire. Seule 1 personne bénéficiait de l AME. - 74% des personnes rencontrées ont un droit ouvert à une complémentaire santé. 3-18% des personnes en situation d exclusion des soins sont bénéficiaires de l ACS et seules 9,5% sont bénéficiaires de la CMU-C % des personnes recensées adhèrent à une complémentaire sans bénéficier des dispositifs d acquisition d une complémentaire santé mis en place par la puissance publique: ACS ou CMU-C. 9 Origine Géographique au regard de l ensemble des usagers du service social Le graphique ci-dessous permet la comparaison entre l origine géographique des personnes victimes d exclusion des soins et la répartition géographique des usagers du service social : usagers du service social usagers en situation d exclusion des soins 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Côte d Or Doubs Jura Nièvre Haute Saône Saône et Loire Yonne Territoire de Belfort 3- Les autres personnes n ont pas donné d information à ce sujet.

16 Lorsque l on compare le département d origine des usagers du service social avec le département d origine des assurés qui ont rencontré une situation d exclusion de soins, on note que les bénéficiaires concernés par une situation d exclusion des soins sont proportionnellement plus nombreux dans les départements du Doubs, du Jura et de la Nièvre. On constate également une importante sous-représentation des situations d exclusion des soins en Saône-et-Loire et dans l Yonne 4. A contrario, le territoire de Belfort, la Haute Saône et la Côte d Or présentent une proportion presque identique des situations d exclusion des soins Ces données doivent cependant être interprétées avec recul au regard des inégalités de recueil qui, malgré les améliorations apportées au fil des ans, persistent entre certains départements, notamment pour la Saône et Loire.

17 3 LES PRINCIPALES SITUATIONS D EXCLUSION DES SOINS On trouvera en annexes un ensemble d exemples de situations classés par catégories, qui illustrent les expériences vécues et les difficultés rencontrées par ces assurés. 619 situations d exclusion des soins ont été recensées par le service social en Le graphique ci-dessous détaille les motifs d exclusion des soins rencontrés : Manque d'informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistages, bilans de santé...) 0,3% Autres situations de non accès aux soins 2,7 % Absence de droits 2,9 % Non répondants 0,3 % Impossibilité de financer le montant restant à charge 53 % 11 Carence dans l offre de soins 8,4 % Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre 14,7 % Impossibilité de faire l avance des frais 17,6 % Ainsi, en 2014 plus de 70 % des situations d exclusion des soins recensées sont liées à des problématiques directement financières. Transversalement à l ensemble de ces catégories, 76% des personnes exclues des soins disposent d une complémentaire d Assurance maladie.

18 Le graphique ci-dessous présente la proportion des personnes bénéficiant d une prise en charge complémentaire d Assurance maladie par catégorie d exclusion des soins. Ainsi, 76% des personnes exclues des soins faute de pouvoir financer le montant restant à charge disposent pourtant d une prise en charge complémentaire. Il apparaît donc que le fait de disposer d une prise en charge complémentaire n est pas la seule garantie d accès aux soins de l assuré. Carence dans l offre de soins Autres situations de non accès aux soins Impossibilité de faire l avance des frais Impossibilité de financer le reste à charge Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % avec couverture complémentaire sans couverture complémentaire % des situations d exclusion des soins (328/619) sont liées à l impossibilité de financer le reste à charge Cette catégorie comprend des personnes qui ont dû renoncer aux soins parce que le reste à charge (une fois les remboursements de l Assurance maladie obligatoire et complémentaire pris en compte) était trop élevé. Dans d autres cas, ces soins ont pu avoir lieu mais le montant du reste à charge était très important par rapport au budget de l assuré. Il faut noter que 76 %, des personnes de cette catégorie bénéficient d une complémentaire santé. Afin de mieux analyser cette catégorie d exclusion des soins, un découpage en 4 sous-catégories a été établi : - 1. Faiblesse du remboursement, soit parce que le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale est inférieur au coût usuel des soins, soit parce que le taux de remboursement est faible : 57 % soit 190 situations Absence de prise en charge complémentaire ou insuffisance de remboursement par la complémentaire d Assurance maladie : 27 % soit 92 situations sont liées à l absence ou l insuffisance de prise en charge par un organisme complémentaire Absence de professionnel de santé pratiquant le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale (dépassement d honoraire) : 13 % soit 44 situations Prélèvement de franchise ou de participation forfaitaire 3 % soit 9 situations.

19 Le graphique suivant permet de détailler les situations d exclusion des soins rencontrées ayant pour cause l impossibilité d assumer le «reste à charge» : Pas de professionnel(s) tarifant aux tarifs de la responsabilité de la Sécurité sociale (dépassement d honoraires) 13 % Prélèvement de franchise ou participation forfaitaire 3 % Absence de prise en charge complémentaire 27 % faiblesse du taux de remboursement 57 % Dans le cas d une impossibilité à financer le montant à charge, la grande majorité des situations sont liées à une faible couverture des dépenses par les régimes obligatoires et complémentaires (faiblesse du taux de remboursement, absence de prise en charge complémentaire) Absence ou faiblesse du taux de remboursement au regard des coûts usuels des soins Parmi les 328 situations confrontées à l impossibilité de financer le reste à charge, 190 (soit 57%) ont pour motif l absence ou la faiblesse du taux de remboursement par la Sécurité Sociale et par l organisme d Assurance maladie complémentaire par rapport au coût usuel des soins. 76.9% des personnes «exclues des soins» relevant de cette catégorie ont une prise en charge complémentaire d Assurance maladie. L optique et les soins dentaires représentent à eux seuls 77% des motifs d exclusion des soins recensés dans cette catégorie. C est ainsi que : - 54% (100 sur 190) des situations d impossibilité de financer le reste à charge sont liées à des frais dentaires: prothèses, appareils ou soins d orthodontie pour les enfants %, soit 37 situations sont liées aux frais d optique : achat ou renouvellement de lunettes, consultation chez un ophtalmologiste. - Les autres situations d exclusion des soins concernent l achat de prothèses spécifiques mammaires ou capillaires en lien avec la grave pathologie de l assuré, d appareils auditifs, d appareils médicaux, de petits matériels : 13 On recense une dizaine de situations dans lesquelles les assurés ne peuvent financer le montant du forfait journalier suite à une hospitalisation. Cette situation est essentiellement due à la limitation, par la majorité des organismes complémentaires, de la prise en charge du forfait journalier à 30 jours.

20 Le non ou mal remboursement de prothèses capillaires ou mammaires est une cause de renoncement pour 9 assurés. On note par ailleurs ces 3 femmes qui n ont pu se procurer les soutiens gorges - non remboursés mais adaptés aux prothèses. Dans le même registre, 3 assurés font part d un besoin de chirurgie réparatrice, suite à leur cancer, trop coûteuse et non prise en charge en totalité dans le cadre de l ALD. 11 personnes ne peuvent acheter des produits médicaux prescrits en pharmacie (protections, produits allergiques, pansements spécifiques, compléments alimentaires pommades...) car non prévus dans la nomenclature et non pris en charge par les organismes complémentaires. 9 assurés expriment leurs difficultés de financer des semelles orthopédiques ou orthèses plantaires non remboursées ou peu remboursées. Les autres situations concernent l achat de matériel (fauteuils roulants, neuro-stimulateur, etc...) Absence ou insuffisance de prise en charge complémentaire En 2014, ces situations représentent 27% des personnes victimes d exclusion des soins suite à l impossibilité de financer le reste à charge, soit 91 situations sur 328. Cette catégorie est stable depuis Parmi les personnes concernées, 63.7% ne bénéficient pas d une complémentaire d Assurance maladie (58 situations), tandis que 35.2%, bien que protégées par un organisme complémentaire, ont une prise en charge insuffisante (32 situations). Pour les soins non pris en charge par la Sécurité Sociale, on constate, une absence de prise en charge par les organismes complémentaires. à la lecture des situations d exclusion de soins non prises en charge par l organisme complémentaire, il apparait que dans les 2/3 des cas, le dépassement d honoraires est à l origine de cette absence de prise en charge. L absence d information des assurés autant que la relation de confiance et de dépendance vis-à-vis du médecin traitant, peuvent expliquer ces situations. En effet, les patients prennent rendez-vous directement avec le chirurgien ou le spécialiste indiqué par leur médecin et réalisent l intervention sans penser à en demander le coût. Les exemples présentés en annexes montrent combien il est difficile pour les personnes recensées d entamer une démarche de comparaison des pratiques et des tarifs car fragilisées par leur état de santé (longues maladies, pathologies orphelines ).

21 3.1.3 Absence de professionnels pratiquant le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale (Dépassement d honoraires) 12.8 % des situations d exclusion des soins dues à l impossibilité de financer le reste à charge, soit 42 sur 328, sont imputables au manque de professionnels de santé tarifant au tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale. La grande majorité des personnes concernées (93 %) ont des droits ouverts auprès d un organisme complémentaire d Assurance maladie. Dans 80 % des cas, les situations relevant de cette sous-catégorie sont liées à des opérations chirurgicales. Il apparait que les situations recensées dans les catégories «absence de prise en charge complémentaire» et «absence de professionnels tarifant aux tarifs de sécurité sociale» sont complémentaires et s imbriquent l une et l autre puisque le dépassement d honoraires est bien souvent non pris en charge par l organisme complémentaire Situations d exclusion des soins dues aux participations forfaitaires et franchises 9 situations d exclusion de soins sont dues à des prélèvements de franchise ou de participation forfaitaire % des situations sont dues aux difficultés pour faire l avance des frais 17.6% des situations d exclusion des soins recensées sont relatives à la difficulté de faire l avance des frais (109 signalements sur 619). Cette difficulté de faire l avance des frais concerne : - Pour 30 situations, des consultations auprès d un spécialiste dont 10 auprès d un chirurgien en vue d une intervention. - Dans 24 situations, des soins dentaires. - Pour 21 situations, des consultations auprès d un médecin généraliste. On peut supposer que ces situations seront réglées en partie par la loi santé TOURAINE qui prévoit le tiers payant généralisé pour la médecine générale entre 2016 et Dans 10 situations, des soins de kinésithérapie où le kinésithérapeute accepte de faire le 1/3 payant pour la part assurance maladie et refuse pour la part mutuelle en raison des difficultés et de la longueur des remboursements par les organismes complémentaires. - Pour 5 situations, des frais de laboratoire recensées exclusivement dans la Nièvre et le Sénonais où il y a très peu de laboratoires. - Dans 5 situations, des frais de radiologie, notamment des actes d IRM pour 3 situations, ce qui est coûteux, où l avance de frais risque de déstabiliser le budget de la famille. Le reste des situations concerne l achat de lunettes (3) ou de médicaments pour la part ticket modérateur pour les assurés sans organisme complémentaire.

22 Parmi les personnes concernées : % des personnes, soit 87 situations sur 109, bénéficient d une assurance maladie complémentaire. La situation sociale des personnes est caractérisée par la faiblesse des revenus en lien direct avec la perte brutale des revenus, conséquence de la problématique santé de l assuré et de son nouveau statut (adulte handicapé, invalide ou en arrêt maladie avec indemnités journalières sans complément de salaire ). Les exemples ci-dessous témoignent de la difficulté des assurés à faire l avance des frais : % des situations correspondent à des carences de l offre De manière globale cette catégorie représente 8.4 % des situations d exclusion, soit 52 personnes concernées, sont le résultat d une carence dans l offre de soins. En déclinant les situations de carence de soins on observe la répartition suivante : - 38 % d entre elles sont liées à une offre insuffisante sur le territoire et concernent principalement la psychiatrie 5-10 % sont dues à une offre insuffisamment coordonnée % d entre elles sont liées à une offre inexistante sur le territoire - 10 % à un accès discriminatoire à l offre Offre de soins insuffisante sur le territoire 38 % des situations d exclusion des soins de cette catégorie sont liées à une offre inexistante sur le territoire, soit 22 sur Offre de soins insuffisamment coordonnée 10% des situations de cette catégorie sont le résultat d une offre de soins insuffisamment coordonnée, soit 5 signalements. Ces situations regroupent des cas où une orientation d un professionnel de santé a été préconisée et ne peut se réaliser, ou toute autre situation de manque de coordination dans le parcours de soins, souvent dû à l absence ou à l insuffisance de professionnels sur le territoire. C est le cas de cet assuré dont le médecin n a pu le réorienter vers un spécialiste faute d information sur le territoire. Il en est de même pour cette personne qui, de retour à son domicile dans le cadre du dispositif sortie d hospitalisation, n a pas été orientée vers un professionnel de la rééducation. 5- Une offre de soins est dite inexistante lorsqu il n y a pas de soins de 1er recours dans le canton, de 2e recours dans le bassin de santé.

23 3.3.3 Offre de soins inexistante dans le territoire 42 % des situations de carence dans l offre de soins relèvent de cette sous-catégorie d exclusion des soins, soit 22 signalements. Ces constats sont souvent corrélés à une problématique de transport pour l assuré car dans la plupart des cas, les assurés ne trouvent pas de professionnels de santé dans leur localité et faute de transport ou de moyens budgétaires pour financer les transports existants ils ne peuvent accéder aux soins prescrits. Il est décrit le cas de cet assuré contraint de se rendre dans le département voisin faute de dentiste et d ophtalmologue dans son secteur d habitation, ou le cas de cette femme qui se déplace en scooter faute de permis de conduire et ne dispose pas de consultation spécialisée en psychiatrie à moins de 30 kms de son domicile Accès discriminatoire à l offre 10 % soit 5 situations d accès à l offre de soins discriminatoire ont été signalées en 2014, ce qui est très peu significatif % des situations sont dues à un accès aux droits légaux imparfaitement mis en oeuvre Dans cette catégorie, les personnes sont exclues des soins parce que leurs droits ne sont pas ou sont insuffisamment mis en œuvre signalements sur 619 ont été classés dans cette catégorie, soit 14.7% de l ensemble des signalements. Dans la mesure où des droits existent mais n ont pas été activés, il convient de rechercher les leviers d action permettant d empêcher ou de résoudre de telles situations. C est pourquoi une attention particulière est portée à cette catégorie personnes auraient pu bénéficier de l ACS mais n avaient pas été informées de ce dispositif et des démarches à effectuer. De même pour la CMUC, 8 personnes ignoraient leurs droits potentiels. C est grâce au service social qu ils ont pu effectuer ces démarches et obtenir, en lien avec les services administratifs des CPAM, des droits en urgence personnes n ont pas fait les démarches de renouvellement de leurs droits ACS personnes bénéficient de droits ACS mais ne peuvent les faire valoir en raison de leur mutuelle d entreprise obligatoire et du refus de cette mutuelle de disposer des chèques ACS. - 6 personnes n ont pu prétendre à leurs droits CMUC ou ACS en raison de délai de traitement trop long ou de dossiers égarés suite à envoi ou dépôt de l assuré. - 6 personnes connaissent des difficultés de transferts de droits assurance maladie d un département à l autre. - 5 personnes connaissent des difficultés en lien avec les changements législatifs sur la prise en charge des indemnités journalières pour ALD au-delà de 6 mois d arrêt maladie. - 5 personnes pour lesquelles l organisme complémentaire n a pas retourné l imprimé d accord pour le chèque ACS dans les délais imparti ce qui a repoussé le droit ACS et par conséquent l acte de soins.

24 à la marge, le reste des situations concerne des dossiers de demande de pension d invalidité en cours de traitement en attente de pièces justificatives. Parfois aussi les situations sont impactées par la surcharge de travail des services administratifs des CPAM et des services médicaux où la démarche de signalement de l assistant social permet un traitement en urgence si besoin, de la situation % : Autres situations d exclusion des soins 17 signalements sont recensés dans cette catégorie d exclusion des soins. Ce sont des situations particulières difficilement classables dans les catégories prédéterminées. La rigueur des référents au fil des années nous permet de souligner une diminution en volume de cette catégorie. 3.6 Absence de droits à l Assurance maladie 18 signalements, soit 2.9 % de l ensemble des situations d exclusion des soins sont le résultat d une absence de droits «maladie». Ces situations sont donc relativement peu fréquentes et sont le plus souvent liées à des changements de pays, de régime ou de statut Description des situations Afin de vérifier si le poids des catégories n est pas affecté par certains choix de classement, il a été proposé aux professionnels de décrire chaque situation par un ou plusieurs «mots-clés». La fréquence de répartition de ces mots-clés a ensuite été calculée. Le tableau suivant présente la répartition des mots clés décrivant le mieux les situations.

25 Mots clés de description Consultation privée hôpital Limitation forfait journalier Conflits IJ /Consolidation Franchise Absence de chéquiers Migrants / étrangers Refus ACS par les mutuelles Distance Transport Carence PS / délai de consultation Délai de traitement administratif Dépassement d honoraires Perte brutale de revenus Absence de remboursement Insuffisance de remboursement Freins budgétaires 0 % 20 % 40 % 60 % Pour 48 % des situations d exclusion, on trouve le mot clé «Freins budgétaires», et pour un cas sur trois, le mot clé «Insuffisance de remboursement». Ce constat est quasi identique à celui observé en On note donc que la problématique financière décrit la majorité des situations d exclusion des soins puisque les mots clés en lien avec le budget des assurés apparaissent le plus souvent 6. L absence de remboursement décrit 14% des situations d exclusion. Cette observation met en avant la particularité des assurés reçus au service social atteints de pathologie lourde dont les soins de supports pourtant nécessaires ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. 6- Insuffisance de remboursement + absence de remboursement et budget contraint + perte brutale de revenus.

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27 4 Le service social apporte des solutions aux situations dans 83% des cas d exclusion des soins Le service social a apporté des solutions aux assurés dans 83% des cas (500 personnes sur 601 ayant répondu à la question). Lorsqu il a pu proposer une solution, une aide financière a été obtenue dans 61% des situations. Le graphique ci-dessous présente les organismes auprès desquels une aide financière a été obtenue pour aider les personnes à accéder aux soins. 80 % % 8 % 7 % 6 % 4 % CPAM Autre Régime de retraite complémentaire Associations Conseil Général CCAS Dans 80% des cas, ce sont les CPAM qui ont été sollicitées. Plusieurs organismes ont pu être sollicités pour une même situation Les non-répondants sont à interpréter comme ceux pour lesquels aucune aide financière n a été envisagée au moment du recensement de la situation d exclusion de soins. D autres solutions ont pu être proposées grâce au réseau partenarial externe du service social de l Assurance maladie. Les collectivités territoriales, CCAS et Conseils Généraux ainsi que les associations ont été sollicitées pour résoudre les difficultés d accès aux soins des personnes.

28 Le graphique ci-dessous présente les démarches réalisées par les assistants de service social pour répondre aux situations d exclusion de soins observées % Services administratifs Cpam 34 % Autres 17 % Professionnels de santé Dans 61% de ces cas, une démarche a été engagée auprès des services administratifs de la CPAM, dans 17% auprès des établissements et professionnels de santé, soit le double de l an passé. Pour les 34% qui représentent la catégorie «autres» ce sont pour les 2/3 une sollicitation financière des fonds d action sociale des organismes complémentaires et pour 1/3 des démarches engagées avec les associations de malades telles que la ligue contre le cancer. A la marge on retrouve pour 5 cas des accompagnements proposés dans le cadre du fond d aide aux jeunes via les missions locales. 22 Le graphique ci-dessous permet de distinguer les aides apportées par le service social selon la catégorie d exclusion des soins. % personnes pour lesquelles le service social a trouvé une solution Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance de frais Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Carence dans l offre de soins Autres situations d exclusion de soins Absence de droits Manque d informations sur les comportements de soins 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80% 90 % 100 %

29 Le service social apporte une solution dans la plupart des catégories d exclusion des soins, mais cette réponse est moins importante lorsque les problèmes rencontrés par les personnes sont liés à des causes structurelles (carence dans l offre de soins). On peut y voir un effet de l efficacité du réseau partenarial élaboré par le service social et notamment des bonnes relations de travail qu il entretient avec les CPAM. De la même façon, 85 % des personnes confrontées à une impossibilité de financer le reste à charge, et 72 % ne pouvant faire l avance des frais ont pu bénéficier d aides du service social facilitant leur accès aux soins. Le service social apporte donc plus fréquemment une aide lorsque la cause d exclusion des soins est de nature financière ou due à des droits imparfaitement mis en œuvre. Or il est à noter que ce sont ces situations qui sont les plus fréquentes. Au stade actuel de recueil des informations, il n est pas possible de vérifier si l assuré a pu réellement accéder aux soins grâce à l intervention du service social. Lorsqu une réponse a été donnée à la question du reste à charge compatible avec le budget, il apparait que pour 72 % des répondants, le reste à charge n était pas compatible avec leur budget. Les 35 % des non répondants à cette question correspondent certainement aux situations pour lesquelles l issue de l accès ou non aux soins n était pas connue à la clôture de la fiche de recueil. 23

30 5 LES SITUATIONS D EXCLUSION DES SOINS PAR DéPARTEMENT 24 Avertissement. Le recensement des situations d exclusion des soins a été effectué dans chacun des 8 départements de la Région de Bourgogne et de Franche-Comté. C est pourquoi nous présentons dans ce chapitre les résultats de l étude par département. Toutefois, dans la mesure où le recensement des situations est dépendant des moyens de chaque équipe lesquels peuvent subir des variations au cours de l année - il serait aventureux de comparer les départements entre eux. Par ailleurs, pour être pertinente, une telle comparaison nécessiterait d analyser la situation de chaque département en prenant en compte un ensemble de données démographiques et socio-économiques (population globale/ Pyramides d âges/ Situation économique / Situation sanitaire de la population/ Nombre de professionnels de santé etc.) ; ce qui dépasse le cadre de cette étude et la mission du service social.

31 situations recensées en Côte d Or Le graphique suivant retrace la répartition des motifs d exclusion des soins recensés en Côted Or. 57,1 % des situations d exclusion des soins recueillies sont liées à l impossibilité pour les assurés de financer le montant restant à charge pour financer les soins. Côte d Or (105 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins 25 14,3 % des situations déclarées en Côte d Or relèvent de l accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en œuvre. 5,7 % des constats d exclusion des soins sont en lien avec une carence de l offre de soins sur la Côte d Or. Cette carence s explique soit par l absence de professionnels sur le territoire comme pour la psychiatrie, l ophtalmologie.

32 situations recensées dans la Nièvre Nièvre (82 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins

33 situations recensées en Saône-et-Loire Saône-et-Loire (83 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins 27 La baisse du nombre de recensement est étroitement liée aux aléas de l étude puisque la référente du service social de ce département a connu de graves problèmes de santé qui ont déstabilisé la vie professionnelle des travailleurs sociaux de cette unité.

34 situations recensées dans l Yonne Yonne (47 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins

35 situations recensées dans le Jura Jura (88 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins 29

36 situations recensées dans le Doubs Doubs (130 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins

37 situations recensées dans le Territoire de Belfort Territoire de Belfort (31 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins 31

38 situations recensées dans le Territoire de Belfort Haute-Saône (53 signalements) % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins

39 6 CONCLUSION Une certaine stabilité des données 2013/2014 peut être observée: un public d actifs, majoritairement doté d une couverture complémentaire mais dans l impossibilité de financer le reste à charge. - Près de 60 % des personnes recensées sont âgées de 49 à 59 ans, avec une majorité de femmes (56 %). - Les causes financières sont à la source de l exclusion dans la majorité des situations : 17 % d entre elles ne peuvent faire l avance des frais et 53 % des personnes se trouvent dans l impossibilité de financer le montant restant à charge. 33 Cette situation est d autant plus remarquable que la grande majorité des personnes ont des droits ouverts à l assurance maladie obligatoire (97 %) et dispose d une couverture complémentaire (74 %). Parmi ces dernières, seules 27 % des personnes bénéficient de la CMU-C ou de l ACS. Malgré cela, 57 % des personnes étant dans l impossibilité de financer le restant à charge le sont du fait de la faiblesse du tarif de responsabilité ou du taux de remboursement de la sécurité sociale. 27 % d entre elles sont insuffisamment remboursées par leur organisme complémentaire. - Sur le plan socio-économique, 40 % des personnes rencontrées sont en dehors du marché de l emploi (retraités, invalides, handicapés). La majorité des situations concerne donc des personnes en activité ou en recherche d activité : 36 % sont salariés tandis que 21 % sont demandeurs d emploi, soit proportionnellement beaucoup plus que dans l ensemble du public du service social, où les demandeurs d emploi sont moins de 3 %.