Les cahiers de la Carsat

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3 édito Souvent méconnue, l observation sociale est pourtant l une des composantes incontournables du métier d assistant de service social. Au-delà des entretiens individuels, elle donne à ceux qui la mènent, l occasion d inscrire leurs pratiques professionnelles dans un système. Pour cette quatrième édition de sa Veille Sociale, la Carsat s appuie sur des recueils de données stabilisés concernant l exclusion des soins. Cette analyse, dont le champ reste étroit, vise à partager et à nourrir une réflexion entre professionnels de la protection sociale. Le recueil des situations est maintenant un mode opératoire stabilisé et les services se sont appropriés cette démarche qu ils ont intégrée à leurs protocoles de travail ainsi que dans les relations partenariales qu ils entretiennent avec les autres organismes de sécurité sociale. Contrairement aux idées reçues, l absence de soins est davantage liée aux difficultés financières à faire face au reste à charge qu à l absence de droits. En effet, depuis quatre ans, les conclusions de cette observation sociale sont sans appel : la population exclue des soins et reçue par le service social de la Carsat a très majoritairement des droits de base ouverts à l Assurance maladie et dispose d une couverture maladie complémentaire dans les trois quarts des cas. Face à ce constat, trois axes de travail sont déployés. S appuyant sur les enjeux fixés par le national, à savoir la promotion de l accès aux droits et aux soins, les équipes des services sociaux participent à de nombreuses actions pour faire évoluer la situation. Ainsi, elles développent les partenariats, avec les CPAM, les ARS et les nombreux acteurs locaux intervenant dans le champ du social et elles incitent les assurés à devenir acteurs de leur santé : démarche comparative des prix des actes, prévention, lutte contre la discrimination médicale. Enfin, 2015 sera une année charnière dans cette étude, puisqu il s agira de rendre compte, à l échelle de la Carsat, des impacts du déploiement du tiers payant généralisé pour les bénéficiaires de l Aide à la Complémentaire Santé (ACS). Je vous souhaite une bonne lecture et formule le souhait que ce travail puisse nourrir la réflexion et les échanges entre professionnels de la protection sociale dans l objectif de rendre un service plus efficient et en proximité à nos assurés les plus fragilisés. Francis LEBELLE, Directeur de la Carsat Bourgogne et Franche-Comté

4 sommaire 1 Objectifs et méthodologie de l étude L analyse des situations d exclusion des soins est l une des modalités du service social d exercer sa mission : permettre l accès aux soins Présentation du service social de la Carsat L étude des situations d exclusion des soins que peut réaliser le service social répond a un vrai besoin tant au niveau national que régional La méthodologie de l étude repose sur une qualification validée par un travailleur social des situations d exclusion des soins Les définitions retenues Le mode de recueil des données Apports et limites de l étude Les personnes victimes d une «exclusion des soins» Caractéristiques socio-démographiques Les principales situations d exclusion des soins % des situations d exclusion des soins (328/619) sont liées à l impossibilité de financer le reste à charge Absence ou faiblesse du taux de remboursement au regard des coûts usuels des soins Absence ou insuffisance de prise en charge complémentaire Absence de professionnels pratiquant le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale (Dépassement d honoraires) Situations d exclusion des soins dues aux participations forfaitaires et franchises % des situations sont dues aux difficultés pour faire l avance des frais % des situations correspondent à des carences de l offre Offre de soins insuffisante sur le territoire Offre de soins insuffisamment coordonnée... 16

5 3.3.3 Offre de soins inexistante dans le territoire Accès discriminatoire à l offre % des situations sont dues à un accès aux droits légaux imparfaitement mis en oeuvre % : Autres situations d exclusion des soins Absence de droits à l Assurance maladie Description des situations Le service social apporte des solutions aux situations dans 83% des cas d exclusion des soins Les situations d exclusion des soins par département situations recensées en Côte d Or situations recensées dans la Nièvre situations recensées en Saône et Loire situations recensées dans l Yonne situations recensées dans le Jura situations recensées dans le Doubs situations recensées dans le Territoire de Belfort situations recensées en Haute-Saône Conclusion Les préconisations Annexes Annexe 1 : Fiche de recueil Annexe 2 : Quelques exemples de situations d exclusion des soins Annexe : 3 : Dossier de presse : Projet de loi santé : Annexe 4 : Activité et missions du service social de l Assurance maladie et données d activité du service social carsat bourgogne et franche-comté

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7 1 OBJECTIFS ET MéTHODOLOGIE DE L étude 1.1 L analyse des situations d exclusion des soins est l une des modalités du service social d exercer sa mission : permettre l accès aux soins Présentation du service social de la carsat La Carsat (Caisse d Assurance Retraite et de la Santé Au Travail) est un organisme de droit privé chargé d une mission de service public. Elle relaie, sur les huit départements de Bourgogne et de Franche-Comté, les orientations des caisses nationales d assurance vieillesse et maladie. Pour la CARSAT Bourgogne et Franche Comté, le Service Social nommé couramment «service social de l Assurance maladie», joue un rôle d accompagnement en direction des assurés sociaux du régime général fragilisés par un problème de santé ou de perte d autonomie. Il contribue également à la prévention de la désinsertion professionnelle en s adressant aux personnes éloignées de l emploi pour des raisons de santé. Le service social contribue ainsi à la lutte contre l exclusion sociale et au maintien de la cohésion sociale. Il déploie son action au travers de programmes nationaux et locaux : 3 programmes nationaux - Offrir un accompagnement social à la sortie d hospitalisation. - Prévenir les risques de précarisation médico-sociale et/ou professionnelle des assurés en arrêt de travail depuis plus de 90 jours. - Accompagner le passage à la retraite des assurés en situation de fragilité économique et sociale. 3 programmes régionaux/locaux - Mettre en place un parcours prévention santé pour les publics fragilisés. - Soutenir les jeunes en situation de vulnérabilité pour le recours aux soins. - Offrir un accompagnement social aux assurés malades : pathologies lourdes et invalidantes. 1 En 2014, le service social de Bourgogne et Franche Comté a aidé bénéficiaires, dont sont de nouveaux bénéficiaires. 45% des bénéficiaires du service social ont été accompagnés dans le domaine de l accès aux droits et aux soins. Le service social de Bourgogne et Franche Comté a inscrit dans son projet de service une fonction d observation sociale et d expertise destinée à rendre compte publiquement de certaines situations difficiles vécues par les assurés. Il s agit pour lui de mettre à profit les connaissances des assistants sociaux pour transmettre analyses et préconisations aux institutions concernées. Cette démarche s inscrit dans la volonté de l Assurance maladie de garantir à tous les assurés un réel accès aux droits et aux soins.

8 1.1.2 L étude des situations d exclusion des soins que peut réaliser le service social répond à un vrai besoin tant au niveau national que régional Le «non recours» aux droits et aux soins reste un enjeu important et les efforts de l Assurance maladie en général et du service social en particulier doivent se poursuivre. En effet malgré l accompagnement remarqué et remarquable des agents du réseau Assurance maladie au travers de dispositifs comme PLANIR, de programmes nationaux et locaux en direction des publics fragilisés, le «non recours aux soins et aux droits» perdure. Les chiffres de 2014 reflètent ce constat : 619 assurés rencontrés par le service social de l Assurance maladie de Bourgogne et Franche-Comté ont été recensés comme vivant une situation d exclusion des soins. La mobilisation des équipes et l amélioration des modalités de recueil ont permis de stabiliser l étude et le nombre de situations d exclusion des soins recueillies puisque l on compte 544 signalements en 2012, 629 en Unité Service Social 2 Yonne Auxerre Nièvre Nevers Côte d Or Dijon Chalon-sur-Saône Le Creusot Saône- et -Loire Mâcon Vesoul Jura Haute-Saône Doubs Lons-le-Saunier Besançon Montbéliard Territoire de Belfort Belfort

9 1.2 La méthodologie de l étude repose sur une qualification validée par un travailleur social des situations d exclusion des soins Les définitions retenues La situation d exclusion des soins est définie comme une situation dans laquelle il n est pas possible d accéder à des soins : dans des délais garantissant l absence de «perte de chance sanitaire». à un coût soutenable au regard des ressources et des charges budgétaires incompressibles de la personne, que ce soit en terme de trésorerie (avance des frais) ou en terme de reste à charge. à une distance raisonnable de son lieu de vie. La catégorisation a été modifiée depuis Absence de droits de base à l assurance maladie - 2. Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en œuvre (des droits existaient potentiellement mais, par méconnaissance ou traitements administratifs atypiques, n ont pu être mis en œuvre) Impossibilité de financer le montant restant à charge : Faiblesse du remboursement soit parce que le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale est inférieur au coût usuel des soins, soit parce que le taux de remboursement est faible Absence d Assurance maladie complémentaire ou insuffisance de remboursement par celle-ci Pas de professionnel de santé appliquant le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale (dépassement d honoraire) Prélèvement de franchise ou de participation forfaitaire Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins : Offre de soins inexistante sur le territoire Offre de soins insuffisante sur le territoire Offre de soins insuffisamment coordonnée Accès à l offre discriminatoire (CMU/ACS/AME ) Manque d information sur les comportements de soins adaptés Autres situations de non accès aux soins. 3 Toutes les situations recueillies font l objet d une analyse par un assistant de service social pour en déterminer la cause et la catégoriser, en s assurant qu elle est indépendante de la volonté de la personne au moment où la situation se produit. 1- Une offre de soins est dite inexistante lorsqu il n y a pas de soins de 1 er recours dans le canton, de 2 e recours dans le bassin de santé. 2- Une offre de soins est dite insuffisante s il y a une offre de soins de 1 er recours dans le canton et de 2 e recours dans le bassin de santé mais que les professionnels de santé ne sont plus en mesure de recevoir de nouveaux patients.

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11 1.2.2 Le mode de recueil des données Les assistants de service social et les secrétaires en service social sont invités, au cours de l ensemble de leur activité, à détecter les situations d exclusion des soins qui correspondent aux définitions énoncées ci-dessus. Ils procèdent ensuite avec la personne à une analyse de sa situation réelle d exclusion des soins, en vérifiant qu elle est indépendante de sa volonté. Ensuite, ils proposent à la personne de participer à l étude et en cas d accord, recueillent dans une fiche ad hoc les informations nécessaires Cette fiche est transmise à un assistant de service social référent au sein de chaque unité départementale. Celui-ci examine chaque situation et notamment la pertinence de sa classification au regard des éléments rapportés. Il la valide ensuite ou, le cas échéant, la réexamine avec le professionnel l ayant recueillie. Ce référent s assure également du recueil de la situation dans l outil informatisé. Ce recueil ne comprend pas d information nominative ou permettant indirectement d identifier la personne. Les informations récoltées font l objet d un traitement statistique, puis d une analyse réalisée par un groupe de travail régional composé d assistants de service social référents, de secrétaires et de la référente du projet au niveau régional Après 4 ans d expérience, la vigilance des équipes s est accrue, comme en témoigne l augmentation du nombre des signalements. Le groupe de travail régional réuni tous les trimestres a permis de rapprocher les méthodes de travail et d améliorer la fiche de recueil de données.

12 1.3 Apports et limites de l étude La limite principale de l étude tient au caractère non représentatif des situations recensées au regard de la population nationale. En effet, seuls les publics se présentant au service social sont susceptibles de voir leur situation d exclusion des soins recensée. Afin de mieux cerner les limites de ce biais de recueil, il convient de savoir que le service social de Bourgogne Franche-Comté reçoit chaque année plus de bénéficiaires. Ceux-ci ne sont pas représentatifs de la population générale puisqu ils proviennent très majoritairement de signalements issus des populations suivantes : - personnes en arrêt de travail de plus de 90 jours. - signalements par les Médecins-conseils dans le cadre de la Prévention de la Désinsertion Professionnelle (PDP). - personnes éligibles à l Aide à la Complémentaire Santé (ACS). - personnes venant d être déclarées invalides. - personnes âgées sortant de l hôpital pour lesquelles le retour à domicile peut être un moment critique. Pour autant, parmi l ensemble des investigations portant sur l exclusion ou le renoncement aux soins, cette étude apporte des éclairages très spécifiques : 6 - D une part les situations rencontrées concernent presque exclusivement des personnes ayant des droits ouverts pour l Assurance maladie obligatoire et complémentaire, des personnes qui ne sont pas dans la grande précarité ; des personnes qui bénéficient donc des dispositifs permettant théoriquement d éviter l exclusion des soins. Ainsi, les personnes dont il est fait état dans cette étude sont essentiellement celles qui, ayant de faibles revenus ne bénéficient toutefois pas des minima sociaux. Pour cette raison, elles sont rarement visibles dans les études. - D autre part, l approche de l étude est complémentaire des enquêtes qui ciblent l appréciation de la personne sur son renoncement ou non à des soins. Il s agit pour ces enquêtes d observer comment les conditions socio-économiques ou culturelles conduisent les personnes à arbitrer entre les soins qui leur semblent nécessaires ou possibles de réaliser et ceux auxquels elles renoncent. Dans cette étude, l approche est différente puisque l on observe que des situations pour lesquelles des soins sont prescrits et ne sont pas réalisés (ou qui le sont avec des conséquences graves sur les revenus) du fait du système de protection sociale ou de l organisation des soins. L approche est donc centrée sur les situations d exclusion des soins dues au système lui-même et ceci indépendamment de la manière dont la personne est ou non «actrice» de sa santé. Cette approche est conduite d une manière rigoureuse, dans la mesure où un assistant de service social, appuyé par un référent, valide le caractère d exclusion des soins des situations et en identifie de manière précise la cause.

13 2 LES PERSONNES VICTIMES D UNE «EXCLUSION DES SOINS» 2.1 Caractéristiques socio-démographiques âge et sexe Une majorité de femmes et de personnes entre 40 et 59 ans Le graphique suivant montre que les personnes recensées sont majoritairement des femmes (56%), dans des proportions quasi identiques de la population reçue par le service social. 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Usagers du service social Assurés en situations d exclusions de soins Femmes Hommes 7 Plus du tiers des personnes rencontrées ont entre 50 et 59 ans et plus de la moitié ont entre 40 et 60 ans. Le graphique ci-après détaille la répartition par classe d âge des personnes subissant une situation d exclusion des soins. Tranche d âge Non-répondants Moins de 25 ans ans ans ans ans ans ans 75 ans et plus - 58% des personnes en situation d exclusion des soins sont âgées de 40 à 59 ans % ont plus de 60 ans, 4 % ont moins de 25 ans.

14 Par rapport à l ensemble des usagers du service social de Bourgogne Franche-Comté, les différences d âge s apprécient de la manière suivante : - la proportion des moins de 25 ans est deux fois plus forte chez les personnes exclues des soins : 4% au lieu de 2.4%. - à l inverse, la proportion des personnes de 75 ans et plus est sensiblement moins importante pour les personnes exclues des soins que pour l ensemble des usagers du SSR : 7% au lieu de 15.5%. Situations familiales Les personnes en couple représentent 41% des personnes recensées dans l étude en 2014, dont 15% sont en couples avec enfants. 39% des personnes signalées ont des enfants. Les personnes seules, sans autre adulte dans le foyer, représentent 42% des personnes victimes d exclusion des soins rencontrées par le service social. Situation socio-économique des personnes recensées Le graphique suivant détaille la situation au regard de l activité des personnes vivant une situation d exclusion des soins : 8 5 % 4 % 6 % 13 % 31 % Salarié CDI Demandeur d emploi Retraité Invalidité AAH 20 % 21 % Salarié CDD RSA En 2014, on note la répartition suivante : - 36 % bénéficiaires avec contrat de travail CDD/CDI - 39 % bénéficiaires hors du marché de l emploi : retraité invalides, AAH - 25 % bénéficiaires en recherche d emploi : demandeurs d emploi, RSA Plus de 60% des personnes signalées ne travaillent pas (retraité, arrêt de travail, demandeur d emploi, AAH), ces chiffres correspondant à ceux qui concernent l ensemble des usagers du service social. - 36% des personnes exclues des soins sont salariées en activité. - 21% sont à la recherche d un emploi. Par ailleurs, 71% des personnes en situation d emploi ou de recherche d emploi en situation d exclusion des soins sont en arrêt de travail.

15 Le graphique ci-dessous détaille la situation socio-économique de l ensemble des usagers du service social : 4 % 2 % Salarié CDI + CDD Demandeur d emploi 42 % 21 % Retraité Invalidité 19 % 4 % 6 % 2 % IJ Autre Non renseigné Maladie, MP, AT Proportionnellement, les personnes en situation d exclusion des soins sont plus souvent au chômage que l ensemble des usagers du service social : - 21% des personnes en situation d exclusion des soins sont demandeurs d emploi contre 2 % pour l ensemble des usagers du service social. Situation des personnes au regard des droits à l Assurance-maladie: - 97% des personnes signalées ont des droits ouverts à l Assurance maladie obligatoire. Seule 1 personne bénéficiait de l AME. - 74% des personnes rencontrées ont un droit ouvert à une complémentaire santé. 3-18% des personnes en situation d exclusion des soins sont bénéficiaires de l ACS et seules 9,5% sont bénéficiaires de la CMU-C % des personnes recensées adhèrent à une complémentaire sans bénéficier des dispositifs d acquisition d une complémentaire santé mis en place par la puissance publique: ACS ou CMU-C. 9 Origine Géographique au regard de l ensemble des usagers du service social Le graphique ci-dessous permet la comparaison entre l origine géographique des personnes victimes d exclusion des soins et la répartition géographique des usagers du service social : usagers du service social usagers en situation d exclusion des soins 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Côte d Or Doubs Jura Nièvre Haute Saône Saône et Loire Yonne Territoire de Belfort 3- Les autres personnes n ont pas donné d information à ce sujet.

16 Lorsque l on compare le département d origine des usagers du service social avec le département d origine des assurés qui ont rencontré une situation d exclusion de soins, on note que les bénéficiaires concernés par une situation d exclusion des soins sont proportionnellement plus nombreux dans les départements du Doubs, du Jura et de la Nièvre. On constate également une importante sous-représentation des situations d exclusion des soins en Saône-et-Loire et dans l Yonne 4. A contrario, le territoire de Belfort, la Haute Saône et la Côte d Or présentent une proportion presque identique des situations d exclusion des soins Ces données doivent cependant être interprétées avec recul au regard des inégalités de recueil qui, malgré les améliorations apportées au fil des ans, persistent entre certains départements, notamment pour la Saône et Loire.

17 3 LES PRINCIPALES SITUATIONS D EXCLUSION DES SOINS On trouvera en annexes un ensemble d exemples de situations classés par catégories, qui illustrent les expériences vécues et les difficultés rencontrées par ces assurés. 619 situations d exclusion des soins ont été recensées par le service social en Le graphique ci-dessous détaille les motifs d exclusion des soins rencontrés : Manque d'informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistages, bilans de santé...) 0,3% Autres situations de non accès aux soins 2,7 % Absence de droits 2,9 % Non répondants 0,3 % Impossibilité de financer le montant restant à charge 53 % 11 Carence dans l offre de soins 8,4 % Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre 14,7 % Impossibilité de faire l avance des frais 17,6 % Ainsi, en 2014 plus de 70 % des situations d exclusion des soins recensées sont liées à des problématiques directement financières. Transversalement à l ensemble de ces catégories, 76% des personnes exclues des soins disposent d une complémentaire d Assurance maladie.

18 Le graphique ci-dessous présente la proportion des personnes bénéficiant d une prise en charge complémentaire d Assurance maladie par catégorie d exclusion des soins. Ainsi, 76% des personnes exclues des soins faute de pouvoir financer le montant restant à charge disposent pourtant d une prise en charge complémentaire. Il apparaît donc que le fait de disposer d une prise en charge complémentaire n est pas la seule garantie d accès aux soins de l assuré. Carence dans l offre de soins Autres situations de non accès aux soins Impossibilité de faire l avance des frais Impossibilité de financer le reste à charge Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % avec couverture complémentaire sans couverture complémentaire % des situations d exclusion des soins (328/619) sont liées à l impossibilité de financer le reste à charge Cette catégorie comprend des personnes qui ont dû renoncer aux soins parce que le reste à charge (une fois les remboursements de l Assurance maladie obligatoire et complémentaire pris en compte) était trop élevé. Dans d autres cas, ces soins ont pu avoir lieu mais le montant du reste à charge était très important par rapport au budget de l assuré. Il faut noter que 76 %, des personnes de cette catégorie bénéficient d une complémentaire santé. Afin de mieux analyser cette catégorie d exclusion des soins, un découpage en 4 sous-catégories a été établi : - 1. Faiblesse du remboursement, soit parce que le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale est inférieur au coût usuel des soins, soit parce que le taux de remboursement est faible : 57 % soit 190 situations Absence de prise en charge complémentaire ou insuffisance de remboursement par la complémentaire d Assurance maladie : 27 % soit 92 situations sont liées à l absence ou l insuffisance de prise en charge par un organisme complémentaire Absence de professionnel de santé pratiquant le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale (dépassement d honoraire) : 13 % soit 44 situations Prélèvement de franchise ou de participation forfaitaire 3 % soit 9 situations.

19 Le graphique suivant permet de détailler les situations d exclusion des soins rencontrées ayant pour cause l impossibilité d assumer le «reste à charge» : Pas de professionnel(s) tarifant aux tarifs de la responsabilité de la Sécurité sociale (dépassement d honoraires) 13 % Prélèvement de franchise ou participation forfaitaire 3 % Absence de prise en charge complémentaire 27 % faiblesse du taux de remboursement 57 % Dans le cas d une impossibilité à financer le montant à charge, la grande majorité des situations sont liées à une faible couverture des dépenses par les régimes obligatoires et complémentaires (faiblesse du taux de remboursement, absence de prise en charge complémentaire) Absence ou faiblesse du taux de remboursement au regard des coûts usuels des soins Parmi les 328 situations confrontées à l impossibilité de financer le reste à charge, 190 (soit 57%) ont pour motif l absence ou la faiblesse du taux de remboursement par la Sécurité Sociale et par l organisme d Assurance maladie complémentaire par rapport au coût usuel des soins. 76.9% des personnes «exclues des soins» relevant de cette catégorie ont une prise en charge complémentaire d Assurance maladie. L optique et les soins dentaires représentent à eux seuls 77% des motifs d exclusion des soins recensés dans cette catégorie. C est ainsi que : - 54% (100 sur 190) des situations d impossibilité de financer le reste à charge sont liées à des frais dentaires: prothèses, appareils ou soins d orthodontie pour les enfants %, soit 37 situations sont liées aux frais d optique : achat ou renouvellement de lunettes, consultation chez un ophtalmologiste. - Les autres situations d exclusion des soins concernent l achat de prothèses spécifiques mammaires ou capillaires en lien avec la grave pathologie de l assuré, d appareils auditifs, d appareils médicaux, de petits matériels : 13 On recense une dizaine de situations dans lesquelles les assurés ne peuvent financer le montant du forfait journalier suite à une hospitalisation. Cette situation est essentiellement due à la limitation, par la majorité des organismes complémentaires, de la prise en charge du forfait journalier à 30 jours.

20 Le non ou mal remboursement de prothèses capillaires ou mammaires est une cause de renoncement pour 9 assurés. On note par ailleurs ces 3 femmes qui n ont pu se procurer les soutiens gorges - non remboursés mais adaptés aux prothèses. Dans le même registre, 3 assurés font part d un besoin de chirurgie réparatrice, suite à leur cancer, trop coûteuse et non prise en charge en totalité dans le cadre de l ALD. 11 personnes ne peuvent acheter des produits médicaux prescrits en pharmacie (protections, produits allergiques, pansements spécifiques, compléments alimentaires pommades...) car non prévus dans la nomenclature et non pris en charge par les organismes complémentaires. 9 assurés expriment leurs difficultés de financer des semelles orthopédiques ou orthèses plantaires non remboursées ou peu remboursées. Les autres situations concernent l achat de matériel (fauteuils roulants, neuro-stimulateur, etc...) Absence ou insuffisance de prise en charge complémentaire En 2014, ces situations représentent 27% des personnes victimes d exclusion des soins suite à l impossibilité de financer le reste à charge, soit 91 situations sur 328. Cette catégorie est stable depuis Parmi les personnes concernées, 63.7% ne bénéficient pas d une complémentaire d Assurance maladie (58 situations), tandis que 35.2%, bien que protégées par un organisme complémentaire, ont une prise en charge insuffisante (32 situations). Pour les soins non pris en charge par la Sécurité Sociale, on constate, une absence de prise en charge par les organismes complémentaires. à la lecture des situations d exclusion de soins non prises en charge par l organisme complémentaire, il apparait que dans les 2/3 des cas, le dépassement d honoraires est à l origine de cette absence de prise en charge. L absence d information des assurés autant que la relation de confiance et de dépendance vis-à-vis du médecin traitant, peuvent expliquer ces situations. En effet, les patients prennent rendez-vous directement avec le chirurgien ou le spécialiste indiqué par leur médecin et réalisent l intervention sans penser à en demander le coût. Les exemples présentés en annexes montrent combien il est difficile pour les personnes recensées d entamer une démarche de comparaison des pratiques et des tarifs car fragilisées par leur état de santé (longues maladies, pathologies orphelines ).

21 3.1.3 Absence de professionnels pratiquant le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale (Dépassement d honoraires) 12.8 % des situations d exclusion des soins dues à l impossibilité de financer le reste à charge, soit 42 sur 328, sont imputables au manque de professionnels de santé tarifant au tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale. La grande majorité des personnes concernées (93 %) ont des droits ouverts auprès d un organisme complémentaire d Assurance maladie. Dans 80 % des cas, les situations relevant de cette sous-catégorie sont liées à des opérations chirurgicales. Il apparait que les situations recensées dans les catégories «absence de prise en charge complémentaire» et «absence de professionnels tarifant aux tarifs de sécurité sociale» sont complémentaires et s imbriquent l une et l autre puisque le dépassement d honoraires est bien souvent non pris en charge par l organisme complémentaire Situations d exclusion des soins dues aux participations forfaitaires et franchises 9 situations d exclusion de soins sont dues à des prélèvements de franchise ou de participation forfaitaire % des situations sont dues aux difficultés pour faire l avance des frais 17.6% des situations d exclusion des soins recensées sont relatives à la difficulté de faire l avance des frais (109 signalements sur 619). Cette difficulté de faire l avance des frais concerne : - Pour 30 situations, des consultations auprès d un spécialiste dont 10 auprès d un chirurgien en vue d une intervention. - Dans 24 situations, des soins dentaires. - Pour 21 situations, des consultations auprès d un médecin généraliste. On peut supposer que ces situations seront réglées en partie par la loi santé TOURAINE qui prévoit le tiers payant généralisé pour la médecine générale entre 2016 et Dans 10 situations, des soins de kinésithérapie où le kinésithérapeute accepte de faire le 1/3 payant pour la part assurance maladie et refuse pour la part mutuelle en raison des difficultés et de la longueur des remboursements par les organismes complémentaires. - Pour 5 situations, des frais de laboratoire recensées exclusivement dans la Nièvre et le Sénonais où il y a très peu de laboratoires. - Dans 5 situations, des frais de radiologie, notamment des actes d IRM pour 3 situations, ce qui est coûteux, où l avance de frais risque de déstabiliser le budget de la famille. Le reste des situations concerne l achat de lunettes (3) ou de médicaments pour la part ticket modérateur pour les assurés sans organisme complémentaire.

22 Parmi les personnes concernées : % des personnes, soit 87 situations sur 109, bénéficient d une assurance maladie complémentaire. La situation sociale des personnes est caractérisée par la faiblesse des revenus en lien direct avec la perte brutale des revenus, conséquence de la problématique santé de l assuré et de son nouveau statut (adulte handicapé, invalide ou en arrêt maladie avec indemnités journalières sans complément de salaire ). Les exemples ci-dessous témoignent de la difficulté des assurés à faire l avance des frais : % des situations correspondent à des carences de l offre De manière globale cette catégorie représente 8.4 % des situations d exclusion, soit 52 personnes concernées, sont le résultat d une carence dans l offre de soins. En déclinant les situations de carence de soins on observe la répartition suivante : - 38 % d entre elles sont liées à une offre insuffisante sur le territoire et concernent principalement la psychiatrie 5-10 % sont dues à une offre insuffisamment coordonnée % d entre elles sont liées à une offre inexistante sur le territoire - 10 % à un accès discriminatoire à l offre Offre de soins insuffisante sur le territoire 38 % des situations d exclusion des soins de cette catégorie sont liées à une offre inexistante sur le territoire, soit 22 sur Offre de soins insuffisamment coordonnée 10% des situations de cette catégorie sont le résultat d une offre de soins insuffisamment coordonnée, soit 5 signalements. Ces situations regroupent des cas où une orientation d un professionnel de santé a été préconisée et ne peut se réaliser, ou toute autre situation de manque de coordination dans le parcours de soins, souvent dû à l absence ou à l insuffisance de professionnels sur le territoire. C est le cas de cet assuré dont le médecin n a pu le réorienter vers un spécialiste faute d information sur le territoire. Il en est de même pour cette personne qui, de retour à son domicile dans le cadre du dispositif sortie d hospitalisation, n a pas été orientée vers un professionnel de la rééducation. 5- Une offre de soins est dite inexistante lorsqu il n y a pas de soins de 1er recours dans le canton, de 2e recours dans le bassin de santé.

23 3.3.3 Offre de soins inexistante dans le territoire 42 % des situations de carence dans l offre de soins relèvent de cette sous-catégorie d exclusion des soins, soit 22 signalements. Ces constats sont souvent corrélés à une problématique de transport pour l assuré car dans la plupart des cas, les assurés ne trouvent pas de professionnels de santé dans leur localité et faute de transport ou de moyens budgétaires pour financer les transports existants ils ne peuvent accéder aux soins prescrits. Il est décrit le cas de cet assuré contraint de se rendre dans le département voisin faute de dentiste et d ophtalmologue dans son secteur d habitation, ou le cas de cette femme qui se déplace en scooter faute de permis de conduire et ne dispose pas de consultation spécialisée en psychiatrie à moins de 30 kms de son domicile Accès discriminatoire à l offre 10 % soit 5 situations d accès à l offre de soins discriminatoire ont été signalées en 2014, ce qui est très peu significatif % des situations sont dues à un accès aux droits légaux imparfaitement mis en oeuvre Dans cette catégorie, les personnes sont exclues des soins parce que leurs droits ne sont pas ou sont insuffisamment mis en œuvre signalements sur 619 ont été classés dans cette catégorie, soit 14.7% de l ensemble des signalements. Dans la mesure où des droits existent mais n ont pas été activés, il convient de rechercher les leviers d action permettant d empêcher ou de résoudre de telles situations. C est pourquoi une attention particulière est portée à cette catégorie personnes auraient pu bénéficier de l ACS mais n avaient pas été informées de ce dispositif et des démarches à effectuer. De même pour la CMUC, 8 personnes ignoraient leurs droits potentiels. C est grâce au service social qu ils ont pu effectuer ces démarches et obtenir, en lien avec les services administratifs des CPAM, des droits en urgence personnes n ont pas fait les démarches de renouvellement de leurs droits ACS personnes bénéficient de droits ACS mais ne peuvent les faire valoir en raison de leur mutuelle d entreprise obligatoire et du refus de cette mutuelle de disposer des chèques ACS. - 6 personnes n ont pu prétendre à leurs droits CMUC ou ACS en raison de délai de traitement trop long ou de dossiers égarés suite à envoi ou dépôt de l assuré. - 6 personnes connaissent des difficultés de transferts de droits assurance maladie d un département à l autre. - 5 personnes connaissent des difficultés en lien avec les changements législatifs sur la prise en charge des indemnités journalières pour ALD au-delà de 6 mois d arrêt maladie. - 5 personnes pour lesquelles l organisme complémentaire n a pas retourné l imprimé d accord pour le chèque ACS dans les délais imparti ce qui a repoussé le droit ACS et par conséquent l acte de soins.

24 à la marge, le reste des situations concerne des dossiers de demande de pension d invalidité en cours de traitement en attente de pièces justificatives. Parfois aussi les situations sont impactées par la surcharge de travail des services administratifs des CPAM et des services médicaux où la démarche de signalement de l assistant social permet un traitement en urgence si besoin, de la situation % : Autres situations d exclusion des soins 17 signalements sont recensés dans cette catégorie d exclusion des soins. Ce sont des situations particulières difficilement classables dans les catégories prédéterminées. La rigueur des référents au fil des années nous permet de souligner une diminution en volume de cette catégorie. 3.6 Absence de droits à l Assurance maladie 18 signalements, soit 2.9 % de l ensemble des situations d exclusion des soins sont le résultat d une absence de droits «maladie». Ces situations sont donc relativement peu fréquentes et sont le plus souvent liées à des changements de pays, de régime ou de statut Description des situations Afin de vérifier si le poids des catégories n est pas affecté par certains choix de classement, il a été proposé aux professionnels de décrire chaque situation par un ou plusieurs «mots-clés». La fréquence de répartition de ces mots-clés a ensuite été calculée. Le tableau suivant présente la répartition des mots clés décrivant le mieux les situations.

25 Mots clés de description Consultation privée hôpital Limitation forfait journalier Conflits IJ /Consolidation Franchise Absence de chéquiers Migrants / étrangers Refus ACS par les mutuelles Distance Transport Carence PS / délai de consultation Délai de traitement administratif Dépassement d honoraires Perte brutale de revenus Absence de remboursement Insuffisance de remboursement Freins budgétaires 0 % 20 % 40 % 60 % Pour 48 % des situations d exclusion, on trouve le mot clé «Freins budgétaires», et pour un cas sur trois, le mot clé «Insuffisance de remboursement». Ce constat est quasi identique à celui observé en On note donc que la problématique financière décrit la majorité des situations d exclusion des soins puisque les mots clés en lien avec le budget des assurés apparaissent le plus souvent 6. L absence de remboursement décrit 14% des situations d exclusion. Cette observation met en avant la particularité des assurés reçus au service social atteints de pathologie lourde dont les soins de supports pourtant nécessaires ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. 6- Insuffisance de remboursement + absence de remboursement et budget contraint + perte brutale de revenus.

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27 4 Le service social apporte des solutions aux situations dans 83% des cas d exclusion des soins Le service social a apporté des solutions aux assurés dans 83% des cas (500 personnes sur 601 ayant répondu à la question). Lorsqu il a pu proposer une solution, une aide financière a été obtenue dans 61% des situations. Le graphique ci-dessous présente les organismes auprès desquels une aide financière a été obtenue pour aider les personnes à accéder aux soins. 80 % % 8 % 7 % 6 % 4 % CPAM Autre Régime de retraite complémentaire Associations Conseil Général CCAS Dans 80% des cas, ce sont les CPAM qui ont été sollicitées. Plusieurs organismes ont pu être sollicités pour une même situation Les non-répondants sont à interpréter comme ceux pour lesquels aucune aide financière n a été envisagée au moment du recensement de la situation d exclusion de soins. D autres solutions ont pu être proposées grâce au réseau partenarial externe du service social de l Assurance maladie. Les collectivités territoriales, CCAS et Conseils Généraux ainsi que les associations ont été sollicitées pour résoudre les difficultés d accès aux soins des personnes.

28 Le graphique ci-dessous présente les démarches réalisées par les assistants de service social pour répondre aux situations d exclusion de soins observées % Services administratifs Cpam 34 % Autres 17 % Professionnels de santé Dans 61% de ces cas, une démarche a été engagée auprès des services administratifs de la CPAM, dans 17% auprès des établissements et professionnels de santé, soit le double de l an passé. Pour les 34% qui représentent la catégorie «autres» ce sont pour les 2/3 une sollicitation financière des fonds d action sociale des organismes complémentaires et pour 1/3 des démarches engagées avec les associations de malades telles que la ligue contre le cancer. A la marge on retrouve pour 5 cas des accompagnements proposés dans le cadre du fond d aide aux jeunes via les missions locales. 22 Le graphique ci-dessous permet de distinguer les aides apportées par le service social selon la catégorie d exclusion des soins. % personnes pour lesquelles le service social a trouvé une solution Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance de frais Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Carence dans l offre de soins Autres situations d exclusion de soins Absence de droits Manque d informations sur les comportements de soins 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80% 90 % 100 %

29 Le service social apporte une solution dans la plupart des catégories d exclusion des soins, mais cette réponse est moins importante lorsque les problèmes rencontrés par les personnes sont liés à des causes structurelles (carence dans l offre de soins). On peut y voir un effet de l efficacité du réseau partenarial élaboré par le service social et notamment des bonnes relations de travail qu il entretient avec les CPAM. De la même façon, 85 % des personnes confrontées à une impossibilité de financer le reste à charge, et 72 % ne pouvant faire l avance des frais ont pu bénéficier d aides du service social facilitant leur accès aux soins. Le service social apporte donc plus fréquemment une aide lorsque la cause d exclusion des soins est de nature financière ou due à des droits imparfaitement mis en œuvre. Or il est à noter que ce sont ces situations qui sont les plus fréquentes. Au stade actuel de recueil des informations, il n est pas possible de vérifier si l assuré a pu réellement accéder aux soins grâce à l intervention du service social. Lorsqu une réponse a été donnée à la question du reste à charge compatible avec le budget, il apparait que pour 72 % des répondants, le reste à charge n était pas compatible avec leur budget. Les 35 % des non répondants à cette question correspondent certainement aux situations pour lesquelles l issue de l accès ou non aux soins n était pas connue à la clôture de la fiche de recueil. 23

30 5 LES SITUATIONS D EXCLUSION DES SOINS PAR DéPARTEMENT 24 Avertissement. Le recensement des situations d exclusion des soins a été effectué dans chacun des 8 départements de la Région de Bourgogne et de Franche-Comté. C est pourquoi nous présentons dans ce chapitre les résultats de l étude par département. Toutefois, dans la mesure où le recensement des situations est dépendant des moyens de chaque équipe lesquels peuvent subir des variations au cours de l année - il serait aventureux de comparer les départements entre eux. Par ailleurs, pour être pertinente, une telle comparaison nécessiterait d analyser la situation de chaque département en prenant en compte un ensemble de données démographiques et socio-économiques (population globale/ Pyramides d âges/ Situation économique / Situation sanitaire de la population/ Nombre de professionnels de santé etc.) ; ce qui dépasse le cadre de cette étude et la mission du service social.

31 situations recensées en Côte d Or Le graphique suivant retrace la répartition des motifs d exclusion des soins recensés en Côted Or. 57,1 % des situations d exclusion des soins recueillies sont liées à l impossibilité pour les assurés de financer le montant restant à charge pour financer les soins. Côte d Or (105 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins 25 14,3 % des situations déclarées en Côte d Or relèvent de l accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en œuvre. 5,7 % des constats d exclusion des soins sont en lien avec une carence de l offre de soins sur la Côte d Or. Cette carence s explique soit par l absence de professionnels sur le territoire comme pour la psychiatrie, l ophtalmologie.

32 situations recensées dans la Nièvre Nièvre (82 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins

33 situations recensées en Saône-et-Loire Saône-et-Loire (83 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins 27 La baisse du nombre de recensement est étroitement liée aux aléas de l étude puisque la référente du service social de ce département a connu de graves problèmes de santé qui ont déstabilisé la vie professionnelle des travailleurs sociaux de cette unité.

34 situations recensées dans l Yonne Yonne (47 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins

35 situations recensées dans le Jura Jura (88 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins 29

36 situations recensées dans le Doubs Doubs (130 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins

37 situations recensées dans le Territoire de Belfort Territoire de Belfort (31 signalements) Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins 31

38 situations recensées dans le Territoire de Belfort Haute-Saône (53 signalements) % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Absence de droits Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre Impossibilité de financer le montant restant à charge Impossibilité de faire l avance des frais Carence dans l offre de soins Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistage, bilans de santé...) Autres situations de non accès aux soins

39 6 CONCLUSION Une certaine stabilité des données 2013/2014 peut être observée: un public d actifs, majoritairement doté d une couverture complémentaire mais dans l impossibilité de financer le reste à charge. - Près de 60 % des personnes recensées sont âgées de 49 à 59 ans, avec une majorité de femmes (56 %). - Les causes financières sont à la source de l exclusion dans la majorité des situations : 17 % d entre elles ne peuvent faire l avance des frais et 53 % des personnes se trouvent dans l impossibilité de financer le montant restant à charge. 33 Cette situation est d autant plus remarquable que la grande majorité des personnes ont des droits ouverts à l assurance maladie obligatoire (97 %) et dispose d une couverture complémentaire (74 %). Parmi ces dernières, seules 27 % des personnes bénéficient de la CMU-C ou de l ACS. Malgré cela, 57 % des personnes étant dans l impossibilité de financer le restant à charge le sont du fait de la faiblesse du tarif de responsabilité ou du taux de remboursement de la sécurité sociale. 27 % d entre elles sont insuffisamment remboursées par leur organisme complémentaire. - Sur le plan socio-économique, 40 % des personnes rencontrées sont en dehors du marché de l emploi (retraités, invalides, handicapés). La majorité des situations concerne donc des personnes en activité ou en recherche d activité : 36 % sont salariés tandis que 21 % sont demandeurs d emploi, soit proportionnellement beaucoup plus que dans l ensemble du public du service social, où les demandeurs d emploi sont moins de 3 %.

40 7 LES PRéCONISATIONS 7.1 Rappel des préconisations 2014 et suivi de leur état d avancement - Prendre en compte la situation actuelle de l assuré dans le calcul des ressources (et non sur les 12 derniers mois), notamment lorsqu il vient de subir une perte conséquente et non prévisible de revenus (fin de droits chômage, décès du conjoint, licenciement, longue maladie, placement du conjoint en EHPAD ). Cette préconisation fait l objet d une réflexion nationale puisque les administrateurs des différentes commissions d ASS font remonter régulièrement les effets de ce calcul sur les assurés qui sollicitent les commissions faute de pouvoir bénéficier de la CMUC ou de l ASS. Cependant cette décision relève d un texte de loi ou d un décret qui pour l instant n est pas prévu dans les mesures d accès aux soins de la «loi santé». - Proposer un contrat de mutuelle comportant un ensemble de garanties minimales à un coût accessible pour tous. 34 Les nouveaux contrats responsables devraient répondre à cette préconisation. En effet la CNAM est en train de contractualiser avec une centaine d organisme sur cette thématique en particulier et des orientations nationales devraient prochainement être transmises aux réseaux de l Assurance maladie. - Intégrer les enseignements relatifs aux situations d exclusion des soins dues aux droits imparfaitement mis en œuvre pour définir les actions à conduire dans le cadre de PLANIR. Pour les situations relevant de la catégorie «droits imparfaitement mis en œuvre» : formaliser et homogénéiser dans PLANIR la transmission d informations et le traitement en mode «urgence» des situations entre les CPAM et le service social. Les collaborations entre les services sociaux de la CARSAT et les services compétents des CPAM sont en train de formaliser les actions à mener dans le cadre de ce programme de prévention des ruptures des droits et des soins. Cette préconisation est à poursuivre pour évaluer les effets de ce travail de synergie du réseau Assurance maladie. - Encourager les assistants de service social à signaler aux CPAM les situations de discrimination dans l accès à l offre de soins (refus de soins, de tiers-payant aux bénéficiaires CMU-C, ACS ). Les services de l ARS et de la CPAM observent toujours peu de signalement écrits des usagers de situations de refus de soins discriminatoire en raison de leurs droits CMUC et ACS. - Prévoir un examen de prise en charge des transports au cas par cas entre CPAM, CARSAT et DRSM. Cette préconisation ne peut être mise en œuvre en raison des efforts d économie que doivent réaliser les CPAM sur la prise en charge des transports. Dans le cadre de la gestion du risque et des moyens financiers contraints, la prise en charge des transports est soumise à une réglementation stricte et liée à des raisons médicales précises.

41 D une manière générale, la situation des personnes exclues des soins aura pu être mieux prise en compte en 2014, notamment grâce aux mesures ou perspectives suivantes : - Le programme PLANIR et les réunions de travail régionales et locales réalisées conjointement entre les CPAM, les services médicaux et le service social de l Assurance maladie. - L accord du 11 janvier 2013 généralisant la complémentaire santé en entreprise au 1er janvier De même les orientations de la loi santé avec le tiers payant généralisé en 2016 et autres dispositifs d accès aux droits et aux soins prévus dans la loi vont dans le sens d une facilitation de l accès aux soins et une diminution probable des situations d exclusions de soins Préconisations Favoriser les partenariats : dans le cadre de PLANIR et dresser un bilan de ces actions concertées de l Assurance maladie entre les réseaux de l Assurance Maladie et des ARS pour optimiser les partenariats dans des démarches territoriales de type PRAPS (Programmes régionaux pour l Accès à la Prévention et aux Soins des plus démunis) et CLS (Contrat Local de Santé). avec les services prévention des CPAM afin de sensibiliser les assurés aux campagnes de prévention locales et nationales ( dépistage bucco dentaires, dépistage diabètes.) - Inciter les travailleurs sociaux : À développer la démarche comparative de l assuré face à l offre de soins (devis dentiste, devis prothèses ) afin que l assuré devienne acteur de soins À signaler aux CPAM les situations de discrimination dans l accès à l offre de soins (refus de soins, de tiers-payant aux bénéficiaires CMU-C, ACS ) Analyser l impact des mesures du projet de loi santé sur la problématique budgétaire qui est la cause principale de l exclusion de soins dans les situations observées dans l étude (Tiers payant). - Se rapprocher des maisons médicales qui ont développé le 1/3 payant intégral et dresser un bilan de cette expérimentation.

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43 Suivi du programme sortie d hospitalisation (en flux) Janvier Février Mars Avril Mai Juin juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Bénéficiaires SH 2014 Bénéficiaires SH 2013 SH moins de 60 ans Satisfaction globale 96,4 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Très satisfait Plutôt satisfait Plutôt insatisfait Très insatisfait ,9 % 34,5 % 3,0 % 0,7 % ,4 % 54,7 % 49,3 % 50,2 % 42,8 % 41,3 % 45,6 % 43,6 % 4,3 % 3,3 % 3,1 % 4,5 % 1,5 % 0,8 % 2,0 % 1,6 % Très satisfait Plutôt satisfait Plutôt insatisfait Très insatisfait 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % ,9 % 34,5 % 3,0 % 0,7 % annexes 51,4 % 42,8 % 4,3 % 1,5 % Satisfaction globale 96,4 % ,7 % 41,3 % ,3 % ,3 % 0,8 % 45,6 % 3,1 % 2,0 % 50,2 % 43,6 % 4,5 % 1,6 % 43

44 44

45 8.1 annexe 1 : fiche recueil Recensement des situations d exclusion de soins 2014 Unité Date du constat : (format jj/mm/aaaa) Nom de l assistant de service social : Côte d or Besançon Nièvre Jura Saône et Loire Haute Saône Yonne Nord Franche-Comté Caractéristiques de l assuré : Département de résidence : 21 - Côte d or 58 - Nièvre 71 - Saône- et -Loire 89 - Yonne 25 - Doubs 39 - Jura 70 - Haute-Saône 90 - Territoire de Belfort 39 Commune de résidence : Sexe : masculin féminin Situation familiale : en couple isolé avec enfants : oui non Tranche d âge : Moins de 25 ans ans ans ans ans ans ans 75 ans et plus

46 Situation d emploi : (ne cocher qu une seule case) Demandeur d emploi Salarié CDD Salarié CDI Invalidité Retraité AAH RSA L assuré est-il en arrêt de travail (y compris temps partiel thérapeutique?) Oui Non Droits ouverts à l Assurance maladie Régime obligatoire Droits ouverts à la CPAM Oui Non Bénéficiaires AME Oui Non Régime complémentaire 40 Droits ouverts auprès d une mutuelle ou d un organisme complémentaire Oui Non Bénéficiaire CMUC Oui Non Bénéficiaire ACS Oui Non Catégorie d exclusion : (si besoin, cochez plusieurs cases) 1. Absence de droits 2. Rejet ACS ou CMUC 3. Accès aux droits obligatoires imparfaitement mis en oeuvre 4. Impossibilité de financer le montant restant à charge Précisez > 4.1. Faiblesse du taux de remboursement 4.2. Pas de professionnel(s) tarifant aux tarifs de responsabilité de la Sécurité Sociale (dépassement d honoraires) 4.3. Absence de prise en charge complémentaire 4.4. Prélèvement de franchise ou participation forfaitaire 5. Impossibilité de faire l avance des frais 6. Carence dans l offre de soins Précisez > 6.1. Offre de soins inexistante sur le territoire 6.2. Offre de soins insuffisante sur le territoire (psychiatrie) 6.3. Offre de soins insuffisamment coordonnée 6.4. Accès à l offre discriminatoire (CMU, ACS, AME...) 7. Manque d informations sur les comportements de soins adaptés (message de prévention, dépistages, bilans de santé...) 8. Autres situations de non accès aux soins

47 Description de la situation d exclusion Description et conséquences : Mots clés : (à remplir par le référent, si besoin, cochez plusieurs cases) Migrants / étrangers Absence de chéquiers Franchise Transport Distance Dépassement d honoraires Consultation privée hôpital Perte brutale de revenus Freins budgétaires Conflits IJ / Consolidation Délai de traitement administratif Absence de remboursement Insuffisance de remboursement Limitation forfait journalier Carence PS / délai de consultation Refus ACS par les mutuelles Solution(s) apportée(s) par le service social : Le service social a-t-il proposé une solution? oui non Si oui : - Aides financières prévues : (si besoin, cochez plusieurs cases) CPAM Conseil Général CCAS Associations Régime de retraite complémentaire Autre, dans ce cas préciser : - Démarches AS auprès des : (si besoin, cochez plusieurs cases) établissements de santé Professionnels de santé Services administratifs Cpam Autre, dans ce cas préciser : 41 L assuré a-t-il pu accéder aux soins? oui non en cours Si le non accès aux soins est un problème financier, le reste à charge est-il compatible avec son budget? oui non

48 8.1 annexe 2 : quelques exemples de situations d exclusion des soins 1. Absence de droits Madame est orientée par le CES. Elle est sans couverture sociale et a besoin de soins puisqu elle a terminé son service civique en février 2014 et ne bénéficie plus de prise en charge CPAM depuis. Les droits à l assurance maladie de Mme ont pris fin au Elle est sous tutelle. Une demande de renouvellement CMUC a été envoyée et retournée à la tutrice le Mme est sans couverture complémentaire et doit attendre 2 mois pour que son dossier soit traité. 42 M. est en arrêt maladie ALD après consolidation d un arrêt AT. L ELSM n a pas été interrogé pour autoriser le paiement des IJ. M. est donc depuis 1 mois 1/2 sans ressource, a suspendu tous les soins en rapport avec l ALD. Après intervention du service social auprès des prestations en espèces, les IJ ont été versées en urgence mais il reste un important découvert bancaire qui ne permet pas à M. de se soigner. M. n a plus de droits ouverts à la CPAM et il n a pas de complémentaire santé. Il n a aucune ressource (demandeur d emploi sans droit ARE ni RSA). Hébergé chez son père : pas de droit à CMUC ACS car ressources supérieures à plafond. M. a besoin d appareillage auditif car il est lourdement handicapé. M. est en arrêt pour maladie professionnelle depuis le Consolidé le 15 janvier M. a fait appel mais l expertise est fixée au Cet assuré est sous mesure de sauvegarde de justice UDAF. La curatrice n a pas été informée de la consolidation et l assuré n est pas en capacité de comprendre les conséquences de la consolidation (Sans revenu pendant au moins 4 mois). Jeune fille de 19 ans (BAC passé en juin), sans ressource, a été mise à la porte de chez ses parents car enceinte. La déclaration de grossesse n est pas faite à 2 mois 1/2, nécessité d ouverture de droits propres CPAM urgente car échographie à passer pour déclaration. En fin du maintien de droit gratuit par la CPAM au 31 mars 2014, Mme n a plus de couverture sociale depuis le 1 er avril 2014 et se trouve hospitalisée et en soins de rééducation au CRF de Salins les bains depuis cette date. Mme n a pas d ouverture de droits au delà de 6 mois aux IJ. Son époux est également en arrêt maladie. Problèmes financiers - trajets importants pour démarches de soins (Kinésithérapeute - 24 kms aller-retour).

49 2. Accès aux droits imparfaitement mis en oeuvre Mme a été auto entrepreneur quelques mois en 2013, inscrite automatiquement au RSI. Ne pouvant continuer son activité, elle doit se réaffilier à la CPAM ; Mme a déposé sa demande le : pas traitée le (2 mois 1/2 de retard pour traiter ces dossiers). Mme est hospitalisée pour intervention chirurgicale le 13.01, la clinique lui demande d avancer 1000 euros de frais si elle n a pas d attestation de droits. Mme va repousser l intervention chirurgicale. M. bénéficiaire de l ACS, a été radié par l assurance santé qui a encaissé l ACS car n avait pas payé 2 mois consécutifs. L assurance prélevait la mensualité complète puis remboursait la part ACS à M. M. a dû être hospitalisé et doit régler le forfait journalier et s affilier à une autre mutuelle dans l attente du renouvellement ACS. Mme a été en arrêt accident du travail, puis en arrêt maladie depuis 6 mois. Elle n a pas de mutuelle ; avait droit à l ACS 6 mois mais ne pouvait pas payer le reste à charge de cotisation mutuelle. Mme a besoin de soins optiques et a eu une hospitalisation avec forfait journalier à payer. Nous allons faire une nouvelle demande de CMUC car perçoit maintenant 488 euros mois d IJ maladie. M. a ouvert droit à l ACS l année dernière au moment du renouvellement de CMU. N a pas compris le dispositif ACS et n a pas adhéré à une mutuelle. A été hospitalisé et a le TM à payer (406 euros). Vient de rouvrir des droits à la CMU au M. n a pas été payé : fin des 6 premiers mois d arrêt IJ maladie ALD 30 depuis le A reçu un courrier de la CPAM le pour réclamer les attestations employeurs des 12 mois précédant l arrêt (envoi des BS de 2013 au 29.07, le jour même par l assuré). Toujours pas payé le ; M. et Mme n ont plus aucune liquidité pour régler quoi que ce soit, notamment leur mutuelle. Demande de CMUC faite, en attente. 3 enfants à charge, en instance de divorce (violences conjugales). Doit faire des examens, soins suite aux violences. Plus de mutuelle car c était celle du conjoint. En arrêt maladie non indemnisé car pas de droit aux prestations en espèces du fait de son statut d auto entrepreneur. L assuré a fait une demande de CMUC en juillet (non statué à ce jour). A moins de 25 ans donc pas de droit au RSA. De ce fait il ne peut accéder aux soins. M. n avait plus de droit au 10/07/2014 (était affilié RSI). Il a fallu 2 mois pour qu il en soit informé et reçoive le courrier du RSI + affiliation ensuite à la CPAM. M. était en soins de kinésithérapie ; il a dû faire l avance des frais alors que les ressources ne dépassent pas le plafond ACS.

50 M. percevant l ASPA, a déposé une demande de CMUC/ACS en septembre à l accueil de la CPAM. Pas de nouvelle début novembre. M. retourne à l accueil pour prendre des nouvelles : dossier perdu, doit en redéposer un autre. L assistante sociale l a aidé à compléter et a fait un signalement au service précarité CPAM pour traitement en urgence. Mme a bénéficié d un accord ACS de 400 euros pour elle et ses enfants. Elle n a pas pu utiliser le chèque santé du fait du refus de sa mutuelle entreprise. Mme a obtenu un accord ACS de 400 euros pour elle et ses enfants. Son mari a obtenu un accord de 200 euros d ACS. La famille est couverte par la mutuelle groupe entreprise de M., par conséquent elle ne peut pas faire valoir son droits ACS. M. bénéficie de l article donc prise en charge des transports possible. Le chirurgien refuse de prescrire un transport, alors qu il lui est interdit de conduire, sous prétexte qu il n est pas pris en charge à 100 %. L assurée ne peut financer le ticket modérateur. Droit RSA mais aucune demande CMUC n a été faite suite à l ouverture de droit RSA. Mme en ASS : difficultés financières ; manque d informations concernant la CMUC et le tarif 1 re nécessité (EDF ). 44 Mme n a pas de ressource, IJ non liquidées depuis le 19/06/2014 (arrivée de Bretagne). Problème dans la mutation du dossier. Pas de demande ALD faite car Mme n avait pas trouvé de médecin traitant rapidement. Personne en CDI dans la même entreprise depuis plusieurs années avec obligation de mutuelle entreprise. Mme a droit à l ACS mais ne peut faire valoir le chèque santé auprès de l employeur pour déduction des cotisations mutuelle. M. est en retraite depuis le 1 er juin 2014, vient du Cher mais sa situation n est pas mise à jour par la CPAM. Dans l attente de la mutation de son dossier, impossible d effectuer des soins. L assuré a été consolidé le 22/06/2014 suite à IJ accident du travail. Ce dernier a eu un accident à son domicile le lendemain (fracture poignet), son médecin traitant n a pas voulu prescrire d arrêt de travail -> confusion entre AT et maladie -> pas de ressource. Mme en arrêt maladie depuis plusieurs mois, n a pas été indemnisée sur 4 mois du 4/10/2013 au 5/01/2014. à chaque déplacement de Mme à la CPAM, ou chaque contact plateforme par Mme, impossible de savoir pourquoi. De ce fait, Mme repousse les soins dentaires car absence de revenus pour Mme, M. a l AAH. Famille sous tutelle, bénéficiaire de l ACS, a transmis les chèques santé à sa mutuelle, mais suite à défaut de prélèvements bancaires, la mutuelle a radié la famille et refuse de redonner les chèques santé même à l organisme de tutelle.

51 Victime d un accident de trajet en septembre 2013 qui a nécessité des séjours longs en hôpital et centre de rééducation. A reçu début janvier et à posteriori un refus de son accident de trajet. A dû interrompre le 19/01 sa rééducation en centre de réadaptation car sa mutuelle ne prenait plus en charge les FJ. A contesté en CRA et a obtenu gain de cause début mai avec nouvelle prise en charge en accident de trajet. Rééducation en centre interrompue suite à décision erronée de la CPAM. Mme est de nationalité étrangère, elle a fait un dossier pour avoir la CMU de base en septembre Le dossier a été perdu par la CPAM et finalement a eu une ouverture de droits en avril Mais Mme a été hospitalisée en septembre 2013 et se retrouve donc avec une facture d hospitalisation de euros. M. avait des droits à la CMU mais n en avait pas connaissance. Il ne consultait pas de médecin par peur des frais, malgré plusieurs pathologies. Mme a 44 ans, elle est salariée et bénéficie d une mutuelle obligatoire par son entreprise. Pendant son arrêt Mme a fait une demande ACS qui a été acceptée. Mme a reçu un chèque de 400 euros qu elle a fait parvenir à sa mutuelle. Elle a reçu un courrier lui indiquant que du fait de son contrat collectif obligatoire, le chèque santé ne pouvait pas être pris en compte. Mme doit donc continuer à payer sa mutuelle à taux plein. Mme est en arrêt et subit une perte de ressources mensuelle de 170 euros. Les ressources actuelles sont inférieures au barème ACS mais avec la règle de calcul sur 12 mois, elle est restée 8 mois sans aide. Ne pouvant faire face à ses charges et à ses besoins de première nécessité, elle doit renoncer à certains soins dans l attente d un accord ACS. M. âgé de 48 ans, divorcé, vit seul. En arrêt de travail en lien avec une affection longue durée, il n ouvre pas droit aux indemnités journalières au-delà de 6 mois du fait d un changement de législation ; il se retrouve sans revenu et dans l impossibilité de faire l avance des frais pour certaines consultations à domicile et pour certaines consultations spécialisées et ne pourra plus régler les cotisations de sa mutuelle. Mme, âgée de 40 ans, séparée, a une fille à charge, titulaire de l Allocation Adulte Handicapé, elle bénéficie également d ASSEDIC. Elle a eu un refus à une demande de pension d invalidité. Ses ressources ne lui permettent plus de financer sa mutuelle et également de faire l avance des frais. Mme ignorait la possibilité de déposer une demande d ACS. Assuré rencontré suite à un parcours prévention santé. M. retraité, hébergé par Adoma, rencontre des difficultés d accès aux soins du fait de ressources limitées. M. n a pas fait valoir l ensemble de ses droits, en particulier à l aide complémentaire santé du fait de la méconnaissance de la législation. 45 Mme, mariée, en invalidité rencontre des difficultés d accès aux soins du fait de ses faibles revenus. Mme bénéficie d une mutuelle mais ignorait qu elle pouvait faire une demande d ACS.

52 M. bénéficiaire de la CMUC ignorait qu il devait faire la demande de renouvellement. Se retrouve sans couverture complémentaire. Dans l impossibilité de financer les restes à charge et de faire l avance des frais, n accède plus aux soins. 46 Mme bénéficiaire de l ACS pour la 1 re fois, devait bénéficier de l aide supplémentaire accordée par la CPAM pour financer sa mutuelle. La mutuelle ayant retourné hors délai l imprimé d aide supplémentaire, celle-ci n a pu être versée. Cette situation a engendré des difficultés pour s acquitter de sa mutuelle et accéder aux soins. M. n ouvre plus droit à la CMUC depuis fin mai 2013 car il a oublié de déclarer la pension alimentaire qu il verse à son ex-épouse. Il a eu un accord d aide à la complémentaire santé de 200 euros valable jusqu au 30/11/2013 mais n a pas pu adhérer à une mutuelle du fait de difficultés financières ce qui a engendré une difficulté d accéder aux soins. M. a besoin d être aidé pour choisir une mutuelle, faire valoir ses droits à l aide supplémentaire ce qui lui permettra de ne pas rester sans couverture complémentaire dans l attente de son dossier de CMUC. Assurée rencontrée dans le cadre d un parcours prévention santé. Mme âgée de 39 ans, 3 enfants, bénéficiaire du RSA et le conjoint au chômage. N a pas de mutuelle et a besoin de soins dentaires et optiques qu elle ne peut pas réaliser. D autre part, Mme ignore les démarches qu elle doit effectuer et ses droits. M. bien que bénéficiaire de l ACS, n a pas encore de complémentaire santé et n arrive plus à se soigner. Le couple a besoin d être informé et d être guidé pour adhérer et choisir une mutuelle. M. âgé de 56 ans, a été hospitalisé alors qu il n avait plus de mutuelle. Une demande de CMUC avait été déposée quelques jours auparavant et M. pensait que son droit à la CMUC était ouvert, ce qui n était pas le cas. Doit s acquitter d une dette de 3000 euros suite à cette hospitalisation. Cette dette gérée par un huissier compromet encore son accès aux soins en diminuant ses revenus. M. avait droit à la CMU jusqu au 31/08/2014, il a envoyé son dossier de renouvellement en 07/2014 mais celui-ci n a été traité que mi-septembre du fait des délais de traitement de la CPAM. N étant pas complet la CPAM le lui a retourné. M. s est donc retrouvé sans couverture complémentaire en septembre M. est en ALD, fragile au niveau de la santé. Il ne peut donc plus se soigner. Il n a pu finir de compléter son dossier qu en 10/2014 et son droit CMU ne partira qu en 11/2014. Mme, âgée de 82 ans, est veuve depuis le 5 octobre Aucune démarche n a été faite, notamment concernant la pension de réversion et l intéressée est sans ressource propre depuis fin Elle ne peut accéder aux soins malgré l obtention récente d un 100% au titre d une ALD. Elle n a pas de mutuelle. Une demande de CMUC a donc été déposée. Mme n est au courant de rien, aucun document n est classé. Elle ne maîtrise pas la langue française. Une bénévole du quartier l aide un peu concernant certaines démarches. La conseillère en gérontologie envisage une mise sous tutelle.

53 3. Impossibilité de financer le montant restant à charge Absence de prise en charge complémentaire Hospitalisation en cours, M. souhaite interrompre son séjour car il ne pourra pas payer la facture. Des hospitalisations fréquentes sont à prévoir vu son état de santé. M. est bénéficiaire d une pension d invalidité + AAH. Locataire privé avec loyer, EDF très élevée, M. est en démarche pour changer de logement. Il ne peut investir dans une mutuelle pour le moment. Bénéficiaire de l ACS mais ne peut financer le reste à charge d une mutuelle. N a plus de mutuelle depuis son passage à la retraite. Famille bénéficiaire de l ACS après CMUC. 4 enfants à charge. Mme en fin de droit au chômage, M. nouvellement retraité avec ASPA. Pas possible financièrement d adhérer à une complémentaire santé. Le RSA vient d être débloqué : demande CMUC en cours; les soins de Mme et d un des enfants sont stoppés dans l attente. M. et Mme ne peuvent effectuer leurs soins : impossibilité de faire l avance des frais de soins et de payer la part mutuelle. Le couple est sans mutuelle depuis le licenciement de Mme pour inaptitude (Mme est en invalidité; a été hospitalisée et doit régler la part mutuelle). M. ouvre droit à l ACS mais ne peut financer une mutuelle compte tenu de la situation de surendettement. Il ne peut demander une prestation supplémentaire CPAM pour forfait journalier à charge car n a pas de mutuelle. Budget : reste à charge 100 euros par mois pour 2. Opéré 3 fois du cœur, il doit se faire réopérer mais ne peut pas suite forfait journalier, impayés, saisies en cours Mme divorcée. A passé un bilan de santé avec examens de suite à faire et qu elle n a pas fait. A été orientée vers notre service. Mme a bénéficié de l ACS jusqu en septembre 2013 (mutuelle 70 euros/mois). Elle n a pas fait son renouvellement car même avec l ACS, les 70 euros/mois étaient quasi impossible à donner. Mme explique pour l instant se soigner seule. A effectué les soins dentaires urgents. Démarches en cours. 47 Melle a 23 ans, hébergée chez sa mère. Elle a été en arrêt maladie du au Jusqu au , elle bénéficiait de la CMUC. à partir de cette date, elle ne bénéficiait plus de complémentaire santé. Elle a dû subir des examens médicaux et une hospitalisation durant la période où elle n avait plus de complémentaire (avril et mars) environ 520 euros restant à charge. Lors de sa demande de CMUC/ACS, un accord a été donné pour l ACS. Mme va adhérer à une mutuelle. Son budget ne lui permet pas de rembourser la totalité de la dette. Prestation supplémentaire déposée. Mme a été hospitalisée de janvier 2013 à avril 2013 et n avait pas de complémentaire santé à cette époque. Mme doit régler 1512,01 euros de forfait journalier. Elle est actuellement bénéficiaire de l ARE (850 euros/mois). Une demande de PS est déposée - Mme adhère à une mutuelle - remise dossier ACS pour étude droits.

54 48 Suite à fin de droit aux allocations chômage, radiation de la couverture complémentaire. Bénéficie de soins d orthodontie continus mais une partie est non prise en charge après radiation mutuelle et avant accord CMUC. Mme a 854 euros de dépassement d honoraires auprès du chirurgien et 150 euros auprès de l anesthésiste. Son budget ne lui permet pas de faire face à ces dépenses, elle n a pas de prise en charge mutuelle et n a pas pu négocier ce dépassement. M. 73 ans, divorcé, est hébergé chez son ex-femme. Ils vivent avec leur fils âgé de 22 ans qui est étudiant. M. n a plus de mutuelle depuis M. a réalisé des examens médicaux et a été hospitalisé deux jours en L hôpital lui demande la part du ticket modérateur. Il est prévu de nouveaux examens médicaux à la fin du mois. Son budget lui permet difficilement de payer le reste à charge. Une demande de prestations supplémentaires va être réalisée + l adhésion à une mutuelle. M. et Mme sont tous les deux en arrêt maladie. Mme est sous tutelle. M. perçoit des indemnités journalières + AG2R. Le couple n a pas de mutuelle car le budget ne permet pas de rajouter des charges. Le couple doit effectuer des soins dentaires et optiques. M. 22 ans, sans ressource depuis plusieurs mois, est hébergé par ses parents. Il n a pas droit à la CMUC car les ressources du foyer sont supérieures au plafond et M. a moins de 25 ans. Les parents ne veulent pas le faire adhérer à leur mutuelle. M. a besoin de gros soins dentaires mais ne sait pas comment payer le reste à charge. M. a perdu son travail suite à des problèmes de santé grave d un enfant. Baisse de ressources et problème de maintien de paiement de la mutuelle santé. Suite à un problème administratif et au refus de la mutuelle de faire le tiers payant, M. doit s acquitter d une facture d hospitalisation de euros. En grande précarité financière, il ne peut avancer cette somme. Salariés précaires (CDD + CDD temps partiel), sans couverture complémentaire. Suite à hospitalisation de leur fille, doivent régler euros de ticket modérateur et le forfait journalier. Pas de Prestations Supplémentaires CASS CPAM possible suite à fin des fonds en cours d année. Suite à licenciement pour inaptitude, Mme perd sa mutuelle d entreprise. Malgré un droit potentiel à l ACS, elle ne se réinscrira pas à une mutuelle santé car a trop peu de ressources.

55 Sur l année 2014, M. a connu plusieurs hospitalisations en psychiatrie. Sa mutuelle couvre le forfait journalier pour 30 jours d hospitalisation. Actuellement, M. doit régler pour 400 euros de forfait journalier et n a pas les ressources nécessaires. Mme est séparée du père de ses 3 enfants. Elle travaillait en CDD avant son arrêt maladie et n a pas de complément prévoyance. Elle est atteinte d une pathologie lourde avec un traitement de longue durée. Mme a dû faire l acquisition d une prothèse capillaire ainsi que de 2 soutiens-gorge adaptés, non pris en charge par la Sécurité Sociale et par sa mutuelle. Une aide de 150 euros a été accordée au titre des PS. Mme n a plus de mutuelle depuis juin 2014 (rupture de contrat suite à dettes/échéancier). Elle doit régler la part mutuelle pour des soins de kinésithérapie + la pharmacie de juin à octobre 2014 pour environ 500 euros. Mme indique ne pas en avoir les moyens car est veuve depuis 1 an. M. et Mme, retraités, 2 enfants en études supérieures; 781 euros de retraite/mois. Une demande ASPA est en cours. Du fait de leur niveau de ressources, les 3 aînés salariés les aident financièrement. Titulaire de la CMU jusqu en 01/2014, ils ont eu un rejet au moment du renouvellement car la CPAM a pris en compte les sommes versées par les enfants et qui apparaissent sur les relevés de compte bancaire. Le couple ne peut assumer une mutuelle et ne va plus chez le médecin car il ne peut régler la partie mutuelle. 49 M. a besoin de deux prothèses auditives et ne peut assumer le reste à charge (600 euros) malgré l aide CPAM et mutuelle. M. a eu un refus MDPH, prestations extra légales CPAM et caisses complémentaires. Le fond d action sociale de la mutuelle est sollicité ainsi que l UDAF pour un micro crédit; réponses en attente. Mme a 38 ans, 5 enfants à charge. Son mari alterne chômage et CDD, RSA activité. Bénéficiaire de la CMUC. L ophtalmologue lui conseille de porter des lentilles spécifiques adaptées à son problème de santé, mais pas de prise en charge dans le cadre de la CMUC. PS à demander avec certificat médical précisant le caractère spécifique de ces lentilles. M. a subi une baisse de ressource importante lors de son passage en invalidité en novembre 2013 et une demande d ACS a été faite. Cependant malgré cela, M. ne peut supporter le coût d une mutuelle (à plus de 50 ans) avec une pension de 750 euros par mois. Il n a pas souscrit de contrat et préfère ne pas consulter pour ses soins optiques et dentaires bien que nécessaires.

56 Mme, 44 ans, divorcée, 2 enfants à charge, en arrêt maladie depuis plus de 6 mois, subit une perte de revenu car elle n a pas de prévoyance. Elle rencontre des problèmes financiers importants et n est plus en capacité d honorer ses cotisations de mutuelle. Elle rencontre donc d importantes difficultés pour se soigner. M., âgé de 43 ans, est célibataire. Suite à un licenciement économique en 2012, il est inscrit à pôle emploi. En raison de problème de santé important, il a été hospitalisé du 26 février au 11 mars puis à compter du 15 mars. Il n a pas fait valoir ses droits aux indemnités journalières et n a pas de mutuelle. Une mutuelle va être prise avec effet au 1 er avril. Une demande d ACS va être complétée. Une demande de secours va être déposée auprès de la commission d ASS pour les forfaits journaliers et les tickets modérateurs d avant le 1 er avril. Mme, 46 ans, célibataire a un enfant à charge de 9 ans qui est placé. Elle perçoit les allocations qui lui sont attribuées. Mme n a plus de mutuelle depuis environ 2 ans car elle n avait pas assez de ressources pour continuer à y souscrire. Mme doit payer 340 euros de soins pour sa fille. L institution lui remet une copie des feuilles de soins et lui demande de payer. Après paiement il lui est donné l original des feuilles de soins pour se faire rembourser par la CPAM. Mme ne peut faire cette avance de frais. 50 M., âgé de 33 ans, vit seul. Victime d un accident domestique le 30 novembre 2013, il est en arrêt maladie depuis cette date. Suite à celui-ci, il a subi 2 interventions. L intéressé n a pas de mutuelle et ne peut pas en prendre une actuellement ses charges étant supérieures à ses ressources. Il doit le forfait journalier suite à ses 2 hospitalisations plus le ticket modérateur sur les frais de kinésithérapie. Son dossier ne peut être présenté en ASS du fait qu il ne prend pas de mutuelle

57 3.2 - Faiblesse du taux de remboursement M. 57 ans, vit dans la rue. Il perçoit l AAH. il avait une ordonnance pour une paire de lunettes vision de près et une paire de loin. Il resterait à charge 195 euros pour une paire et 243 euros pour la seconde. Dépôt d un dossier de prestations supplémentaires. Ressources de Mme : 918,12 euros (retraite + complémentaire). Pas de droit à l ACS. Coût d un appareil auditif : 2058 euros Remboursement obligatoire : 239,66 euros Remboursement complémentaire : 619,76 euros = 1198,58 euros à charge. Mme ne peut pas financer. Mme perçoit l ASPA. Elle est bénéficiaire de la CMUC. Mme doit recevoir des soins de parodontie non pris en charge : 4 séances x 190 euros. Soins obligatoires pour éviter complications et chutes de dents. Mme a des problèmes de santé liés à des traitements pour une ALD il y a quelques années. Demande de prestations supplémentaires CPAM puis de secours auprès de la Ligue. M. s est vu refuser la prise en charge des frais de transports pour aller suivre une rééducation (fréquence 3 fois par semaine kms aller/retour). M. remet en question la rééducation car il lui est impossible de conduire lui-même ou de faire face aux frais de bus. Melle a d importants problèmes dentaires (nécessité de greffe, implants ) pour un devis de euros. Il n y a pas de remboursement CPAM et 300 euros par la mutuelle. Elle est apprentie. Sa mère chez qui elle vit envisage un crédit pour le financement de Mme est coiffeuse et a d importants problèmes dentaires. Actuellement demandeuse d emploi, elle ne retrouve pas d emploi en raison de son apparence physique : a besoin de prothèses dentaires mais reste à charge trop important // aux ressources. Suite à sa pathologie, Mme, 42 ans, a eu des prothèses dentaires. Elle a perdu plusieurs dents du haut (sur les côtés). Mme bénéficie de la CMUC jusqu en septembre. Le dentiste propose des implants non pris en charge : soins non effectués. La pathologie de M. nécessite des produits pharmaceutiques non pris en charge, dont le coût de 121 euros n est pas compatible avec le reste à vivre du foyer. Produits indispensables et non substituables. 51 Mme en arrêt maladie depuis le , rencontre une baisse de ressources depuis le Mme a une fille de 19 ans à charge et dispose d un salaire de 640 euros. Mme a besoin de prothèses dentaires pour un coût de euros : il reste à charge après prise en charge sécurité sociale et mutuelle : 180 euros.

58 Devis appareils auditifs de euros. Reste à charge euros après déduction CPAM et mutuelle. Mme vit seule avec euros de ressources, crédit accession propriété 650 euros. Mme a récemment subi une perte brutale de la vision. De ce fait elle s est vue dans l obligation d obtenir des lunettes de toute urgence. En revanche ayant de faibles ressources dues à sa situation, Mme est dans l incapacité de payer le reste à charge malgré une partie prise en charge par sa mutuelle. Un bénéficiaire de l AAH a besoin d orthèses plantaires. Le reste à charge après prise en charge mutuelle et CPAM est de plus de 80 euros. Besoin d aide financière sinon les soins ne pourront pas être réalisés. M. au chômage, Mme sans revenu. La famille doit faire faire des lunettes + soins d orthodontie pour leur fille. Dispose d une mutuelle qui rembourse très faiblement. 52 Mme est en arrêt maladie depuis avril Elle doit voir de nombreux médecins et spécialistes et n est pas prise en charge à 100 % (orientation vers son médecin traitant). Mme ayant des problèmes d allergies, certains examens ne peuvent lui être faits. Par conséquent, on lui fait faire des examens plus poussés dont le reste à charge est parfois élevé. Mme est en arrêt maladie pour ALD depuis mai Achat d une prothèse capillaire avec reste à charge de 189 euros (suite à remboursement Cpam + mutuelle). Mme est en arrêt maladie depuis le 17/01/2014. Elle ne perçoit que les IJ et un faible complément aux IJ. Mme a eu des soins infirmiers à domicile suite à son hospitalisation pendant plusieurs semaines. Elle est peu remboursée par sa couverture complémentaire. M. a développé des réactions allergiques à différents matériaux tels que le cuir, le plastique, les poussières, le béton, etc. Est obligé de se laver avec des produits anti-allergènes prescrits par son médecin traitant. Ces produits ne sont pas remboursés et non pris en charge par la mutuelle. Aussi, le couple rencontre des difficultés pour financer les achats. Mme vit avec son époux, tous deux sont retraités. Mme a une prise en charge ALD 100 % pour des problèmes cardiaques. Mme a besoin de soins dentaires qui ne sont pas effectués et qui pourraient avoir une répercussion sur la santé de Mme. Cependant le reste à charge reste trop important au regard du budget du couple.

59 Mme vit seule. En arrêt maladie, elle perçoit actuellement le RSA. Ressources mensuelles environ euros. Mme doit acheter des protections hygiéniques pour fuites urinaires; ces produits ne sont pas remboursés et représentent environ 40 euros de dépense par mois. Au regard des ressources de Mme, ces dépenses ne sont pas compatibles avec son budget. Mme a besoin de semelles orthopédiques. Faible remboursement par la mutuelle et la CPAM. Au regard des ressources de Mme, la faiblesse du remboursement pour les soins engendre un déséquilibre budgétaire. Mme est atteinte d une pathologie invalidante (ALD), non guérissable et sous traitement depuis 10 ans. Mme a demandé une dermopigmentation au niveau des sourcils mais cela n est pas pris en charge par la CPAM. Cette non reconnaissance de l impact psychologique des stigmates physiques laissés par la maladie heurte considérablement Mme. Elle a bénéficié d une reconstruction mammaire et d une repigmentation du mamelon mais ne comprend pas que cela soit pris en charge alors que l absence de sourcils est visible à chaque instant par la personne elle même et à travers le regard des Autres. Coût : 350 euros. Titulaire CMU mais nécessité d un double appareillage auditif. L audioprothésiste lui indique que les appareils prévus dans le cadre de la CMU avec remboursement de 119,83 euros ne conviennent pas et préconise des appareils avec coût de 3100 euros : resterait à charge 2860 euros. Un dossier PCH est en cours mais délais longs et demande de prestations supplémentaires envisagée par la suite. 53

60 3.3 - Pas de professionnel(s) tarifant aux tarifs de responsabilité de la Sécurité Sociale (dépassement d honoraires) Mme a dû se faire opérer en urgence. Le chirurgien lui a demandé 600 euros de dépassement d honoraires négociés à 400 euros après demande de Mme. L AS a demandé par courrier de revoir le montant en expliquant la situation financière très modeste de Mme (en arrêt maladie: 715 euros nets/mois, pas de droit à complément IJ). Problématique lourde au niveau d un pied; Mme est suivie par un chirurgien spécialisé à Lyon qui demande 800 euros de dépassement d honoraires pour l opération. L Incapacité à financer empêche la démarche de soins par Mme. Assuré atteint de maladie orpheline et suivi par un spécialiste au CHU. La démarche de soins est rendue difficile car rendez-vous en secteur public à un délai de 5 mois et suivi secteur privé trop onéreux en dépassement d honoraires. Assuré avec revenus salariaux de euros par mois. A été orienté par son médecin traitant vers un chirurgien secteur II. Dépassement d honoraires de 660 euros, aide exceptionnelle de la mutuelle de 500 euros. M. a contacté le service 2 mois après avoir reçu une facture de soins dentaires. Demande si possibilité d aide pour le paiement du restant à charge (dépassement d honoraires sur euros) pour soins dentaires urgents sur territoire peu fourni en professionnel. M. a dû subir une intervention chirurgicale assez urgente. Le chirurgien lui a demandé 500 euros de dépassement d honoraires à régler immédiatement avant l intervention. M., sans solution, a demandé à ses parents de l aide financière. 54 L assuré a été orienté en Clinique par l hôpital de Dole car par de professionnel de cette spécialité dans le Jura. M. a dû régler un dépassement d honoraires en Clinique Privée = 400 euros. Mme est atteinte d une pathologie ALD 30. Elle devait être opérée mais l opération a dû être retardée d un mois 1/2 car Mme ne pouvait régler les dépassements d honoraires demandés (125 euros par le chirurgien et 175 euros par l anesthésiste). Mme a donc réglé sur 2 mois et l opération n a pu se faire qu une fois les règlements effectués. M. est en arrêt maladie depuis le 31/01/2014. Il doit subir une intervention chirurgicale délicate pratiquée par peu de chirurgiens car risques élevés de paralysie. M. doit faire face à des dépassements d honoraires élevés, non couverts par la mutuelle. S il ne peut pas payer il ne pourra pas être opéré. Mme rencontre des problèmes de santé. Ne peut pas se mettre en arrêt maladie car n a pas de droits aux IJ (ne travaille que 15 H/semaine). Mme a subi une biopsie de la gorge et le spécialiste lui a demandé 150 euros de dépassement d honoraires qu elle s est engagée à régler en 2 fois. Mme a été opérée au CH du Bocage sur Dijon. Elle doit revoir le chirurgien 1 mois et demi après l opération pour une visite de contrôle. Le secrétariat n a pas pu lui proposer une date dans ces délais en consultation publique et lui a «imposé» une consultation en privé : coût de la visite 100 euros au lieu de 50 euros. Mme a une faible retraite (environ 700 euros/mois). Elle doit être opérée, problème à un oeil particulier. Opération secteur II : dépassement d honoraires 250 euros par œil. La mutuelle ne prend pas en charge. Mme ne peut financer cette somme. M. doit consulter plusieurs spécialistes ; ceux vers qui son médecin traitant l oriente ne sont pas conventionnés donc pas de prise en charge CPAM ni mutuelle. Orientation vers structures gratuites mais non conseillées par son médecin.

61 3.4 - Prélèvement de franchise ou participation forfaitaire M. est salarié en arrêt maladie. Il est en ALD et a dû faire de nombreux soins. Il rencontre des problèmes financiers liés aux prélèvements franchises et aux participations forfaitaires sur remboursements. Mme bénéficiait du tiers payant jusqu au début 2014 ; l assurée a eu 2 ans de retenues «participation forfaitaire + franchise médicale». Elle doit également prochainement avoir une opération chirurgicale et doit payer un dépassement d honoraires. Mme bénéficie d une prise en charge à 100%, mais n a plus de remboursement. Il s avère que les remboursements sont récupérés par les franchises, mais sans information reçue par Mme. Elle annonce que sans remboursement, elle arrête de voir le médecin. Mme a eu plus de 150 euros d avance de soins (consultations médecin traitant) de février 2013 à novembre 2013, non remboursés car franchises et participations forfaitaires toutes déduites sur montant du remboursement. 55

62 4. Impossibilité de faire l avance des frais M. est en cours de divorce. Il bénéficie de l AAH à moins de 80%, sans complément. M. est surendetté et n a plus de mutuelle. Il ne peut plus suivre son traitement ni consulter de spécialiste (devrait avoir un suivi régulier par plusieurs spécialistes en raison de sa pathologie). M. ne peut faire face à l avance des frais. M. est en ALD 30 depuis fin janvier. Le centre de pathologie exige une avance des frais de 92,40 euros. L assuré à des problèmes bancaires et n a pas de chéquier et ne peut faire l avance des frais. M. est en invalidité depuis le mais sa pension ne lui a pas encore été versée. M. ne peut pas se rendre chez son médecin car il n est pas en mesure d avancer les frais. Difficultés financières liées à l arrêt de travail et à l absence de complément de salaire. Ne peut faire l avance des frais (examens médicaux : radios, kiné ) et n a pas de chéquier. N a donc pu accéder aux soins jusqu alors. M. renonce à différents soins en raison de son incapacité à faire l avance des frais car il n a pas de complément de salaire en arrêt. De ce fait, il est confronté à une baisse de ressources. M. est dans une situation financière déjà dégradée. M. a été orienté par son médecin traitant auprès d un médecin spécialiste n utilisant pas la carte vitale. M. se trouve en difficultés pour accéder à ses soins car il a du mal à avancer les frais et les délais de remboursement sont longs. 56 Couple en surendettement : le budget est incompatible avec le paiement d une mutuelle. Ressources juste au-dessus du plafond d ACS : M. renonce aux soins en raison du coût important et Mme a été hospitalisée en urgence ce qui aggrave l endettement. Mme a de nombreuses dépenses de santé. Elle bénéficie du tiers payant CPAM mais doit avancer la part mutuelle. N ayant pas le budget et pas de chéquier, elle ne peut pas se soigner. Impossibilité de régler le médecin traitant pour deux consultations. La famille vit avec peu de ressources. M. doit avancer des frais importants pour des examens médicaux, consultation spécialiste etc Ces frais engendrent des difficultés financières pour la famille qui ne bénéficie pas du tiers payant. Mme accuse une baisse de ressources du fait de l arrêt maladie qui restreint le reste à vivre de la famille. Elle a de nombreux soins et examens à réaliser qu elle ne peut faire du fait de l avance de frais et l absence de chéquier. Mme présente un devis dentaire de euros. Après remboursement légal et extra légal de la CPAM et de la Mutuelle, le reste à charge s élève à 140 euros. Le dentiste veut qu elle avance les 3000 euros avant de faire les soins, somme incompatible avec son budget. Suite à une opération chirurgicale, doit se rendre chez le kinésithérapeute. Cependant elle pense arrêter ses soins, car ils ne peuvent bénéficier du 1/3 payant et doivent avancer les frais. Mme et M. sont en arrêt depuis plusieurs mois. Le couple accuse un découvert bancaire important. Ils ne peuvent plus faire face aux dépenses de santé : et plus précisément à l avance de frais.

63 Mme accuse une baisse de ressources de 700 euros par mois liée à l arrêt maladie. Elle parvient tout juste à régler les charges courantes et ne peut passer d examens (IRM, radio) du fait de l avance des frais. Elle n a pas de chéquier pour faire face et le cabinet refuse le tiers payant. Mme a souscrit une complémentaire santé depuis juillet Régulièrement hospitalisée, le Centre Hospitalier ne fait pas le tiers payant avec sa mutuelle. Mme, à ce jour, doit régler les frais antérieurs à sa mutuelle. Elle ne peut pas assumer ces dépenses. Mme se trouve en arrêt de travail avec une perte de ressources importantes. Les consultations médicales nécessitant l avance de frais déstabilisent le budget déjà fragilisé par l arrêt de travail. M. a arrêté ses soins de kinésithérapie après chirurgie du dos car il rencontrait des difficultés pour faire l avance des frais. Suite à rupture conventionnelle, M. a eu un maintien de mutuelle pendant 3 mois et depuis est sans complémentaire santé. Il a arrêté de voir son médecin traitant et de prendre son traitement. M. est en cours de licenciement et l entreprise n a pas payé les salaires depuis 3 mois et ne fourni pas les documents pour l indemnisation chômage. M. n a pas de droit ACS au regard des salaires de l année et est dans l obligation de stopper les soins dentaires et de lunetterie puisqu il ne peut pas faire l avance des frais. M. doit faire avance de frais suite à des examens biologiques mais étant donné les ressources, impossibilité de faire l avance des frais et pas de tiers payant possible. Assuré rencontré dans le cadre d un parcours prévention santé. M. a besoin d un accompagnement psychiatrique. Cependant, il n existe aucune structure de soins à proximité. Il aura des frais de transport et d autre part il ne sait pas comment financer le coût d une consultation psychiatrique. M. est dans l incapacité de faire l avance des frais. M. est en arrêt maladie depuis 9 mois. Cet arrêt occasionne une diminution de ressources de 730 euros par mois car il n a pas de complément aux IJ. Il doit suivre des séances de kinésithérapie qu il ne fait pas car il ne peut pas avancer les frais avant remboursement. M. ne peut plus poursuivre ses séances de kinésithérapie car le kiné ne veut pas faire de tiers payant et M. ne peut pas avancer les sommes demandées. M. a dû subir des examens, et a reçu des factures de laboratoire de Lyon et Dijon. Il ne peut pas faire l avance des frais. De plus, n a pas de chéquier. Suite à un arrêt de longue durée, le médecin conseil a accordé une pension d invalidité à Mme en 1 re catégorie. Mme a repris le travail à temps partiel mais ses revenus étant insuffisants, elle n a pas la possibilité de financer l avance des soins qui lui ont été prescrits. Mme est retraitée et cumule sa pension de retraite avec une activité professionnelle (32 h /mois). Victime d un AT en janvier 2014, la demande de reconnaissance professionnelle est toujours en cours (contestation TASS), aucune indemnisation n est intervenue à ce titre. Les ressources du couple retraité ne permettent pas à Mme d avancer les honoraires de kinésithérapie dans le cadre de sa rééducation (cheville cassée). Mme doit faire faire des soins hors nomenclature : 880 euros que la famille ne peut financer. Mme a interrompu ses séances de kinésithérapie pourtant indispensables du fait de sa pathologie. N arrive plus à faire l avance des frais : ne perçoit que des IJ faibles depuis plus d un an. 57

64 5. Carence dans l offre de soins 5.1 offre de soins inexistante sur le territoire M. nouvellement arrivé à Epoisses. A besoin de soins de kinésithérapie il n y a plus qu un kiné sur le secteur qui ne peut plus répondre à la demande. M. continue d aller à Dijon en transport en commun chez son ancien kinésithérapeute. M. a été informé il y a 15 jours que son médecin traitant fermait son cabinet et qu il n y aura pas de remplaçant. Ceci génère une difficulté chez l assuré car 1 médecin traitant est parti en retraite et les 2 autres médecins en activité ne prennent plus de nouveaux patients. M. connaît des problèmes de santé qui nécessitent des rendez-vous vers des spécialistes pour lesquels les délais sont de plusieurs mois à Nevers et ce dernier se plaint de la qualité de la prise en charge (peu d auscultations très rapides, peu d explications). 58 Personne retraitée, en secteur rural, qui a une prescription de séances de kinésithérapie à domicile : aucun professionnel à proximité de son domicile ne peut intervenir. Le seul kinésithérapeute exerçant sur le secteur est décédé et non remplacé, les autres ne se déplacent pas aussi loin. Mme se rééduque seule à la maison. Melle était suivie par un médecin traitant qui a pris sa retraite depuis mars Depuis cette période elle ne trouve pas de médecin traitant. Lorsqu elle est malade elle arrive à obtenir un RDV chez le médecin de sa mère ou SOS médecin. Tous les cabinets qu elle sollicite (elle tente sa chance régulièrement) lui disent que les médecins ne peuvent plus prendre de nouveaux patients en suivi ; ils se disent dépassés par le manque de médecins sur le Senonais. Elle ne bénéficie pas d un suivi médical. Mme ne peut bénéficier de séances de kinésithérapie nécessaires à son rétablissement car il n y a plus de kinésithérapeute à proximité de chez elle et pouvant se déplacer. Mme a eu 2 accidents qui ne lui permettaient plus de conduire. Suite à cela, elle a besoin de séances de kinésithérapie. Du fait du temps d attente pour avoir des séances et de l impossibilité des professionnels de se déplacer à son domicile, Mme a dû attendre 2 mois pour se rendre sur BELFORT pour effectuer des séances. Ce kiné est à la retraite et Mme est contrainte depuis le mois de novembre d attendre fin janvier 2015 pour effectuer ses séances dans son secteur d habitation. Cette attente réduit ses capacités de récupération selon ses médecins. Mme, 46 ans, vit maritalement et a un enfant de 9 ans à charge. Du fait de ses problèmes de santé, Mme s est rendue sur Paris auprès d un spécialiste réputé dans le domaine. Mme n a pu poursuivre cet accompagnement du fait d un dépassement d honoraires non pris en charge par sa mutuelle. Elle n a plus de suivi par un spécialiste car il n en n existe pas d autres sur le territoire à proximité de chez elle sans dépassement d honoraire.

65 5.2 - Offre de soins insuffisante sur le territoire Il n y a plus qu un seul médecin traitant sur Epoisses. L assuré a choisi un médecin traitant dans l Yonne mais difficultés de mobilité pour se rendre en consultations (idem pour sa mère âgée de + de 80 ans.). M. a un suivi aléatoire et hésite à se rendre ou à appeler le médecin traitant en raison de l éloignement géographique. Nécessité d un suivi spécialisé par un médecin psychiatre, non mis en place car pas d offre de soins sur le territoire correspondant à la demande. M. doit consulter un ophtalmologue. Néanmoins, il n y a qu un seul ophtalmologue à Paray qui ne prend plus de nouveaux patients. M. a trouvé un ophtalmologue à Mâcon auprès duquel il ne peut se rendre car M. ne peut pas conduire jusqu à Mâcon du fait de son problème de vue. Les horaires des transports en commun ne sont pas adaptés et il n y a pas de prise en charge du transport. Suite au départ de son médecin traitant sur Sens, M. a contacté d autres professionnels mais en vain car ils ne prennent pas de nouveaux patients. Du fait de son problème de santé, M. ne peut se déplacer dans les communes des environs. Le médecin traitant de M. part en retraite et impossibilité de trouver un nouveau médecin référent. M. doit avoir un suivi par un spécialiste à Paray, lequel va arrêter son activité dans quelques mois et M. sera dans l obligation de se déplacer à Mâcon. M. a un enfant qui n a jamais parlé et on le dirige sur le CMP, qui refuse de le prendre en charge du fait de l impossibilité de prendre de nouveau patient, sans proposer une autre solution. La pédopsychiatre la plus proche est à plus de 100 kms et prend des dépassements de tarif. 59 M. en arrêt maladie, subit une perte de revenus et rencontre des difficultés financières, il n a pas de chéquier. Il doit faire réaliser des soins très spécialisés à 500 kms de son domicile et avancer des billets de train et payer un dépassement d honoraires. La démarche de Mme concerne son enfant âgé de 8 ans dont l état de santé nécessite un suivi psychologique. Les CMPP (Belfort et Montbéliard) sont trop éloignés de son lieu de résidence. Sans moyen de transport, Mme s est orientée vers le secteur privé, plus onéreux et non pris en charge par l Assurance Maladie et la Mutuelle.

66 5.3 Offre de soins insuffisamment coordonnée Personne fragilisée car incapable de gérer seule ses démarches et son suivi thérapeutique. M. souffre d une ALD et devrait bénéficier d une prise en charge globale et d une action pédagogique et thérapeutique. Quand il pose des questions ou fait part de difficulté au médecin traitant, celui-ci le renvoie vers le service hospitalier qui lui, le renvoie au médecin traitant, situation qui met en difficulté l assuré dans la prise en charge de ses soins. 5.4 Accès à l offre discriminatoire (CMU/ ACS/AME) Mme bénéficiaire de la CMUC, doit faire réaliser des prothèses dentaires. Malgré la présentation de son attestation de CMUC, le dentiste lui a dit qu elle aurait un reste à charge alors qu il doit lui fournir des soins dans le cadre du panier de soins. Mme ne peut régler un quelconque reliquat et s interroge sur la poursuite de ses soins. 60

67 6 Manque d information sur les comportements de soins adaptés Mme n effectuait pas ses contrôles réguliers au niveau ophtalmologie, de peur de ne pas pouvoir assumer la charge de nouvelles lunettes. 7 Autres situations de non accès aux soins M. a été orienté par son kinésithérapeute, dans une salle de musculation : rééducation musculaire (cependant M. doit régler 65 euros par trimestre du fait de l absence de prise en charge. Assuré bénéficiaire de la CMUC, doit partir en centre de rééducation cardiaque. Le centre lui demande une caution avant son admission pour frais divers (environ 200 euros), son RSA ne lui permet pas d avancer cette somme: l intéressé ne donne pas suite à ce projet médical. L assuré a subi des soins dentaires non satisfaisants et a entamé une procédure par l intermédiaire du Conseil de L ordre des Médecins. Pour le moment, le bénéficiaire n a pas l aboutissement de ses soins (appareil dentaire non adapté à la morphologie de la mâchoire). Le neurologue a demandé 120 euros de dépassement pour remplir un CM pour AAH et CI et a mis trois mois pour le remplir. 61 Mme, en arrêt de travail, souhaite réaliser des soins de mésothérapie, non pris en charge par la Cpam et qu elle ne peut pas assurer financièrement.

68 8.1 annexe 3 : dossier de presse : projet de loi santé : axe 2 faciliter la santé au quotidien Sommaire éditorial Introduction Axe 1_ Prévenir avant d avoir à guérir Mesure 1 : Désigner un médecin traitant pour les enfants Mesure 2 : Améliorer l information nutritionnelle Mesure 3 : Prévenir l ivresse des jeunes en sanctionnant l incitation à la consommation excessive d alcool Mesure 4 : Lutter activement contre le tabagisme : 20 ans pour que les enfants d aujourd hui deviennent les non fumeurs de demain Mesure 5 : Favoriser des stratégies de prévention innovantes Mesure 6 : Créer l Institut national de prévention, de veille et d intervention en santé publique 62 Axe 2_ Faciliter la santé au quotidien Mesure 7 : Généraliser le tiers payant, supprimer l avance de frais chez le médecin Mesure 8 : étendre le bénéfice des tarifs sociaux pour les lunettes, les prothèses auditives et les soins dentaires Mesure 9 : Créer un numéro d appel national pour joindre un médecin aux heures de fermeture des cabinets médicaux Mesure 10 : Mettre en place le service public d information en santé Mesure 11 : Permettre l action de groupe en santé («class action») Axe 3_ Innover pour consolider l excellence de notre système de santé Mesure 12 : Refonder le service public hospitalier Mesure 13 : Créer le service territorial de santé au public Mesure 14 : Permettre aux professionnels de mieux coordonner le parcours de leur patient Mesure 15 : Moderniser les pratiques et les professions de santé Mesure 16 : Améliorer l accès aux données de santé 3 Dossier de presse Projet de loi de santé 15 octobre 2014

69 éditorial Un système de santé prêt à affronter les défis du XXI e siècle Notre système de santé est l un des plus efficaces au monde et il nous est envié. Il est notre bien commun, il est aussi une force pour notre pays dans la compétition internationale. Sachons en être fiers, mais sachons aussi être ambitieux. Cette ambition, c est celle du Gouvernement avec ce projet de loi de santé que j ai présenté en Conseil des ministres. Car notre système de santé est confronté à des défis immenses, parmi lesquels le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques et émergentes. Pour permettre à notre système de santé de faire face au XXI e siècle, j ai l ambition de l adapter, de repenser ses valeurs et ses priorités pour construire des réponses aux défis qui se présentent à lui. Les valeurs auxquelles les Français sont attachés, ce sont celles de la solidarité et de l égalité d accès aux soins. Les priorités qui guident mon action, ce sont la prévention, le parcours de santé et l accès de tous aux soins et à l innovation. Le projet de loi de santé porte les mesures structurantes dont notre système de santé a besoin. Il modernise la prise en charge des patients en organisant les parcours de santé. Renforcer l autonomie des patients, c est reconnaitre leurs droits et leur permettre de se réapproprier leur santé. C est leur permettre, lorsque survient la maladie, d avoir les armes pour y faire face : une meilleure information, une prise en charge plus fluide, des délais de consultation plus brefs et un remboursement des soins simplifié. La généralisation du tiers payant renforcera l égalité et la justice sociale en matière de santé en garantissant l accès aux soins. La «révolution du premier recours» est nécessaire notamment pour prendre en charge des patients en moyenne plus âgés et atteints d affections plus longues. Cette modernisation impose de rénover l organisation de la prise en charge en allant vers une plus grande coopération, autour du patient, des différents professionnels de santé. C est toute l ambition de ce projet de loi qui leur donne des outils pour se coordonner et qui met l innovation au service de la qualité de la prise en charge, afin de conserver le caractère solidaire et universel de notre système de santé. L accès à la santé, c est également la prévention et le combat contre le tabac, l alcool et les autres addictions. Permettre aux Français de se réapproprier leur santé, c est aussi promouvoir une information transparente, éduquer les plus jeunes aux comportements sains et promouvoir des environnements de vie propices à la santé. Avec ce projet de loi, nous pouvons réussir la transformation de notre système de santé afin de conforter son excellence. Nous pouvons réduire les inégalités d accès aux soins, développer la prévention, l éducation, l innovation et les droits des patients. C est toute l ambition de ce projet de loi. 63 Marisol TOURAINE 4 Dossier de presse Projet de loi de santé 15 octobre 2014

70 Introduction Marisol TOURAINE, ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, a présenté ce mercredi 15 octobre 2014 en Conseil des ministres le projet de loi de santé. Ce texte, qui s inscrit dans le prolongement de la stratégie nationale de santé lancée par le Gouvernement dès 2013, est destiné à changer le quotidien des patients et des professionnels de santé, tout en réformant profondément notre système. Le projet de loi présente en effet une réforme structurante, qui permet d attaquer les inégalités de santé à la racine, en affirmant la place déterminante de la prévention et de l éducation en santé dans nos politiques. Il présente aussi une réforme mobilisatrice, qui renforce l information et les droits des patients. Il présente, enfin, une réforme durable, qui installera le parcours dans notre système de santé, c est-à-dire une prise en charge dans la proximité et la continuité, tout en faisant le pari de l innovation. Trois axes d intervention prioritaires ont notamment été retenus : Axe 1 Prévenir avant d avoir à guérir Axe 2 - Faciliter la santé au quotidien Axe 3 - Innover pour consolider l excellence de notre système de santé Le projet de loi sera débattu à l Assemblée nationale au début de l année Par ailleurs, et comme annoncé par la ministre le 25 septembre dernier, les mesures d ordre législatif du «Programme national de lutte contre le tabagisme» (PNRT) seront intégrées dans le projet de loi de santé, par amendements, à l occasion de son examen au Parlement. 64 Axe 2_ Faciliter la santé au quotidien Mesure 7 : Généraliser le tiers payant, supprimer l avance de frais chez le médecin Pourquoi le Gouvernement prend-il cette mesure? De nombreux Français renoncent à aller chez le médecin parce qu ils ne peuvent pas avancer les frais ; d autres se rendent aux urgences des hôpitaux parce qu ils y bénéficient de soins sans avance de frais alors que dans certains cas, ils auraient pu aller directement chez leur généraliste ou spécialiste en ville. D après les différentes études réalisées, le renoncement aux soins pour des raisons financières, y compris à cause de cette avance de frais chez le médecin, concernerait environ un tiers des Français. C est donc pour garantir l accès aux soins de tous que le Gouvernement prend cette mesure. Déjà généralisé notamment par les pharmaciens, les biologistes et les infirmiers de ville, le tierspayant est également pratiqué pour 30% des actes médicaux en ville, et pour tous les soins des bénéficiaires de la CMU-C. Le tiers payant est donc déjà une réalité pour les assurés, qui la plébiscitent, et pour de très nombreux professionnels de santé. En quoi consiste cette mesure? Ce projet de loi généralisera le tiers-payant pour simplifier l accès de tous à des soins de premier recours. Concrètement, plus aucun assuré n aura besoin d avancer ses frais de santé, puisque le dispositif concernera la part prise en charge par la sécurité sociale et celle remboursée par les mutuelles.

71 Pour aller encore plus vite pour ceux qui en ont le plus besoin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2015, prévoit une première étape : les bénéficiaires de l Aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS), dont les ressources sont parmi les plus modestes, bénéficieront du tiers-payant dès La Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) sera l interlocuteur unique des médecins pour cette première étape. Un système fiable et simple sera donc garanti aux professionnels, qui sont d ores et déjà associés à la définition de ses modalités. Grâce au projet de loi de santé, le tiers-payant sera étendu à tous les assurés d ici Dossier de presse Projet de loi de santé 15 octobre 2014 Mesure 8 : étendre le bénéfice des tarifs sociaux pour les lunettes, les prothèses auditives et les soins dentaires Pourquoi le Gouvernement prend-il cette mesure? L accès aux soins de tous est un enjeu majeur et une priorité pour la ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes. La France permet aux plus précaires, les patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU), de bénéficier d un système protecteur pour prendre en charge leurs dépenses de santé en encadrant notamment les tarifs fixés par les professionnels pour les soins dentaires, les prothèses auditives et les lunettes. Ce n est pas le cas pour les assurés bénéficiaires de l Aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS). En quoi consiste cette mesure? Le projet de loi prévoit la mise en place d un tarif social pour les soins dentaires (prothèses et orthodontie), optiques (lunettes) et les prothèses auditives pour les bénéficiaires de l ACS. Concrètement, cette mesure permettra de limiter les prix pratiqués pour des soins qui sont parmi les plus chers. Près d un million de foyers de plus bénéficieront ainsi de tarifs encadrés. 65 Mesure 9 : Créer un numéro d appel national pour joindre un médecin aux heures de fermeture des cabinets médicaux Pourquoi le Gouvernement prend-il cette mesure? Comment faire face à la poussée de fièvre d un enfant au milieu de la nuit? Où trouver un médecin un dimanche après-midi? S informer est encore plus difficile lorsqu on est malade: c est précisément à ce moment-là qu on subit le plus durement la complexité du système. Aujourd hui, la multiplicité des numéros d appels, différents dans chaque département, permettant d accéder au médecin de garde (numéro 15, numéros à dix chiffres, à quatre chiffres ou autres) nuisent à la lisibilité du dispositif de «permanence des soins ambulatoires» (PDSA). En quoi consiste cette mesure? Pour que le service offert à la population soit plus clair et donc plus efficace, le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes va mettre en place un numéro d appel harmonisé sur tout le territoire, facilement mémorisable, permettant à chacun d entrer en contact avec un médecin de garde. Ce numéro viendra en complément du numéro d accès à l aide médicale urgente (numéro 15). 12 Dossier de presse Projet de loi de santé 15 octobre 2014

72 Mesure 10 : Mettre en place le service public d information en santé Pourquoi le Gouvernement prend-il cette mesure? Où trouver une pharmacie de garde? à qui s adresser lorsqu un parent est en perte d autonomie? Toutes ces questions restent souvent sans réponse pour des millions de nos concitoyens. Le Gouvernement souhaite répondre de manière forte à ce défi en améliorant l accès de tous les Français à l information en santé. Faciliter l accès à l information est une nécessité pour réduire les inégalités de santé. En quoi consiste cette mesure? Ce projet de loi crée un «service public d information en santé» qui permettra aux usagers de mieux s orienter dans le système de santé. Demain, chacun disposera d un «GPS santé», qui prendra la forme d une plate-forme multimédia, facilement accessible et fiable pour tous. Ce «GPS santé» permettra de trouver un professionnel de santé, un laboratoire de biologie médicale à proximité, un spécialiste adapté à son besoin, mais aussi de se renseigner sur la prévention et les moyens de rester en bonne santé, d en savoir plus sur une pathologie, de connaître ses droits, de se renseigner sur un traitement, de s informer face à une menace épidémique, etc. 13 Dossier de presse Projet de loi de santé 15 octobre Mesure 11 : Permettre l action de groupe en santé («class action») Pourquoi le Gouvernement prend-il cette mesure? Tout le monde a à l esprit des situations comme l affaire des prothèses mammaires dites «PIP», qui ont pu faire des victimes en nombre. Les produits de santé ont en effet été, dans les dernières décennies, la source de scandales affectant de nombreux usagers de manière similaire. La procédure de recours amiable actuelle s est révélée peu adaptée à ces situations, et le citoyen s est souvent retrouvé résigné et désarmé face aux responsables des préjudices qu il a subi, tant la procédure judiciaire peut être complexe et longue. Trop souvent les victimes se sont retrouvées seules. En quoi consiste cette mesure? Ce projet de loi permettra aux victimes de mieux se défendre à travers des actions de groupe ( class-action ) : il ouvre la possibilité de déposer des recours collectifs devant la justice pour demander réparation. En instituant ces actions de groupe, qui existent dans le champ de la consommation depuis cette année mais qui méritaient d être adaptées aux spécificités de la santé, la loi prolonge les avancées permises par la loi du 4 mars 2002, mais qui ont atteint leurs limites : pour un même dommage issu d une même cause, les victimes risquent aujourd hui d être traitées différemment tout au long de la procédure judiciaire. Concrètement, une association d usagers du système de santé agréée pourra désormais engager une procédure pour faire reconnaître la responsabilité dans la survenue de dommages corporels occasionnés par une même cause. Elle pourra ainsi éviter la multiplication des procédures individuelles, particulièrement lourdes pour les victimes. A l issue de la procédure, les indemnisations resteront déterminées de manière individuelle en fonction du préjudice réel de chacun.

73 Autres mesures Lutter contre les refus de soins. Permettre au concubin ou au partenaire pacsé d accéder au dossier médical d une personne décédée ; jusqu ici seul l époux ou l épouse bénéficiait de ce droit. Informer le patient sur les coûts de son hospitalisation : tout établissement de santé devra délivrer systématiquement au patient, lors de sa sortie, une information écrite détaillant le coût global de sa prise en charge. Rendre obligatoire la représentation des usagers dans les instances de gouvernance de toute agence sanitaire nationale. Renforcer la participation des usagers aux décisions prises dans les établissements de santé : la commission représentant les usagers dans les établissements de santé sera désormais informée et consultée sur les questions de qualité, de sécurité des soins et d organisation du parcours de soins. Autres mesures Renforcer l organisation territoriale de la santé mentale. Renforcer les missions des centres de santé. Innover en matière de formation : le développement professionnel continu et la promotion de stages en libéral des paramédicaux. Encadrer l intérim médical à l hôpital. Mettre à disposition des professionnels des guides de bonnes pratiques et des listes préférentielles de médicaments. Faciliter la recherche clinique en France : convention unique pour les essais cliniques et médicaments de thérapie innovante. 18 Dossier de presse Projet de loi de santé 15 octobre

74 8.1 annexe 4 : ACTIVITé ET MISSIONS DU SERVICE SOCIAL de L ASSURANCE MALADIE ET DONNéES D ACTIVITé du SERVICE SOCIAL CARSAT BOURGOGNE et FRANCHE-COMTé a été l année de déploiement et de montée en charge des six programmes CNAMTS repris dans la COG , à savoir : 3 programmes nationaux Offrir un accompagnement social à la sortie d hospitalisation Prévenir les risques de précarisation médico-sociale et/ou professionnelle des assurés en arrêt de travail IJ>90 jours Accompagner le passage à la retraite des assurés en situation de fragilité économique et sociale 3 programmes régionaux/locaux Mettre en place un parcours prévention santé pour les publics fragilisés (ACS/PPS) Soutenir les jeunes en situation de vulnérabilité pour le recours aux soins Offrir un accompagnement social aux assurés malades : pathologie lourdes et invalidantes 1 Points forts de l activité Mise en oeuvre du nouvel applicatif de gestion des actions collectives du service social «GAIA Collectif» entré en application au mois de Juin La Carsat BFC était site pilote France. Néanmoins, la CARSAT Bourgogne Franche-Comté s est investie dès le mois de mars 2014 dans la formation pour la région Grand Nord Est des futurs formateurs (17 personnes accueillies). Le service social a poursuivi son expertise en «dispositif veille exclusion des soins» en sortant pour la 3 e année consécutive son rapport recensant 621 situations contre 544 l année précédente. Il a également défini, au niveau régional, un plan socle d engagement dans la déclinaison des dispositifs nationaux PLANIR et PRADO en lien avec les 8 CPAM des 2 régions. Un groupe de travail régional composé de CTR, d AS, de cadres retraite et service social, a rénové le dispositif existant depuis 2008, permettant ainsi de le passer d un mode optionnel à un mode systématique et élargissant également son champ d action et son public cible. Un applicatif partagé (vieillesse/maladie) a été créé avec le concours du service informatique afin de faciliter et sécuriser les signalements réciproques. Il a contribué à l équipe projet chargée de la mise en œuvre du dispositif PRA (parcours retraite attentionné), renforçant ainsi la proximité interbranche avec le public fragilisé. Dans cette optique, il a également contribué à la stabilisation du dispositif expérimental veuvage qui a pu ainsi se généraliser sur tous les départements. Un groupe de travail régional a élaboré le parcours attentionné sortie d hospitalisation dit «actif» pour le public de moins de 60 ans, dont la montée en charge a débuté progressivement sur le 2 e semestre 2014.

75 Un autre groupe régional a élaboré le point de repères relatif au parcours attentionné des patients atteints de pathologies lourdes et invalidantes. Deux actions expérimentales en direction du public jeune ont eu lieu dans l Yonne et le territoire Besançon/Haut-Doubs, afin de favoriser le recours aux soins de cette catégorie de population identifiée en risque de vulnérabilité. Des actions expérimentales sur le programme d accompagnement au passage à la retraite se sont déroulées sur quelques départements, en lien avec l observatoire régional des fragilités, ciblant plus particulièrement les salariés issus de PME avec CSP à risques. Une offre de service attentionnée «proche en Ehpad» a été expérimentée avec le concours de 30 Ehpad de Bourgogne, mais dont le bilan n a pas été à la hauteur des attendus. Le bilan du projet de service a été réalisé par le biais de deux COPIT d un COPIL ; une note de proposition pour sa poursuite et son évolution à partir de 2015 a été soumise à la direction. Sur le champ de la PDP, à l occasion de la signature des CPOM avec les services de santé au travail, en partenariat avec la DRP, une convention partenariale avec le SST du BTP 21 a été signée, permettant ainsi une offre de service attentionnée très en amont au salarié rencontrant des difficultés de santé à leur poste de travail. 2 Activités 2014 données chiffrées 2.1 L intervention sociale d aide à la personne (ISAP) Le service social a aidé bénéficiaires en 2014 dont sont de nouveaux bénéficiaires (soit 74.06%). La durée moyenne d un accompagnement social est passée à 344 jours en 2014 contre 364 jours en bénéficiaires ont été rencontrés dans le cadre du dispositif sortie d hospitalisation. 69

76 2.2 L intervention sociale d intérêt collectif (ISIC) 134 actions collectives ont été réalisées en participants dénombrés sur invités, pour 785 séances déclinées Programme passage à la retraite Cumul Nombre total de bénéficiaires aidés Objectif Côte d Or Besançon et Haut Doubs Jura Nièvre Haute-Saône Saône-et-Loire Yonne Nord Franche-Comté Bourgogne Franche-Comté assurés aidés par le service social dans le cadre de leur passage à la retraite. L objectif est atteint par l ensemble des services.

77 2.4 Programme sortie d hospitalisation Suivi du programme sortie d hospitalisation (en flux) Janvier Février Mars Avril Mai Juin juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Bénéficiaires SH 2014 Bénéficiaires SH 2013 SH moins de 60 ans assurés (dont 391 de moins de 60 ans) aidés lors de leur sortie d hospitalisation. Les objectifs sont atteints. 2.5 Prévention de la désinsertion professionnelle 71 Évolution du nombre de bénéficiaires PDP sur l année Objectif Janvier 2014 Mars 2014 Mai 2014 Juillet 2014 Sept 2014 Nov 2014 Objectif Bénéficiaires PDP assurés aidés en prévention de la désinsertion professionnelle en collectif et en accompagnement individuel.

78 3 Satisfaction des assurés 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Très satisfait Plutôt satisfait Plutôt insatisfait Très insatisfait Satisfaction globale 96,4 % ,9 % 34,5 % 3,0 % 0,7 % 51,4 % 42,8 % 4,3 % 1,5 % 54,7 % 41,3 % 3,3 % 0,8 % 49,3 % 45,6 % 3,1 % 2,0 % 50,2 % 43,6 % 4,5 % 1,6 % 96.4% des assurés ayant rencontré le service social en 2014 sont satisfaits. 4 Rapport aux usagers Deux forums cancer se sont déroulés : l un à Dijon (102 participants) et l autre à Chalon sur Saône (80 participants), réunissant un ensemble de professionnels partenaires en un même temps et un même lieu, afin de répondre aux préoccupations des patients et de leurs familles, les orienter, voire les accompagner s ils rencontrent de multiples difficultés à gérer. Une convention régionale en partenariat avec l ADNA a été élaborée en vue d optimiser la coordination opérationnelle des acteurs de terrain dans le but d un maintien en emploi ou d un retour vers l emploi adapté aux malades souffrant de troubles neuro-cognitifs ou neuro-comportementaux. 5 Perspectives 2015 Généralisation sur l ensemble des deux régions des actions jeunes, pathologies lourdes invalidantes Généralisation sur chaque département des actions en direction des salariés CSP à risque des entreprises à forte sinistralité, actions menées en partenariat avec les CPAM et le département retraite Refonte des outils relatifs au recueil des situations «exclusion des soins» Actions en transversalité avec le département Action Sociale Carsat Basculement du dispositif qualité ISO vers le dispositif SMI Généralisation dans tous les départements du pré-accueil assuré par les CPAM Mutualisation finalisée de la cellule locale PDP de trois départements (25/70/90) en une cellule PDP interdépartementale. Démarrage de la collaboration du service social au dispositif «cohorte des aidants» (PGI) qui devrait se développer au 2 e semestre Adaptation de l offre de service relative à l ACS prenant en compte les évolutions législatives récentes.

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80 80 ISSN : Conception et réalisation Carsat Bourgogne et Franche-Comté - Septembre 2015