Structure associé à la formation : direction départementale de la cohésion sociale des Pyrénées-Orientales 1 ère INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Structure associé à la formation : direction départementale de la cohésion sociale des Pyrénées-Orientales 1 ère INSCRIPTION ** REMPLIR OBLIGATOIREMENT TOUS LES CHAMPS DE RENSEIGNEMENTS BREVET D ETAT ACCOMPAGNATEUR EN MOYENNE MONTAGNE A RETOURNER à la DDCS 66 UN MOIS AVANT LE DEBUT DE CHAQUE Unité de Formation Madame Mademoiselle Monsieur NOM :.. NOM DE JEUNE FILLE : PRENOM :. SEXE : F M PHOTO NATIONALITE :. DATE ET * LIEU DE NAISSANCE : / / Dpt : ADRESSE : à :, CODE POSTAL : VILLE : Signalez si vous résidez en Zone Urbaine Sensible (ZUS) : oui non N DE TELEPHONE FIXE : MOBILE : COURRIEL : ADRESSE PENDANT LA FORMATION SI NECESSAIRE :. CODE POSTAL : VILLE : COUVERTURE SECURITE SOCIALE** (obligatoire) : ** Pensez à régulariser votre situation ou à vous informer auprès de la CPAM si vous n êtes pas inscrit ou CPAM Personnelle : N : / CPAM Parents (ayant-droit) : N : / Sécurité sociale étudiante : Nom :.. Mutuelle : Nom :.. *En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen, et éventuellement votre photographie pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS.» Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cochez la case ci-contre Etablissement public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, de l Education Populaire et de la Vie Associative 2, Avenue Charles Flahault B.P MONTPELLIER FONT-ROMEU Cedex Fax : Fax : direction@creps-montpellier.sports.gouv.fr direction.fontromeu@creps-montpellier.sports.gouv.fr Rejoignez-nous vite sur Facebook et Twitter!

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ** REMPLIR OBLIGATOIREMENT TOUS LES CHAMPS DE RENSEIGNEMENTS SITUATION ACTUELLE FORMATION INITIALE Dernière classe ou dernier semestre suivi : Date de sortie du système scolaire ou universitaire : (Date effective ou prévue) Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours : CAP BEP BEPC BAC BAC + 2 BAC + 3 et + Dernier diplôme obtenu : Diplômes sportifs ou fédéraux obtenus : Equivalences potentielles entre diplômes universitaires et diplômes sportifs du Ministère des Sports ou diplômes étrangers** : Oui lequel?... Non Niveau sportif : (classement ou titres ).. DEMANDEUR D EMPLOI Date d'inscription à l'anpe : /. / N d'inscription à l'anpe : Indemnisation Assedic : oui non Bénéficiaire du RSA : oui non SALARIE : profession :... Type de contrat CDI CDD CAE APPRENTISSAGE (18 à 25 ans) : Structure employeur :... Maître d apprentissage :... AUTRE STATUT : (précisez) :... FINANCEMENT Avez-vous déjà été aidé au titre de la formation professionnelle? :... Si oui, à quelle date?... Avec quel organisme?

3 Mode de financement envisagé : Auto financement Congé Individuel de Formation : Organisme financeur sollicité :... Apprentissage Autre PRQ, FAJ (précisez) :... ** Nous vous demandons de remplir consciencieusement tous les champs de renseignements. Ceci nous permettra de déposer les demandes de financement en tout début de formation. Récapitulatif des démarches à effectuer avant le dépôt des dossiers d inscription : demandeur d emploi : clarifier votre situation auprès de Pôle Emploi. Les moins de 26 ans doivent également rencontrer un conseiller Mission Locale d Insertion salarié : demande de congé de formation apprenti : recherche de la structure d accueil clarifier votre situation d assuré social auprès de la CPAM SITUATION SPORTIVE Etes-vous licencié?.. Si oui, nom et adresse de votre club :.... Nombre de salarié(s) de ce club :

4 CALENDRIER GENERAL DATE LIMITE DE RECEPTION DU DOSSIER UN MOIS AVANT LE DEBUT DE CHAQUE SEQUENCE Attention pour le tronc commun montagne, inscriptions au plus tard 2 mois avant le début de la formation Séquences de formation Durée Dates UF1 connaissances fondamentales Service organisateur 80h 02 au 12 juin 2014 SAF 66 UF 2 milieu estival 40 h 01 au 05 septembre 2014 SAF 66 UF 3 moyenne montagne enneigée 80 h 17 au 27 mars 2014 SAF 66 TRONC COMMUN MONTAGNE 40 h 31 Mars au 04 Avril 2014 SAF 66 Lieu Creps Font Romeu cerdagne capcir Creps Font Romeu cerdagne capcir Creps Font Romeu cerdagne capcir Creps Font Romeu cerdagne capcir Tarif Formation initiale aidée par l Etat Tarif formation professionnelle continue Coordonnées du service organisateur D.D.C.S. des Pyrénées orientales 16 bis, cours Lazare Escarguel Perpignan Tel :

5 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les photocopies (pas d originaux!) des justificatifs Communes à toutes les formations : Le dossier d inscription complété. 3 photos d'identité dont une à coller sur la fiche d'inscription. 3 enveloppes simples, timbrées (20g) libellées à l adresse du candidat. 1 enveloppe (grande : A4) timbrée (100g) libellée à l adresse du candidat. La carte d'identité ou du passeport ou du livret de famille ou du titre de séjour Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement de la randonnée en moyenne montagne datant de moins de 3 mois à la date de clôture de l inscription. L attestation A4 de la sécurité sociale. Les justificatifs relatifs au statut de demandeur d emploi L'attestation de formation aux premiers secours (AFPS) ou du brevet national de secourisme (BNS) ou de Prévention de Secours Civiques de Niveau 1 (PSC1) L attestation d assurance en responsabilité civile. Copie du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense pour les français de moins de 25 ans UNIQUEMENT. Diplôme scolaire ou universitaire le plus élevé ou du justificatif du niveau d études. Diplômes sportifs d état ou fédéraux obtenus (facultatif). Spécifiques de la formation choisie : Une fiche d inscription par séquence choisie Un chèque par séquence de formation choisie correspondant au montant des frais pédagogiques à l ordre de l Agent Comptable du CREPS, exigible avec le dépôt du dossier (restitué en cas de prise en charge). En cas de prise en charge, fournir un justificatif de l organisme financeur mentionnant le montant de l aide.. Tronc commun montagne attestation de réussite à l examen probatoire d un BEES de montagne (ski, AMM, aspirant guide, escalade, chien pulka).ref : Ar. 25 octobre A.M.M. : UF 1 Connaissances Fondamentales : - attestation de réussite à l examen probatoire (depuis 2 ans au plus), l attestation de réussite du tronc commun montagne ou de la formation commune générale. UF 2 Milieu Estival : attestation de réussite de l UF Connaissances Fondamentales. UF 3 Moyenne Montagne Enneigée: attestation de réussite de l UF Estivale et liste des randonnées effectuées lors du stage d expérience pré-professionnelle selon le modèle joint en annexe. TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RENVOYE Fait à : Le : Signature du candidat : ***************** NOTE IMPORTANTE CES INFORMATIONS N ONT PAS DE VALEUR CONTRACTUELLE, ELLES SONT SUSCEPTIBLES D ETRE MODIFIEES SANS PREAVIS. CETTE FORMATION SERA MISE EN PLACE SOUS RESERVE D AGREMENT PAR LA D.R.J.S.C.S

6 FICHE D INSCRIPTION PAR SEQUENCE A RETOURNER AVANT LE 2/05/2014 LA DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA COHESION SOCIALE DES PYRENEES-ORIENTALES, CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI CANDIDAT A L ENTREE EN FORMATION AMM NOM :... Prénom :... Séquence de formation : UF1 Intitulé : UF1 Connaissances fondamentales Date : 02 au 12 juin 2014 Lieu : Creps Site de Font-Romeu (66) Service organisateur : D.D.C.S. des Pyrénées orientales : 16 bis, cours Lazare Escarguel Perpignan Tel : Avez-vous déjà été inscrit dans une formation organisée par le CREPS de Montpellier? oui non Si oui, précisez l intitulé de la formation et la date de la session de formation : Spécifiques de la formation choisie : PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les photocopies (pas d originaux!) des justificatifs Un chèque du montant de la formation (550 ) correspondant aux frais pédagogiques à l ordre de l Agent Comptable du CREPS, exigible avec le dépôt du dossier (restitué en cas de prise en charge). En cas de prise en charge, fournir un justificatif de l organisme financeur mentionnant le montant de l aide.. A.M.M. : UF 1 Connaissances Fondamentales : - examen probatoire (depuis 2 ans au plus) - attestation de réussite du tronc commun montagne ou de la formation commune générale. Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement de la discipline datant de moins de 3 mois à la date de clôture de l inscription de la séquence. Fait à : Le : Signature : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RENVOYE

7 FICHE D INSCRIPTION PAR SEQUENCE A RETOURNER AVANT LE 01/08/2014 A LA DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA COHESION SOCIALE DES PYRENEES-ORIENTALES, CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI CANDIDAT A L ENTREE EN FORMATION AMM NOM :... Prénom :... Séquence de formation : UF2 Intitulé : UF2 milieu estival Date : 01 au 05 septembre 2014 Lieu : Creps Site de Font-Romeu (66) Service organisateur : D.D.C.S. des Pyrénées orientales 16 bis, cours Lazare Escaguel Perpignan Tel : Avez-vous déjà été inscrit dans une formation organisée par le CREPS de Montpellier? oui non Si oui, précisez l intitulé de la formation et la date de la session de formation : Spécifiques de la formation choisie : PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les photocopies (pas d originaux!) des justificatifs Un chèque du montant de la formation (350 ) correspondant aux frais pédagogiques à l ordre de l Agent Comptable du CREPS, exigible avec le dépôt du dossier (restitué en cas de prise en charge). En cas de prise en charge, fournir un justificatif de l organisme financeur mentionnant le montant de l aide.. A.M.M. : UF 2 Milieu Estival : attestation de réussite de l UF Connaissances Fondamentales. Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement de la discipline datant de moins de 3 mois à la date de clôture de l inscription de la séquence. Fait à : Le : Signature du candidat : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RENVOYE

8 FICHE D INSCRIPTION PAR SEQUENCE A RETOURNER AVANT LE 17/02/2014 A LA DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA COHESION SOCIALE DES PYRENEES-ORIENTALES, CAHET DE LA POSTE FAISANT FOI CANDIDAT A L ENTREE EN FORMATION AMM NOM :... Prénom :... Séquence de formation : UF3 Intitulé : UF3 Moyenne montagne enneigée Date : 17 au 27 mars 2014 Lieu : Creps Site de Font-Romeu (66) Service organisateur : D.D.C.S. des Pyrénées orientales : 16 bis, cours Lazare Escarguel Perpignan Tel : Avez-vous déjà été inscrit dans une formation organisée par le CREPS de Montpellier? oui non Si oui, précisez l intitulé de la formation et la date de la session de formation : Spécifiques de la formation choisie : PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les photocopies (pas d originaux!) des justificatifs Un chèque du montant de la formation (550 ) correspondant aux frais pédagogiques à l ordre de l Agent Comptable du CREPS, exigible avec le dépôt du dossier (restitué en cas de prise en charge). En cas de prise en charge, fournir un justificatif de l organisme financeur mentionnant le montant de l aide.. A.M.M. : UF 3 Moyenne montagne enneigée: attestation de réussite de l UF Estivale et liste des randonnées effectuées lors du stage d expérience pré-professionnelle. Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement de la discipline datant de moins de 3 mois à la date de clôture de l inscription de la séquence. Fait à : Le : Signature du candidat : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RENVOYE

9 FICHE D INSCRIPTION PAR SEQUENCE A RETOURNER AVANT LE 31/01/2014 A LA DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA COHESION SOCIALE DES PYRENEES-ORIENTALES, CAHET DE LA POSTE FAISANT FOI CANDIDAT A L ENTREE EN FORMATION au Tronc Commun Montagne NOM :... Prénom :... Séquence de formation : TRONC COMMUN MONTAGNE Intitulé : TC MONTAGNE Date : 31 Mars au 04 Avril 2014 Lieu : Creps Site de Font-Romeu (66) Service organisateur : D.D.C.S. des Pyrénées orientales : 16 bis, cours Lazare Escarguel Perpignan Tel : Avez-vous déjà été inscrit dans une formation organisée par le CREPS de Montpellier? oui non Si oui, précisez l intitulé de la formation et la date de la session de formation : Spécifiques de la formation choisie : PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les photocopies (pas d originaux!) des justificatifs Un chèque du montant de la formation (550 ) correspondant aux frais pédagogiques à l ordre de l Agent Comptable du CREPS, exigible avec le dépôt du dossier (restitué en cas de prise en charge). En cas de prise en charge, fournir un justificatif de l organisme financeur mentionnant le montant de l aide.. A.M.M. : attestation de réussite de l examen probatoire. SKI : attestation de réussite au test technique Fait à : Le : Signature du candidat : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RENVOYE

10 DIRECTION REGIONALE ET DEPARTEMENTALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS BREVET d'etat d'alpinisme CANDIDATURE à l'unite MOYENNE MONTAGNE ENNEIGEE ou MOYENNE MONTAGNE TROPICALE du DIPLÔME d ACCOMPAGNATEUR EN MOYENNE MONTAGNE 2013 NOM :.. Prénom :.. Date et lieu de naissance : à.... Adresse permanente : Code postal : N de téléphone : Portable : . Date d obtention de l Examen Probatoire : Date d obtention de l Unité de Formation «Connaissances Fondamentales» : Lieu :. Lieu :. DRJS ou DDJS ayant visé la convention de stage (n département) :. Article n 9 Arrêté du 10 juin 2002 DÉCLARATION de LISTE de RANDONNEES EN MONTAGNE Le candidat doit fournir 2 exemplaires de cette liste de randonnées avec son dossier d inscription. Elle doit comprendre au minimum 20 journées de randonnées pédestres réalisées sur des itinéraires différents en situation d encadrement professionnel. Plus de la moitié de ces randonnées sont réalisées dans la même région française. 6 journées au minimum réalisées en présence d un Titulaire de l un des diplômes du brevet d Etat d alpinisme et devant comporter au moins une sortie de 2 jours avec une nuitée en gîte, bivouac ou refuge. 3 de ces journées sont effectuées sous l autorité du conseiller pédagogique qui atteste la liste des randonnées réalisées. La journée de randonnée a une durée supérieure à 4 heures. «Ces randonnées doivent être effectuées conformément aux limites des prérogatives des A.M.M. stagiaires c est à dire : «en espace rural montagnard, hors milieu enneigé à l exclusion des zones glaciaires, de rochers, des canyons ou terrains nécessitant pour la progression l utilisation du matériel ou des techniques de l alpinisme. Lorsque la randonnée dure plusieurs jours, elle ne peut comporter de nuits consécutives en refuge hors de la conduite d un professionnel titulaire de l un des diplômes du brevet d Etat d Alpinisme». AMM - Unité Moyenne Montagne Enneigée ou Moyenne Montagne Tropicale

11 Nom :. Prénom :. > 14 journées de randonnées réalisées sur des itinéraires différents en situation d encadrement professionnel. NB : toutes les colonnes, toutes les lignes doivent être obligatoirement et précisément remplies. MASSIF REGION Dénomination de la Randonnée Ex Giffre Montagne de Salvadon Dénivelées positive et négative + x mètres - x mètres Date JJ/MM/AA AA Durée (sortie supérieure à 4 h) 10/08/02 5 heures Réalisation Association, club, clientèle privée (mettre le nombre de personnes) 7 personnes Bureau des AMM du Giffre Observations Météo, conditions Beau Temps AMM - Unité Moyenne Montagne Enneigée ou Moyenne Montagne Tropicale

12 Nom :. Prénom :. > 6 journées au minimum réalisées en présence d un Titulaire de l un des diplômes du brevet d Etat d alpinisme et devant comporter au moins une sortie de 2 jours avec une nuitée en gîte, bivouac ou refuge. 3 de ces journées sont effectuées sous l autorité du conseiller pédagogique qui atteste la liste des randonnées réalisées. NB : toutes les colonnes, toutes les lignes doivent être obligatoirement et précisément remplies. MASSIF REGION Dénomination de la Randonnée Ex Aravis Combe des Fours Dénivelées positive et négative + x mètres - x mètres Date JJ/MM/AAAA Durée (sortie supérieure à 4 h) Observations Météo, conditions Noms du diplômé BE ou du Conseiller Pédagogique 15/08/ heures Beau Temps - Nuageux Mr MARIE CP : BE : CP : BE : CP : BE : MASSIF REGION Dénomination de la Randonnée Ex Giffre Pic du Marcelly Dénivelées positive et négative + x mètres - x mètres Date JJ/MM/AAAA Durée (sortie supérieure à 4 h) Observations Météo, conditions Noms du diplômé BE ou du Conseiller Pédagogique 14/07/ heures Couvert + vent Mr ROBES Pierre CP : BE : CP : BE : CP : BE : AMM - Unité Moyenne Montagne Enneigée ou Moyenne Montagne Tropicale

13 Nom :. Prénom :. Attestation du Conseiller Pédagogique : N d agrément Jeunesse et Sport :... Je soussigné(e), M., atteste que toutes les randonnées portées sur la présente liste ont bien été effectuées par M. Fait à... le... Signature : Le candidat doit faire précéder sa signature de la mention suivante, écrite de sa main : Le candidat soussigné, déclare sur l'honneur que la liste ci-dessus est strictement exacte Fait à... le... Signature : AMM - Unité Moyenne Montagne Enneigée ou Moyenne Montagne Tropicale