Formulaire de demande d inscription

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1 Formulaire de demande d inscription Bienvenue aux Clubs garçons et filles Grands Frères Grandes Sœurs. Nous vous remercions de l intérêt que vous portez à devenir un(e) bénévole avec nous. Dans les pages suivantes, vous allez nous fournir vos informations démographiques et de contact ainsi que trois références; veuillez- vous assurer d avoir leurs adresses courriel et numéros de téléphone avant de continuer. Clubs garçons et filles Grands Frères Grandes Sœurs incarne le principe de la diversité et encourage la participation peu importe l ethnicité, la religion, la culture ou l orientation sexuelle. Informations personnelles: Prénom: Nom: Date de naissance / / (MM/JJ/AAAA) Sexe: Homme Femme Transgenre (Encerclez) Adresse Ville Province Code postal Téléphone à domicile ( ) Téléphone cellulaire ( ) Téléphone au travail ( ) ext Adresse courriel Personne à contacter en cas d urgence: Leur relation avec vous: Numéro de téléphone:( )

2 Veuillez indiquer la culture/l ethnicité avec laquelle vous vous identifiez le plus : Asie du sud- est Indochinois Asiatique tout autre Africain(e) Amérique centrale Amérique du sud Européen(e) Premières nations Métis Canadien(ne) français(e) Canadien(ne) anglais(e) Autre Moyen- Orient Iles du Pacifique Préfère ne pas répondre Langue(s) parlées: Êtes- vous né au Canada? Oui Site du programme: Je m intéresse à faire du bénévolat dans la communauté suivante: Edmonton Camrose Vegreville Lac La Biche Parkland Strathcona Morinville Cold Lake Avec quel programme vous intéressez- vous à faire du bénévolat? Basés dans la communauté: Grands Frères Grandes Soeurs Placement de couple Jeunes pris en charge Basés dans un site fixe: Mentorat à l école adulte Mentorat à l école jeune Programmes de club SCiP Étudiant en stage

3 Si vous faites cette demande comme partie d un groupe, veuillez spécifier le groupe ici. MDA ATB Financial Enbridge Worley Parsons EDPY SCIP Stantec Intuit MacEwan Tutoring Waseda Information d emploi Avez- vous un emploi en ce moment? Oui Nom de la compagnie/agence Information de bénévolat Avez- vous déjà fait du bénévolat avec n importe quelle autre programme au service des enfants/jeunes, y compris Clubs garçons et filles Grands Frères Grandes Sœurs ici ou dans une autre communauté? Oui Si oui, veuillez fournir le nom de l agence et les dates: Veuillez lister tous clubs, églises, organisations ou associations avec lesquels vous êtes associé : Education: Veuillez indiquer le niveau d éducation le plus élevé que vous avez complété. Secondaire Formation professionnelle Bac universitaire Diplôme collégial Maitrise Doctorat Quelques études postsecondaires

4 Étudiez- vous en ce moment? Oui Si oui, où? Sujet d études: Qu est- ce qui vous a motivé à faire cette demande aujourd hui? (Choisissez qu une option) Journal/publicité écrite Brochure Présentation en classe Au travail J ai été un(e)petit Frère/Sœur ou membre d un club Kiosque d information Radio Événement spécial Télévision Médias sociaux Bouche- à- oreille/invitation Autre Une fois que votre application est remplie et vos références vérifiés il faudra que vous viendrez à notre bureau pour une entrevue. Est- ce que vous voudriez une entrevue en français ou en anglais? :

5 Dans le cadre du processus d inscription, Clubs garçons et filles Grands Frères Grandes Sœurs d Edmonton et région exige que vous nous fournissiez trois références; toutes ces personnes doivent vous avoir connu pendant au moins deux ans. Veuillez noter que si vous nous fournissez avec des adresses courriel pour vos références ils recevront un courriel avec un lien direct au formulaire de référence. Veuillez rappeler à vos références de vérifier leur courriel, y compris leur dossier de courriel indésirable. Première référence: Compagnon (Petit(e)- ami(e), conjoint(e) ou marié pendant 1 an)/ Membre de la famille (connu depuis 10 ans) Nom Numéro de téléphone: ( ) Numéro de téléphone alternatif : ( ) Numéro de téléphone au travail: ( ) Courriel (fortement recommandé): Relation avec vous Comment avez- vous connu cette personne? Cette personne ne parle que le français : Oui Deuxième référence: Bénévolat/ Travail/ Professeur/Entraineur (connu pendant 1 an) Nom Numéro de téléphone: ( ) Numéro de téléphone alternatif: ( ) Numéro de téléphone au travail: ( ) Courriel (fortement recommandé): Relation avec vous

6 Comment avez- vous connu cette personne? Cette personne ne parle que le français : Oui Troisième référence: Référence personelle quelqu un autre que la famille qui vous connait depuis au moins 2 ans : Nom Numéro de téléphone: ( ) Numéro de téléphone alternatif: ( ) Numéro de téléphone au travail: ( ) Courriel (fortement recommandé): Relation avec vous Comment avez- vous connu cette personne? Cette personne ne parle que le français : Oui

7 Consentement et reconnaissance En relation à ma demande de bénévolat avec Clubs garçons et filles Grands Frères Grandes Sœurs d Edmonton et région, je reconnais que dans le but de considéré ma demande de bénévolat, je donne mon consentement à ce que l agence : Contacte les références, confidentiellement, inclues dans ma demande de bénévolat Mener une vérification du dossier judiciaire et autres vérifications pertinentes; et Recueillir de l information de n importe quel agence de Grands Frères Grandes Sœurs avec qui je travaille ou ai travaillé, y compris une agence de Grands Frères Grandes Sœurs dans un autre pays avec qui je travaille ou ai travaillé. De plus, je donne mon consentement à la collection et l usage par l agence de mes informations personnelles dans le but d évaluer et de considérer ma demande de bénévolat. Je donne mon consentement à ce que l agence utilise mes informations personnelles afin de me tenir à jour périodiquement au sujet de l agence, GFGSC et les organismes membres de GFGSC, y compris les programmes, services, possibilités de bénévolat, événements, besoins de financement et bénéfices d être membre. Je comprends que je peux retirer mon consentement à la réception d informations promotionnelles de la part de l agence à n importe quel moment en contactant l agence. Je reconnais également que l agence retiendra l information dans mon dossier, y compris mes informations personnelles, pour une période de 75 ans à partir du jour où je cesse de travailler avec l agence, après laquelle mon dossier sera détruit. Des exemples d informations personnelles recueillies par l agence comprennent: (i) nom, (ii) numéro(s) de téléphone, (iii) date de naissance, (iv) adresse de contact, (v) permis de conduire et informations d assurances, et (vi) les agences auxquels je fais une demande et le(s) avis d acceptation, de rejet ou de retrait. Signature du bénévole Signature de la Coordinatrice Nom du bénévole en lettres moulées Nom de la Coordinatrice Date Date Si vous avez des questions au sujet de ce formulaire de demande d inscription, veuillez contacter notre bureau d admissions au ou au