Un bon départ pour la vie Des repères pour allaiter

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1 Un bon départ pour la vie Des repères pour allaiter -

2 Introduction Allaiter son enfant c est d abord un désir, une décision personnelle, concertée avec le père de l enfant. Elle doit être prise en toute connaissance de cause. C est une aventure que chacun peut souhaiter vivre pleinement ou au contraire éviter. Il est important de préparer l allaitement pendant la grossesse en s informant (réunions de futurs parents, préparation à l accouchement, contact avec des associations de soutien à l allaitement). Le lait maternel est le meilleur aliment pour le bébé. Sa composition se modifie au fil de la tétée et au fil du temps en fonction des besoins de l enfant. Il apporte des éléments de protection anti-infectieuse et anti-allergique. Allaiter permet aussi de répondre aux besoins de réconfort et de sécurité affective du bébé. Les raisons médicales qui contre-indiquent l allaitement maternel sont exceptionnelles. Ouvrage réalisé par l Imprimerie du Conseil Général Sauf mentions contraires, les croquis contenus dans cette brochure proviennent de la Leche League France Impression : Imprimerie du Conseil Général de la Nièvre Sommaire I Le Sein p. 4 a Anatomie b Fonctionnement c Le lait II La tétée p. 8 a La mise au sein précoce b Le temps de la tétée c Les positions d Confusion sein tétine III Les rythmes de bébé p.10 IV Le retour à la maison p.11 a Prendre le temps b La place du père c L alimentation de la femme qui allaite d La contraception e Les médicaments V Situations particulières p.13 a Les jumeaux b L enfant né par césarienne c L enfant de petit poids ou né avant terme d L enfant hospitalisé VI Les incidents de parcours p.15 a Mamelons douloureux b Crevasses c Engorgement d Lymphangite VII Le massage des seins p.17 VIII Recueil et conservation de lait p.18 IX La reprise de travail p.19 X La diversification et sevrage p.20 3

3 I - Le sein A - Anatomie B - Fonctionnement Dès les premiers mois de la grossesse, les seins se préparent. Le mamelon 4 Quel que soit son volume avant la grossesse, la glande mamaire est la même pour toutes les femmes. C est le tissu graisseux qui conditionne la grosseur des seins. Au cours du 2 ème trimestre de grossesse, le sein est prêt à fabriquer du lait. Le sein ne peut contenir aucune réserve de lait : ce n est qu un lieu de passage. cellules musculaires l ocytocine les fait se contracter cellules secrétoires la prolactine leur fait secréter du lait canaux lactifères sinus lactifères : le lait s y collecte C est la région où aboutissent les canaux galactophores excréteurs. L allaitement sera possible même si le mamelon semble peu ou pas formé. Il est érectile, et c est au cours de la tétée que la bouche du bébé le stimule. L aréole C est la zone la plus pigmentée du sein, sur laquelle apparaissent dès le début de la grossesse et pendant toute la durée de l allaitement, les tubercules de Montgomery : ce sont des glandes de graisse qui produisent un «concentré d odeur» spécifique de la mère, attractif pour bébé. Tout autour de cette zone, sont situés des récepteurs sensitifs que la bouche du bébé va stimuler. 5 5 La zone aréole mamelon, par son fonctionnement physiologique est primordiale au cours de l allaitement La structure du sein Les cellules qui fabriquent le lait sont rangées en alvéoles appelées acini. Le lait est fabriqué au moment de la tétée, il n est pas stocké dans le sein. Le lait arrive dans les acini et s écoule par les canaux galactophores. La partie terminale de ces canaux s appelle sinus et s ouvre au mamelon par les pores. 1 - Mamelon : zone sensible et fragile (douleur, crevasse), il ne doit pas être sollicité ni par les lèvres ni par les gencives. 2 - Aréole : partie colorée, zone résistante et souple c est à ce niveau que l enfant place ses lèvres et que la succion provoque le signal tétée et la réponse sécrétion-expulsion. 3 - Glande de Montgomery : odeurs, lubrification, éléments antibactériens 4 - Alvéoles 5 - Tissus de soutien adipeux. Chaque acinus est entouré d un réseau de vaisseaux sanguins qui se développe pendant toute la grossesse. Des éléments du sang passent de ces vaisseaux à travers les acinis pour fabriquer le lait. Les fibres musculaires Les arbres sécrétoires et vasculaires sont entourés de petites fibres musculaires qui se contracteront au moment de la tétée pour permettre l éjection du lait.

4 La sécrétion Deux hormones sont nécessaires à la sécrétion lactée : la prolactine et l ocytocine. La prolactine : l expulsion du placenta entraîne la chute du taux sanguin d œstrogène et progestérone, la prolactine jusque là inhibée peut alors induire la production de lait. Au bout de deux jours environ, la sécrétion lactée devient abondante. L ocytocine : elle n est libérée qu au moment des tétées, et permet l éjection du lait qui vient d être sécrété. L ocytocine : l hypophyse libère dans le sang Au cerveau de la mère (hypophyse) La composition du lait varie d un jour à l autre, d une tétée à l autre et aussi au cours d une même tétée. Le bébé qui tète stimule l hypophyse qui sécrète ces deux hormones : qui transmettent les impulsions 6 La prolactine : Au cerveau de la mère (hypophyse) l ocytocine transportée par le sang est responsable du réflexe d éjection : le lait jaillit dans la bouche du bébé 7 l hypophyse libère la prolactine dans le sang Les nerfs du mamelon la prolactine transportée par le sang stimule, au niveau des seins la sécrétion du lait qui transmettent les impulsions C - Le lait la succion active du bébé stimule Prolactine : Production du lait Ocytocine : Ejection de lait la succion vigoureuse du bébé Les nerfs du mamelon stimule Sa fabrication : L eau et les éléments nutritifs contenus dans le sang parviennent aux acini grâce à la contraction des fibres musculaires. Ces éléments passent dans un ordre bien défini : les glucides, auxquels s ajoutent les protides puis les lipides. Ceci explique que le lait n a pas la même composition du début à la fin de la tétée. Les premiers jours, le bébé reçoit le colostrum adapté à ses besoins. C est un liquide concentré, riche en éléments de défense lui permettant d être immunisé contre certaines maladies. Le colostrum laisse progressivement la place au lait.

5 II - La tétée 8 A - La mise au sein précoce Juste après l accouchement, le nouveau-né présente pendant une ou deux heures une période d éveil calme particulièrement propice à la première tétée. Celle-ci est favorisée par le contact peau à peau entre la mère et son enfant. Si ses réflexes ne sont pas perturbés, le nouveau-né va ramper vers le sein de sa mère, guidé par l odeur et va téter avec une technique parfaite, sans l intervention d une tierce personne, dans un délai de 15 à 70 minutes. B - Le temps de la tétée Mettre le bébé correctement au sein est primordial pour éviter les douleurs. En effet, plus que la durée ou la fréquence des tétées, c est la position du bébé au sein qui permettra une bonne sécrétion lactée et évitera les crevasses. La mère doit être confortablement installée de façon à n avoir aucun effort musculaire à fournir (utiliser des coussins). Le corps entier du bébé doit être tourné contre le corps de sa mère pour qu il n ait pas besoin de tourner la tête pour attraper le sein. Sa tête peut être placée dans le creux du coude de sa mère, qui soutient, ses fesses avec le même bras. Il est aussi important d attendre que le bébé ouvre grand la bouche. Le bébé prend tout le mamelon et le plus possible d aréole. Ainsi positionné, le bébé ne blesse pas le mamelon avec ses gencives. Le menton et le nez touchent le sein de sa mère, ses lèvres sont retroussées, la langue placée en gouttière sous le sein. Les mouvements des tempes du bébé et les bruits de déglutition sont les signes d une bonne succion. Le réflexe de fouissement, plus qu un réflexe, c est une extraordinaire façon d être du bébé qui, peau à peau, contre sa mère sait trouver tout seul le mamelon, en se dirigeant grâce à son odorat, l attraper avec sa bouche et téter vigoureusement. La vigueur avec laquelle l enfant tête peut surprendre lors des premières tétées. Il est même possible que la sensation soit forte, qu elle devienne douloureuse en début de tétée. Cette hypersensibilité des mamelons les premiers jours est liée en partie aux hormones et disparaît progressivement. Les tétées provoquent des contractions utérines plus ou moins fortes. C - Les positions stimule B - La confusion sein - tétine Le mouvement que doit faire le bébé pour se nourrir au biberon n a rien à voir avec celui qu il fait au sein. - Téter c est sortir la langue sous l aréole et la rentrer dans un mouvement d ondulation. La déglutition se fait langue sortie. - Sucer la tétine c est pincer et aspirer, la déglutition se fait langue au palais. A la naissance, le bébé ne sait que téter. C est pourquoi, pour un bon démarrage de l allaitement, il est néfaste de le perturber par l apprentissage de la succion du biberon et de la tétine. Un apport éventuel de lait maternel ou artificiel peut se faire à la cuillère ou mieux, à la tasse. Les biberons de complément sont à proscrire les premiers jours. 9

6 III - Les rythmes de bébé IV - Le retour à la maison 10 On a évoqué le temps d éveil intense du nouveau-né à sa naissance. Souvent après cette période, le bébé dort pour récupérer et ce parfois très longtemps (plus de 6 heures). On pourra le laisser dormir, si son état général est bon (bébé à terme, en bonne santé et de poids correct). Si on le réveille pour boire, il n aura pas forcément envie de téter, il est par contre capable de manifester sa faim à son heure et ce d autant plus facilement qu il sera resté à proximité de sa mère. Certains bébés vont réclamer des tétées très fréquentes jusqu à l arrivée du lait proprement dit (2 à 6 jours), puis espacer ensuite. D autres auront d emblée des écarts plus importants entre les tétées. Il ne faut pas s attendre à une régularité sachant que les besoins du nourrisson varient en fonction du jour de vie et du moment de la journée. De plus, nourri en continu par le cordon ombilical, il n a, à la naissance, aucune habitude ni horaire. Vouloir forcer un bébé à boire ou le restreindre n a pas de sens alors qu il a les compétences pour savoir ce qui lui est nécessaire. Au début, les tétées de nuits sont indispensables au bébé et favorisent la montée laiteuse. Pendant cette période il est plus simple d avoir bébé à ses côtés la nuit. A - Prendre le temps Bébé va découvrir la maison, de nouveaux bruits, de nouvelles odeurs. Il se construira de nouveaux repères et le sein qu il connaît déjà, peut l aider à s adapter. Pour ne pas se trouver submergée par les tâches ménagères, se faire aider les premiers jours, quoi de plus normal! N hésitez pas à utiliser les bonnes volontés proposées et organisez-vous peu à peu. La présence d une aide à domicile s avère parfois d un grand secours en cas de césarienne, jumeaux ou aîné(s) en bas âge. Croire qu il est possible de faire «comme avant» est illusoire : la fatigue est réelle, liée à la grossesse, à l accouchement et pas uniquement à l allaitement. Au contraire, vous pourrez profiter du moment des tétées pour vous décontracter et récupérer. Peut-être vous sentirez-vous stressée, tendue, énervée. Prendre le temps de se détendre ne peut être que bénéfique pour tous. Rassurez-vous, la forme va revenir d autant plus vite que vous aurez su vous reposer : dormir à côté de bébé quand il dort en est un bon moyen. 11 Vers un mois et demi deux mois, les secrétions hormonales de l enfant se rythment sur 24 heures (installation de la chronobiologie). L enfant devient peu à peu capable d enchaîner des cycles de sommeil et de «faire ses nuits». Chaque bébé met en place progressivement ses propres rythmes en fonction de ses besoins, de ses envies et de son âge. Il est important de lui faire confiance, de lui laisser le temps de trouver ses repères, accompagné par ses parents. Bébé a-t-il suffisamment de lait? les couches sont bien mouillées d une urine claire à chaque change. bébé a au moins deux ou trois selles liquides, jaune d or, grumelleuses, par jour le premier mois. bébé tète efficacement 6 à 12 fois par jour. il est en bonne santé, éveillé et actif. il prend entre 100 et 200 g par semaine. Peser bébé avant et après chaque tétée est peu fiable et source d angoisse pour la maman. Au bout d une semaine à la maison, une petite baisse de la lactation est possible ; ne vous inquiétez pas, le lait mature remplace le lait de transition, «surtout ne pas céder à la tentation du biberon». Tout rentrera dans l ordre en 24 ou 48 heures et en mettant bébé au sein très souvent, avec du repos et des boissons en quantité suffisants. B La place du père Pour une mère, allaiter c est établir une relation privilégiée avec son enfant. Cette relation, aussi étroite soit-elle, n exclut pas les autres et en particulier le père. Après la naissance, la disponibilité du père est toujours précieuse. Priorité au repos. Il va falloir vivre au rythme du bébé en modifiant l organisation de la maison éventuellement en se faisant aider.

7 Les occasions pour lui d être en relation avec le bébé sont nombreuses et pas seulement liées aux repas. V - Situations particulières Le père peut s occuper du bébé pour d autres activités, bains, câlins, jeux, promenades. C L alimentation de la femme qui allaite A Les mamelons ombiliqués Cette particularité est compatible avec l allaitement maternel normal. La succion du bébé modèlera le mamelon pendant la tétée. Une alimentation saine, variée et équilibrée est nécessaire. Le goût du lait varie en fonction de l alimentation de la mère mais aucun aliment n est interdit. B Les jumeaux 12 Par contre, les excitants (café, thé) passent dans le lait et doivent être consommés avec modération. La consommation d alcool doit être évitée (même concentration dans le lait que dans le sang). La cigarette est également déconseillée mais ce n est pas une contre indication à l allaitement, les bienfaits du lait maternel étant supérieurs aux effets néfastes du tabac. D La contraception L allaitement entraîne une diminution de la fécondité mais ce n est pas une contraception. Les contraceptifs locaux (spermicides, préservatifs) peuvent être utilisés. Les contraceptifs hormonaux (pilules) : Les oestroprogestatifs sont contreindiqués mais les micro progestatifs (microval, cerazette,) peuvent être prescrits. Ces derniers pourraient cependant être responsables d une baisse de la lactation s ils sont utilisés avant la 6 ème semaine après la naissance. Le stérilet : peut être utilisé environ deux mois après l accouchement. L implant : peut être utilisé au même titre que les microprogestatifs (implanon ). E Les médicaments Nourrir des jumeaux au sein est quelque chose de tout à fait possible. Les seins tétés deux fois plus souvent produisent deux fois plus de lait. Allaiter des jumeaux demandera beaucoup de disponibilité mais vos bébés recevront une alimentation optimale qui ne coûte rien et vous fait gagner du temps. Cependant, il est possible que l entourage familial et médical émette des doutes et ne soutienne pas totalement votre projet. Au début allaiter les enfants séparément peut être plus simple de cette façon vous pouvez vérifier si bébé prend correctement le sein. Vous pouvez également allaiter vos bébés en même temps, s il y a un bébé plus faible, il profitera de la succion efficace de l autre. Il recevra du lait plus facilement et en plus grande quantité que s il tétait seul. C L enfant né par césarienne La césarienne n est pas une contre-indication à l allaitement maternel. Le personnel de la maternité vous conseillera sur les positions les mieux adaptées pour éviter la gène due à la cicatrice (position allongée ou en «ballon de rugby» voir croquis page 9). 13 Beaucoup de médicaments passent dans le lait mais peu contre indiquent l allaitement. Il est cependant conseillé d éviter l automédication et de demander conseil avant d utiliser un médicament (médecin, sage-femme, pharmacien). Si un médicament contre indiqué pendant l allaitement est nécessaire à la mère celle-ci pourra tirer son lait et le jeter durant le temps du traitement. Ainsi la secrétion lactée sera entretenue et l allaitement pourra reprendre par la suite.

8 VI - Les incidents de parcours D L enfant de petit poids ou né avant terme A Le mamelon douloureux C est souvent un enfant fatigable qui dort beaucoup et ne réclame pas ses repas. Dans ce cas, il est parfois nécessaire de le réveiller, de le stimuler pour le mettre au sein. Lors des premiers jours d allaitement, il peut être normal de ressentir une gène plus ou moins douloureuse. Cette sensibilité est liée au climat hormonal et disparaît au cours du premier mois. L éjection de lait n étant pas immédiate, le début de la tétée peut être fatigante pour ce bébé. Il est possible alors de provoquer le flux d éjection par massage manuel ou éventuellement par un tire lait. Le bébé est alors mis au sein quand le lait jaillit. B Les crevasses Ce sont de petites plaies, coupures ou gerçures. Elles sont dues à une mauvaise position de bébé au sein, une succion inadéquate due à une confusion sein - tétine. 14 E L enfant hospitalisé La séparation, l inquiétude peuvent ralentir la mise en route de la lactation. Il est donc important de la stimuler régulièrement au moins six fois par jour (tire-lait) comme pour tour démarrage d allaitement. Il est possible de les prévenir en veillant à une bonne installation mère bébé. Si cependant des crevasses apparaissent, étalez une goutte de lait sur votre mamelon après chaque tétée et maintenez celui-ci au sec. Ceci pourra être complété par l application de produits (crème à la lanoline). Si bébé avalait un peu de sang de la crevasse, ce serait sans effet sur sa santé. 15 L équipe médicale expliquera comment recueillir le lait, apportera son soutien jusqu à la première mise au sein. Dans ce moment difficile, l allaitement favorisera la relation mère-enfant. Un bébé hospitalisé a plus que jamais besoin du lait de sa maman. C Les engorgements Les crevasses ne sont pas une contre-indication à la poursuite de l allaitement C est une tension inconfortable d un ou des deux seins. Le sein devient alors dur, chaud et douloureux. Le bébé peut avoir du mal à téter. L engorgement peut survenir à tout moment de l allaitement mais se rencontre le plus souvent dans les premières semaines. Mettre bébé au sein fréquemment et aussi la nuit permettra de l éviter. Tétées fréquentes et efficaces, douches chaudes ou froides et massages manuels soulagent. L engorgement n est pas une raison pour arrêter d allaiter : au contraire, c est le bébé qui, en tétant, va désengorger le sein.

9 VII - Le massage 16 D la lymphangite La lymphangite se traduit par les mêmes signes que l engorgement, mais est accompagnée d une forte fièvre, de frissons, d une grande fatigue et d une traînée rouge et chaude sur le sein. Sa survenue ne doit pas inciter à arrêter l allaitement. Elle peut être déclenchée par la fatigue, des tétées espacées, l introduction de biberons, un engorgement, une compression (soutien-gorge trop serré, portebébé). Le traitement est le même que celui de l engorgement. Le repos au lit et la prise de paracétamol s avèrent souvent indispensables. La lymphangite guérit vite (arrêt de la fièvre au bout de 24 heures) et les signes disparaissent au bout de 48 heures. C est un geste simple qui soulage la tension des seins en provoquant le flux d éjection du lait. Il peut être utilisé en cas d engorgement ou pour aider un bébé fatigable ou de petit poids. Commencer par un effleurage doux du sein de la périphérie vers le centre en posant les mains bien à plat tout autour du sein. Saisir ensuite l aréole entre les doigts, loin en arrière à la limité de la zone pigmentée. Puis doucement, calmement, lentement, effectuer des mouvements progressifs d étirement et de pression, simulant ce que fait le bébé avec sa bouche. Les doigts ne doivent toucher que l aréole, jamais appuyer sur le mamelon ce qui bloquerait l écoulement. 17 Si la fièvre persiste, le médecin prescrira un traitement compatible avec l allaitement.

10 VIII - Recueil et conservation du lait IX - La reprise de travail Le lait peut être recueilli à l avance au tire-lait électrique ou manuel, dans un récipient propre et stérile en plastique de préférence (qui ne dégrade pas les anticorps du lait). Elle est un moment délicat de votre vie, souvent banalisé. Poursuivre l allaitement maternel favorise le maintien du lien mère-enfant et facilite l adaptation à cette nouvelle étape. A La conservation : La reprise de travail n implique pas un arrêt total de l allaitement maternel pourvu que vous en ayez toujours envie. 10 heures à 22 C 2 jours au réfrigérateur (6 C) 3 mois au congélateur La tétée de retrouvailles marque une pause dans la journée de la mère et de l enfant et permet une récupération agréable. Il est préférable de décongeler le lait au bain-marie ou en le laissant une nuit au réfrigérateur. Il ne faut jamais recongeler du lait décongelé. L effet protecteur du lait maternel est d autant plus marqué que l allaitement est prolongé. 18 B Stérilisation du matériel : Il n est pas nécessaire d habituer bébé au biberon avant votre date de reprise. Bébé prend le sein quand il est avec vous et en votre absence prend un biberon de lait artificiel ou de lait maternel que vous aurez préalablement tiré. 19 soit le faire bouillir 10 à 15 minutes, soit stériliser à froid pendant 30 minutes dans un produit stérilisant spécial (Milton ou Solustéril par exemple). La législation prévoit la possibilité de prendre une heure (non rémunérée en général) chaque jour de travail si vous allaitez un bébé de moins de un an (art. L224-1 et L224-2 du code du travail). Il existe également des sachets de recueil stériles prêts à l emploi adaptés à votre tire-lait (Avent, Médela par exemple). La tétée plaisir, la tétée du matin et celle qui précède le sommeil, peuvent être maintenues aussi longtemps que vous et votre bébé le désirez.

11 X - La diversification et le sevrage Des idées de lecture : Un allaitement maternel exclusif est recommandé jusqu à 6 mois. Le sevrage s effectue progressivement. C est vous qui décidez en fonction de vos obligations et de vos désirs. La voie lactée l allaitement maternel Claude DIDIERJEAN- JOUVEAU Ed Jouvence 20 Vous réduisez progressivement le nombre et la durée des tétées, la lactation diminue naturellement. En général aucun médicament n est nécessaire, moins bébé tète, moins il y a de lait. Une tétée est remplacée par un repas pendant quelques jours, puis quand bébé acceptera volontiers ce repas et que les seins de la maman se seront habitués à ce nouveau rythme, on pourra remplacer une autre tétée dans la journée. Si bébé refuse le biberon, la maman devra rester patiente et calme. Forcer bébé ne sert à rien, le biberon n est pas obligatoire, on peut proposer la tasse ou la cuillère. Quelques astuces peuvent faciliter ce nouvel apprentissage : faire donner le repas de bébé par quelqu un d autre, papa, grand-mère. Loin de sa mère, bébé acceptera peut être plus facilement un autre mode d alimentation. L allaitement maternel Collectif Ed Hopital Ste Justice Montréal L allaitement M. THIRION Ed Albin Michel L art de l allaitement maternel La Leche League Ed de l homme L allaitement de mon enfant MD MARIE C MORERA Ed Hachette Où vous adresser? 21 Le changement d alimentation et la croissance de bébé entraînent une modification des selles (de plusieurs selles jaune d or par jour on passera, en général, à une selle par jour voir tous les deux jours, de consistance plus ferme et de couleur variable selon l alimentation). Le sevrage peut être un moment délicat. Bébé aura besoin de vos bras, de vos paroles, de jeux, de chansons, de promenades! Conseil Général de la Nièvre Service PMI - Santé Maternités : Clinique du Nohain de COSNE Centre Hospitalier de NEVERS

12 Pour joindre la P.M.I. selon votre domicile UTAMS du Pays Bourgogne Nivernaise : Site d Action Médico Sociale de CLAMECY 2, rue Porte Randan CLAMECY - Tél : Site de COSNE COURS SUR LOIRE : 9, mail St laurent COSNE COURS SUR LOIRE - Tél : Site de LA CHARITE SUR LOIRE : Rue de la Pépinière LA CHARITE SUR LOIRE - Tél : UTAMS du Pays Nevers Sud Nivernais : Site de NEVERS Vauban 16 rue Vauban NEVERS Cedex - Tél : Site de NEVERS Bords de Loire 24 bis rue Bernard Palissy NEVERS Cedex - Tél : Site de NEVERS Emile Combes 11 rue Emiles Combes NEVERS Cedex - Tél : Site d IMPHY 41, 43 rue Camille Baynac IMPHY - Tél : Site de DECIZE 10, boulevard Galvaing DECIZE Cedex - Tél : UTAMS du Pays Nivernais Morvan : Site de MOULINS ENGILBERT 4, rue Sallonyer MOULINS ENGILBERT - Tél : Site de CORBIGNY Rue au Loup CORBIGNY - Tél : Site de CHATEAU CHINON 6, Place Notre dame CHATEAU CHINON - Tél :

13 La Protection Maternelle et Infantile (P.M.I) est un service public gratuit avec des personnels qualifiés à votre disposition dans tout le Département pour prévenir, écouter, informer, orienter et aider. Pour plus de renseignements sur l allaitement, vous pouvez contacter : l équipe de P.M.I au Conseil Général de la Nièvre, à domicile ou lors de consultations près de chez vous ; Les maternités de la Nièvre dans les hôpitaux de NEVERS et COSNE (clinique du Nohain) ; Votre médecin traitant. Service PMI - Santé Tél. : Fax : Mail : dsd@cg58.fr