Fiche de renseignements JEUNE. Portable : Sexe :

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1 NOE PAYE LE CHQ N ESP MAIL PARRAINE PAR PHOTO D ITENTITE T Fiche de renseignements JEUNE Nom Né (e) le : Prénom Lieu naissance : Nationalité : Adresse : Né (e) le : Sexe : Nationalité : Scolarité Classe fréquentée : Etablissement scolaire : Assurance Assurance extrascolaire obligatoire Agence ou société : N de police : Autorisations A partir seul du centre De septembre à décembre Oui Non De janvier à avril Oui Non De mai à aout Oui Non A participer aux activités et sorties organisées Oui Non Joindre attestation Droit à l image Oui Non A être transporté en mini bus pour une sortie Oui Non En cas d accident, faire soigner ou faire pratiquer une intervention d urgence décidée par le médecin Oui Non La loi du 5 janvier 1978 relative à l informatique des fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données vous concernant.

2 NOE PAYE LE CHQ N ESP MAIL PARRAINE PAR PHOTO D ITENTITE T Fiche de renseignements PARENT Nom Adresse : Prénom Né (e) le : Téléphone : Liste rouge Sexe : Nationalité : Parents 1 - Responsable légal Parent 2 - Responsable légal Parenté : Civilité : Nom : Prénom : Profession : Employeur : Téléphone : Situation familiale : Parenté : Civilité : Nom : Prénom : Profession : Employeur : Téléphone : Situation familiale : Je (nous) soussigné(s), responsable(s) légal(aux) de l individu certifie(ions) sur l honneur l exactitude des renseignements figurant sur cette fiche. A bandol le, Signature La loi du 5 janvier 1978 relative à l informatique des fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données vous concernant.

3 NOE PAYE LE CHQ N ESP MAIL PARRAINE PAR PHOTO D ITENTITE T Documents à fournir pour l inscription année 2018/2019 : Dossier ci-dessus complété et signé. La copie de l attestation d assurance extrascolaire. Un certificat médical attestant être à jour des vaccinations ou la copie des vaccinations. Un justificatif de domicile. Fiche sanitaire de liaison complétée et signée Une photo d identité Participation financière de l inscription pour l année scolaire la semaine de vacances l activité avec prestataire de service. Information importante!!!! Deux formules se présentent pour les repas de midi du mercredi et des vacances. Vous donnez un pique-nique à votre enfant, Vous donnez de l argent à votre enfant et nous commandons un sandwich ou une salade (et/ou une boisson) chez notre partenaire. La loi du 5 janvier 1978 relative à l informatique des fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données vous concernant.

4 Dossier d inscription 2018 / 2019

5 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

6 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS