AÉROSOLTHÉRAPIE EN PÉDIATRIE

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1 AÉROSOLTHÉRAPIE EN PÉDIATRIE R.Boussoffara

2 INTRODUCTION Aérosolthérapie : délivrer un aérosol médicamenteux aux voies aériennes. Qu est- ce qu un aérosol? Un brouillard de fines particules contenant un principe actif, le plus souvent en suspension stable dans un gaz. Intérêt de voie inhalé: Apport du médicament au site malade Concentration médicamenteuse importante Limiter les effets secondaires (passage systémique)

3 L efficacité d un traitement inhalé dépend de son dépôt au site à traiter

4 FACTEURS AFFECTANT LA DÉPOSITION PULMONAIRE DE L AÉROSOL 1. L aérosol médicamenteux (caractéristiques) 2. Les particularités du patient (enfant, pathologie sous-jacente..) 3. Les systèmes d inhalation et leur mode de réalisation +++

5 CARACTÉRISTIQUES DE L AÉROSOL MMAD : (diamètre aérodynamique médian de masse) diamètre autour duquel se répartit la masse des particules Il conditionne le lieu de dépôt de médicament dans les VA (3um- nourrisson <2,4um, zones plus périph 1um). 10 μm 5 μm 1 μm Nasopharyngé 80-90% 0-15% 0% Trachéo-bronchique 5-10% 5-10% 5-10% Pulmonaire 10-15% 25-30% 40-50% GSD : (déviation standard géométrique) donne une image de la dispersion Monodispersé < 1.22 microns Polydispersé si > 1.22 microns (atteinte de cible étendue) Juchet et al. Rev fr Allerg Immunol Clin 2007

6 L ENFANT : PARTICULARITÉS ANATOMIQUES Sphère ORL: Filière étroite dépôt plus important Respiration nasale = dose inhalée divisée par 2 Bouche ++ Position langue, maladie sous-jacente Déposition trachéo-bronchique ++ (E>F>H) Calibre bronchique plus étroit, FR plus élevée, VC plus bas, contrôle ventilatoire plus difficile Maladies respiratoires Obstruction (asthme, tabac) = dépôt trachéo-bronchique Pathologies parenchymateuses Age +++ : déposition augmente avec l âge

7 Dépôt de l aérosol (inhalation nasale): DAE>5μm 5μm>DAE>2μm 2μm>DAE>0,5μm

8 Dépôt de l aérosol (inhalation buccale): DAE>5μm 5μm>DAE>2μm 2μm>DAE>0,5μm

9 DISPOSITIFS ET TECHNIQUES D INHALATION

10 DISPOSITIFS D INHALATION Aérosols-doseurs pressurisés et leurs dérivés: avec Chambres d inhalation AD auto-déclenchés Inhalateurs de poudre sèche Monodose Multidose Nébuliseurs: - Nébuliseurs pneumatiques - Nébuliseurs ultrasoniques - Nébuliseurs à membrane

11 AÉROSOLS-DOSEURS PRESSURISÉS

12 AÉROSOLS-DOSEURS PRESSURISÉS 1ère forme galénique (1955- george Maison) Contenu: Médicament en suspension ou solution Gaz vecteur: Chlorofluorocarbones Hydrofuoroalkane (HFA-134a) Salbutamol : Airomir, Ventoline Fluticasone : Flixotide Beclomethasone : QVAR, Beclojet, Bécotide -Excipients, tensioactifs : Acide oléique (toux???), Éthanol, Sorbitol, Lécithine

13 AÉROSOLS-DOSEURS PRESSURISÉS Gaz propulseurs: Chlorofluorocarbones Hydrofluoroalcanes

14 AÉROSOLS-DOSEURS PRESSURISÉS Technique d inhalation: 1. Secouer l aérosol doseur (?). 2. Retirer le capuchon de l aérosol doseur. 3. Tenir l aérosol verticalement, embout buccal en bas. 4. Expirer doucement, sans forcer par la bouche. 5. Mettre l embout buccal dans la bouche 6. Inspirer lentement et très profondément par la bouche en déclenchant l aérosol en milieu de l inspiration. 7. Retenir la respiration pendant 4-10 secondes (10 sec?).

15 Dispositifs d inhalation: propriétés, modélisation, réglementation et utilisation en pratique courante Rev Mal Resp 2012 Absence d agitation : diminue la dispersion du principe actif dans le gaz vecteur (CFC) 26 à 52% Gaz HFA 134a: solution vraie et non suspension micronisée : agitation?? Apnée de 10s =4s Aérosols ultrafins dépôt pulmonaire peu influencée par l apnée

16 INCONVÉNIENTS: Coordination parfaite ++ Déposition de 10-14% si inspiration lente et profonde 10-30% de bons utilisateurs pédiatriques +++ GINA : < 6-8 ans : AD + chambre et > 6-8 ans : AD ou AD + chambre ou Autohaler Autres problèmes Pas de compteur de doses, effet de perte de drogue

17 AÉROSOL DOSEUR COUPLÉ À UNE CHAMBRE D INHALATION Prise facilitée / espace de rétention: Pallier le problème de mauvaise coordination des mouvements inspiration/ déclenchement de l appareil - Réduction de la vitesse de l aérosol, sélection des petites particules, diminuer le dépôt oropharyngé Amélioration de la déposition pulmonaire Idem AD ou majorée de 20-30% Système de plus en plus perfectionné Valves inspiratoire et expiratoire Volume adapté à l âge Masque facial Apparition de matériel non électrostatique Mais chambre idéale encore inconnue

18 AÉROSOL DOSEUR COUPLÉ À UNE CHAMBRE D INHALATION

19 AÉROSOL DOSEUR COUPLÉ À UNE CHAMBRE D INHALATION UMEMPS Oct 2008 Valve unidirectionnelle ou 2 valves (I+E) grand volume (> 700 ml) ou petit volume (< 350 ml) Petit volume ++: 135 ml- 350 ml

20 AÉROSOL DOSEUR COUPLÉ À UNE CHAMBRE D INHALATION Technique d inhalation : 1. Secouer l aérosol doseur, 2. Retirer le capuchon de l aérosol doseur 3. Tenir l aérosol verticalement, embout buccal en bas 4. Adapter l aérosol doseur dans la chambre d inhalation 5. Mettre l embout buccal dans la bouche de l enfant (4-6 ans) lèvres jointes (ou le masque facial) 6. Respiration à vide dans la chambre 7. Déclencher l aérosol doseur dans la chambre en position verticale 8. Laisser respirer calmement par la bouche, 5-10 cycles

21 AUTOHALER Produits: Airomir (salbutamol HFA) QVAR (béclométhasone HFA) Aérosol-doseur auto-déclenché Agiter, ôter le capuchon, (vider les poumons?), inspirer lentement (délivrance automatique), apnée de 4 à 10 secondes Apprentissage facile 42% avec la seule lecture de la notice 84% avec lecture + démonstration médicale

22 INHALATEURS DE POUDRE SÈCHE

23 INHALATEURS DE POUDRE SÈCHE Buts Éviter les gaz propulseurs Simplifier la prise médicamenteuse Ajouter un compteur de doses (mono ou multidoses) Technique d inhalation: inspiration rapide et profonde : permet la séparation du médicament de son vecteur Débit inspi (30 et 120 l/min ) :Turbuhaler 30 l/m Mais attention si crise +++ et < 5 ans Inspiration rapide (délivrance dans les 100 à 200 1ères msec) et apnée Déposition : 10 à 30% selon le type d IPS (TBH et Easyhaler) Problèmes: agglomération si humidité (salivation ++) Important dépôt oropharyngé

24 INHALATEURS DE POUDRE SÈCHE Techniques d inhalation : 1. Ouvrir le système. 2. Préparer la dose à inhaler en suivant les recommandations du produit utilisé. 3. Expirer doucement, sans forcer par la bouche. 4. Prendre l embout buccal dans la bouche sans respirer. 5. Inspirer de façon rapide. 6. Retenir la respiration pendant 4-10 secondes. 7. Retirer l embout de la bouche et expirer lentement. 8. Attendre 30 à 60 secondes avant la bouffée suivante. 9. Refermer le système d inhalation.

25 PRINCIPAUX CORTICOÏDES INHALÉS Dénomination Nom commercial Dosage Aérosol-doseur * Budésonide * Fluticasone * Dipropionate de Béclométhasone Poudre Fluticasone Budésonide Béclométhasone Suspension Pulmicort Flixotide Bécotide Bécloject Clényl Flixotide diskus Miflonid (gélule poudre) Miflasone 200ug/bouffée 50ug/bouffée 50 et 250ug/bouffée 250ug/bouffée 50 et 250ug/bouffée 250ug 200, 400ug 200, 400ug Budésonide Pulmicort (nébulisation) 1mg/2ml et 0.5mg/2ml

26 PRINCIPAUX Β2LA : SEULS OU COMBINÉS AUX CORTICOÏDES INHALÉS Dénomination Nom commercial Dosage Β2LA seuls: Formotérol Salmétérol Foradil (gélule poudre) Sérévent diskus 12ug/Dose 50ug/dose Formes combinées: Fluticasone + Salmétérol Budésonide + Formotérol Sérétide diskus Symbicort Turbuhaler 100, 250ug/50ug 100/6, 200/6, 400ug/12ug

27 NÉBULISEURS

28 NÉBULISEURS Nébuliseurs pneumatiques Nébuliseurs ultrasoniques Nébuliseurs à membranes

29 POURQUOI CHOISIR UN NÉBULISEUR? Administration efficace du médicament impossible avec les autres dispositifs (ex: coordination mainpoumons) Nécessité de forte doses de médicament (ex: mucoviscidose) Médicament non disponible sous autre forme galénique (ex: Pentamidine)

30 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS NÉBULISÉS Classe Médicamenteuse Béta2 agonistes de courte durée d action Anti cholinergiques Corticoïdes Antibiotiques Noms Terbutaline (Bricanyl) Salbutamol (Ventoline) Bromure d Ipratropium (Atrovent) Budésonide (Pulmicort) Dipropionate de béclométasone Colistine Tobramycine Indications Crise d asthme grave Crise d asthme grave Asthme persistant sévère de l enfant Mucoviscidose Fluidifiants rhdnase Mucoviscidose Autres Pentamidine Pneumocystose (SIDA) Vidal 2010

31 INDICATIONS DE LA NÉBULISATION Exacerbation aigue de l asthme (Terbutaline: Bricanyl): propulsion préférentiellement avec ce l oxygène, en particulier si exacerbation grave Asthme persistant sévère du nourrisson (budésonide 0,5-2mg/j): traitement de fond (min 3mois) Laryngite aigue: Budésonide (2-4mg) aussi efficace que corticoïde parentéral ou Adrénaline Mucoviscidose (colistine) Salles et al. Arch Ped 2008

32 COMMENT PRESCRIRE UN CORTICOÏDE NÉBULISÉ?

33 COMMENT PRESCRIRE UN CORTICOÏDE NÉBULISÉ? 1. Prescription d un corticoïde validé pour nébulisation (Budésonide): dose, reconstitution, durée de nébulisation. 2. Prescription d un nébuliseur validé pour le médicament à nébuliser

34 CHOIX DU NÉBULISEUR?

35 PNEUMATIQUE Montée du liquide par effet Venturi Atomisation (taille %débit) Pour un débit de 6-10 lpm : MMAD 1-10 μm; GSD Couple compresseur-nébuliseur ++ Volume de remplissage minimal de 3 à 4 ml Inconvénients Refroidissement du nébulisat Perte de médicament à l expiration

36 NÉBULISEUR PNEUMATIQUE

37 NÉBULISEUR ULTRASONIQUE Vibration d un quartz (1 à 4 MHz) Effet de cavitation Taille %à la fréquence acoustique MMAD 2 à 10 μm; GSD 1.4 à 1.7 Inconvénients Réchauffement avec le quartz Solutions aqueuses ++++ Pas les suspensions (budésonide) Pas les produits huileux Pas les produits visqueux (pentamidine) Pas les produits fragiles (RhDNase) Pas les mélanges (précipités

38 NÉBULISEURS À MEMBRANE (À TAMIS)

39 ORDONNANCE Location d un compresseur et d un nébuliseur compatibles pour la nébulisation de masque facial ou embout buccal + kits de rechange (1-2 par mois / médicament) pour 6 mois Date Signature

40 BONNES PRATIQUES DE NÉBULISATION Préparation de la solution de médicament (éviter fractionnement de dose et mélange de médicaments) Réglage de l appareil de nébulisation ( débit 6-8 l/min, adapter l interface au patient)

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42 CHOIX DU DISPOSITIF D INHALATION?

43 CONTRÔLE: 1. Technique d inhalation à chaque consultation : explication / démonstration 2. Effets locaux système-dépendants:

44 MERCI POUR VOTRE ATTENTION