Intégration de la Supplémentation en Vitamine A dans le Traitement à l Ivermectine sous Directives Communautaires: Guide Pratique pour l'afrique

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1 Intégration de la Supplémentation en Vitamine A dans le Traitement à l Ivermectine sous Directives Communautaires: Guide Pratique pour l'afrique Nancy Haselow Musa Obadiah Julie Akame

2 Un soutien partiel pour ce document a été fourni par l'agence Canadienne pour le Développement International à travers une allocation pour trouver des stratégies alternatives pour la supplémentation en vitamine A en Afrique. Un soutien partiel pour ce document a été fourni par le Groupe de Collaborations et de Ressources pour la Survie Enfant (le Groupe CORE) avec les fonds de USAID sous l'accord Coopératif FAO-A Les points de vue présentés dans ce document ne reflètent pas nécessairement ceux du Groupe CORE et de l USAID. HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

3 PRÉFACE Pourquoi intégrer la supplémentation en vitamine A dans le traitement à l Ivermectine sous Directives Communautaires? Au cours des 20 dernières années, de nombreuses études ont démontré la corrélation entre la carence en vitamine A et la mortalité infantile. La supplémentation en vitamine A (SVA) s'est avérée efficace pour la réduction de la carence en vitamine A (CVA) et est ainsi devenue une des principales interventions pour la survie de l'enfant. La gravité de la carence en vitamine A en Afrique Sub-Saharienne avait longtemps été considérablement sous-estimée et, de nos jours, on évalue à plus de 42% le nombre d'enfants dans la région qui sont à risque de carence en vitamine A. Par ailleurs, l on estime qu un contrôle adéquat de la CVA évitera plus de décès d'enfants par an. Il est évident qu en Afrique Sub-Saharienne, l atteinte de l objectif du millénaire de réduction aux 2/3 de la mortalité des enfants de moins de cinq ans d ici à l année 2015 passe par un contrôle efficace de la carence en vitamine A. Avant l institution des Journées Nationales de Vaccination (JNV), les programmes de supplémentation en vitamine A étaient, au mieux, des projets pilotes à large échelle. Les JNV ont offert une opportunité sans précédent, permettant ainsi : d accélérer la couverture de la supplémentation en vitamine A chez les enfants de moins de cinq ans, d augmenter la perception des avantages de la vitamine A et de la nutrition en général, et de former des centaines de personnel de santé de première ligne. Les JNV ont eu lieu dans tous les pays africains au sud du Sahara et depuis l an 2000, presque tous y ont inclus la supplémentation en vitamine A. Ceci a permis d atteindre une couverture de plus de 80% des enfants âgés de 6-59 mois dans presque tous ces pays pour au moins une dose annuelle. Cependant, l éradication de la poliomyélite étant proche, l organisation des JNV devient progressivement aléatoire et d ici à 2006, les campagnes de lutte contre la poliomyélite viseront au mieux des objectifs sectoriels. Il convient de dire que même lors de la tenue des JNV, l administration de la deuxième dose de vitamine A, nécessaire pour maximiser la réduction de la mortalité chez les enfants, ne s était toujours pas faite, faute de mécanisme approprié. Dans certains cas, cette deuxième dose devait être administrée lors des contacts de routine avec les services de santé tels que la vaccination, mais la couverture des enfants de mois était demeurée très faible. Par conséquent, des mécanismes alternatifs et durables d administration des capsules de vitamine A ont été et continuent d être recherchés. L onchocercose est endémique à travers toute l Afrique Sub-Saharienne. Quoique l onchocercose ne couvre pas toujours toute l étendue géographique nationale, la maladie se retrouve dans les zones les plus inaccessibles, difficiles d accès pour les services de santé gouvernementaux. La principale stratégie utilisée pour l administration annuelle du médicament de choix, qu est l ivermectine (Mectizan ), est le Traitement à l Ivermectine sous Directives Communautaires (TIDC) qui permet un contrôle efficace des symptômes et complications de la maladie. Le TIDC est une stratégie novatrice qui responsabilise la communauté pour la lutte contre une maladie, l onchocercose. Les capacités de la communauté sont renforcées de manière à lui permettre de mettre en oeuvre et de soutenir durablement la distribution du médicament de concert avec le système de santé en place. Les volontaires communautaires ou Distributeurs Communautaires (DC) sont formés pour sensibiliser les autres membres de la communauté à propos de la maladie et de son traitement. Ils sont par ailleurs chargés d organiser, de concert avec les autres membres de la communauté, la campagne de distribution annuelle du médicament à tous les membres éligibles de la communauté, pendant au moins 15 ans à 20 ans. HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

4 Actuellement, le TIDC est mis en œuvre dans 26 pays africains, pour une population totale estimée à 50 millions de personnes. Il est prévu que des programmes TIDC seraient mis en œuvre dans toutes les régions endémiques de l Afrique Sub-Saharienne et couvrent une population totale de plus de 87 millions de personnes. Dans tous ces pays, la carence en vitamine A sévit également comme problème de santé publique. Des estimations minimales évaluent qu une supplémentation en vitamine A à travers le TIDC permettrait d atteindre plus de 11 millions d'enfants et de sauver la vie à au moins enfants par an. Etant donné qu il n existe pas à ce jour, encore moins dans un avenir proche, un mécanisme durable de distribution de la vitamine A permettant de couvrir la population à risque et, considérant la diminution progressive des ressources investies dans la lutte contre l onchocercose, l intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC semble logique. En intégrant les deux interventions, l on s attaquera durablement à deux sérieux problèmes de santé publique pour les 15 à 20 ans à venir en attendant que d'autres solutions soient trouvées. Un programme intégré TIDC-supplémentation en vitamine A peut accroître le montant des fonds mobilisés de sources multiples permettant ainsi d assurer cette durabilité. En outre, la supplémentation en vitamine A et le TIDC sont synergiques, se fondant sur des systèmes semblables. Ils nécessitent tous les deux des circuits d'approvisionnement efficaces et durables et un appui externe à la communauté, en particulier du Ministère de la Santé. Aussi bien les capsules de vitamine A que les comprimés de Mectizan peuvent être efficacement distribués, sans risques, aux populations cibles par des membres de la communauté préalablement formés pour ce faire. Les groupes cibles sont complémentaires et en intégrant les deux, le programme fournit "quelque chose pour chacun" dans la communauté, améliore potentiellement la couverture aussi bien de la distribution de l ivermectine que celle de la supplémentation en vitamine A, et de manière générale améliore l état de santé globale et la productivité de la communauté : en prévenant la cécité due à l onchocercose et la carence en vitamine A, en réduisant la souffrance liée à l onchocercose et en sauvant la vie des enfants par la supplémentation en vitamine A. HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

5 REMERCIEMENTS Nous remercions les personnes suivantes pour leur aide à la réalisation du présent guide: Keerti Chunduru, stagiaire à Helen Keller International (HKI)/Cameroun et Nigeria, pour la compilation de l'information et la conception des premières moutures du présent guide. Nous lui sommes reconnaissants pour son aide. Le personnel de HKI/Cameroun notamment, Norbert Fokun, Administrateur et Chargé des Finances pour l assistance administrative et Evini Cyrille, Chargé des Programmes pour la traduction en français du présent guide, de même que Akongo Serge qui l aura assisté dans la réalisation de ce travail. Zeina Sifri, Coordinatrice Régionale HKI pour l'afrique, pour son aide en passant en revue le guide et pour l assistance administrative fournie. Danny Haddad, autrefois Directeur de HKI-Tanzanie, pour le travail accompli sur le site Web de HKI, notamment dans la section onchocercose, laquelle aura servi en partie de source d inspiration pour les sections similaires du présent guide. Shawn K. Baker, Directeur Régional de HKI pour l'afrique, qui a aidé à la révision du présent guide, par ailleurs, il doit être remercié pour avoir été l initiateur des efforts d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC. Le personnel de HKI-Cameroun de même que ceux du Ministère de la Santé Publique (MSP) du Cameroun qui ont contribué à la réussite du processus d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, d abord à travers un projet pilote et ensuite par une extension de cette expérience à travers 15 Districts de Santé de la Province du Centre du Cameroun. Dr Poutougnigni, Médecin-Chef de Santé de District de même que les infirmiers et les distributeurs communautaires qui ont mis en œuvre le Projet pilote dans le District de Santé de Ngog Mapubi. Martin Nankap et Aggee Ntonga de la Sous-Direction Nutrition du MSP- Cameroun qui ont aidé à intégrer la section nutrition dans les modules de formation des intervenants de terrain. Les médecins, les infirmiers et les distributeurs communautaires de la Province du Centre du Cameroun qui ont fourni une rétroinformation utile pendant les supervisions et les réunions d évaluation à mi-parcours et finale, quant à la façon dont l'intégration avait réellement fonctionné sur le terrain de sorte que nous puissions documenter les leçons apprises. Au Nigeria, des remerciements devraient être addressés à l Initiative pour les Micronutriments (MI) qui était parmi les premiers à se convaincre des nombreux avantages que présentait l'intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC et qui a soutenu les coûts additifs engendrés par cette expérience lors du projet pilote et l extension. Les partenaires suivants étaient également impliqués dans le projet pilote d'intégration au Nigeria : le personnel du Ministère de la Santé et les distributeurs communautaires des Etats de l'adamawa et de Borno (et plus tard l Etat de Taraba) et le personnel de HKI/Nigeria (et plus tard ceux de Mission to Save the Helpless). Lors de l extension de la supplémentation en vitamine A, nous remercions, Sight Savers International et l UNICEF pour la mise en œuvre de la stratégie ensemble avec le Ministère de la Santé et les distributeurs communautaires dans les Etats de Akwa Ibom, Cross River, Kwara et Kogi. Des remerciements spéciaux sont adressés au Groupe CORE des Organisations Non Gouvernementales, pour le financement à travers l'usaid, pour permettre de documenter et disséminer les leçons apprises sur le processus d'intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC. L'Agence Canadienne pour le Développement International (ACDI) a également substantiellement contribué à l élaboration de ce guide, ce non seulement à travers le financement des projets pilote et l extension au Cameroun (à travers l'unicef) et au Nigeria (à travers le MI), mais également en soutenant les coûts additifs d assistance technique et de dissémination des résultats à une plus large audience. En outre, l ACDI fournit la majeure HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

6 partie des suppléments en vitamine A aux gouvernements africains. Nous remercions Merck et Co, Inc. et le Programme de Donation du Mectizan pour les dons en ivermectine à toutes les communautés endémiques pour aider à l élimination de l'onchocercose en tant que problème de santé publique ; le Programme Africain de lutte contre l Onchocercose (APOC) de même que les Groupes de Travail Nationaux de lutte contre l Onchocercose (GTNO) du Cameroun et du Nigeria pour le soutien aux projets TIDC dans lesquels la supplémentation en vitamine A a été intégrée ; La Direction de la Promotion de la santé du MSP-Cameroun pour nous avoir aidé à identifier des stratégies alternatives de distribution de suppléments en vitamine A. Enfin, nous remercions le Lions Club International Foundation Programme Sight First et la Fondation Nippon pour leur fort soutien à HKI à travers des programmes de lutte contre l onchocercose en Afrique, lesquels programmes ont servi de base à la présente expérience. HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

7 TABLE DES MATIÈRES NUMÉRO DE PAGE PRÉFACE 3 REMERCIEMENTS 5 LISTE DES ABRÉVIATIONS 8 1. INTRODUCTION Quel est le but de ce guide pratique? 1.2 Qui devrait utiliser ce guide? 2. PRÉSENTATION DU PROBLÈME Onchocercose ou Cécité des Rivières 2.2 La Carence en Vitamine A 3. INTÉGRATION DE LA SUPPLÉMENTATION EN VITAMINE A DANS LE TRAITEMENT A L IVERMECTINE SOUS DIRECTIVES COMMUNUTAIRES Qu est-ce que le traitement à l ivermectine sous directives communautaires? 3.2 Les raisons de l'intégration 4. PROGRÈS RÉALISÉS A CE JOUR 28 - Expérience de projets pilotes du Cameroun et du Nigeria 5. COMMENT INTÉGRER LA SUPPLÉMENTATION EN VITAMINE A DANS LE TRAITEMENT À L IVERMECTINE SOUS DIRECTIVES COMMUNAUTAIRES Dix étapes pour assurer une intégration efficace de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC 5.2 Dix points à considérer pour l intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC dans votre zone de projet ou pays 6. ORGANISMES / MATÉRIELS D APPUI TECHNIQUE ET FINANCIER Programmes d appui à la lutte contre l Onchocercose 6.2 Programmes d appui à la lutte contre la carence en vitamine A 6.3 Programmes d appui pour l onchocercose et la carence en vitamine A 6.4 Matériels intégrés onchocercose et vitamine A disponibles à Helen Keller International RÉFÉRENCES 60 ANNEXES 62 HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

8 LISTE D'ABRÉVIATIONS ACDI APOC AS CVA DC DS ESG FAO GTNO HKI IEC IVACG JLV JNV LCIF MDP MEC MI MSP OCP OMS ONGD O.N.G. ONU PAM PEV Pp SSI SSP SVA TIDC TMI UI PNUD UNICEF USAID U5MR VA Agence canadienne pour le développement international Programme africain de lutte contre l'onchocercose Aire de Santé Carence en vitamine A Distributeur Communautaire District De Santé Effet Secondaire Grave Organisation des Nations Unies pour l Alimentation et l Agriculture Groupe de Travail National de Lutte contre l'onchocercose Helen Keller International Information, Education, Communication Groupe Consultatif Internationale pour la Vitamine A Journées Locales de Vaccination Journées Nationales de Vaccination Lions Club International Foundation Programme de Donation du Mectizan Comité d'experts Mectizan Initiative pour les Micronutriments Ministère de la Santé Publique Programme de lutte contre l onchocercose en Afrique de l Ouest Organisation Mondiale de la Santé Organisation Non gouvernementale de Développement Organisation non gouvernementale Organisation des Nations Unies Programme Alimentaire Mondiale Programme Elargi de Vaccination Post-Partum Sight Savers International Soins de Santé Primaires Supplémentation en vitamine A Traitement à l Ivermectine sous Directives Communautaires Taux de Mortalité Infantile Unités Internationales Programme des Nations Unies pour le développement Fonds des Nations Unies pour l'enfance Agence des Etats-Unis pour le développement international Taux de mortalité des moins de 5 ans Vitamine A HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

9 1. INTRODUCTION 1.1 Quel est le but de ce guide pratique? Le but du guide pratique est de capitaliser les leçons apprises lors du processus d intégration de la supplémentation en vitamine A (SVA) dans le Traitement à l Ivermectine sous Directives Communautaires (TIDC) afin de promouvoir la continuation de cette expérience. Le guide est conçu pour: Présenter les concepts, les principes, les centres d intérêt et la terminologie, relatifs à l intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC. Expliquer dans les grandes lignes, les directives pratiques de même que les étapes qui peuvent être utiles lors de la conception, l adaptation, l exécution, le suivi/évaluation des activités intégrées de supplémentation en vitamine A et TIDC dans un pays ou un projet. Fournir des informations sur: les programmes d appui, les ressources disponibles, les outils pour le contrôle de l'onchocercose et de la carence en vitamine A et l intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC. 1.2 Qui devrait utiliser ce guide? Le guide est destiné aux pays qui mettent déjà en œuvre le TIDC ou ceux qui ont en projet de le faire, dans des zones où la carence en vitamine A est également un problème de santé publique. - Décideurs Gouvernementaux et des Organisations Non Gouvernementales de Développement (ONGD) qui sont chargés d identifier les stratégies d'intervention appropriées et déterminer les secteurs prioritaires afin de répartir les ressources financières et humaines généralement insuffisantes pour le contrôle de l'onchocercose et de la carence en vitamine A. - Gestionnaires Gouvernementaux et des ONGDs qui sont impliqués dans la prévention et le contrôle de l onchocercose et la carence en vitamine A et qui pensent intégrer ou peaufiner l intégration de ces deux activités. Le lecteur et/ou utilisateur de ce guide dispose d un outil qui le mènera à travers le processus d intégration [à partir de projets pilotes menés au Cameroun et au Nigeria, sous la conduite de Helen Keller International (HKI), les Ministères de la Santé (MS) et les communautés] et lui fournira l information nécessaire pour réussir l intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC. De plus, le guide peut servir de recueil d informations pour l'onchocercose et la carence en vitamine A. Il devrait également intéresser ceux qui sont chargés du suivi des programmes de lutte contre l onchocercose ou la carence en vitamine A. Enfin, le guide explique la nécessité et l intérêt d intégrer la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, stratégie qui devrait contribuer à renforcer le plaidoyer. HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

10 2. PRÉSENTATION DU PROBLÈME 2.1 Onchocercose ou cécité des rivières L'onchocercose est la deuxième cause infectieuse de cécité dans le monde (après le trachome). C est la principale cause de cécité dans certains pays Sahéliens. L onchocercose est endémique dans 35 pays au total, dont 28 en Afrique tropicale, le Yémen, et 6 en Amérique latine. Selon des estimations datant de 1994, 122,9 millions de personnes dans le monde sont à risque de la maladie, la grande majorité provenant une fois de plus de l Afrique (99%). Au total 17,7 millions de personnes sont infectées (avec plus de 95% vivant en Afrique), desquelles 6 millions, souffrent de démangeaisons intenses, ont la vision sévèrement altérée, et sont aveugles.¹ Schéma 1 HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

11 Qu est ce que l'onchocercose? L onchocercose (également connue sous le nom de cécité des rivières) est une maladie parasitaire qui peut conduire à la cécité dans sa phase finale. Mais l'onchocercose est plus qu'une maladie cécitante, c est une maladie systémique chronique capable de causer des altérations graves de la peau, des plaintes de douleurs musculo-osseuses, perte de poids, atteintes du système immunitaire, et peut-être épilepsie et arrêt de la croissance.¹ Combien de types d'onchocercose existe-t-il? Il existe deux principaux types d onchocercose : - L onchocercose de savane: les charges parasitaires ont tendance à être très élevées avec un taux de cécité très élevé - L onchocercose de forêt : L'infection peut être grave, avec une forte prévalence de manifestations cutanées, mais la cécité est moins présente Quel est le parasite qui cause l'onchocercose et quel est son cycle de vie? ¹ L'onchocercose est causée par un parasite, la filaire Onchocerca Volvulus. La transmission de ce parasite aux humains se fait à travers la piqûre de la mouche noire (espèce Simulium). Les sites de prédilection pour la reproduction de la mouche noire sont les cours d eau à courant rapide (d où le nom cécité des rivières), ce qui fait que la maladie sévit dans des terres fertiles et arables. Beaucoup de vallées de fleuve fertiles ont été abandonnées et laissées non cultivées à cause de l intensité de la maladie. Cet impact est particulièrement négatif dans les régions sahéliennes d Afrique Centrale et de l Ouest parce que ces secteurs fertiles pourraient servir de source principale de nourriture à beaucoup de populations sous-alimentées. Les vers adultes d Onchocerca volvulus vivent dans les nodules (encapsulés par du tissu fibreux), qui sont très souvent localisés sur les parties osseuses du corps (par ex. derrière la tête, les épaules, les hanches, la grille costale, etc.). Ces nodules sont habituellement palpables, et un nodule peut contenir plusieurs vers adultes mâles et femelles. Comme cela est illustré dans la partie A du diagramme figurant sur la prochaine page, les vers adultes peuvent atteindre 1 mètre en longueur, et avoir une durée de vie de ans pendant lesquels ils produisent des millions de microfilaires (minuscules larves). Après fécondation, un ver femelle peut produire entre 1300 et 1900 microfilaires par jour pendant 9-11 ans. Ces microfilaires ont une durée de vie de 6 mois à 2 ans, et migrent à travers tout le corps. On peut les retrouver dans la circulation sanguine, et dans quelques organes internes (concentrations élevées sous la peau et dans l œil). Une personne avec beaucoup de nodules peut avoir jusqu'à 200 millions de microfilaires. Si une personne infectée est piquée par la mouche noire, des microfilaires sont ingérées pendant le repas sanguin. Les microfilaires qui ne sont pas ingérés par la mouche noire meurent dans un délai de deux ans. Chez une personne fortement infectée il peut y avoir microfilaires ou plus qui meurent chaque jour. La microfilaire ingérée pendant le repas sanguin subit une évolution pendant jours à l intérieur de la mouche et finit par devenir infectieuse (partie B du diagramme sur la prochaine page). Une petite proportion des microfilaires ingérées n est pas digérée et pénètre dans l'estomac, puis se déplace vers les muscles thoraciques de la mouche où elle grandit de 6 à 12 cm, pour atteindre le stade 3 de la larve (ou L3). Cette L3 est la forme infectieuse de la microfilaire, et elle se déplacera vers la tête de la mouche. Ici la larve L3 est prête à infecter d autres êtres humains pendant le prochain repas sanguin de la mouche noire. HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

12 Schéma 2 (Numéro de référence 1) Partie A Partie B Quels sont les symptômes de l'onchocercose? La plupart des symptômes de l'onchocercose ne sont pas directement provoqués par le vers lui-même mais par une réaction inflammatoire due à la mort des microfilaires dans les organes (peau et yeux). Les symptômes les plus connus sont des éruptions cutanées et des démangeaisons sévères. Au cours des années, l'inflammation de la peau mène à la dégénérescence, avec des changements de pigmentation et la perte d élasticité. La dépigmentation, habituellement dans la partie avant de la jambe évolue vers des taches blanches appelées "peau de léopard." En raison de la réaction, les fibres élastiques dans la peau sont également détruites menant à une peau ridée, froissée à l aspect de papier à cigarettes (peau de lézard) qui peut, si la peau continue de s atrophier, mener à une situation où l'aine va se mettre à pendre, appelée "aine pendante." Schéma 3: Peau de lézard (Musa Obadiah, Nigeria) Peau de léopard (Tony Ukety, RDC) HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

13 A cause des infections répétées au cours des années, les minuscules vers émigrent à travers le tissu sous-cutané et atteignent les yeux. La réaction immunitaire du corps aux microfilaires dans d œil cause souvent une cicatrisation qui peut mener à une altération de la vision et à la cécité. Dans les communautés les plus affectées, plus de 50% de la population peut devenir aveugles avant de mourir¹ (très souvent en Afrique occidentale où l'onchocercose de savane est répandue). Tableau 1 : Principaux symptômes de l'onchocercose (Numéro de référence : ) Signes de peau/ symptômes Signes d'œil/ symptômes Démangeaisons intenses Éruption cutanée Nodules contenant des vers adultes Peau de léopard (peau dépigmentée) Peau très sèche ou froissée (peau de lézard), et/ou peau étirée dans le secteur de l'aine Yeux rouges (hémorragie conjonctivale) Yeux irrités et/ou déchirure Sensibilité à la lumière Cécité nocturne ou crépusculaire Réduction du champ visuel Kératite sclérosante (opacité cornéenne) Cécité Quelles sont les voies menant de l'onchocercose à la cécité? La cicatrisation cornéenne, la choriorétinite et la cicatrisation choriorétinale, et l atrophie optique due à l'invasion des microfilaires dans l'oeil sont les principales voies menant de l onchocercose à la cécité. L uvéite (inflammation d'une partie ou de toute la région uvale) peut se produire lorsque les microfilaires pénètrent le sclera et entrent dans le globe oculaire. L'onchocercose peut avoir comme conséquences la baisse de vision ou la cécité permanente en causant une cataracte secondaire ou un glaucome secondaire. 4 Comment diagnostique-t-on l'onchocercose? Au niveau individuel : Palpation des nodules, observation de l état de la peau et notamment des signes de peau de léopard. Diagnostic de laboratoire par la recherche de microfilaires dans des prélèvements de morceaux de peau (skin snip). Au niveau communautaire : l endémicité dans une communauté ou un groupe de communautés est établie à partir de la prévalence des porteurs de nodules en utilisant l'une des deux techniques d'évaluation rapide: REMO (cartographie rapide de l'onchocercose) et/ou REA (évaluation épidémiologique rapide de l onchocercose). Le REMO se sert des données géographiques et environnementales pour choisir un échantillon de villages dans un secteur où l on soupçonne l onchocercose d être endémique. L endémicité est extrapolée par la suite à partir de l échantillon. Le REA pour sa part, échantillonne tous les villages d une région prédéfinie par le REMO pour davantage raffiner l'endémicité de chaque communauté. Aussi bien le REMO que le REA utilisent la même technique d'échantillonnage au niveau de village. Dans une communauté échantillonnée, 50 Hommes (masculins et féminins) âgés de 20 ans ou plus ayant vécu dans la communauté pendant au moins 10 ans, sont examinés pour rechercher des nodules. La communauté ou zone est classifiée selon les pourcentages de porteurs de nodule, correspondant à la prévalence de l onchocercose comme dans le tableau 2 suivant. 5 HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

14 Tableau 2. Critères de classification par niveaux d'endémicité dans les communautés NIVEAU D ENDEMICITE et type de traitement recommandé % de porteurs de nodule dans l'échantillon de REA (min 50 hommes adultes) Estimation de prévalence de O. volvulus dans la communauté entière Communauté HYPER-ENDEMIQUE : Plus de 39% Plus de 59% traitement URGENT Communauté MESO-ENDEMIQUE : 20-39% 40-59% traitement SOUHAITE Communauté HYPO-ENDEMIQUE : Traitement NON-URGENT Moins de 20% Moins de 40% Quelles sont les conséquences socio-économiques de l'onchocercose? L'onchocercose n'est pas simplement une maladie qui rend aveugle, elle est beaucoup plus. C'est une tragédie pour des familles et des communautés. En Afrique une personne aveugle meurt en moyenne 10 ans plus tôt qu'une personne voyante. 6 Pour les femmes, il y a le risque supplémentaire d'être abandonnées par leur mari quand elles deviennent aveugles. Pour les jeunes femmes déjà infectées d onchocercose et souffrant des lésions cutanées défigurantes, il y a le risque de diminution des perspectives de mariage (et d'une dot dévalorisée). Bien que les enfants deviennent rarement aveugles avant l'âge de 15 ans, il existe tout de même le risque que l onchocercose compromette leurs opportunités d avenir du fait qu ils doivent abandonner l instruction scolaire pour servir de guide aux adultes devenus aveugles et aider aux corvées et travaux champêtres. Les enfants qui vont à l'école, présentent de faibles performances scolaires du fait des démangeaisons et du manque de sommeil qui en résulte. D autres conséquences visibles sont le taux de morbidité et le taux de mortalité infantile qui augmentent, ainsi qu une mauvaise éducation des enfants des familles affectées. 1 Les communautés dans leur ensemble souffrent de l'onchocercose. Jusqu'à 50% de la population adulte dans les communautés à risque élevé, peut devenir aveugle vers l'âge de 40 ans. Dans ces communautés, l'alimentation des individus peut également souffrir du fait du nombre de malvoyants rendus incapables de mener des activités champêtres. Des villages entiers contenant des terres fertiles sont abandonnés du fait de la nuisance liée à l omniprésence de la piqûre des mouches et la peur de devenir aveugle du fait des infections répétées. 1 Pour des besoins de prévisions économiques, la Banque Mondiale estime qu'un an de cécité équivaut à un an de mort prématurée. D'autres estimations soulignent que les coûts économiques sont plus élevés que cela, du fait que la famille doit mobiliser des ressources considérables pour entretenir la personne aveugle. 7 Les lésions cutanées liées à l onchocercose ont également de graves conséquences pour les familles et les communautés. Des études dans de grandes plantations de thé en Ethiopie ont montré une baisse de productivité de 15% chez les personnes gravement affectées et une réduction des revenus. 8 Quelle est le groupe d'âge le plus vulnérable à l'onchocercose? Chaque personne vivant dans une communauté endémique à l onchocercose est à risque et peut contracter la maladie. Les adultes et les grands enfants résidants ou travaillant régulièrement près des cours d eau à courant rapide sont les plus vulnérables du fait de l exposition prolongée aux piqûres de la mouche pendant le temps de travail. Les symptômes apparaissent généralement après plusieurs années d'infection répétée. HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

15 Quelles sont les mesures préventives, curatives et de contrôle de l'onchocercose? Pendant des années, de nombreuses stratégies de traitement et de contrôle ont été employées pour réduire la sévérité de l'onchocercose parmi les individus et les communautés. Un résumé des mesures de prévention, contrôle et traitement qui sont ou ont été employées dans le passé est fait ci-dessous 2 : 1. Traitement avec le diéthyl Carbamazine [DEC, (il n'est plus employé)] Avantages tue les microfilaires Inconvénients - longues périodes de traitement, effets secondaires multiples, coût du traitement élevé 2. Traitement à l ivermectine Avantages tue les microfilaires. La prise de l'ivermectine une fois/an prévient les symptômes de l'onchocercose, améliore la santé des patients (soulage les symptômes tels que les démangeaisons et d autres lésions cutanées liées à la maladie, peut améliorer la vue) et expulse les vers intestinaux. Il est donné gratuitement grâce à Merck et Co., Inc. Inconvénients - ne tue pas les macrofilaires (vers adultes). L ivermectine n'a aucun effet sur les nodules, la peau de lézard, la peau de léopard et la cécité. L ivermectine doit être prise pendant plus de 15 ans en attendant la mort naturelle des macrofilaires. 3. Nodulectomie (extraction chirurgicale des nodules) Avantages - réduit la production de microfilaires et le risque de cécité. Inconvénients coût du traitement élevé du fait de la nécessité de disposer de personnel qualifié. Elle est encombrante et l identification des nodules n est pas toujours évidente. 4. Autres méthodes de lutte - Elimination du vecteur (mouche noire). Ceci peut être réalisé en pulvérisant les zones de reproduction (tel que le faisait l'ocp) Avantages efficace dans certaines zones Inconvénients - chère, et ne peut pas atteindre toutes les zones ciblées, n'aide pas à soulager les symptômes des personnes déjà infectées. - Elimination du vers adulte. Des macrofilaricides sont en train d être testés aux fins de disposer d un médicament capable d éliminer le ver adulte mais en même temps un médicament qui ne soit pas toxique pour l être humain et dont le prix est accessible en campagne de masse. La découverte d un macrofilaricide écourtera sans nul doute, plus qu avec les méthodes de traitement actuelles, la durée du traitement de l onchocercose, traitement nécessaire pour l élimination de l onchocercose en tant que problème de santé publique. Quel est le traitement actuellement recommandé contre l'onchocercose? L ivermectine (Mectizan ) est un médicament efficace et bien-toléré contre les microfilaires. Il est le médicament de choix pour le traitement de masse de l'onchocercose. L ivermectine doit être pris une fois l an pendant au moins 15 ans, en attendant la mort naturelle des macrofilaires. L on l'estime que si 65-85% de la population totale dans chaque communauté ou zone endémique prend l'ivermectine une fois par an, la simulie pourra continuer de piquer les hommes mais elle n y trouvera plus de microfilaires pour perpétuer la maladie. Ceci pourrait mener à l'élimination de l'onchocercose (ou au moins des symptômes de la maladie) HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

16 comme problème de santé publique. Des études d impact sont en train d être menées mais les résultats ne seront pas disponibles dans un avenir proche. Quelle est la stratégie actuellement utilisée pour le traitement à l ivermectine? 9 La stratégie actuellement recommandée (par APOC et le Groupe des ONGD pour la Lutte Contre l Onchocercose) afin d atteindre le but d élimination des symptômes de l onchocercose en tant que problème de santé publique et éventuellement de rompre la chaîne de transmission de la maladie, est le Traitement à l Ivermectine Sous Directives Communautaires ou TIDC. Cette stratégie s applique aux zones hyper- et méso-endémiques à l onchocercose. Dans le TIDC, la communauté est le partenaire le plus important pour la mise en oeuvre du programme. La communauté est en fait une extension du système de santé en prenant en charge ses propres problèmes de santé. Le traitement en poste fixe est la stratégie recommandée pour les zones hypo-endémiques à l'onchocercose. Qui est éligible pour prendre l'ivermectine? Tout individu vivant dans une communauté affectée devrait prendre l ivermectine une fois par an (ou deux fois par an comme c est le cas dans certains pays ), excepté les groupes suivants. L ivermectine ne DEVRAIT PAS etre donnée aux : Individus très malades (individus trop faibles pour marcher) Femmes enceintes Femmes qui allaitent des bébés de moins de 8 jours Enfants de moins de 5 ans ou de moins de 90 centimètres ou pesant moins de 15 kilogrammes. Quelle est la posologie du médicament? La posologie de l'ivermectine est fonction de la taille ou du poids d'une personne. Cependant dans des distributions de masse, la taille est très souvent employée pour des questions de convenance liée à la facilité d emploi et la maîtrise des coûts. L ivermectine est actuellement disponible en comprimés de 3mg. Tableau 3 : Posologie de l Ivermectine (selon la taille) Taille de la personne (centimètres) Nombre de comprimés de 3mg par personne Moins de 90 Aucun Quels sont les effets secondaires possibles de l'ivermectine? Comme tout médicament, l'ivermectine peut avoir des effets secondaires. Au cours d une campagne de masse, le nombre d'effets secondaires mineurs et modérés rapportés (au HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

17 Cameroun) est de 1 pour 100 personnes traitées, quoique ce taux soit souvent revu à la baisse. Tous les effets secondaires apparaissent généralement dans la semaine qui suit le traitement. Les effets secondaires mineurs durent seulement quelques jours, et peuvent comprendre les symptômes suivants : démangeaisons, gonflements des bras et jambes, douleurs musculaires, fièvre, éruption cutanée, fatigue, mal de tête, diarrhée, nausée, vomissements, sensation des grains de sable dans les yeux et la vue brouillée pendant un temps. Les effets secondaires modérés peuvent être : le mal de tête intense, des douleurs généralisées du corps, des diarrhées /déshydration et fatigue intenses qui exigent le repos au lit. Ces effets secondaires peuvent être rapportés au centre de santé tandis que les mineurs peuvent être traités à la maison selon les symptômes. 10 Des effets secondaires plus sérieux (ou des effets secondaires graves, ESG) sont très rares. Ils se produisent généralement chez des personnes prenant leur premier traitement. Les effets secondaires graves imputables à l ivermectine peuvent comprendre : des problèmes respiratoires, vertiges, fièvre élevée ou persistante, maux de tête très douloureux ou persistants, hypotension orthostatique, fatigue sévère qui rend la marche impossible pour la victime, désorientation et coma. On doit faire particulièrement attention aux effets secondaires graves en cas de traitement de masse à l ivermectine dans des zones co-endémiques à l onchocercose et à la loase. Dans ces zones, il est estimé qu une personne sur traitées à l ivermectine aura un effet secondaire grave. Le plus grand facteur de risque causant les problèmes les plus graves, à savoir des troubles neurologiques menant éventuellement au coma, est une forte microfilarémie à Loa loa (> microfilaires Loa loa / ml de sang). 11 Des précautions particulières telles qu une intense sensibilisation de la communauté, une meilleure supervision des acteurs communautaires et une surveillance au niveau de la communauté, une formation renforcée à tous les niveaux, doivent être prises pour identifier à temps, référer promptement et prendre en charge efficacement les cas détectés. Une identification rapide et une prise en charge efficace dans des centres de référence adéquatement équipés en personnel et matériel, devraient permettre à tous les patients, victimes d effets secondaires graves, de recouvrer la santé. 2.2 La Carence en Vitamine A La carence en vitamine A est une des principales causes de mortalité des enfants de moins de 5 ans, de la cécité des enfants et de la morbidité due aux maladies infectieuses dans les pays en voie de développement à travers le monde entier On estime qu entre à enfants deviennent aveugles chaque année parce qu'ils sont carencés en vitamine A. Tragiquement, cette cécité est évitable. La carence en vitamine A est un problème de santé publique dans 95 pays en Asie, Afrique et en Amérique latine (OMS 2001). 140 millions enfants préscolaires et plus de 7 millions de femmes enceintes souffrent de la carence en vitamine A. 1.2 à 1.3 millions d'enfants et un nombre significatif de femmes meurent inutilement tous les ans en raison de la carence en vitamine A. 15 Selon une méta-analyse de Beaton et al (1993), une amélioration du statut vitaminique A réduirait la mortalité infantile des moins de 5 ans d à peu près 23% en moyenne, ainsi qu une réduction de la morbidité due aux diarrhées et à la rougeole. 16 L'élimination durable de la carence en vitamine A comme problème de santé publique doit faire partie des éléments fondamentaux des interventions liées à la survie de l'enfant là où le problème existe La recherche suggère également que la carence en vitamine A pourrait être un facteur important dans l'augmentation du risque de morbidité et de mortalité maternelles. 15 HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

18 Dans la région d Afrique au Sud du Sahara, des extrapolations régionales sur la base de données nationales estiment que 42% d enfants entre 6-59 mois (43.2 millions d'enfants) sont à risque de carence en vitamine A. Un contrôle efficace et durable de la carence en vitamine A pourrait réduire la mortalité infantile des moins de 5 ans, à travers toute la région, de 25%, et éviterait plus de décès d'enfants annuellement. 17 Le schéma 4 présente la prévalence de la carence en vitamine A en Afrique avant Cependant, depuis lors, des enquêtes ont été menées à l échelle des pays et les résultats indiquent que le problème est plus répandu que l on avait pensé. Nous savons maintenant que la carence en vitamine A est fortement répandue dans des pays tels que la République Démocratique du Congo (61%) et la République Centrafricaine (68%). Schéma 4 Qu est ce que la vitamine A? La vitamine A (ou rétinol) est une vitamine liposoluble que le corps ne peut pas produire, et qui est stockée dans le corps, principalement dans le foie. Elle est libérée quand cela est nécessaire dans la circulation sanguine, devenant disponible pour usage par les cellules à travers tout le corps, y compris celles de l'oeil La vitamine A est essentielle pour le fonctionnement du système immunitaire, la croissance saine et le développement de l enfant. Elle renforce la résistance du corps aux maladies courantes de l'enfant (rougeole, diarrhée) et le protège contre la cécité. Quelles sont les causes de la carence en vitamine A? La carence en vitamine A se produit quand la quantité de vitamine A présente dans les aliments mangés est insuffisante, quand la vitamine A absorbée à travers les aliments est insuffisante, ou alors quand trop de vitamine A se perd pour cause de maladie (en particulier HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

19 rougeole, diarrhée, et fièvres), pendant la grossesse et l allaitement, et pendant les phases de croissance rapide des enfants en bas âge. Quelles sont les différentes étapes de la carence en vitamine A? Le corps ne peut pas fabriquer la vitamine A, bien qu'il puisse stocker les excès et en faire des réserves pour usage ultérieur. La carence en vitamine A survient lorsque les réserves en vitamine A du corps tombent en dessous des quantités requises. Schéma 5 S T A T U T D E Normal Chance de survie réduite Anémie Croissance réduite Stokage anormal Niveau de rétinol sérique reduit Métaplasie épithéliale Xérophthalmie L A V A Sévèrement carencé Numéro de référence : 19 (OMS ) TEMPS Cécité Qui est le plus vulnérable à la carence en vitamine A? Les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes ou allaitantes sont les plus vulnérables à la carence en vitamine A en raison de leurs besoins accrus. Les enfants de moins de deux ans courent le plus gros risque de décès dû à la carence en vitamine A - 70% des vies sauvées à travers la supplémentation en vitamine A sont parmi les 6-24 mois. Les enfants en bas âge et non-allaités au sein maternel de même que les enfants entre mois présentent également un gros risque. De jeunes enfants souffrant de rougeole, de diarrhée chronique et de malnutrition protéino-énergétique peuvent rapidement devenir carencés en vitamine A et présenter un risque élevé de morbidité et de mortalité lié à la carence en vitamine A Quelles sont les conséquences de la carence en vitamine A? La carence en vitamine A est une maladie systémique qui attaque les cellules et les systèmes à travers le corps. La carence en vitamine A peut conduire à une maladie oculaire, la xérophthalmie, elle peut conduire à une augmentation de la morbidité et peut mener à la mort. Une sérieuse carence en vitamine A peut causer la cécité. L'héméralopie est un des premiers symptômes oculaires de la carence en vitamine A et elle est causée par la baisse du niveau de rétinol en rapport avec la production de rhodopsine. Une conjonctive très sèche peut HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

20 progresser très vite et faire savoir que la carence en vitamine A est à un stade très avancé. Des changements de la cornée (ulcération) constituent la cause des problèmes les plus graves et permanents de la vision et peuvent résulter d une destruction de la cornée, si non traités. Une cicatrisation de la cornée après des ulcères cornéens peut provoquer une altération partielle ou totale de la vision. 19 Des enfants carencés en vitamine A peuvent ne présenter aucun des signes ou symptômes oculaires, mais peuvent présenter un risque élevé de maladies, voire même la mort (à cause de la rougeole, des diarrhées et des infections), à cause de la carence en vitamine A. Pourquoi est-il important d agir contre la carence en vitamine A? L amélioration du statut vitaminique A des enfants carencés de moins de cinq ans augmente leur résistance aux maladies, les protège contre la cécité, et améliore leurs chances pour la survie, la croissance et le développement. Les raisons qui poussent à agir sont : L amélioration du statut vitaminique A des enfants carencés augmente leurs chances de survie : 16 Le risque de décès pour cause de rougeole peut être réduit de 50 % Le risque de décès pour cause de diarrhée peut être réduit de 33 % Le risque de décès pour toute cause peut être réduit de 23 % 16 L amélioration du statut vitaminique A des enfants : Empêche l'héméralopie, la xérophthalmie, la destruction de la cornée et la cécité Peut réduire les malformations à la naissance Réduit la sévérité des épisodes de paludisme Réduit l'anémie Peut empêcher le cancer épithélial et peut-être d'autres types de cancers L amélioration du statut vitaminique A des femmes enceintes: Réduit le risque de mortalité de la femme enceinte en améliorant la résistance aux infections et à l'anémie L amélioration du statut vitaminique A des femmes en post-partum : 21 Reconstitue la réserve de vitamine A de la femme ayant accouché Augmente la teneur en vitamine A du lait maternel Améliore le statut de la vitamine A de l enfant, et peut aider à empêcher la carence en vitamine A chez les enfants à haut risque chez lesquels il peut améliorer la résistance aux infections Peut réduire la morbidité infantile Peut réduire la mortalité infantile Peut améliorer la santé maternelle L'amélioration du statut vitaminique A est rentable : Moins de contraintes liées aux services au centre de santé ou en poste avancé Diminue le taux d'hospitalisation Contribue au bien-être des enfants et des familles Réduit les coûts liés aux soins de santé des familles en diminuant les coûts des médicaments et ceux des consultations dans les centres de santé et les hôpitaux HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

21 Comment savoir si le pays présente un problème de carence en vitamine A? Beaucoup d études à l échelle des pays ou intra-pays ont été menées visant à évaluer la prévalence de la carence en vitamine A à travers l'ensemble de l'afrique sub-saharienne. Les résultats de ces études peuvent être utilisés pour évaluer le problème de carence en vitamine A dans des zones ou pays qui ont des maladies ou habitudes alimentaires semblables. Tableau 4 : Prévalence de la carence en vitamine A : données d enquêtes nationales récemment réalisées 17 Pays Année Prévalence parmi les enfants <5ans d'étude Angola % Bénin % Cameroun % Centrafrique % Gambie % DR-Congo % Kenya % Libéria % Madagascar % Malawi % Nigeria % Tanzanie % Ouganda % Zambie % Note : Toutes les études ci-dessus ont utilisé comme indicateur de la carence en vitamine A le taux de rétinol sérique <20 mg/dl Le Groupe Consultatif International en vitamine A (IVACG) a récemment suggéré que soit utilisé le taux de mortalité des moins de cinq ans (U5MR) comme indicateur (proxy) pour évaluer la carence en vitamine A vu le lien étroit entre elle et le taux de mortalité des moins de cinq ans. Quelques indicateurs qui sembleraient indiquer un problème de carence en vitamine A dans un pays ou une zone sont : Un taux de mortalité élevé des moins de cinq ans (U5MR>50/1000 naissances indique qu il y a probablement un problème de carence en vitamine A ; U5MR entre 20-50/1000 naissances indique qu il est possible qu il y ait un problème de carence en vitamine A mais toutefois, une confirmation est nécessaire). 15 Un taux de mortalité élevé dû à la rougeole 1% Héméralopie chez les femmes en âge de procréer 5% Prévalence de rétinol sérique < 20 mg/dl dans >15 % de la population Prévalence de xérophthalmie >1% Quels sont les aliments riches en vitamine A? Il y a deux principales sources d aliments riches en vitamine A : 1. Animale (lait maternel, jaune d œuf, foie, lait entier) 2. Végétale (fuits et légumes à chaire jaune ou orangée [mangues, papayes, patates douces à chair orangée, potiron, courge à chair orangée etc.], légumes à feuilles vert-foncé). HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre

22 Quelles sont les différentes mesures permettant de prévenir, contrôler et traiter la carence en Vitamine A? Promotion et protection de l allaitement exclusif au sein des bébés jusqu à l âge de six mois, y compris l allaitement des bébés à l aide du colostrum, afin d assurer une alimentation équilibrée, et l administration de fortes doses de vitamine A aux femmes en post-partum pour augmenter la teneur de leur lait en vitamine A. Education nutritionnelle afin d aider les mamans à diversifier les régimes et encourager des changements diététiques, toutes choses qui assureront la prise en quantité adéquate de la vitamine A et des autres micronutriments. Programmes horticoles pour augmenter la disponibilité des aliments riches en vitamine A quand ils ne peuvent pas être obtenus à partir de produits animaux. Fortification ou enrichissement des nourritures communes pour mères et enfants et d'autres membres de la famille, de même, alimentation complémentaire pour les bébés et les enfants en bas âge. Supplémentation avec de fortes doses de vitamine A des enfants de moins de 5 ans sur une base périodique, tous les 4-6 mois et des mères, aussitôt que possible après l accouchement, mais pas plus tard que 6 semaines après l accouchement. La supplémentation périodique améliore le statut de vitamine A en augmentant les réserves dans le foie et la concentration des tissus en rétinol. 22 Quelle est la méthode la plus rapide qui permet d'améliorer le statut de la vitamine A chez les populations carencées? Puisque la vitamine A peut être stockée dans le foie, un bon statut vitaminique A peut être maintenu ou amélioré en supplémentant les enfants à risque en vitamine A, tous les 4-6 mois. De fortes doses périodiques de vitamine A protègent contre la carence en vitamine A et ses conséquences, en constituant des réserves de vitamine A pour les moments de faible ingestion alimentaire ou de besoins accrus. Bien que l'intervalle recommandé pour la supplémentation soit de 4 à 6 mois, un enfant peut, sans risque, recevoir une forte dose de vitamine A dans un intervalle d'un mois lorsque les programmes de prévention et de traitement fonctionnent. Le besoin accru en vitamine A pendant la grossesse doit être comblé par le régime alimentaire ou un supplément quotidien n excédant pas unités internationales (UI) ou UI par semaine pendant toute la période de grossesse Etant donné la rareté des capsules de vitamine A dosées à UI et UI et les contraintes liées à leur administration, il est fortement recommandé de renforcer l alimentation de la femme enceinte en assurant la prise régulière d aliments riches en vitamine A, lesquels aliments pourraient même être fortifiés, pour les besoins de la cause. Une des approches les plus efficaces de supplémenter les enfants avec la vitamine A a été l'intégration de la supplémentation en vitamine A dans les JNV visant l éradication de la poliomyélite. Parce que la stratégie a été efficace, les JNV sont en phase d extinction. De ce fait, on recherche activement des méthodes alternatives de distribution des capsules de vitamine A, dans cette logique l on dénombre, l organisation des semaines de la santé infantile, des journées de micronutriments, des semaines de la vitamine A, des semaines de nutrition, et des stratégies à base communautaire. HKI : Guide d intégration de la supplémentation en vitamine A dans le TIDC, septembre