RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS DU PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L ONCHOCERCOSE

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1 RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS DU PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L ONCHOCERCOSE PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L ONCHOCERCOSE FAC 16.8

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3 RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS DU PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L ONCHOCERCOSE OctobrE

4 Remerciements Ce rapport a été préparé par une équipe de consultants internationaux indépendants. Il représente la dernière étape d un processus intensif de revue documentaire et de consultations pour déterminer les progrès accomplis et formuler des suggestions pour l avenir. Nous sommes reconnaissants pour la précieuse contribution apportée par les différentes personnes que nous avons interrogées au cours du processus aux niveaux mondial, régional et national. Nous apprécions l excellent soutien que nous avons reçu de tout le personnel de la Direction de l APOC, du personnel administratif et technique qui ont facilité l ensemble de nos travaux et rendu cette évaluation plus aisée qu elle ne l aurait été autrement. Notre gratitude va particulièrement au Dr Uche Amazigo Veronica, Directrice de l APOC, pour son soutien inlassable tout au long de cet exercice. Par-dessus tout, nous sommes incommensurablement encouragés par la vision et le zèle du Directeur régional, le Dr Luis Gomes Sambo, des partenaires du CAP et par le leadership ministériel des pays dont l enthousiasme de voir l élimination de l onchocercose devenir une réalité dans la région africaine, a conduit à la grande qualité du travail que nous avons eu le privilège d apprécier. L équipe d évaluation externe indépendante était composée de: Dr. Sam Adjei, Chef d Equipe Prof. Pascale Allotey Mme Eleanor Cozens M. Paul Derstine Prof. Dik Habbema Dr. Ali Mzige Dr. Pierre Ongolo Dr. Anthony Seddoh Limitations de ce rapport d évaluation Ce rapport est principalement limité par le temps alloué pour le produire et l impossibilité pour nous de présenter en détail tous les éléments de preuve mis à notre disposition par la Direction de l APOC et les différents pays. D une manière générale, nos observations et nos suggestions sont limitées dans la mesure que permet une synthèse des données et des informations disponibles. Toutefois, l orientation vers et l accent mis sur l avenir n ont pas été perdus de vue et nous avons été en mesure d articuler dans une large mesure, le niveau jusqu auquel l orientation stratégique a été réalisée et ce qu il pourrait rester à faire pour amener les pays au-delà de la cible de l élimination. Nous ne suggérons en aucune manière dans nos observations que les débats sur toutes les questions sont clos. Toutes les recommandations et suggestions formulées doivent être longuement débattues avec l équipe de la Direction de l APOC et les parties prenantes de sa gouvernance pour la recherche d un consensus. Abréviations AMC AMM APOC CAP CCT CRT CT DC ESPM FAC FL GAVI GSM GTNO HLF IDC IRSP M&E MII MDP MTN Auto-monitorage par la communauté Administration de masse de médicaments Programme africain de lutte contre l onchocercose Comité des Agences parrainantes Comité Consultatif Technique Comité de revue technique Conseiller technique Distributeurs communautaires Education sanitaire, sensibilisation, plaidoyer et mobilisation Forum d action commune Filariose lymphatique Alliance GAVI Global Management Systems Groupe de travail national pour la lutte contre l onchocercose Forum de haut niveau Intervention sous directives communautaires Institut régional de Santé Publique Suivi et évaluation Moustiquaires imprégnées d insecticide Programme de donation du Mectizan Maladies tropicales négligées OCP Programme de lutte contre l onchocercose en Afrique de l Ouest OMD Objectifs du Millénaire pour le développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONGD Organisation non gouvernementale de développement OPS Organisation Panaméricaine de la santé PEV Programme élargi de vaccination RAPLOA Procédure d évaluation rapide de la loase REA Procédure d évaluation rapide REMO Cartographie épidémiologique rapide de l onchocercose SIDA Syndrome d immunodéficience acquise SIG Système d information géographique SSP Soins de santé primaires SWAp Approche sectorielle TB Tuberculose TIDC Traitement à l ivermectine sous directives communautaires TDR Recherche sur les maladies tropicales UNICEF Fonds des Nations Unies pour l Enfance VIH Virus de l immunodéficience humaine ZIS Zones d Intervention Spéciale ZT Zone de transmission

5 Table des matières Résumé analytique... 6 Rappel... 6 Réalisations... 6 Enjeux et défis... 8 Recommandations... 9 Conclusion Introduction Rappel Changement de l environnement de la lutte contre les maladies et du développement de la santé Phase II et Période de désengagement progressif de l APOC Objectifs et termes de référence de l évaluation Méthodologie Les progrès réalisés dans la couverture et l élimination Progrès réalisés dans la couverture thérapeutique et géographique Faciliter l accompagnement des pays vers l élimination Questions qui doivent être plus mûrement réfléchies pour l effectivité de l élimination Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe Le TIDC et l efficacité du système La question de genre dans les opérations du Programme L IDC et la mise en œuvre conjointe Le cadre IDC Progrès réalisés dans la mise en œuvre conjointe Ce qui n a pas si bien fonctionné Un regard positif vers l avenir Contribution de l APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé et à en assurer la durabilité Planification et budgétisation Formation et renforcement des capacités Biens d équipement: un engagement soutenu Système d achat et d approvisionnement en médicaments Renforcement des soins de santé primaires et des systèmes de santé communautaire Financement de l onchocercose Recherche, suivi et évaluation Structure de gouvernance de l APOC Conclusions et recommandations Annexes Annexe 1: Progrès réalisés dans les principaux indicateurs de référence du PAB de l APOC Annexe 2: Organigramme de l APOC Annexe 3: Liste des personnes interrogées Supplément: Etudes de cas par pays Etude de cas: Lutte contre l onchocercose et renforcement des systèmes de santé en Tanzanie Étude de cas: Lutte contre l onchocercose en République Démocratique du Congo, pays post-conflit en transition Etude de cas: Point sur la lutte contre l onchocercose au Ghana Lutte contre l onchocercose au Cameroun: illustration de la complexité et des défis du processus de réforme du secteur de la santé

6 Résumé analytique RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Résumé analytique Rappel 1. En 1995, le Programme africain de lutte contre l onchocercose (APOC) fut lancé comme complément au brillant programme de lutte contre l onchocercose en Afrique de l Ouest (OCP). L APOC a été créé pour mettre en place un système durable de distribution de l ivermectine sous directives communautaires à 90 millions de personnes chaque année, en vue de protéger une population à risque de 120 millions de personnes. En 2007, le mandat de l APOC a été renouvelé, conduisant à l élaboration d une Phase II et d une Période de Désengagement progressif, ainsi que d un Supplément au Plan d Action et Budget La stratégie de désengagement progressif de l APOC était claire sur la nécessité de travailler avec les gouvernements africains pour les aider à développer des stratégies de relève réalisables et réalistes conduites par eux-mêmes en vue de maintenir les acquis importants obtenus contre l onchocercose en Afrique. Au début de cette année, la 127 ème réunion du Comité des Agences parrainantes de l APOC (CAP) et le Forum d Action Commune (FAC) ont décidé qu une évaluation à mi-parcours de l APOC devrait avoir lieu et le rapport soumis au FAC16, en décembre Les objectifs de l évaluation étaient fixés comme suit: Examiner les progrès accomplis par l APOC dans la mise en place de systèmes pilotés par les pays à travers la responsabilisation des communautés pour lutter contre l onchocercose en tant que problème de santé publique dans les régions endémiques de l Afrique ( ) et au-delà. Examiner les progrès accomplis et les contributions apportées par l APOC au renforcement des systèmes de santé, en particulier au niveau communautaire. Evaluer la capacité de l APOC à mettre en œuvre son mandat de lutte contre l onchocercose conjointement avec la lutte contre les maladies tropicales négligées (MTN) et d autres interventions sanitaires. Faciliter (par des conseils aux pays) un changement de paradigme passant du contrôle à l élimination de l infection de l onchocercose et de sa transmission dans certaines zones spécifiques. 3. Ce rapport est le résultat de l évaluation qui a eu lieu entre Juillet et Septembre 2010 et menée par une équipe de six experts. En se basant sur une revue documentaire, des visites dans les pays, des entretiens avec un large éventail de parties prenantes, ce rapport examine les progrès accomplis par le Programme africain de lutte contre l onchocercose (APOC) par rapport à son objectif révisé de 2007, à savoir: «avoir mis en place, d ici 2015, des systèmes nationaux de lutte capables d éliminer l onchocercose en tant que problème de santé publique dans tous les pays africains endémiques, aussi bien ceux de la zone géographique couverte par le mandat de l APOC que ceux situés dans l aire de l ex-ocp qui sont toujours une source de préoccupation«. 4. Les termes de référence de l équipe d évaluation lui demandaient non seulement d examiner les progrès accomplis par l APOC, mais également d envisager l avenir et de dire comment elle voyait l APOC au-delà de Réalisations 5. L équipe d évaluation reconnaît que le Programme africain de lutte contre l onchocercose (APOC), partenariat unique public-privé de lutte contre la maladie, reste l une des histoires à succès les plus remarquables en matière d interventions sanitaires en Afrique. La Direction de l APOC a été d une performance fort honorable durant la période évaluée. Après 15 années d existence, l APOC a aidé les pays endémiques de la maladie à étendre avec succès la couverture du TIDC à une population totale d environ 68,4 millions de personnes, alors qu elle n était que d environ 1,5 millions en 1997, l ivermectine (Mectizan ) parvenant à communautés dans 15 pays à travers l Afrique sub-saharienne en L APOC a traité environ 71% de la population éligible. Ce chiffre comprend plusieurs pays touchés par des conflits et se traduit par un 6

7 Tableau 1: Répartition de la couverture géographique et thérapeutique par situation des pays total de sur communautés ciblées. Le nombre de projets qui avaient une couverture thérapeutique inférieure à 65% en 2009 a diminué en un an, passant de 6 à 2 dans les pays stables et de 29 à 15 dans les pays post-conflit. Les progrès accomplis jusqu ici signifient que l onchocercose en tant que problème de santé publique a été jugulée dans la plupart des pays APOC et les efforts accélérés pour augmenter les couvertures devraient pousser presque tous les pays vers les objectifs fixés pour L engagement soutenu de Merck de fournir le Mectizan aussi longtemps que cela sera nécessaire est particulièrement heureux compte tenu des preuves récentes donnant à penser que l élimination de l onchocercose est possible grâce à l administration efficace du traitement à l ivermectine seul dans des zones géographiques de projet bien délimitées. Les résultats de recherches menées dans des foyers au Sénégal, au Mali et dans l Etat de Kaduna au Nigeria montrent que, après ans de traitement à l ivermectine, la prévalence des microfilaires est réduite à zéro. Bien que ces données soient basées sur de petites zones de forte transmission clairement définies, et non sur l ensemble des zones géographiques de transmission, le signal que l élimination de l infection de l onchocercose est possible ajoute une nouvelle dimension au travail de l APOC. 8. L élimination de l onchocercose présente un changement de paradigme vers une nouvelle réalité positive. L élimination est définie comme «l application effective des activités de Couverture géographique (%) Couverture thérapeutique (%) Année Pays post-conflit Pays stables lutte conduisant à une interruption durable de la transmission de l onchocercose et à des niveaux qui permettent un arrêt du traitement dans une zone de transmission définie». Une zone de transmission est définie comme «une zone géographique où la transmission de O. volvulus se produit par la reproduction locale des vecteurs». La Direction de l APOC a été proactive en utilisant la méthode du krigeage pour simuler l élimination dans les zones de projet aussi bien que dans les zones de transmission et a été en mesure de démontrer un niveau étonnant de congruence (97%) entre les zones où le traitement à l ivermectine sous directives communautaires (TIDC) est appliqué et les cartes de prédiction du krigeage. 9. L information qu avec le temps la poursuite des activités de lutte aboutira à l»élimination» localisée a déjà été communiquée aux pays. Il est cependant important que les définitions opérationnelles soient bien comprises et que leurs implications soient clairement communiquées aux pays et à toutes les parties prenantes. Pour clarifier exactement ce qui doit se passer dans la pratique avant que l on puisse passer du contrôle à l élimination localisée et à l arrêt du traitement, une série de mesures a maintenant été définie. Chaque étape a des activités spécifiques à entreprendre dans un délai déterminé. Elles sont présentées dans la figure 1 ci-dessous. 10. L approche bien éprouvée du traitement à l ivermectine sous directives communautaires (TIDC), administré par les distributeurs communautaires (DC) est le modèle de base de responsabilisation des communautés Résumé analytique RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Figure 1: Etapes vers la certification et le maintien de l élimination Délimitation et validation de la zone de transmission Satisfaction des critères d arrêt du TIDC dans la zone de transmission Surveillance de routine après la certification de l élimination Krigeage Carte REMO avec prévalence des nodules Réunions consultatives nationales (délimitation provisoire de la zone de transmission Evaluation et validation par des enquêtes Historique du TIDC (nombre d années, couverture) Enquêtes (les critères entomologiques et épidémiologiques ont-ils été satisfaits?) Confirmation de faible infection et de faible transmission dans un contexte post-arrêt du traitement Enquête entomologique et épidémiologique, 3 ans après arrêt du TIDC Certification de l élimination lorsque les résultats de l enquête satisfont les critères Reprise du traitement lorsque les résultats indiquent une recrudescence Reprise du traitement lorsque les résultats indiquent une recrudescence 7

8 Résumé analytique RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS adopté par l APOC. La stratégie du TIDC a fait ses preuves de succès à atteindre les populations rurales et à assurer qu une forte proportion de la population à risque reçoive le médicament. 11. En raison du fait que le TIDC est facilement adaptable et reproductible, il a prouvé son efficacité comme plate-forme pour des interventions sous directives communautaires (IDC) et a été utilisé dans la mise en œuvre conjointe de la lutte contre l onchocercose et d autres interventions sanitaires telles que la distribution de moustiquaires imprégnées pour lutter contre le paludisme, le traitement de la filariose lymphatique, la supplémentation en vitamine A, la lutte contre les géohelminthiases, les soins ophtalmologiques primaires et la vaccination. En 2008, plus de personnes ont bénéficié d interventions relatives à la lutte contre le paludisme (prise en charge à domicile du paludisme et distribution de moustiquaires imprégnées); au total, DC ont pu atteindre communautés et plus de millions de personnes ont bénéficié d autres interventions sanitaires. Il existe une claire possibilité pour les pays d accroître leur niveau de mise en œuvre conjointe de la lutte contre l onchocercose avec celle contre les autres MTN, en particulier là où l approche TIDC est déjà en cours d exécution. 12. Grâce au TIDC, l APOC aide depuis un certain temps les pays dans le renforcement de leurs systèmes de santé communautaire. L APOC a récemment poussé un peu plus loin cette assistance avec l élaboration d un programme d études et de modules de formation en interventions sous directives communautaires qui sont en cours d introduction dans les universités et écoles de santé publique de 18 pays. En plus de la fourniture systématique de moyens de transport (véhicules, motos et vélos), d ordinateurs et de générateurs aux pays du Programme, l APOC a recruté des assistants techniques pour cinq pays post-conflit ayant des systèmes de santé affaiblis, afin de les aider à améliorer leurs taux de couverture. 13. Vue sous un angle systémique, l IDC est un exemple admirable de la manière dont une intervention centrée sur une seule maladie peut contribuer au renforcement des systèmes de soins de santé primaires pour une prestation intégrée de services sanitaires dans le contexte de la Déclaration de Ouagadougou. Les résultats obtenus constituent une contribution importante à la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le développement. Enjeux et défis 14. Sur une échelle de risques / bénéfices, ni les populations à risque, ni leurs gouvernements nationaux, ni aucun des partenaires au développement ne peuvent se permettre de laisser l onchocercose réapparaître, faire reculer les acquis impressionnants engrangés en matière de santé, et inverser les rendements spectaculaires obtenus dans les activités de développement et de production agricole sur près de 1,1 milliard de dollars d investissement réalisé au cours des quatre dernières décennies. 15. L évolution vers «l élimination» signifie que la lutte contre l onchocercose est encore un programme inachevé. Il reste encore beaucoup de travail préparatoire à effectuer avant que les nombreuses activités d enquête, de surveillance et de certification en rapport avec l élimination ne puissent être exécutées. Les processus impliqués dans l arrêt du traitement nécessitent des interventions de surveillance et de diagnostic différentes de celles utilisées pour la lutte contre l onchocercose, ce qui signifie l utilisation d outils différents de surveillance épidémiologique et entomologique. Par exemple, les tests de biopsie cutanée et l utilisation d appâts humains pour attraper les mouches sont peu susceptibles d être des méthodes de surveillance appropriées ou attrayantes lorsque les manifestations physiques de la maladie sont minimes, après l arrêt du traitement. La science des solutions alternatives acceptables n est qu à ses débuts. 16. Les pays OCP aussi bien qu APOC doivent poursuivre la surveillance et l AMM pendant encore quelques années (pour les pays OCP dans des foyers limités; pour les pays APOC dans des zones plus étendues) afin de préserver les investissements et les acquis considérables de ces programmes. Il faut maintenant faire face à la dure réalité: pour lutter contre l onchocercose en Afrique et à atteindre le niveau potentiel d élimination localisée de l infection et l arrêt du traitement, une aide extérieure soutenue est nécessaire. Au regard de ce qui a déjà été investi, il est peu probable qu elle soit d un montant substantiel. Etant donné que les ressources externes diminuent rapidement et qu il y a une concurrence accrue avec les besoins de la lutte contre de nombreuses autres maladies au niveau mondial, une approche plus ciblée est nécessaire pour assurer les investissements requis. 17. L équipe d évaluation a noté d importantes faiblesses dans les systèmes de santé des pays post-conflit et une capacité limitée dans les pays 8

9 stables. Les Plans de relève soumis à l APOC par neuf pays n ont pas pris «l élimination» en compte et sont maintenant en dessous des normes requises pour assurer la durabilité. Le coût par traitement est lentement en train de monter et les niveaux actuels des dépenses pour la santé dans la plupart des pays sont trop faibles pour pouvoir prendre la relève, fournir le même montant ou soutenir la poursuite des investissements nécessaires. La pleine mesure des implications de tous les coûts associés à la lutte et au passage à l élimination n est encore bien saisie par aucun pays. De l avis de l équipe d évaluation, les systèmes de santé des pays dans le court à moyen terme restent faibles pour une dévolution de toutes les fonctions aux gouvernements nationaux. 18. Avec les pays qui adoptent déjà les cibles plus élevées de couverture recommandées pour interrompre la transmission et qui demandent des conseils sur le moment où le traitement peut être arrêté, d une part, et les outils épidémiologiques et entomologiques acceptables qui ne sont pas encore prêts pour une utilisation de masse, d autre part, la Direction de l APOC est maintenant confrontée à des défis évidents. Ceux-ci s ajoutent au défi futur qui se posera au niveau communautaire. Les communautés ont été habituées à s entendre dire qu il est nécessaire de prendre l ivermectine, même lorsqu il n y a pas de symptômes de l onchocercose; pour changer maintenant ce message et expliquer que dans certaines zones le traitement peut être arrêté, il faudra beaucoup de tact et d habileté. 19. Au niveau national, les pays sont en train de s orienter de plus en plus vers des politiques et des planifications intégrées de lutte contre les MTN et mettent progressivement en place des structures de mise en œuvre ajustées. Aux niveaux district et communautaire, on fait appel aux DC pour aider à la mise en œuvre d autres programmes sanitaires et différents modèles d intervention. La réalité de ce fait est que l IDC est assiégée et usurpée par ceux qui recherchent des résultats rapides et préfèrent payer des primes d incitation pour la participation communautaire dans le court terme, plutôt que d investir dans le processus plus long de renforcement des systèmes communautaires associés au modèle APOC. L APOC doit accroître son interaction avec les autres programmes de lutte contre les MTN aux niveaux international, régional et national, de manière à promouvoir et à faciliter l adoption de l IDC et plaider pour des pratiques uniformes au niveau communautaire. C est un problème qu il faudra résoudre si les pays veulent atteindre leur vision des soins de santé primaires énoncée dans la Déclaration de Ouagadougou. 20. La capacité limitée des pays pour passer à «l élimination» a été évoquée plus haut et cela s applique également à celle de la Direction de l APOC. L équipe d évaluation a été surprise par ce qui a été réalisé avec le faible effectif de personnel technique et le mix de compétences actuel. A l avenir, il sera difficile pour l effectif actuel de réaliser tous les objectifs de la Phase II et de la Phase de désengagement progressif, et de l Addendum au Plan d Action et Budget Recommandations A. Programme de lutte et d élimination 21. L APOC devra poursuivre la cartographie de la situation dans chaque zone de transmission. Cela permettra au Programme et à ses partenaires d être plus précis sur le moment et le lieu d arrêt de la distribution de l ivermectine pour chacun des pays dans cette catégorie. Cette activité devra inclure des enquêtes entomologiques et d autres études épidémiologiques afin d identifier toutes les sources d infection et de vérifier le niveau d infection en dehors des principales zones hyper-endémiques autour d un foyer pour étayer les résultats obtenus chez les populations humaines. Ces travaux devraient avoir lieu idéalement dans la phase actuelle de financement de l APOC se terminant en Les résultats devraient être diffusés auprès de la communauté scientifique et partagés au sein du Comité régional de l OMS pour l Afrique. 22. Les activités visant l élimination devraient être limitées aux zones de projet identifiées comme éligibles en vertu d un long traitement à l ivermectine avec une couverture élevée. Toutes les autres zones du projet devraient être soutenues pour poursuivre les activités de lutte à travers des approches pilotées par le pays. Pendant que les tâches techniques se poursuivent, il est important que l APOC trouve le moyen de répondre aux attentes des pays et des communautés sur le processus d arrêt du traitement, sur l élimination et la mise en œuvre conjointe. Des points réguliers sur les progrès accomplis et des explications sur ce que cela signifie dans la pratique pour le TIDC seront indispensables. Une importance appropriée doit être accordée à cet exercice qui doit être placé dans le cadre d une stratégie globale de communication pour 2015 et au-delà. Résumé analytique RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 9

10 Résumé analytique RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 23. Sur la base de notre perception du travail qui reste à faire, l APOC aura besoin d un minimum d un entomologiste et de deux épidémiologistes supplémentaires pour entreprendre les travaux. Forts des connaissances acquises à partir de la cartographie, une équipe multi-disciplinaire d experts devrait être mise sur pied pour élaborer un plan stratégique global, avec les coûts de développement des capacités et les besoins en ressources pour (i) les enquêtes en vue de délimiter les zones de transmission et d arrêt du traitement, (ii) la surveillance et les enquêtes entomologiques et épidémiologiques une fois que le TIDC est arrêté, (iii) la définition des activités pour les 3 ans de la «période de suivi du traitement «et (iv) le processus de vérification, de certification et de maintien du statut. Les domaines de responsabilité nationale, régionale et internationale sur la façon de mettre en œuvre ces techniques et les besoins d assistance doivent être clairement définis dans le plan stratégique. Ces différentes mesures apporteront une contribution importante, non seulement à la lutte contre l onchocercose, mais aussi à la «science de l élimination des maladies de la pauvreté». 24. Il n y a pas de solution miracle dans la mesure où le passage du contrôle à l élimination selon les connaissances scientifiques actuelles est lié à un intervalle de temps assez prévisible entre le début d un traitement thérapeutique et la contemplation de l élimination. Merck a donné l exemple par son engagement; d autres partenaires de l APOC devraient également lui emboîter le pas et s engager à atteindre cet objectif dans les pays à fort potentiel d élimination de l onchocercose. 25. Un nouveau protocole d accord doit être élaboré et signé entre les pays à fort potentiel d élimination et les partenaires financiers afin de déterminer comment les ressources peuvent être mobilisées et déboursées en appui aux programmes éligibles dans les pays. Cela devrait réduire la dépendance vis à vis des donateurs et encourager l appropriation et l engagement national. B. Contribution de l APOC au renforcement des systèmes et à la mise en œuvre conjointe 26. L APOC devrait entreprendre des recherches approfondies pour explorer la dynamique des IDC existantes avec un accent particulier sur les questions de mesures d incitation, de durabilité et les options disponibles, ce qui permettra à l IDC d être mieux standardisée et répliquée en tant que plate-forme pour le renforcement des systèmes de santé communautaire et pour soutenir la mise en œuvre conjointe. 27. Sur la base des résultats de la recherche, des directives pour le renforcement des systèmes de santé communautaire dans le cadre de la Déclaration de Ouagadougou devraient être présentées à la prochaine réunion du Comité régional de l OMS pour l Afrique pour qu elles soient adoptées pour application par tous les pays. Cela fournira un ferme appui au processus d introduction des programmes d études sur l IDC élaborés avec le soutien de l APOC et pour l adaptation et la diffusion de la gamme d outils de l IDC. 28. Un créneau de financement devrait être envisagé dans l actuel Fonds fiduciaire pour permettre aux pays désireux de mettre en place des systèmes communautaires sur la base des directives pour la mise en œuvre conjointe d y avoir accès. C. Appui aux pays pour la dévolution 29. Des analystes des politiques et systèmes de santé sont nécessaires d urgence pour aider les pays à élaborer des plans de programme, des budgets et des stratégies de relève. A notre avis, une approche rentable pour l APOC serait de recruter du personnel ayant une expertise en politiques et systèmes sanitaires et en économie de la santé pour travailler avec un réseau d experts en vue d aider les pays. 30. Les pays devraient être encouragés à prendre les devants pour élaborer un cadre global de lutte contre les MTN en s appuyant sur leur expérience avec la lutte contre l onchocercose et des programmes similaires et à situer ou intégrer la lutte contre l onchocercose dans ce cadre. Un effort délibéré doit être fait pour s assurer que la globalité ne remette pas en cause la variabilité des réalisations et des objectifs à atteindre par les différents programmes. L OMS-AFRO devrait être encouragée à fournir une assistance technique aux pays. 31. Il est suggéré que l APOC organise une réunion consultative avec certains pays APOC choisis pour engager d autres entités de contrôle des maladies dans le débat plus large sur le développement des systèmes de santé, et pour insister sur l élaboration des politiques, la coordination des donateurs, le financement et l affectation des ressources et examiner le problème des ressources humaines. D autres programmes de lutte peuvent être invités à 10

11 partager et à discuter de leurs expériences dans le but d intégrer les expériences du programme de lutte contre l onchocercose dans l élaboration des politiques sanitaires des pays. D. Renforcement de la Direction de l APOC 32. Au-delà de 2015, il est préconisé un «APOC transformé», dégraissé et efficace. Cette idée doit être examinée en profondeur dans le contexte du changement de paradigme vers l élimination, du programme émergent de lutte contre les MTN et du potentiel de succès de la dévolution aux pays. Il y a beaucoup de variables en évolution qui doivent être pris en compte et le champ d examen de cette évaluation était trop limité pour donner une indication claire de la forme exacte ou de la fonction de cette évolution. Un (des) consultant(s) devrai(en)t être recruté(s) pour aider. 33. L élimination et la transformation sont deux concepts qui peuvent être interprétés de diverses manières et créer des attentes issues de la manière dont ils ont été interprétés. Il est important que l APOC évite tout malentendu et, surtout que les communautés comprennent les objectifs fixés et les modifications qui y sont apportées. Une stratégie de communication devrait être élaborée et mise en œuvre pour transmettre les bons messages et gérer les attentes soulevées. 34. L APOC est un succès à cause des partenariats qu il a su tisser à tous les niveaux. Le partenariat de l APOC est susceptible d être mis à rude épreuve avec le nouveau programme MTN et la bousculade pour de nouveaux financements. L APOC doit être en mesure de travailler avec ses partenaires et les aider à mobiliser et à avoir accès à certaines des ressources supplémentaires qui affluent au titre du programme MTN pour l onchocercose. L APOC devra être proactif et faire preuve de leadership afin de s assurer que le partenariat ne se disloque pas et qu il a la capacité nécessaire pour participer à la planification stratégique et au processus de mobilisation des ressources pour les MTN en général. Ceci doit être pris en considération lorsque l expert-conseil en organisation sera recruté. Conclusion En conclusion, l équipe d évaluation partage le point de vue que: «Ce qui est si important (au sujet de l APOC) est que, grâce à un partenariat de plus de 70 partenaires, nous (pays, communautés et partenaires au développement) avons été en mesure de nous unir pour réaliser un programme qui a la possibilité d éliminer totalement cette maladie du continent africain.«1 James Wolfensohn, ancien président de la Banque mondiale 35. L APOC est bien géré, avec un objectif clair et ambitieux. Il a effectué avec succès le traitement et la prévention de l onchocercose, a appris des évaluations externes, travaille à l intégration, génère et utilise des preuves scientifiques, et démontre son engagement pour la durabilité. Une observation faite est que l APOC est une réussite fondée sur des preuves scientifiques dont très peu de gens sont au courant. L organisation devrait être plus proactive dans la diffusion de l information sur ses réalisations tout en gérant soigneusement néanmoins la diffusion de l information concernant l élimination. L APOC a une compétence de référence en matière de lutte contre l onchocercose, mais cela ne le positionne pas de manière adéquate pour devenir le chef de file de la lutte contre les maladies tropicales négligées. Il est toutefois sans égal dans la mise en place de systèmes d IDC qui peuvent être utilisés pour aider les pays à renforcer leurs systèmes de soins de santé primaires et pour soutenir d autres interventions sanitaires à travers la mise en œuvre conjointe. 36. La poursuite du soutien des partenaires et le renforcement des ressources au niveau de la Direction permettront à l APOC de mener à leur terme la plupart des activités décrites dans la nouvelle stratégie et l Addendum, et d œuvrer à une stratégie qui assure la viabilité à long terme des réalisations de l APOC dans les pays. L environnement de la lutte contre l onchocercose a changé après toutes ces années de gestion du programme APOC et de nouvelles stratégies sont maintenant nécessaires pour la collaboration dans le nouvel environnement MTN. Le partenariat de l APOC doit faire preuve de leadership et contribuer son expérience pour la mise au point d interventions MTN et la gestion des nouveaux défis émanant de l environnement de la lutte contre les MTN. 37. L APOC continuera à affronter des défis sur le chemin vers l élimination et la transition vers le leadership des pays. Bien que les deux objectifs soient déjà amorcés, ils sont loin d atteindre des niveaux raisonnables de préparation et de mise en œuvre. Il est contradictoire de s attendre à ce l APOC quitte la scène en 2015 et de s attendre 1 WHO, 2001, Empowering Partnerships and Communities, Geneva p 10. Résumé analytique RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 11

12 1. Introduction 1.1 Rappel 1. En Afrique de l Ouest, le Programme à grand succès de lutte contre l onchocercose (OCP) d une durée totale de 30 ans, qui a d abord été basé sur la pulvérisation aérienne d insecticides dans les zones de savane de 11 pays endémiques à laquelle a été ajoutée par la suite l administration de masse de médicaments (AMM) dans les zones de savane et de forêt, a pris fin en Décembre Lancé en 1974, l OCP a rompu la chaîne de la transmission dans la plupart de sa zone cible et a empêché plus de cas de cécité 2. Le Programme africain de lutte contre l onchocercose (APOC) a été lancé en 1995 pour aider à instaurer de façon durable une AMM annuelle au Mectizan, et l éducation sanitaire dans les 19 autres pays touchés en Afrique, en utilisant une approche de «traitement à l ivermectine sous directives communautaires (TIDC) Le partenariat de l APOC prévoit de dépenser environ 184 millions de dollars US d ici la fin du programme en Après 15 années d existence, l APOC a aidé ces pays endémiques à étendre avec succès la couverture du TIDC à une population totale d environ 68,4 millions de personnes comparé au chiffre d environ 1,5 millions qu elles étaient en 1997, et l ivermectine a atteint communautés dans 15 pays à travers l Afrique sub-saharienne en Il a traité environ 71% de la population éligible, y compris plusieurs pays touchés par des problèmes de sécurité. Un certain nombre de pays sont sur la voie de l élimination tandis que d autres sont bien engagés sur le chemin du contrôle. 3. Ni les populations à risque, ni leurs gouvernements nationaux, ni aucun des partenaires au développement ne peuvent se permettre de laisser l onchocercose réapparaître, faire reculer les progrès impressionnants réalisés en matière de santé, et inverser les rendements spectaculaires obtenus en termes de développement et de production agricole sur l investissement de près de 1,1 milliards de dollars US effectué au cours des quatre dernières décennies. Les pays de l ex- OCP et de l APOC doivent poursuivre la surveillance 2 World Health Organization, 2002 Success in Africa: The Onchocerciasis Control Programme in West Africa, World Health Organ Tech Rep Ser 885: World Health Organization, 1996 Community-Directed Treatment with Ivermectin: Report of a Multi-Country Study. Geneva: World Health Organization. TDR/AFR/ RP/96.1. L Onchocercose: Des larves microscopiques infectieuses du ver filarien Onchocerca volvulus pénètrent dans les êtres humains avec la piqûre de minuscules mouches noires de l espèce Simulium, qui se reproduisent dans les rivières à courant rapide. L onchocercose (aussi appelée cécité des rivières) se manifeste lorsque les larves se développent jusqu au stade adulte, se rassemblent dans des nodules, s accouplent et produisent des millions de microfilaires qui migrent vers la peau du patient où elles provoquent des démangeaisons intenses et sont prêtes à être ingérées par d autres simulies et poursuivre ainsi le cycle; les microfilaires peuvent également migrer jusqu à l œil, où elles peuvent causer la cécité après plusieurs années d infections répétées. Les démangeaisons intenses peuvent empêcher les victimes de travailler, ou de se concentrer à l école, et amènent certains à se défigurer la peau par les grattages répétés. L onchocercose peut être contrôlée par l administration annuelle de l ivermectine (Mectizan, Merck, Rahway, NJ) à la dose de 150 µg/kg, estimée par la taille du patient. et l AMM pendant encore quelques années (dans des foyers limités pour les pays de l OCP; dans des aires plus étendues pour les pays de l APOC) afin de sauvegarder les investissements considérables et les réalisations de ces programmes. La dure réalité à laquelle il faut maintenant faire face est que, pour lutter contre l onchocercose en Afrique, en particulier dans les pays post-conflit, le programme est encore largement tributaire de l aide extérieure, alors que les ressources externes sont maintenant en nette diminution rapide et qu il y a une concurrence accrue avec les besoins de financement de la lutte contre de nombreuses autres maladies au niveau mondial. 4. En 2007, le Comité Consultatif Technique de l APOC (CCT) a reconnu «la possibilité qui existe d étendre l utilisation de l intervention sous directives communautaires mise au point par l APOC pour la lutte contre l onchocercose et des structures existantes du TIDC dans les pays participants, pour soutenir la prévention et le contrôle des autres maladies tropicales négligées» 4. Le genre de collaboration envisagé 4 Report of the twenty-third session of the Technical Consultative Committee (TCC) September 2006, Ouagadougou Introduction RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 13

13 Introduction RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS donnerait l occasion d aborder conjointement les questions techniques, telles que l innocuité de la co-administration des médicaments, et l utilisation des outils et des compétences existants au sein de l APOC pour achever la cartographie des différentes maladies tropicales dans chaque pays. 5. En réponse à la recommandation du CCT23, approuvé par le FAC12, et compte tenu de sa reconnaissance croissante comme «meilleure pratique», il a été demandé à l APOC d encourager les pays à intégrer l approche TIDC afin de soutenir le renforcement du système national de santé et d encourager son utilisation à l appui de la mise en œuvre conjointe des programmes onchocercose, maladies tropicales négligées et paludisme. 1.2 Changement de l environnement de la lutte contre les maladies et du développement de la santé 6. Il y a actuellement une mutation en cours de l architecture de la santé au niveau mondial avec la reconnaissance du fait que l extension des services de santé nécessite une approche beaucoup plus cohérente. Cette reconnaissance prend de nombreuses formes: prise de conscience que les objectifs de résultats liés à la santé (centrés sur les objectifs du Millénaire pour le développement, OMD 5 ) ne peuvent pas être atteints sans un investissement adéquat dans les systèmes de santé qui sous-tendent la prestation des services. Les pays et leurs partenaires au développement cherchent à procéder à des augmentations importantes dans le niveau d investissement et d activité en matière de santé avec un accent particulier sur la revitalisation des soins de santé primaires. Ils reconnaissent que, s ils n intensifient pas les efforts en cours, ils sont peu susceptibles d atteindre les objectifs nationaux ou internationaux de résultats en matière de santé. 7. Les OMD ont conduit à plusieurs initiatives importantes parmi lesquelles on compte l Alliance GAVI, le Fonds mondial contre le paludisme, la tuberculose et le VIH / SIDA et le Réseau mondial MTN, une alliance d organisations internationales qui oeuvrent pour le contrôle et l élimination des maladies tropicales négligées à l horizon 2020, l Initiative internationale contre le trachome, fondée par Pfizer et la Fondation Edna McConnell; l initiative de lutte contre la schistosomiase lancée par la Fondation Gates et l Imperial College de Londres; la Liverpool Associates in Tropical Health, qui fait de la recherche technique sur les maladies tropicales négligées, et le Plan mondial OMS de lutte contre les maladies tropicales négligées Plusieurs expressions de ce consensus ont été reflétées dans le travail de suivi du Forum de haut niveau sur les OMD de la santé (HLF), de la Déclaration de Paris sur l efficacité de l aide, et du Programme d action d Accra. 8. Au cours de la période, l environnement de la détermination des priorités en matière de santé a changé. Le monde a été témoin de l avènement de plusieurs initiatives mondiales pour la santé, dont les programmes de maternité sans risque et l Initiative de Bamako. Depuis le milieu des années 1990, plusieurs pays ont entrepris des réformes du secteur de la santé avec l approche sectorielle intégrée comme base de ces réformes. Des acteurs nouveaux et importants sur la scène du financement sont apparus dont des fondations comme la Fondation Bill et Melinda Gates. Actuellement, on observe un mouvement mondial vers les MTN et des fonds sont mobilisés à cet effet. 1.3 Phase II et Période de désengagement progressif de l APOC 9. En 2007, il a été décidé d éliminer progressivement l APOC jusqu en 2015 comme institution de lutte contre l onchocercose en Afrique sans mettre en péril la santé des populations affectées. Il a donc été demandé à l APOC d élaborer un Plan et Budget «Phase II et Période de désengagement progressif» 6. Quatre principes fondamentaux sous-tendent la stratégie proposée par l APOC pour la période commençant en 2008 et se terminant avec la clôture du programme en a. L appropriation et la responsabilisation des communautés, telles que représentées dans le processus du TIDC b. La durabilité, telle que représentée dans l effort spécial du programme pour s assurer que ses activités de lutte contre l onchocercose seront progressivement intégrées dans les systèmes nationaux de santé et, d ici la fin du programme en 2015, mises en œuvre sous l entière responsabilité financière et administrative des pays concernés c. La prise de décision fondée sur des preuves scientifiques, comme en témoigne l utilisation par l APOC de la recherche scientifique - épidémiologique, entomologique, parasitaire, opérationnelles et sociologique - pour étayer ses décisions 5 Les OMD relatifs à la santé comprennent l OMD 1b (faim / malnutrition), l OMD 4 (mortalité infantile), l OMD 5 (santé maternelle) et l OMD 6 (maladies transmissibles). 6 WHO, 2006, APOC Phase II and phasing-out period, Plan of action and budget , Page 7 14

14 Encadré 1: Termes de référence de l équipe d évaluation A. Evaluer la capacité de l APOC à (i) œuvrer au renforcement des principales activités du traitement à l ivermectine sous directives communautaires (TIDC): ESPM, formation des distributeurs d ivermectine et supervision au niveau communautaire (ii) développer et renforcer les capacités nationales pour la transition du contrôle de l onchocercose à l élimination de l infection en vue du «rétrécissement de la carte de l onchocercose» en l Afrique. B. Documenter (i) le développement des capacités pour la mise en œuvre conjointe de la lutte contre l onchocercose avec quatre MTN aux niveaux communautaire, du district et national, (ii) d autres interventions sanitaires utilisant les approches TIDC de l APOC; (iii) la capacité de l APOC à aider les pays dans la cartographie de la distribution des maladies pour une lutte intégrée contre les MTN, et (iv) l état d achèvement du RAPLOA et du REMO dans les pays APOC. C. Evaluer les progrès accomplis dans le (i) renforcement des systèmes de santé en particulier, au niveau communautaire; (ii) l inclusion de l approche intervention sous directives communautaires (IDC) dans les programmes d études de plus de 50 écoles de santé publique et de soins infirmiers en Afrique. D. Evaluer l initiation ou les progrès accomplis par l APOC dans le développement des ressources humaines avec une attention particulière aux questions de genre. E. Faire des recommandations sur la meilleure façon de soutenir le TIDC après 2015 pour l élimination de l infection et de la transmission de l onchocercose. d. Le partenariat, comme en témoigne la mobilisation par le Programme, des forces et de l expertise des pays, des ONGD, des donateurs, et d autres organisations internationales. 10. La stratégie de désengagement progressif de l APOC est claire sur la nécessité de travailler avec les gouvernements africains pour les aider à développer des stratégies nationales de relève réalisables et réalistes pour préserver les gains importants obtenus contre l onchocercose en Afrique. Bien qu il se peut qu on ne puisse jamais éradiquer l onchocercose en Afrique, il est possible d éliminer l infection et d interrompre la transmission dans la plupart des foyers. C est pourquoi, à travers ces stratégies, les pays avec le soutien des partenaires devraient continuer à explorer toutes les avenues possibles pour découvrir les moyens potentiels de rompre la transmission de O. volvulus et d éliminer l onchocercose chez leurs populations touchées. 11. Le Comité Consultatif Technique, le CAP et le FAC sont tous d accord que «il existe une possibilité réelle d amplifier l utilisation de l intervention sous directives communautaires mise au point par l APOC pour l onchocercose [peut être utilisé]... pour soutenir la prévention et le contrôle des autres maladies tropicales négligées». 7 L APOC a depuis lors été chargé d explorer l utilisation du modèle du TIDC «comme véhicule pour la mise en œuvre concomitante de plusieurs interventions sanitaires» 8, en particulier les maladies tropicales 7 Report of the twenty-third session of the Technical Consultative Committee (TCC) September 2006, Ouagadougou 8 WHO, 2006, APOC Phase II and phasing-out period, Plan of action and budget , Page 7 négligées qui utilisent des approches IDC. Par ailleurs, le Forum d Action Commune (FAC) a mandaté l APOC «d avoir mis en place, d ici 2015, des systèmes nationaux capables d éliminer l onchocercose en tant que problème de santé publique dans tous les pays africains endémiques de l onchocercose, aussi bien ceux de l aire géographique couverte par le mandat de l APOC que ceux dans l aire de l ex-ocp qui continuent d être une source de préoccupation». 1.4 Objectifs et termes de référence de l évaluation 12. Le 15ème Forum d Action Commune (FAC) avait décidé qu une évaluation externe à mi-parcours de l APOC devrait avoir lieu et le rapport soumis au FAC 16, en décembre Les objectifs de l évaluation ont été définis comme suit: Examiner les progrès accomplis par l APOC dans la mise en place de systèmes pilotés par les pays à travers la responsabilisation des communautés pour lutter contre l onchocercose en tant que problème de santé publique dans les régions endémiques de l Afrique ( ) et au-delà. Examiner les progrès accomplis et les contributions apportées par l APOC pour le renforcement des systèmes de santé, en particulier au niveau communautaire. Evaluer la capacité de l APOC à mettre en œuvre son mandat de lutte contre l onchocercose conjointement avec la lutte contre les maladies tropicales négligées (MTN) et d autres interventions sanitaires. Faciliter (par des conseils aux pays) un changement de paradigme passant du contrôle Introduction RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 15

15 Introduction RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS à l élimination de l infection de l onchocercose et de sa transmission dans certaines zones spécifiques. 13. La note d orientation du CAP avait suggéré que la section sur les termes de référence couvre également les conclusions, les leçons apprises et les recommandations dans les domaines suivants: a. Dans quelle mesure la structure organisationnelle, l appui institutionnel et le mécanisme de coordination de l APOC soutiennent-ils la mise en œuvre de l IDC au niveau national et local; quel est le potentiel de l APOC pour contribuer à la lutte contre les autres MTN; estce que la stratégie de l APOC sera bénéfique à l expansion des programmes MTN pilotés par les pays. b. Jusqu à présent, comment la mise en place de systèmes nationaux a-t-elle été capable de contrôler l onchocercose par la stratégie de l IDC; qu est-ce qui a été réalisé et quelle est la probabilité que les résultats fixés pour l onchocercose seront atteints, et si non, quel progrès vers leur réalisation peut-il être attendu. 1.5 Méthodologie 14. Tous les membres de l équipe d évaluation se sont réunis à Accra du 8 au 9 Juillet La réunion avait quatre objectifs: a. Discuter avec la Direction de l APOC du Programme APOC depuis sa création jusqu à maintenant et recevoir tous les documents pertinents qui pourraient être nécessaires pour l évaluation. b. Discuter entre les membres de l équipe d évaluation, des termes de référence et de la note d orientation préparée par le CAP de façon à parvenir à la même compréhension du travail à faire par l équipe et d obtenir des précisions à ce sujet de la Direction de l APOC. c. Se mettre d accord entre les membres de l équipe sur la répartition du travail et les délais de livraison. d. Entreprendre des visites de terrain à des projets au Ghana. A la fin de la réunion, un format de collecte des données et de rédaction des sections à utiliser pour chaque partie du rapport a été élaboré et un guide pour le contenu des sections a été convenu par l équipe. En plus des deux rencontres face à face à Accra et Ouagadougou, l équipe a eu quatre téléconférences et échangé plusieurs s. Un groupe spécial Google a été créé pour faciliter l échange d information entre les membres de l équipe d évaluation. 15. Plusieurs documents sur les travaux de l APOC ont été mis à notre disposition pour examen par la Direction de l APOC. Ces documents portent sur les rapports, les documents publiés dans des journaux de revue par les pairs et d autres sources d information généralement disponibles. Quatre pays ayant certaines caractéristiques pour faciliter l analyse ont été choisis en consultation avec la Direction de l APOC, à savoir: a. Le Ghana pays de l ex-ocp, désigné comme une zone d intervention spéciale avec de récents TIDC. b. La Tanzanie qui a un plan de pérennisation et un système de décentralisation bien établi et qui reçoit un soutien de l APOC pour la mise en œuvre conjointe. c. Le Cameroun où la co-endémicité avec la loase est courante. d. La RDC pays francophone, post-conflit et avec une plus grande charge de morbidité. 16. Dans chaque pays, une vaste consultation a eu lieu à tous les niveaux du système de santé avec le personnel du programme, les DC et les décideurs ainsi que les ONGD et les donateurs. Nous avons utilisé le format de rapport et la matrice des questions qui avaient été convenus lors de la réunion de briefing de l équipe comme guides pour les sujets à aborder dans les questions. Les contraintes de temps n ont pas permis une couverture systématique de tous les sujets prévus à chaque endroit, si bien que des questions prioritaires ont été choisies en fonction des objectifs. Des entretiens ont été tenus avec un échantillon transversal de personnes représentant les institutions gouvernementales, les donateurs, les agences pharmaceutiques, les ONGD et le personnel de l APOC. La Direction de l APOC a dressé la liste initiale et une technique d échantillonnage boule de neige a été utilisée pour accéder à d autres personnes principalement sur une base de recommandation. 17. Chaque membre de l équipe d évaluation a reçu une sous-section à traiter pour ensuite être assemblée en un rapport de synthèse. Un petit comité spécial d un sous-groupe de l équipe s est réuni séparément au Royaume-Uni pour l analyse et la synthèse de tous les résultats produits par les membres individuels en accordant une attention particulière aux éléments de preuve, aux lacunes et en signalant à chaque membre le travail supplémentaire nécessaire pour étayer la synthèse. Un nouveau format a alors été conçu pour la synthèse en préparation pour le rapport final qui serait élaboré par tous les membres de l équipe après qu un avant-projet ait été soumis à tous. Lorsque l avant-dernière version a été produite, une séance de débriefing a eu lieu avec les cadres supérieurs de l APOC pour discuter du rapport et valider les informations et les différentes sources utilisées pour la rédaction du rapport. 16

16 2. Les progrès réalisés dans la couverture et l élimination 2.1 Progrès réalisés dans la couverture thérapeutique et géographique 18. A la fin de 2009, la couverture thérapeutique approchée des projets APOC était de 71% de la population totale (tableau 1). Ce chiffre est bien au-dessus du seuil de 65% qui définit la couverture thérapeutique adéquate nécessaire pour le contrôle de l onchocercose en tant que problème de santé publique. Entre 2008 et 2009 il y a eu une amélioration impressionnante du taux de couverture thérapeutique qui est passée de 46% à 64% dans les pays en conflit ou sortant d une situation de conflit 9. Les seuls pays en dessous du seuil recommandé étaient la Guinée Equatoriale (47%) et le Libéria (36%). Au total, communautés sur ont été couvertes. 19. L APOC a mis au point l outil (REMO) pour identifier les communautés susceptibles d être à haut risque de l infection. Le REMO utilise les informations géographiques en particulier la présence de bassins de rivière pour identifier les communautés susceptibles, puis ensuite évaluer un petit échantillon de sujets adultes en vue du dépistage de nodules causées par l onchocercose. La délimitation des zones des projets de l APOC a été basée sur les résultats du REMO. Au total, la cartographie épidémiologique rapide de l onchocercose (REMO) a été effectuée dans plus de communautés de 19 pays. 20. Au Ghana, une enquête a été menée en 2008/2009. Le foyer d infection la plus élevée a été observé dans le bassin de la rivière Daka où Ekumdipe avait une prévalence de 21,9% avec 9 Ref. APOC Progress report, draft 22 sept. 2010, WHO/APOC Encadré 2: Contribution de l APOC aux OMD OMD 1: La réduction de la morbidité a eu pour conséquence une vie plus saine. L APOC a grandement contribué au maintien de la productivité des familles rurales artisanales et agricoles; a empêché que la production des cultures vivrières ne se dégrade davantage; a amélioré l état nutritionnel grâce aux effets du déparasitage par l ivermectine et, partant, a amélioré le niveau de vie général. OMD 2: La distribution de l ivermectine a conduit à une meilleure santé oculaire et de la peau permettant ainsi aux enfants de rester plus longtemps à l école dans les populations à risque. OMD 4: La distribution de l Ivermectine déparasite et contribue à améliorer l état nutritionnel accompagné des avantages d une réduction de l anémie et d un coup de fouet au système immunitaire. Grâce à la mise en œuvre conjointe, la plate-forme du TIDC a permis la supplémentation en vitamine A, la distribution de moustiquaires imprégnées et à d autres interventions ciblées sur les enfants de toucher des millions d enfants. OMD 5: Environ 48% des personnes recevant le traitement à l ivermectine à la fin de 2008 étaient des femmes. La réduction de la maladie cutanée et des démangeaisons intenses améliore la santé maternelle dans son ensemble et favorise la durée de l allaitement maternel. OMD 6: En tant qu objectif de contrôle des maladies, la lutte contre l onchocercose est probablement l une des plus grandes réussites méconnue de l Afrique. C est la maladie ayant l un des meilleurs systèmes, y compris un HMIS (système d information sanitaire) qui contribue au renforcement des systèmes de santé. OMD 8: L APOC est un partenariat communautépublic-privé réussi qui a transcendé les frontières avec succès. Il détient le crédit pour un excellent partenariat de programme sous directives communautaires ayant le programme opérationnel de donation de médicaments (Mectizan ) le plus grand et le plus long du monde offert par Merck& Co. Les progrès réalisés dans la couverture et l élimination RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Tableau 1: Répartition de la couverture géographique et thérapeutique par situation des pays Couverture géographique (%) Couverture thérapeutique (%) Année Pays post-conflit Pays stables

17 Les progrès réalisés dans la couverture et l élimination RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS une CMFC de 0,65 mf/b. L équipe d enquête a observé des taux de prévalence inquiétants dans le bassin de la Pru, en particulier à Dumanafo 14,4%, Damongo 9,3%, Jérusalem 12,4%, Bita Akura 11,2%, et Akrakuka 3,2%. L un des résultats de la cartographie de l onchocercose au Ghana a été la découverte de nouveaux foyers d onchocercose qui n avaient pas accès à l ivermectine. Il s agit du district d Afram Plains dans la région de l Est, du district de Ho municipal dans la région de la Volta, et du district d Amansie Central dans la région Ashanti. Ces districts n ont jamais été connus pour être endémiques de l onchocercose, et donc, n ont pas été exposés à des comprimés d ivermectine. 21. Récemment, les données REMO ont été réanalysées en utilisant une analyse statistique spatiale krigeage, qui interpole les résultats du REMO sur toute l étendue des zones échantillonnées de l Afrique. C est l une des nombreuses réalisations de l APOC dans sa préparation à aider les pays à assumer la responsabilité du programme. Les cartes résultant du krigeage ont été utilisées pour identifier d autres zones ayant besoin du traitement, ou la nécessité d enquêtes REMO supplémentaires. Les cartes ont été également utilisées comme première étape dans la délimitation des zones de transmission, l unité géographique récemment identifiée pour évaluer l élimination de l onchocercose. 22. Les résultats de l analyse spatiale statistique krigeage ont produit des zones prédictives de transmission de l onchocercose. Lorsque la carte prédictive a été superposée aux cartes d activités du projet et des zones de couverture du TIDC, il a été constaté que la congruence entre la carte résultant du krigeage et la carte des zones de couverture du TIDC était d environ 97% pour les zones pour lesquelles la modélisation a été faite. L explication en est que les projets, à l initiative des communautés, étendent leur couverture à des zones situées au-delà des limites précises du projet. 23. Les effets indésirables graves qui peuvent survenir chez les personnes infectées de la loase ont conduit l APOC à entreprendre la procédure d évaluation rapide de la loase (RAPLOA) dans les zones où le traitement à l ivermectine sous directives communautaires est indiqué. La RAPLOA a été effectuée dans 7 pays APOC. Un total de 3429 villages ont été évalués en Angola (261 villages), au Cameroun (600), au Congo (43), en RDC (2166), en Guinée Equatoriale (87), au Nigeria (113) et au Soudan (159). 2.2 Faciliter l accompagnement des pays vers l élimination 24. Lors d une conférence sur l éradication de l onchocercose tenue à Atlanta en 2002, il avait été conclu qu il n était pas possible d éradiquer l onchocercose dans le monde entier avec les outils actuellement disponibles à cause des obstacles majeurs qui existent en Afrique (Dadzie et al. 2003) 10. Toutefois, la preuve qu il est possible d éliminer la maladie dans certains contextes africains par le traitement à l ivermectine seul a récemment été apportée par des études menées au Sénégal et au Mali (Diawara et al. 2009) 11, et est soutenue par des résultats prometteurs en provenance de Guinée Bissau et de l Etat de Kaduna au Nigeria. Ces preuves croissantes ont conduit l organe directeur de l APOC, le Forum d Action Commune, à approuver un objectif supplémentaire pour le Programme, à savoir établir la base factuelle permettant de dire quand et où le traitement à l ivermectine peut être arrêté, et donner des conseils aux pays sur la façon de se préparer et d évaluer l arrêt du traitement lorsque cela est possible (APOC 2008) Comme l une des premières étapes, une catégorisation des projets de l APOC a été faite sur la base de la durée et de la couverture du traitement par le TIDC dans chaque projet 13. En théorie, l arrêt du traitement peut être envisagé pour les projets ayant eu un minimum de 10 ans de traitement annuel, et au moins 72% de couverture thérapeutique pondérée pour la période. Le contrôle de la maladie en tant que problème de santé publique peut à cette date avoir déjà été atteint un certain nombre d années auparavant. En utilisant ces critères, on prévoit dans le rapport que les projets sont susceptibles d éliminer l infection et interrompre la transmission comme suit: sur les 107 projets, on prévoit que 6 pourraient être en mesure de déclarer l élimination de l infection et l interruption de la transmission avant la fin de 2012, 29 d ici la fin de 2012, 33 d ici la fin de 2015 et 39 au-delà de Quelques exemples de preuves précurseurs de l élimination sont 10 Dadzie Y, Neira M and Hopkins D (2003) Finalreport of the Conference on the eradicability of Onchocerciasis; Filaria J 2: Diawara L, Traore MO, Badji A, Bissan Y, Doumbia K, Goita SF, Konate L, Mounkoro K, Sarr MD, Seck AF, Toe L, Toure S and Remme JHF (2009) Feasibility of onchocerciasis elimination with ivermectin treatment in endemic foci in Africa: first evidence from studies in Mali and Senegal. PLoS Neglected Tropical Diseases 3: e APOC 2008 Addendum for the plan of action and budget ; Ouagadougou,APOC/WHO 13 APOC 2010 `moving from control to elimination where feasible, forecasting and categorization of APOC projects, Ouagadougou; APOC, June0 18

18 donnés à l annexe III. Depuis lors, la conceptualisation du processus d élimination a été en constante évolution. On s est rendu compte que l unité projet-apoc n est pas nécessairement l unité géographique appropriée pour la mise en œuvre du processus d élimination. L unité géographique appropriée pour l élimination a été créée sous le nom «Zone de Transmission» (ZT) et est définie comme «une zone géographique où la transmission par O.volvulus se fait par des vecteurs se reproduisant localement». Cette zone peut être considérée comme une unité naturelle écologique et épidémiologique pour le processus d élimination 14. L arrêt du traitement après 2015 devra peut-être être décidé par les pays sur la base des résultats des études entomologiques. 26. L information sur la possibilité d interrompre la transmission et sur le soutien de l APOC pour passer du contrôle à l élimination a déjà été communiquée aux partenaires des gouvernements. Les plans de relève ont toutefois été mis en attente dans la mesure où ils ne peuvent raisonnablement pas être élaborés avant l établissement des plans d élimination. Il est également entendu que la nécessité de comprendre les implications pratiques de l élimination a retardé le retrait définitif du soutien de l APOC à un certain nombre de projets. 27. Lors des visites de terrain, l équipe d évaluation a constaté que le personnel de santé au niveau du district était bien au courant des nouvelles et la plupart connaissaient les objectifs révisés de 80% minimum pour la couverture thérapeutique et 100% pour la couverture géographique. Certaines équipes de santé étaient clairement en train de travailler pour atteindre ces objectifs, pour interrompre la transmission et, au bout du compte, le traitement. Les membres du personnel de santé rencontrés au cours des visites de terrain ont exprimé leur besoin d orientation sur les questions de traitement: par exemple les implications pour la durée de la couverture dans les zones où des enfants de 2-3 ans sont dépistés avec de nombreuses nodules, mais ne sont pas encore éligibles pour commencer le traitement. 28. La principale difficulté est que bien qu il existe des preuves que la transmission peut être interrompue, la science pour prédire cela, et les outils de surveillance de masse qui permettent d éviter les biopsies cutanées douloureuses, ne sont pas encore disponibles. L APOC est toujours en train d apprendre par la pratique et ne sera pas en mesure de répondre à de nombreuses questions posées par les pays avant Voir les choses en termes de zones de transmission est un 14 Report of the Informal Consultation on elimination of oncho transmission shrinking the map changement majeur de paradigme par rapport à la vision précédente administrative de projet- APOC, car ces deux notions n ont aucun rapport avec la notion de zone de projet. Il peut y avoir plusieurs ZT dans un projet, les ZT peuvent couvrir des portions de plusieurs projets, ou peuvent même faire partie de pays différents, en particulier lorsque des cours d eau forment la frontière entre pays. Cette vision est en contradiction avec les recommandations antérieures sur la nécessité de réaligner les limites des projets avec les limites administratives pour une meilleure intégration. 2.3 Questions qui doivent être plus mûrement réfléchies pour l effectivité de l élimination 29. Lorsque les membres de l équipe d évaluation ont demandé au personnel des projets si les objectifs révisés de couverture seraient difficiles à atteindre et à maintenir, ils ont eu des réponses très similaires. Tous ceux interrogés étaient largement d accord qu il faudra beaucoup plus d activités ESPM, de matériels IEC spécifiques et de formation; dans certains districts ayant des communautés très éloignées, il faudra des ressources supplémentaires pour le transport. Il y a donc des implications de besoins de financement supplémentaires. 30. Une série de mesures ont été identifiées, qui devront être prises pour déterminer si le traitement peut être arrêté. Certaines d entre elles dépendent d avancées techniques qui n ont pas encore été finalisées ni validées sur le terrain, telles que le test de pansement à la DEC comme alternative aux biopsies cutanées pour la surveillance et la possibilité de remplacer les appâts humains pour la capture des mouches par des piéges à mouches enduits de phéromone. Les connaissances scientifiques associées au changement de paradigme commencent tout juste à émerger, ce qui amène à la nécessité de redéfinir le calendrier des échéances. Certes ceci est un exercice non prédictif. 31. Il y a de grandes préoccupations que si l on arrête le traitement à l ivermectine dans les anciennes zones méso / hyper-endémiques ou dans les zones à haut risque faisant frontière avec des zones à faible risque qui n ont pas eu de TIDC, la recrudescence pourrait se produire et risquer de compromettre les gains substantiels déjà réalisés. Etant donné que selon la littérature actuelle il pourrait être nécessaire de poursuivre le traitement jusqu à une durée de 14 ans avec un niveau élevé de couverture, les sonnettes d alarme tirées le sont à juste titre. Des études récentes menées au Ghana ont soulevé d autres Les progrès réalisés dans la couverture et l élimination RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 19

19 Les progrès réalisés dans la couverture et l élimination RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Figure 1: Etapes vers la certification et le maintien de l élimination Délimitation et validation de la zone de transmission Krigeage Carte REMO avec prévalence des nodules Réunions consultatives nationales (délimitation provisoire de la zone de transmission Evaluation et validation par des enquêtes Satisfaction des critères d arrêt du TIDC dans la zone de transmission Historique du TIDC (nombre d années, couverture) Enquêtes (les critères entomologiques et épidémiologiques ont-ils été satisfaits?) préoccupations relatives au développement possible d une résistance du parasite à l ivermectine, mais ceci reste à confirmer. 32. Compte tenu de toutes les mesures à prendre, le chemin depuis la délimitation des zones de transmission jusqu à la confirmation qu il n y a pas de recrudescence après l arrêt du traitement prendra probablement au moins 4 à 5 ans. Cela signifie que la carte de la transmission de l onchocercose ne peut pas être rétrécie de beaucoup au-delà des niveaux actuels d ici 2015, et que la plupart des activités d élimination auront lieu après D autre part, bien que la maladie ait été contrôlée en tant que problème de santé publique dans de nombreuses communautés des pays concernés, on ne peut pas s attendre, du point de vue de l équipe d évaluation, à ce que les niveaux de couverture de la population totale par rapport à l intensité de la transmission, à la prévalence et à la charge microfilarienne communautaire soient suffisants pour interrompre la transmission au cours des cinq prochaines années dans tous les pays. Dans certains pays cela se passera, comme mentionné ci-dessus; les éléments de preuve en provenance du Mali, du Sénégal et de Kaduna au Nigéria montrent que l interruption de la transmission de l infection a pu se produire avant la conduite de ces études. 33. Sur le chemin vers «l élimination», il devra y avoir un déplacement de plus en plus accentué des activités oncho du TIDC vers les enquêtes épidémiologiques et entomologiques. L expertise et la formation nécessaires pour mener des enquêtes épidémiologiques et entomologiques sont très différentes de celles du TIDC. Beaucoup de pays n auront qu une expertise d enquête limitée d ici 2015, et cette expertise sera principalement limitée aux premières phases du processus d élimination. Durant la période , seulement 3% des activités de renforcement des capacités des nationaux et du personnel local des ONGD ont concerné la surveillance épidémiologique 15. Confirmation de faible infection et de faible transmission dans un contexte post-arrêt du traitement Enquête entomologique et épidémiologique, 3 ans après arrêt du TIDC Certification de l élimination lorsque les résultats de l enquête satisfont les critères Reprise du traitement lorsque les résultats indiquent une recrudescence Surveillance de routine après la certification de l élimination Reprise du traitement lorsque les résultats indiquent une recrudescence 34. Là où la mise en œuvre conjointe implique d autres médicaments, on aura besoin que le personnel de santé continue de jouer son rôle en utilisant les approches de formation actuelles en plus de la nécessité de nouvelles compétences liées aux enquêtes. La formation est également nécessaire là où le traitement à l ivermectine contre l onchocercose est conjointement utilisé contre la filariose lymphatique, qui est également traitée à l ivermectine. La distribution du médicament devra se poursuivre jusqu à ce qu aucune des deux maladies ne nécessite plus de traitement à l ivermectine. 35. Il est du point de vue de l équipe d évaluation qu il y a un problème potentiel de communication à résoudre. Ce problème a trois dimensions. Premièrement, on parle en général d»élimination» plutôt que d arrêt du traitement après la fin de la transmission dans des zones locales c-à-d. élimination locale. Cela a besoin d être clarifié et soigneusement communiqué afin de contrôler les attentes et éviter la confusion. Deuxièmement, le chemin vers l élimination n est pas celui pour lequel les pays ont les connaissances et l expertise nécessaires et de toute évidence ceux-ci s attendent à continuer de recevoir l appui de l APOC. Etant donné que la période initiale de financement de l APOC a déjà été prorogée, il y a des attentes que l APOC va maintenant continuer à exister et à soutenir les activités d élimination. Troisièmement, les communautés, le personnel des projets et des services de santé doivent comprendre que la science de l élimination de l onchocercose n a pas encore rattrapé la nouvelle que l élimination peut être possible. Des indications claires sur les implications de ce décalage seront essentielles pour éviter la chute des niveaux de couverture ou que des projets arrêtent le traitement sur la base d hypothèses non démontrées. Si un contrôle effectif peut être réalisé, les communautés seront alors prêtes à arrêter le traitement dès qu un tel contrôle peut être scientifiquement confirmé. 15 Update of APOC PAB Indicators, WHO/APOC, version 21Sept

20 3. Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe 3.1 Le TIDC et l efficacité du système 36. Le Plan et Budget de la Phase II et Période de désengagement progressif de l APOC définit la viabilité et le financement après 2015 comme suit: « % de la lutte contre l onchocercose (sera) à la charge du gouvernement et des ONGD... (et) implique que dans la plupart des zones sous TIDC, le traitement atteindra au moins 65% de la population à risque... (et le traitement) deviendra une partie intégrante des services nationaux ou locaux de soins de santé de tous les pays endémiques «. Une directive a depuis été envoyée aux pays pour leur demander de soumettre des stratégies de relève et des plans de pérennisation. Le TIDC est une approche sous directives communautaire dans laquelle la distribution et l administration de l ivermectine à la communauté sont effectuées par la communauté elle-même. La communauté comprend la nature et l importance de l intervention, et détermine le moment et le mode de distribution qui assurent l accessibilité et la couverture maximales. 37. L approche TIDC répond à l un des principes fondamentaux des soins de santé primaires, à savoir la nécessité de la participation et de l appropriation par les communautés de leur santé et de leurs soins de santé. Il a été soutenu que ce modèle est essentiel pour la responsabilisation des communautés, un fondement essentiel pour des interventions durables de santé publique La responsabilisation est considérée comme ayant été atteinte lorsque les communautés peuvent assumer la charge de la mise en œuvre des interventions existantes, et les étendre à d autres zones où il y a des besoins perçus. «Communautés responsabilisées» signifie donc non seulement qu elles prennent en charge les interventions existantes, mais également qu elles prennent l initiative de nouvelles interventions. Il y a sept caractéristiques principales du modèle TIDC de l APOC comme indiqué dans l encadré Avec environ DC distribuant l ivermectine aux communautés pour un total de 68,4 millions de personnes en 2009, l approche TIDC a effectivement démontré son potentiel de responsabilisation des communautés à l égard de leur santé. L épreuve ultime est d améliorer et de maintenir la couverture des populations cibles des interventions. L analyse de l équipe d évaluation est présentée au tableau 2 ci-dessous. Encadré 3: Principales caractéristiques du traitement à l ivermectine sous directives communautaires (TIDC) de l APOC Le choix par la communauté des distributeurs communautaires (DC) est essentiel Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS La communauté a le contrôle du moment de l intervention Le DC est responsable au premier chef devant la communauté. Cela donne une bonne indication de l appropriation et de la durabilité. Si la couverture thérapeutique ou géographique est en deçà des niveaux souhaités, la communauté et ses responsables sont en mesure d y chercher des solutions de manière appropriée Le DC travaille aux conditions d encouragement décidées par la communauté Les communautés sont capables d assurer un auto-suivi de leurs activités sur la base non seulement des objectifs fixés par les systèmes de santé, mais également d objectifs et indicateurs fixés par ellesmêmes. Les objectifs comprennent une reconnaissance des meilleurs DC en termes de couverture, de tenue des registres, etc, ainsi que des meilleures communautés comparées aux villages voisins. Les DC veillent à conserver un recensement exhaustif de la population de la communauté Les DC sont formés et responsables de la tenue régulière des registres de suivi de l intervention 21