RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS DU PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L ONCHOCERCOSE

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1 RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS DU PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L ONCHOCERCOSE PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L ONCHOCERCOSE FAC 16.8

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3 RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS DU PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L ONCHOCERCOSE OctobrE

4 Remerciements Ce rapport a été préparé par une équipe de consultants internationaux indépendants. Il représente la dernière étape d un processus intensif de revue documentaire et de consultations pour déterminer les progrès accomplis et formuler des suggestions pour l avenir. Nous sommes reconnaissants pour la précieuse contribution apportée par les différentes personnes que nous avons interrogées au cours du processus aux niveaux mondial, régional et national. Nous apprécions l excellent soutien que nous avons reçu de tout le personnel de la Direction de l APOC, du personnel administratif et technique qui ont facilité l ensemble de nos travaux et rendu cette évaluation plus aisée qu elle ne l aurait été autrement. Notre gratitude va particulièrement au Dr Uche Amazigo Veronica, Directrice de l APOC, pour son soutien inlassable tout au long de cet exercice. Par-dessus tout, nous sommes incommensurablement encouragés par la vision et le zèle du Directeur régional, le Dr Luis Gomes Sambo, des partenaires du CAP et par le leadership ministériel des pays dont l enthousiasme de voir l élimination de l onchocercose devenir une réalité dans la région africaine, a conduit à la grande qualité du travail que nous avons eu le privilège d apprécier. L équipe d évaluation externe indépendante était composée de: Dr. Sam Adjei, Chef d Equipe Prof. Pascale Allotey Mme Eleanor Cozens M. Paul Derstine Prof. Dik Habbema Dr. Ali Mzige Dr. Pierre Ongolo Dr. Anthony Seddoh Limitations de ce rapport d évaluation Ce rapport est principalement limité par le temps alloué pour le produire et l impossibilité pour nous de présenter en détail tous les éléments de preuve mis à notre disposition par la Direction de l APOC et les différents pays. D une manière générale, nos observations et nos suggestions sont limitées dans la mesure que permet une synthèse des données et des informations disponibles. Toutefois, l orientation vers et l accent mis sur l avenir n ont pas été perdus de vue et nous avons été en mesure d articuler dans une large mesure, le niveau jusqu auquel l orientation stratégique a été réalisée et ce qu il pourrait rester à faire pour amener les pays au-delà de la cible de l élimination. Nous ne suggérons en aucune manière dans nos observations que les débats sur toutes les questions sont clos. Toutes les recommandations et suggestions formulées doivent être longuement débattues avec l équipe de la Direction de l APOC et les parties prenantes de sa gouvernance pour la recherche d un consensus. Abréviations AMC AMM APOC CAP CCT CRT CT DC ESPM FAC FL GAVI GSM GTNO HLF IDC IRSP M&E MII MDP MTN Auto-monitorage par la communauté Administration de masse de médicaments Programme africain de lutte contre l onchocercose Comité des Agences parrainantes Comité Consultatif Technique Comité de revue technique Conseiller technique Distributeurs communautaires Education sanitaire, sensibilisation, plaidoyer et mobilisation Forum d action commune Filariose lymphatique Alliance GAVI Global Management Systems Groupe de travail national pour la lutte contre l onchocercose Forum de haut niveau Intervention sous directives communautaires Institut régional de Santé Publique Suivi et évaluation Moustiquaires imprégnées d insecticide Programme de donation du Mectizan Maladies tropicales négligées OCP Programme de lutte contre l onchocercose en Afrique de l Ouest OMD Objectifs du Millénaire pour le développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONGD Organisation non gouvernementale de développement OPS Organisation Panaméricaine de la santé PEV Programme élargi de vaccination RAPLOA Procédure d évaluation rapide de la loase REA Procédure d évaluation rapide REMO Cartographie épidémiologique rapide de l onchocercose SIDA Syndrome d immunodéficience acquise SIG Système d information géographique SSP Soins de santé primaires SWAp Approche sectorielle TB Tuberculose TIDC Traitement à l ivermectine sous directives communautaires TDR Recherche sur les maladies tropicales UNICEF Fonds des Nations Unies pour l Enfance VIH Virus de l immunodéficience humaine ZIS Zones d Intervention Spéciale ZT Zone de transmission

5 Table des matières Résumé analytique... 6 Rappel... 6 Réalisations... 6 Enjeux et défis... 8 Recommandations... 9 Conclusion Introduction Rappel Changement de l environnement de la lutte contre les maladies et du développement de la santé Phase II et Période de désengagement progressif de l APOC Objectifs et termes de référence de l évaluation Méthodologie Les progrès réalisés dans la couverture et l élimination Progrès réalisés dans la couverture thérapeutique et géographique Faciliter l accompagnement des pays vers l élimination Questions qui doivent être plus mûrement réfléchies pour l effectivité de l élimination Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe Le TIDC et l efficacité du système La question de genre dans les opérations du Programme L IDC et la mise en œuvre conjointe Le cadre IDC Progrès réalisés dans la mise en œuvre conjointe Ce qui n a pas si bien fonctionné Un regard positif vers l avenir Contribution de l APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé et à en assurer la durabilité Planification et budgétisation Formation et renforcement des capacités Biens d équipement: un engagement soutenu Système d achat et d approvisionnement en médicaments Renforcement des soins de santé primaires et des systèmes de santé communautaire Financement de l onchocercose Recherche, suivi et évaluation Structure de gouvernance de l APOC Conclusions et recommandations Annexes Annexe 1: Progrès réalisés dans les principaux indicateurs de référence du PAB de l APOC Annexe 2: Organigramme de l APOC Annexe 3: Liste des personnes interrogées Supplément: Etudes de cas par pays Etude de cas: Lutte contre l onchocercose et renforcement des systèmes de santé en Tanzanie Étude de cas: Lutte contre l onchocercose en République Démocratique du Congo, pays post-conflit en transition Etude de cas: Point sur la lutte contre l onchocercose au Ghana Lutte contre l onchocercose au Cameroun: illustration de la complexité et des défis du processus de réforme du secteur de la santé

6 Résumé analytique RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Résumé analytique Rappel 1. En 1995, le Programme africain de lutte contre l onchocercose (APOC) fut lancé comme complément au brillant programme de lutte contre l onchocercose en Afrique de l Ouest (OCP). L APOC a été créé pour mettre en place un système durable de distribution de l ivermectine sous directives communautaires à 90 millions de personnes chaque année, en vue de protéger une population à risque de 120 millions de personnes. En 2007, le mandat de l APOC a été renouvelé, conduisant à l élaboration d une Phase II et d une Période de Désengagement progressif, ainsi que d un Supplément au Plan d Action et Budget La stratégie de désengagement progressif de l APOC était claire sur la nécessité de travailler avec les gouvernements africains pour les aider à développer des stratégies de relève réalisables et réalistes conduites par eux-mêmes en vue de maintenir les acquis importants obtenus contre l onchocercose en Afrique. Au début de cette année, la 127 ème réunion du Comité des Agences parrainantes de l APOC (CAP) et le Forum d Action Commune (FAC) ont décidé qu une évaluation à mi-parcours de l APOC devrait avoir lieu et le rapport soumis au FAC16, en décembre Les objectifs de l évaluation étaient fixés comme suit: Examiner les progrès accomplis par l APOC dans la mise en place de systèmes pilotés par les pays à travers la responsabilisation des communautés pour lutter contre l onchocercose en tant que problème de santé publique dans les régions endémiques de l Afrique ( ) et au-delà. Examiner les progrès accomplis et les contributions apportées par l APOC au renforcement des systèmes de santé, en particulier au niveau communautaire. Evaluer la capacité de l APOC à mettre en œuvre son mandat de lutte contre l onchocercose conjointement avec la lutte contre les maladies tropicales négligées (MTN) et d autres interventions sanitaires. Faciliter (par des conseils aux pays) un changement de paradigme passant du contrôle à l élimination de l infection de l onchocercose et de sa transmission dans certaines zones spécifiques. 3. Ce rapport est le résultat de l évaluation qui a eu lieu entre Juillet et Septembre 2010 et menée par une équipe de six experts. En se basant sur une revue documentaire, des visites dans les pays, des entretiens avec un large éventail de parties prenantes, ce rapport examine les progrès accomplis par le Programme africain de lutte contre l onchocercose (APOC) par rapport à son objectif révisé de 2007, à savoir: «avoir mis en place, d ici 2015, des systèmes nationaux de lutte capables d éliminer l onchocercose en tant que problème de santé publique dans tous les pays africains endémiques, aussi bien ceux de la zone géographique couverte par le mandat de l APOC que ceux situés dans l aire de l ex-ocp qui sont toujours une source de préoccupation«. 4. Les termes de référence de l équipe d évaluation lui demandaient non seulement d examiner les progrès accomplis par l APOC, mais également d envisager l avenir et de dire comment elle voyait l APOC au-delà de Réalisations 5. L équipe d évaluation reconnaît que le Programme africain de lutte contre l onchocercose (APOC), partenariat unique public-privé de lutte contre la maladie, reste l une des histoires à succès les plus remarquables en matière d interventions sanitaires en Afrique. La Direction de l APOC a été d une performance fort honorable durant la période évaluée. Après 15 années d existence, l APOC a aidé les pays endémiques de la maladie à étendre avec succès la couverture du TIDC à une population totale d environ 68,4 millions de personnes, alors qu elle n était que d environ 1,5 millions en 1997, l ivermectine (Mectizan ) parvenant à communautés dans 15 pays à travers l Afrique sub-saharienne en L APOC a traité environ 71% de la population éligible. Ce chiffre comprend plusieurs pays touchés par des conflits et se traduit par un 6

7 Tableau 1: Répartition de la couverture géographique et thérapeutique par situation des pays total de sur communautés ciblées. Le nombre de projets qui avaient une couverture thérapeutique inférieure à 65% en 2009 a diminué en un an, passant de 6 à 2 dans les pays stables et de 29 à 15 dans les pays post-conflit. Les progrès accomplis jusqu ici signifient que l onchocercose en tant que problème de santé publique a été jugulée dans la plupart des pays APOC et les efforts accélérés pour augmenter les couvertures devraient pousser presque tous les pays vers les objectifs fixés pour L engagement soutenu de Merck de fournir le Mectizan aussi longtemps que cela sera nécessaire est particulièrement heureux compte tenu des preuves récentes donnant à penser que l élimination de l onchocercose est possible grâce à l administration efficace du traitement à l ivermectine seul dans des zones géographiques de projet bien délimitées. Les résultats de recherches menées dans des foyers au Sénégal, au Mali et dans l Etat de Kaduna au Nigeria montrent que, après ans de traitement à l ivermectine, la prévalence des microfilaires est réduite à zéro. Bien que ces données soient basées sur de petites zones de forte transmission clairement définies, et non sur l ensemble des zones géographiques de transmission, le signal que l élimination de l infection de l onchocercose est possible ajoute une nouvelle dimension au travail de l APOC. 8. L élimination de l onchocercose présente un changement de paradigme vers une nouvelle réalité positive. L élimination est définie comme «l application effective des activités de Couverture géographique (%) Couverture thérapeutique (%) Année Pays post-conflit Pays stables lutte conduisant à une interruption durable de la transmission de l onchocercose et à des niveaux qui permettent un arrêt du traitement dans une zone de transmission définie». Une zone de transmission est définie comme «une zone géographique où la transmission de O. volvulus se produit par la reproduction locale des vecteurs». La Direction de l APOC a été proactive en utilisant la méthode du krigeage pour simuler l élimination dans les zones de projet aussi bien que dans les zones de transmission et a été en mesure de démontrer un niveau étonnant de congruence (97%) entre les zones où le traitement à l ivermectine sous directives communautaires (TIDC) est appliqué et les cartes de prédiction du krigeage. 9. L information qu avec le temps la poursuite des activités de lutte aboutira à l»élimination» localisée a déjà été communiquée aux pays. Il est cependant important que les définitions opérationnelles soient bien comprises et que leurs implications soient clairement communiquées aux pays et à toutes les parties prenantes. Pour clarifier exactement ce qui doit se passer dans la pratique avant que l on puisse passer du contrôle à l élimination localisée et à l arrêt du traitement, une série de mesures a maintenant été définie. Chaque étape a des activités spécifiques à entreprendre dans un délai déterminé. Elles sont présentées dans la figure 1 ci-dessous. 10. L approche bien éprouvée du traitement à l ivermectine sous directives communautaires (TIDC), administré par les distributeurs communautaires (DC) est le modèle de base de responsabilisation des communautés Résumé analytique RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Figure 1: Etapes vers la certification et le maintien de l élimination Délimitation et validation de la zone de transmission Satisfaction des critères d arrêt du TIDC dans la zone de transmission Surveillance de routine après la certification de l élimination Krigeage Carte REMO avec prévalence des nodules Réunions consultatives nationales (délimitation provisoire de la zone de transmission Evaluation et validation par des enquêtes Historique du TIDC (nombre d années, couverture) Enquêtes (les critères entomologiques et épidémiologiques ont-ils été satisfaits?) Confirmation de faible infection et de faible transmission dans un contexte post-arrêt du traitement Enquête entomologique et épidémiologique, 3 ans après arrêt du TIDC Certification de l élimination lorsque les résultats de l enquête satisfont les critères Reprise du traitement lorsque les résultats indiquent une recrudescence Reprise du traitement lorsque les résultats indiquent une recrudescence 7

8 Résumé analytique RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS adopté par l APOC. La stratégie du TIDC a fait ses preuves de succès à atteindre les populations rurales et à assurer qu une forte proportion de la population à risque reçoive le médicament. 11. En raison du fait que le TIDC est facilement adaptable et reproductible, il a prouvé son efficacité comme plate-forme pour des interventions sous directives communautaires (IDC) et a été utilisé dans la mise en œuvre conjointe de la lutte contre l onchocercose et d autres interventions sanitaires telles que la distribution de moustiquaires imprégnées pour lutter contre le paludisme, le traitement de la filariose lymphatique, la supplémentation en vitamine A, la lutte contre les géohelminthiases, les soins ophtalmologiques primaires et la vaccination. En 2008, plus de personnes ont bénéficié d interventions relatives à la lutte contre le paludisme (prise en charge à domicile du paludisme et distribution de moustiquaires imprégnées); au total, DC ont pu atteindre communautés et plus de millions de personnes ont bénéficié d autres interventions sanitaires. Il existe une claire possibilité pour les pays d accroître leur niveau de mise en œuvre conjointe de la lutte contre l onchocercose avec celle contre les autres MTN, en particulier là où l approche TIDC est déjà en cours d exécution. 12. Grâce au TIDC, l APOC aide depuis un certain temps les pays dans le renforcement de leurs systèmes de santé communautaire. L APOC a récemment poussé un peu plus loin cette assistance avec l élaboration d un programme d études et de modules de formation en interventions sous directives communautaires qui sont en cours d introduction dans les universités et écoles de santé publique de 18 pays. En plus de la fourniture systématique de moyens de transport (véhicules, motos et vélos), d ordinateurs et de générateurs aux pays du Programme, l APOC a recruté des assistants techniques pour cinq pays post-conflit ayant des systèmes de santé affaiblis, afin de les aider à améliorer leurs taux de couverture. 13. Vue sous un angle systémique, l IDC est un exemple admirable de la manière dont une intervention centrée sur une seule maladie peut contribuer au renforcement des systèmes de soins de santé primaires pour une prestation intégrée de services sanitaires dans le contexte de la Déclaration de Ouagadougou. Les résultats obtenus constituent une contribution importante à la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le développement. Enjeux et défis 14. Sur une échelle de risques / bénéfices, ni les populations à risque, ni leurs gouvernements nationaux, ni aucun des partenaires au développement ne peuvent se permettre de laisser l onchocercose réapparaître, faire reculer les acquis impressionnants engrangés en matière de santé, et inverser les rendements spectaculaires obtenus dans les activités de développement et de production agricole sur près de 1,1 milliard de dollars d investissement réalisé au cours des quatre dernières décennies. 15. L évolution vers «l élimination» signifie que la lutte contre l onchocercose est encore un programme inachevé. Il reste encore beaucoup de travail préparatoire à effectuer avant que les nombreuses activités d enquête, de surveillance et de certification en rapport avec l élimination ne puissent être exécutées. Les processus impliqués dans l arrêt du traitement nécessitent des interventions de surveillance et de diagnostic différentes de celles utilisées pour la lutte contre l onchocercose, ce qui signifie l utilisation d outils différents de surveillance épidémiologique et entomologique. Par exemple, les tests de biopsie cutanée et l utilisation d appâts humains pour attraper les mouches sont peu susceptibles d être des méthodes de surveillance appropriées ou attrayantes lorsque les manifestations physiques de la maladie sont minimes, après l arrêt du traitement. La science des solutions alternatives acceptables n est qu à ses débuts. 16. Les pays OCP aussi bien qu APOC doivent poursuivre la surveillance et l AMM pendant encore quelques années (pour les pays OCP dans des foyers limités; pour les pays APOC dans des zones plus étendues) afin de préserver les investissements et les acquis considérables de ces programmes. Il faut maintenant faire face à la dure réalité: pour lutter contre l onchocercose en Afrique et à atteindre le niveau potentiel d élimination localisée de l infection et l arrêt du traitement, une aide extérieure soutenue est nécessaire. Au regard de ce qui a déjà été investi, il est peu probable qu elle soit d un montant substantiel. Etant donné que les ressources externes diminuent rapidement et qu il y a une concurrence accrue avec les besoins de la lutte contre de nombreuses autres maladies au niveau mondial, une approche plus ciblée est nécessaire pour assurer les investissements requis. 17. L équipe d évaluation a noté d importantes faiblesses dans les systèmes de santé des pays post-conflit et une capacité limitée dans les pays 8

9 stables. Les Plans de relève soumis à l APOC par neuf pays n ont pas pris «l élimination» en compte et sont maintenant en dessous des normes requises pour assurer la durabilité. Le coût par traitement est lentement en train de monter et les niveaux actuels des dépenses pour la santé dans la plupart des pays sont trop faibles pour pouvoir prendre la relève, fournir le même montant ou soutenir la poursuite des investissements nécessaires. La pleine mesure des implications de tous les coûts associés à la lutte et au passage à l élimination n est encore bien saisie par aucun pays. De l avis de l équipe d évaluation, les systèmes de santé des pays dans le court à moyen terme restent faibles pour une dévolution de toutes les fonctions aux gouvernements nationaux. 18. Avec les pays qui adoptent déjà les cibles plus élevées de couverture recommandées pour interrompre la transmission et qui demandent des conseils sur le moment où le traitement peut être arrêté, d une part, et les outils épidémiologiques et entomologiques acceptables qui ne sont pas encore prêts pour une utilisation de masse, d autre part, la Direction de l APOC est maintenant confrontée à des défis évidents. Ceux-ci s ajoutent au défi futur qui se posera au niveau communautaire. Les communautés ont été habituées à s entendre dire qu il est nécessaire de prendre l ivermectine, même lorsqu il n y a pas de symptômes de l onchocercose; pour changer maintenant ce message et expliquer que dans certaines zones le traitement peut être arrêté, il faudra beaucoup de tact et d habileté. 19. Au niveau national, les pays sont en train de s orienter de plus en plus vers des politiques et des planifications intégrées de lutte contre les MTN et mettent progressivement en place des structures de mise en œuvre ajustées. Aux niveaux district et communautaire, on fait appel aux DC pour aider à la mise en œuvre d autres programmes sanitaires et différents modèles d intervention. La réalité de ce fait est que l IDC est assiégée et usurpée par ceux qui recherchent des résultats rapides et préfèrent payer des primes d incitation pour la participation communautaire dans le court terme, plutôt que d investir dans le processus plus long de renforcement des systèmes communautaires associés au modèle APOC. L APOC doit accroître son interaction avec les autres programmes de lutte contre les MTN aux niveaux international, régional et national, de manière à promouvoir et à faciliter l adoption de l IDC et plaider pour des pratiques uniformes au niveau communautaire. C est un problème qu il faudra résoudre si les pays veulent atteindre leur vision des soins de santé primaires énoncée dans la Déclaration de Ouagadougou. 20. La capacité limitée des pays pour passer à «l élimination» a été évoquée plus haut et cela s applique également à celle de la Direction de l APOC. L équipe d évaluation a été surprise par ce qui a été réalisé avec le faible effectif de personnel technique et le mix de compétences actuel. A l avenir, il sera difficile pour l effectif actuel de réaliser tous les objectifs de la Phase II et de la Phase de désengagement progressif, et de l Addendum au Plan d Action et Budget Recommandations A. Programme de lutte et d élimination 21. L APOC devra poursuivre la cartographie de la situation dans chaque zone de transmission. Cela permettra au Programme et à ses partenaires d être plus précis sur le moment et le lieu d arrêt de la distribution de l ivermectine pour chacun des pays dans cette catégorie. Cette activité devra inclure des enquêtes entomologiques et d autres études épidémiologiques afin d identifier toutes les sources d infection et de vérifier le niveau d infection en dehors des principales zones hyper-endémiques autour d un foyer pour étayer les résultats obtenus chez les populations humaines. Ces travaux devraient avoir lieu idéalement dans la phase actuelle de financement de l APOC se terminant en Les résultats devraient être diffusés auprès de la communauté scientifique et partagés au sein du Comité régional de l OMS pour l Afrique. 22. Les activités visant l élimination devraient être limitées aux zones de projet identifiées comme éligibles en vertu d un long traitement à l ivermectine avec une couverture élevée. Toutes les autres zones du projet devraient être soutenues pour poursuivre les activités de lutte à travers des approches pilotées par le pays. Pendant que les tâches techniques se poursuivent, il est important que l APOC trouve le moyen de répondre aux attentes des pays et des communautés sur le processus d arrêt du traitement, sur l élimination et la mise en œuvre conjointe. Des points réguliers sur les progrès accomplis et des explications sur ce que cela signifie dans la pratique pour le TIDC seront indispensables. Une importance appropriée doit être accordée à cet exercice qui doit être placé dans le cadre d une stratégie globale de communication pour 2015 et au-delà. Résumé analytique RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 9

10 Résumé analytique RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 23. Sur la base de notre perception du travail qui reste à faire, l APOC aura besoin d un minimum d un entomologiste et de deux épidémiologistes supplémentaires pour entreprendre les travaux. Forts des connaissances acquises à partir de la cartographie, une équipe multi-disciplinaire d experts devrait être mise sur pied pour élaborer un plan stratégique global, avec les coûts de développement des capacités et les besoins en ressources pour (i) les enquêtes en vue de délimiter les zones de transmission et d arrêt du traitement, (ii) la surveillance et les enquêtes entomologiques et épidémiologiques une fois que le TIDC est arrêté, (iii) la définition des activités pour les 3 ans de la «période de suivi du traitement «et (iv) le processus de vérification, de certification et de maintien du statut. Les domaines de responsabilité nationale, régionale et internationale sur la façon de mettre en œuvre ces techniques et les besoins d assistance doivent être clairement définis dans le plan stratégique. Ces différentes mesures apporteront une contribution importante, non seulement à la lutte contre l onchocercose, mais aussi à la «science de l élimination des maladies de la pauvreté». 24. Il n y a pas de solution miracle dans la mesure où le passage du contrôle à l élimination selon les connaissances scientifiques actuelles est lié à un intervalle de temps assez prévisible entre le début d un traitement thérapeutique et la contemplation de l élimination. Merck a donné l exemple par son engagement; d autres partenaires de l APOC devraient également lui emboîter le pas et s engager à atteindre cet objectif dans les pays à fort potentiel d élimination de l onchocercose. 25. Un nouveau protocole d accord doit être élaboré et signé entre les pays à fort potentiel d élimination et les partenaires financiers afin de déterminer comment les ressources peuvent être mobilisées et déboursées en appui aux programmes éligibles dans les pays. Cela devrait réduire la dépendance vis à vis des donateurs et encourager l appropriation et l engagement national. B. Contribution de l APOC au renforcement des systèmes et à la mise en œuvre conjointe 26. L APOC devrait entreprendre des recherches approfondies pour explorer la dynamique des IDC existantes avec un accent particulier sur les questions de mesures d incitation, de durabilité et les options disponibles, ce qui permettra à l IDC d être mieux standardisée et répliquée en tant que plate-forme pour le renforcement des systèmes de santé communautaire et pour soutenir la mise en œuvre conjointe. 27. Sur la base des résultats de la recherche, des directives pour le renforcement des systèmes de santé communautaire dans le cadre de la Déclaration de Ouagadougou devraient être présentées à la prochaine réunion du Comité régional de l OMS pour l Afrique pour qu elles soient adoptées pour application par tous les pays. Cela fournira un ferme appui au processus d introduction des programmes d études sur l IDC élaborés avec le soutien de l APOC et pour l adaptation et la diffusion de la gamme d outils de l IDC. 28. Un créneau de financement devrait être envisagé dans l actuel Fonds fiduciaire pour permettre aux pays désireux de mettre en place des systèmes communautaires sur la base des directives pour la mise en œuvre conjointe d y avoir accès. C. Appui aux pays pour la dévolution 29. Des analystes des politiques et systèmes de santé sont nécessaires d urgence pour aider les pays à élaborer des plans de programme, des budgets et des stratégies de relève. A notre avis, une approche rentable pour l APOC serait de recruter du personnel ayant une expertise en politiques et systèmes sanitaires et en économie de la santé pour travailler avec un réseau d experts en vue d aider les pays. 30. Les pays devraient être encouragés à prendre les devants pour élaborer un cadre global de lutte contre les MTN en s appuyant sur leur expérience avec la lutte contre l onchocercose et des programmes similaires et à situer ou intégrer la lutte contre l onchocercose dans ce cadre. Un effort délibéré doit être fait pour s assurer que la globalité ne remette pas en cause la variabilité des réalisations et des objectifs à atteindre par les différents programmes. L OMS-AFRO devrait être encouragée à fournir une assistance technique aux pays. 31. Il est suggéré que l APOC organise une réunion consultative avec certains pays APOC choisis pour engager d autres entités de contrôle des maladies dans le débat plus large sur le développement des systèmes de santé, et pour insister sur l élaboration des politiques, la coordination des donateurs, le financement et l affectation des ressources et examiner le problème des ressources humaines. D autres programmes de lutte peuvent être invités à 10

11 partager et à discuter de leurs expériences dans le but d intégrer les expériences du programme de lutte contre l onchocercose dans l élaboration des politiques sanitaires des pays. D. Renforcement de la Direction de l APOC 32. Au-delà de 2015, il est préconisé un «APOC transformé», dégraissé et efficace. Cette idée doit être examinée en profondeur dans le contexte du changement de paradigme vers l élimination, du programme émergent de lutte contre les MTN et du potentiel de succès de la dévolution aux pays. Il y a beaucoup de variables en évolution qui doivent être pris en compte et le champ d examen de cette évaluation était trop limité pour donner une indication claire de la forme exacte ou de la fonction de cette évolution. Un (des) consultant(s) devrai(en)t être recruté(s) pour aider. 33. L élimination et la transformation sont deux concepts qui peuvent être interprétés de diverses manières et créer des attentes issues de la manière dont ils ont été interprétés. Il est important que l APOC évite tout malentendu et, surtout que les communautés comprennent les objectifs fixés et les modifications qui y sont apportées. Une stratégie de communication devrait être élaborée et mise en œuvre pour transmettre les bons messages et gérer les attentes soulevées. 34. L APOC est un succès à cause des partenariats qu il a su tisser à tous les niveaux. Le partenariat de l APOC est susceptible d être mis à rude épreuve avec le nouveau programme MTN et la bousculade pour de nouveaux financements. L APOC doit être en mesure de travailler avec ses partenaires et les aider à mobiliser et à avoir accès à certaines des ressources supplémentaires qui affluent au titre du programme MTN pour l onchocercose. L APOC devra être proactif et faire preuve de leadership afin de s assurer que le partenariat ne se disloque pas et qu il a la capacité nécessaire pour participer à la planification stratégique et au processus de mobilisation des ressources pour les MTN en général. Ceci doit être pris en considération lorsque l expert-conseil en organisation sera recruté. Conclusion En conclusion, l équipe d évaluation partage le point de vue que: «Ce qui est si important (au sujet de l APOC) est que, grâce à un partenariat de plus de 70 partenaires, nous (pays, communautés et partenaires au développement) avons été en mesure de nous unir pour réaliser un programme qui a la possibilité d éliminer totalement cette maladie du continent africain.«1 James Wolfensohn, ancien président de la Banque mondiale 35. L APOC est bien géré, avec un objectif clair et ambitieux. Il a effectué avec succès le traitement et la prévention de l onchocercose, a appris des évaluations externes, travaille à l intégration, génère et utilise des preuves scientifiques, et démontre son engagement pour la durabilité. Une observation faite est que l APOC est une réussite fondée sur des preuves scientifiques dont très peu de gens sont au courant. L organisation devrait être plus proactive dans la diffusion de l information sur ses réalisations tout en gérant soigneusement néanmoins la diffusion de l information concernant l élimination. L APOC a une compétence de référence en matière de lutte contre l onchocercose, mais cela ne le positionne pas de manière adéquate pour devenir le chef de file de la lutte contre les maladies tropicales négligées. Il est toutefois sans égal dans la mise en place de systèmes d IDC qui peuvent être utilisés pour aider les pays à renforcer leurs systèmes de soins de santé primaires et pour soutenir d autres interventions sanitaires à travers la mise en œuvre conjointe. 36. La poursuite du soutien des partenaires et le renforcement des ressources au niveau de la Direction permettront à l APOC de mener à leur terme la plupart des activités décrites dans la nouvelle stratégie et l Addendum, et d œuvrer à une stratégie qui assure la viabilité à long terme des réalisations de l APOC dans les pays. L environnement de la lutte contre l onchocercose a changé après toutes ces années de gestion du programme APOC et de nouvelles stratégies sont maintenant nécessaires pour la collaboration dans le nouvel environnement MTN. Le partenariat de l APOC doit faire preuve de leadership et contribuer son expérience pour la mise au point d interventions MTN et la gestion des nouveaux défis émanant de l environnement de la lutte contre les MTN. 37. L APOC continuera à affronter des défis sur le chemin vers l élimination et la transition vers le leadership des pays. Bien que les deux objectifs soient déjà amorcés, ils sont loin d atteindre des niveaux raisonnables de préparation et de mise en œuvre. Il est contradictoire de s attendre à ce l APOC quitte la scène en 2015 et de s attendre 1 WHO, 2001, Empowering Partnerships and Communities, Geneva p 10. Résumé analytique RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 11

12 1. Introduction 1.1 Rappel 1. En Afrique de l Ouest, le Programme à grand succès de lutte contre l onchocercose (OCP) d une durée totale de 30 ans, qui a d abord été basé sur la pulvérisation aérienne d insecticides dans les zones de savane de 11 pays endémiques à laquelle a été ajoutée par la suite l administration de masse de médicaments (AMM) dans les zones de savane et de forêt, a pris fin en Décembre Lancé en 1974, l OCP a rompu la chaîne de la transmission dans la plupart de sa zone cible et a empêché plus de cas de cécité 2. Le Programme africain de lutte contre l onchocercose (APOC) a été lancé en 1995 pour aider à instaurer de façon durable une AMM annuelle au Mectizan, et l éducation sanitaire dans les 19 autres pays touchés en Afrique, en utilisant une approche de «traitement à l ivermectine sous directives communautaires (TIDC) Le partenariat de l APOC prévoit de dépenser environ 184 millions de dollars US d ici la fin du programme en Après 15 années d existence, l APOC a aidé ces pays endémiques à étendre avec succès la couverture du TIDC à une population totale d environ 68,4 millions de personnes comparé au chiffre d environ 1,5 millions qu elles étaient en 1997, et l ivermectine a atteint communautés dans 15 pays à travers l Afrique sub-saharienne en Il a traité environ 71% de la population éligible, y compris plusieurs pays touchés par des problèmes de sécurité. Un certain nombre de pays sont sur la voie de l élimination tandis que d autres sont bien engagés sur le chemin du contrôle. 3. Ni les populations à risque, ni leurs gouvernements nationaux, ni aucun des partenaires au développement ne peuvent se permettre de laisser l onchocercose réapparaître, faire reculer les progrès impressionnants réalisés en matière de santé, et inverser les rendements spectaculaires obtenus en termes de développement et de production agricole sur l investissement de près de 1,1 milliards de dollars US effectué au cours des quatre dernières décennies. Les pays de l ex- OCP et de l APOC doivent poursuivre la surveillance 2 World Health Organization, 2002 Success in Africa: The Onchocerciasis Control Programme in West Africa, World Health Organ Tech Rep Ser 885: World Health Organization, 1996 Community-Directed Treatment with Ivermectin: Report of a Multi-Country Study. Geneva: World Health Organization. TDR/AFR/ RP/96.1. L Onchocercose: Des larves microscopiques infectieuses du ver filarien Onchocerca volvulus pénètrent dans les êtres humains avec la piqûre de minuscules mouches noires de l espèce Simulium, qui se reproduisent dans les rivières à courant rapide. L onchocercose (aussi appelée cécité des rivières) se manifeste lorsque les larves se développent jusqu au stade adulte, se rassemblent dans des nodules, s accouplent et produisent des millions de microfilaires qui migrent vers la peau du patient où elles provoquent des démangeaisons intenses et sont prêtes à être ingérées par d autres simulies et poursuivre ainsi le cycle; les microfilaires peuvent également migrer jusqu à l œil, où elles peuvent causer la cécité après plusieurs années d infections répétées. Les démangeaisons intenses peuvent empêcher les victimes de travailler, ou de se concentrer à l école, et amènent certains à se défigurer la peau par les grattages répétés. L onchocercose peut être contrôlée par l administration annuelle de l ivermectine (Mectizan, Merck, Rahway, NJ) à la dose de 150 µg/kg, estimée par la taille du patient. et l AMM pendant encore quelques années (dans des foyers limités pour les pays de l OCP; dans des aires plus étendues pour les pays de l APOC) afin de sauvegarder les investissements considérables et les réalisations de ces programmes. La dure réalité à laquelle il faut maintenant faire face est que, pour lutter contre l onchocercose en Afrique, en particulier dans les pays post-conflit, le programme est encore largement tributaire de l aide extérieure, alors que les ressources externes sont maintenant en nette diminution rapide et qu il y a une concurrence accrue avec les besoins de financement de la lutte contre de nombreuses autres maladies au niveau mondial. 4. En 2007, le Comité Consultatif Technique de l APOC (CCT) a reconnu «la possibilité qui existe d étendre l utilisation de l intervention sous directives communautaires mise au point par l APOC pour la lutte contre l onchocercose et des structures existantes du TIDC dans les pays participants, pour soutenir la prévention et le contrôle des autres maladies tropicales négligées» 4. Le genre de collaboration envisagé 4 Report of the twenty-third session of the Technical Consultative Committee (TCC) September 2006, Ouagadougou Introduction RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 13

13 Introduction RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS donnerait l occasion d aborder conjointement les questions techniques, telles que l innocuité de la co-administration des médicaments, et l utilisation des outils et des compétences existants au sein de l APOC pour achever la cartographie des différentes maladies tropicales dans chaque pays. 5. En réponse à la recommandation du CCT23, approuvé par le FAC12, et compte tenu de sa reconnaissance croissante comme «meilleure pratique», il a été demandé à l APOC d encourager les pays à intégrer l approche TIDC afin de soutenir le renforcement du système national de santé et d encourager son utilisation à l appui de la mise en œuvre conjointe des programmes onchocercose, maladies tropicales négligées et paludisme. 1.2 Changement de l environnement de la lutte contre les maladies et du développement de la santé 6. Il y a actuellement une mutation en cours de l architecture de la santé au niveau mondial avec la reconnaissance du fait que l extension des services de santé nécessite une approche beaucoup plus cohérente. Cette reconnaissance prend de nombreuses formes: prise de conscience que les objectifs de résultats liés à la santé (centrés sur les objectifs du Millénaire pour le développement, OMD 5 ) ne peuvent pas être atteints sans un investissement adéquat dans les systèmes de santé qui sous-tendent la prestation des services. Les pays et leurs partenaires au développement cherchent à procéder à des augmentations importantes dans le niveau d investissement et d activité en matière de santé avec un accent particulier sur la revitalisation des soins de santé primaires. Ils reconnaissent que, s ils n intensifient pas les efforts en cours, ils sont peu susceptibles d atteindre les objectifs nationaux ou internationaux de résultats en matière de santé. 7. Les OMD ont conduit à plusieurs initiatives importantes parmi lesquelles on compte l Alliance GAVI, le Fonds mondial contre le paludisme, la tuberculose et le VIH / SIDA et le Réseau mondial MTN, une alliance d organisations internationales qui oeuvrent pour le contrôle et l élimination des maladies tropicales négligées à l horizon 2020, l Initiative internationale contre le trachome, fondée par Pfizer et la Fondation Edna McConnell; l initiative de lutte contre la schistosomiase lancée par la Fondation Gates et l Imperial College de Londres; la Liverpool Associates in Tropical Health, qui fait de la recherche technique sur les maladies tropicales négligées, et le Plan mondial OMS de lutte contre les maladies tropicales négligées Plusieurs expressions de ce consensus ont été reflétées dans le travail de suivi du Forum de haut niveau sur les OMD de la santé (HLF), de la Déclaration de Paris sur l efficacité de l aide, et du Programme d action d Accra. 8. Au cours de la période, l environnement de la détermination des priorités en matière de santé a changé. Le monde a été témoin de l avènement de plusieurs initiatives mondiales pour la santé, dont les programmes de maternité sans risque et l Initiative de Bamako. Depuis le milieu des années 1990, plusieurs pays ont entrepris des réformes du secteur de la santé avec l approche sectorielle intégrée comme base de ces réformes. Des acteurs nouveaux et importants sur la scène du financement sont apparus dont des fondations comme la Fondation Bill et Melinda Gates. Actuellement, on observe un mouvement mondial vers les MTN et des fonds sont mobilisés à cet effet. 1.3 Phase II et Période de désengagement progressif de l APOC 9. En 2007, il a été décidé d éliminer progressivement l APOC jusqu en 2015 comme institution de lutte contre l onchocercose en Afrique sans mettre en péril la santé des populations affectées. Il a donc été demandé à l APOC d élaborer un Plan et Budget «Phase II et Période de désengagement progressif» 6. Quatre principes fondamentaux sous-tendent la stratégie proposée par l APOC pour la période commençant en 2008 et se terminant avec la clôture du programme en a. L appropriation et la responsabilisation des communautés, telles que représentées dans le processus du TIDC b. La durabilité, telle que représentée dans l effort spécial du programme pour s assurer que ses activités de lutte contre l onchocercose seront progressivement intégrées dans les systèmes nationaux de santé et, d ici la fin du programme en 2015, mises en œuvre sous l entière responsabilité financière et administrative des pays concernés c. La prise de décision fondée sur des preuves scientifiques, comme en témoigne l utilisation par l APOC de la recherche scientifique - épidémiologique, entomologique, parasitaire, opérationnelles et sociologique - pour étayer ses décisions 5 Les OMD relatifs à la santé comprennent l OMD 1b (faim / malnutrition), l OMD 4 (mortalité infantile), l OMD 5 (santé maternelle) et l OMD 6 (maladies transmissibles). 6 WHO, 2006, APOC Phase II and phasing-out period, Plan of action and budget , Page 7 14

14 Encadré 1: Termes de référence de l équipe d évaluation A. Evaluer la capacité de l APOC à (i) œuvrer au renforcement des principales activités du traitement à l ivermectine sous directives communautaires (TIDC): ESPM, formation des distributeurs d ivermectine et supervision au niveau communautaire (ii) développer et renforcer les capacités nationales pour la transition du contrôle de l onchocercose à l élimination de l infection en vue du «rétrécissement de la carte de l onchocercose» en l Afrique. B. Documenter (i) le développement des capacités pour la mise en œuvre conjointe de la lutte contre l onchocercose avec quatre MTN aux niveaux communautaire, du district et national, (ii) d autres interventions sanitaires utilisant les approches TIDC de l APOC; (iii) la capacité de l APOC à aider les pays dans la cartographie de la distribution des maladies pour une lutte intégrée contre les MTN, et (iv) l état d achèvement du RAPLOA et du REMO dans les pays APOC. C. Evaluer les progrès accomplis dans le (i) renforcement des systèmes de santé en particulier, au niveau communautaire; (ii) l inclusion de l approche intervention sous directives communautaires (IDC) dans les programmes d études de plus de 50 écoles de santé publique et de soins infirmiers en Afrique. D. Evaluer l initiation ou les progrès accomplis par l APOC dans le développement des ressources humaines avec une attention particulière aux questions de genre. E. Faire des recommandations sur la meilleure façon de soutenir le TIDC après 2015 pour l élimination de l infection et de la transmission de l onchocercose. d. Le partenariat, comme en témoigne la mobilisation par le Programme, des forces et de l expertise des pays, des ONGD, des donateurs, et d autres organisations internationales. 10. La stratégie de désengagement progressif de l APOC est claire sur la nécessité de travailler avec les gouvernements africains pour les aider à développer des stratégies nationales de relève réalisables et réalistes pour préserver les gains importants obtenus contre l onchocercose en Afrique. Bien qu il se peut qu on ne puisse jamais éradiquer l onchocercose en Afrique, il est possible d éliminer l infection et d interrompre la transmission dans la plupart des foyers. C est pourquoi, à travers ces stratégies, les pays avec le soutien des partenaires devraient continuer à explorer toutes les avenues possibles pour découvrir les moyens potentiels de rompre la transmission de O. volvulus et d éliminer l onchocercose chez leurs populations touchées. 11. Le Comité Consultatif Technique, le CAP et le FAC sont tous d accord que «il existe une possibilité réelle d amplifier l utilisation de l intervention sous directives communautaires mise au point par l APOC pour l onchocercose [peut être utilisé]... pour soutenir la prévention et le contrôle des autres maladies tropicales négligées». 7 L APOC a depuis lors été chargé d explorer l utilisation du modèle du TIDC «comme véhicule pour la mise en œuvre concomitante de plusieurs interventions sanitaires» 8, en particulier les maladies tropicales 7 Report of the twenty-third session of the Technical Consultative Committee (TCC) September 2006, Ouagadougou 8 WHO, 2006, APOC Phase II and phasing-out period, Plan of action and budget , Page 7 négligées qui utilisent des approches IDC. Par ailleurs, le Forum d Action Commune (FAC) a mandaté l APOC «d avoir mis en place, d ici 2015, des systèmes nationaux capables d éliminer l onchocercose en tant que problème de santé publique dans tous les pays africains endémiques de l onchocercose, aussi bien ceux de l aire géographique couverte par le mandat de l APOC que ceux dans l aire de l ex-ocp qui continuent d être une source de préoccupation». 1.4 Objectifs et termes de référence de l évaluation 12. Le 15ème Forum d Action Commune (FAC) avait décidé qu une évaluation externe à mi-parcours de l APOC devrait avoir lieu et le rapport soumis au FAC 16, en décembre Les objectifs de l évaluation ont été définis comme suit: Examiner les progrès accomplis par l APOC dans la mise en place de systèmes pilotés par les pays à travers la responsabilisation des communautés pour lutter contre l onchocercose en tant que problème de santé publique dans les régions endémiques de l Afrique ( ) et au-delà. Examiner les progrès accomplis et les contributions apportées par l APOC pour le renforcement des systèmes de santé, en particulier au niveau communautaire. Evaluer la capacité de l APOC à mettre en œuvre son mandat de lutte contre l onchocercose conjointement avec la lutte contre les maladies tropicales négligées (MTN) et d autres interventions sanitaires. Faciliter (par des conseils aux pays) un changement de paradigme passant du contrôle Introduction RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 15

15 Introduction RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS à l élimination de l infection de l onchocercose et de sa transmission dans certaines zones spécifiques. 13. La note d orientation du CAP avait suggéré que la section sur les termes de référence couvre également les conclusions, les leçons apprises et les recommandations dans les domaines suivants: a. Dans quelle mesure la structure organisationnelle, l appui institutionnel et le mécanisme de coordination de l APOC soutiennent-ils la mise en œuvre de l IDC au niveau national et local; quel est le potentiel de l APOC pour contribuer à la lutte contre les autres MTN; estce que la stratégie de l APOC sera bénéfique à l expansion des programmes MTN pilotés par les pays. b. Jusqu à présent, comment la mise en place de systèmes nationaux a-t-elle été capable de contrôler l onchocercose par la stratégie de l IDC; qu est-ce qui a été réalisé et quelle est la probabilité que les résultats fixés pour l onchocercose seront atteints, et si non, quel progrès vers leur réalisation peut-il être attendu. 1.5 Méthodologie 14. Tous les membres de l équipe d évaluation se sont réunis à Accra du 8 au 9 Juillet La réunion avait quatre objectifs: a. Discuter avec la Direction de l APOC du Programme APOC depuis sa création jusqu à maintenant et recevoir tous les documents pertinents qui pourraient être nécessaires pour l évaluation. b. Discuter entre les membres de l équipe d évaluation, des termes de référence et de la note d orientation préparée par le CAP de façon à parvenir à la même compréhension du travail à faire par l équipe et d obtenir des précisions à ce sujet de la Direction de l APOC. c. Se mettre d accord entre les membres de l équipe sur la répartition du travail et les délais de livraison. d. Entreprendre des visites de terrain à des projets au Ghana. A la fin de la réunion, un format de collecte des données et de rédaction des sections à utiliser pour chaque partie du rapport a été élaboré et un guide pour le contenu des sections a été convenu par l équipe. En plus des deux rencontres face à face à Accra et Ouagadougou, l équipe a eu quatre téléconférences et échangé plusieurs s. Un groupe spécial Google a été créé pour faciliter l échange d information entre les membres de l équipe d évaluation. 15. Plusieurs documents sur les travaux de l APOC ont été mis à notre disposition pour examen par la Direction de l APOC. Ces documents portent sur les rapports, les documents publiés dans des journaux de revue par les pairs et d autres sources d information généralement disponibles. Quatre pays ayant certaines caractéristiques pour faciliter l analyse ont été choisis en consultation avec la Direction de l APOC, à savoir: a. Le Ghana pays de l ex-ocp, désigné comme une zone d intervention spéciale avec de récents TIDC. b. La Tanzanie qui a un plan de pérennisation et un système de décentralisation bien établi et qui reçoit un soutien de l APOC pour la mise en œuvre conjointe. c. Le Cameroun où la co-endémicité avec la loase est courante. d. La RDC pays francophone, post-conflit et avec une plus grande charge de morbidité. 16. Dans chaque pays, une vaste consultation a eu lieu à tous les niveaux du système de santé avec le personnel du programme, les DC et les décideurs ainsi que les ONGD et les donateurs. Nous avons utilisé le format de rapport et la matrice des questions qui avaient été convenus lors de la réunion de briefing de l équipe comme guides pour les sujets à aborder dans les questions. Les contraintes de temps n ont pas permis une couverture systématique de tous les sujets prévus à chaque endroit, si bien que des questions prioritaires ont été choisies en fonction des objectifs. Des entretiens ont été tenus avec un échantillon transversal de personnes représentant les institutions gouvernementales, les donateurs, les agences pharmaceutiques, les ONGD et le personnel de l APOC. La Direction de l APOC a dressé la liste initiale et une technique d échantillonnage boule de neige a été utilisée pour accéder à d autres personnes principalement sur une base de recommandation. 17. Chaque membre de l équipe d évaluation a reçu une sous-section à traiter pour ensuite être assemblée en un rapport de synthèse. Un petit comité spécial d un sous-groupe de l équipe s est réuni séparément au Royaume-Uni pour l analyse et la synthèse de tous les résultats produits par les membres individuels en accordant une attention particulière aux éléments de preuve, aux lacunes et en signalant à chaque membre le travail supplémentaire nécessaire pour étayer la synthèse. Un nouveau format a alors été conçu pour la synthèse en préparation pour le rapport final qui serait élaboré par tous les membres de l équipe après qu un avant-projet ait été soumis à tous. Lorsque l avant-dernière version a été produite, une séance de débriefing a eu lieu avec les cadres supérieurs de l APOC pour discuter du rapport et valider les informations et les différentes sources utilisées pour la rédaction du rapport. 16

16 2. Les progrès réalisés dans la couverture et l élimination 2.1 Progrès réalisés dans la couverture thérapeutique et géographique 18. A la fin de 2009, la couverture thérapeutique approchée des projets APOC était de 71% de la population totale (tableau 1). Ce chiffre est bien au-dessus du seuil de 65% qui définit la couverture thérapeutique adéquate nécessaire pour le contrôle de l onchocercose en tant que problème de santé publique. Entre 2008 et 2009 il y a eu une amélioration impressionnante du taux de couverture thérapeutique qui est passée de 46% à 64% dans les pays en conflit ou sortant d une situation de conflit 9. Les seuls pays en dessous du seuil recommandé étaient la Guinée Equatoriale (47%) et le Libéria (36%). Au total, communautés sur ont été couvertes. 19. L APOC a mis au point l outil (REMO) pour identifier les communautés susceptibles d être à haut risque de l infection. Le REMO utilise les informations géographiques en particulier la présence de bassins de rivière pour identifier les communautés susceptibles, puis ensuite évaluer un petit échantillon de sujets adultes en vue du dépistage de nodules causées par l onchocercose. La délimitation des zones des projets de l APOC a été basée sur les résultats du REMO. Au total, la cartographie épidémiologique rapide de l onchocercose (REMO) a été effectuée dans plus de communautés de 19 pays. 20. Au Ghana, une enquête a été menée en 2008/2009. Le foyer d infection la plus élevée a été observé dans le bassin de la rivière Daka où Ekumdipe avait une prévalence de 21,9% avec 9 Ref. APOC Progress report, draft 22 sept. 2010, WHO/APOC Encadré 2: Contribution de l APOC aux OMD OMD 1: La réduction de la morbidité a eu pour conséquence une vie plus saine. L APOC a grandement contribué au maintien de la productivité des familles rurales artisanales et agricoles; a empêché que la production des cultures vivrières ne se dégrade davantage; a amélioré l état nutritionnel grâce aux effets du déparasitage par l ivermectine et, partant, a amélioré le niveau de vie général. OMD 2: La distribution de l ivermectine a conduit à une meilleure santé oculaire et de la peau permettant ainsi aux enfants de rester plus longtemps à l école dans les populations à risque. OMD 4: La distribution de l Ivermectine déparasite et contribue à améliorer l état nutritionnel accompagné des avantages d une réduction de l anémie et d un coup de fouet au système immunitaire. Grâce à la mise en œuvre conjointe, la plate-forme du TIDC a permis la supplémentation en vitamine A, la distribution de moustiquaires imprégnées et à d autres interventions ciblées sur les enfants de toucher des millions d enfants. OMD 5: Environ 48% des personnes recevant le traitement à l ivermectine à la fin de 2008 étaient des femmes. La réduction de la maladie cutanée et des démangeaisons intenses améliore la santé maternelle dans son ensemble et favorise la durée de l allaitement maternel. OMD 6: En tant qu objectif de contrôle des maladies, la lutte contre l onchocercose est probablement l une des plus grandes réussites méconnue de l Afrique. C est la maladie ayant l un des meilleurs systèmes, y compris un HMIS (système d information sanitaire) qui contribue au renforcement des systèmes de santé. OMD 8: L APOC est un partenariat communautépublic-privé réussi qui a transcendé les frontières avec succès. Il détient le crédit pour un excellent partenariat de programme sous directives communautaires ayant le programme opérationnel de donation de médicaments (Mectizan ) le plus grand et le plus long du monde offert par Merck& Co. Les progrès réalisés dans la couverture et l élimination RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Tableau 1: Répartition de la couverture géographique et thérapeutique par situation des pays Couverture géographique (%) Couverture thérapeutique (%) Année Pays post-conflit Pays stables

17 Les progrès réalisés dans la couverture et l élimination RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS une CMFC de 0,65 mf/b. L équipe d enquête a observé des taux de prévalence inquiétants dans le bassin de la Pru, en particulier à Dumanafo 14,4%, Damongo 9,3%, Jérusalem 12,4%, Bita Akura 11,2%, et Akrakuka 3,2%. L un des résultats de la cartographie de l onchocercose au Ghana a été la découverte de nouveaux foyers d onchocercose qui n avaient pas accès à l ivermectine. Il s agit du district d Afram Plains dans la région de l Est, du district de Ho municipal dans la région de la Volta, et du district d Amansie Central dans la région Ashanti. Ces districts n ont jamais été connus pour être endémiques de l onchocercose, et donc, n ont pas été exposés à des comprimés d ivermectine. 21. Récemment, les données REMO ont été réanalysées en utilisant une analyse statistique spatiale krigeage, qui interpole les résultats du REMO sur toute l étendue des zones échantillonnées de l Afrique. C est l une des nombreuses réalisations de l APOC dans sa préparation à aider les pays à assumer la responsabilité du programme. Les cartes résultant du krigeage ont été utilisées pour identifier d autres zones ayant besoin du traitement, ou la nécessité d enquêtes REMO supplémentaires. Les cartes ont été également utilisées comme première étape dans la délimitation des zones de transmission, l unité géographique récemment identifiée pour évaluer l élimination de l onchocercose. 22. Les résultats de l analyse spatiale statistique krigeage ont produit des zones prédictives de transmission de l onchocercose. Lorsque la carte prédictive a été superposée aux cartes d activités du projet et des zones de couverture du TIDC, il a été constaté que la congruence entre la carte résultant du krigeage et la carte des zones de couverture du TIDC était d environ 97% pour les zones pour lesquelles la modélisation a été faite. L explication en est que les projets, à l initiative des communautés, étendent leur couverture à des zones situées au-delà des limites précises du projet. 23. Les effets indésirables graves qui peuvent survenir chez les personnes infectées de la loase ont conduit l APOC à entreprendre la procédure d évaluation rapide de la loase (RAPLOA) dans les zones où le traitement à l ivermectine sous directives communautaires est indiqué. La RAPLOA a été effectuée dans 7 pays APOC. Un total de 3429 villages ont été évalués en Angola (261 villages), au Cameroun (600), au Congo (43), en RDC (2166), en Guinée Equatoriale (87), au Nigeria (113) et au Soudan (159). 2.2 Faciliter l accompagnement des pays vers l élimination 24. Lors d une conférence sur l éradication de l onchocercose tenue à Atlanta en 2002, il avait été conclu qu il n était pas possible d éradiquer l onchocercose dans le monde entier avec les outils actuellement disponibles à cause des obstacles majeurs qui existent en Afrique (Dadzie et al. 2003) 10. Toutefois, la preuve qu il est possible d éliminer la maladie dans certains contextes africains par le traitement à l ivermectine seul a récemment été apportée par des études menées au Sénégal et au Mali (Diawara et al. 2009) 11, et est soutenue par des résultats prometteurs en provenance de Guinée Bissau et de l Etat de Kaduna au Nigeria. Ces preuves croissantes ont conduit l organe directeur de l APOC, le Forum d Action Commune, à approuver un objectif supplémentaire pour le Programme, à savoir établir la base factuelle permettant de dire quand et où le traitement à l ivermectine peut être arrêté, et donner des conseils aux pays sur la façon de se préparer et d évaluer l arrêt du traitement lorsque cela est possible (APOC 2008) Comme l une des premières étapes, une catégorisation des projets de l APOC a été faite sur la base de la durée et de la couverture du traitement par le TIDC dans chaque projet 13. En théorie, l arrêt du traitement peut être envisagé pour les projets ayant eu un minimum de 10 ans de traitement annuel, et au moins 72% de couverture thérapeutique pondérée pour la période. Le contrôle de la maladie en tant que problème de santé publique peut à cette date avoir déjà été atteint un certain nombre d années auparavant. En utilisant ces critères, on prévoit dans le rapport que les projets sont susceptibles d éliminer l infection et interrompre la transmission comme suit: sur les 107 projets, on prévoit que 6 pourraient être en mesure de déclarer l élimination de l infection et l interruption de la transmission avant la fin de 2012, 29 d ici la fin de 2012, 33 d ici la fin de 2015 et 39 au-delà de Quelques exemples de preuves précurseurs de l élimination sont 10 Dadzie Y, Neira M and Hopkins D (2003) Finalreport of the Conference on the eradicability of Onchocerciasis; Filaria J 2: Diawara L, Traore MO, Badji A, Bissan Y, Doumbia K, Goita SF, Konate L, Mounkoro K, Sarr MD, Seck AF, Toe L, Toure S and Remme JHF (2009) Feasibility of onchocerciasis elimination with ivermectin treatment in endemic foci in Africa: first evidence from studies in Mali and Senegal. PLoS Neglected Tropical Diseases 3: e APOC 2008 Addendum for the plan of action and budget ; Ouagadougou,APOC/WHO 13 APOC 2010 `moving from control to elimination where feasible, forecasting and categorization of APOC projects, Ouagadougou; APOC, June0 18

18 donnés à l annexe III. Depuis lors, la conceptualisation du processus d élimination a été en constante évolution. On s est rendu compte que l unité projet-apoc n est pas nécessairement l unité géographique appropriée pour la mise en œuvre du processus d élimination. L unité géographique appropriée pour l élimination a été créée sous le nom «Zone de Transmission» (ZT) et est définie comme «une zone géographique où la transmission par O.volvulus se fait par des vecteurs se reproduisant localement». Cette zone peut être considérée comme une unité naturelle écologique et épidémiologique pour le processus d élimination 14. L arrêt du traitement après 2015 devra peut-être être décidé par les pays sur la base des résultats des études entomologiques. 26. L information sur la possibilité d interrompre la transmission et sur le soutien de l APOC pour passer du contrôle à l élimination a déjà été communiquée aux partenaires des gouvernements. Les plans de relève ont toutefois été mis en attente dans la mesure où ils ne peuvent raisonnablement pas être élaborés avant l établissement des plans d élimination. Il est également entendu que la nécessité de comprendre les implications pratiques de l élimination a retardé le retrait définitif du soutien de l APOC à un certain nombre de projets. 27. Lors des visites de terrain, l équipe d évaluation a constaté que le personnel de santé au niveau du district était bien au courant des nouvelles et la plupart connaissaient les objectifs révisés de 80% minimum pour la couverture thérapeutique et 100% pour la couverture géographique. Certaines équipes de santé étaient clairement en train de travailler pour atteindre ces objectifs, pour interrompre la transmission et, au bout du compte, le traitement. Les membres du personnel de santé rencontrés au cours des visites de terrain ont exprimé leur besoin d orientation sur les questions de traitement: par exemple les implications pour la durée de la couverture dans les zones où des enfants de 2-3 ans sont dépistés avec de nombreuses nodules, mais ne sont pas encore éligibles pour commencer le traitement. 28. La principale difficulté est que bien qu il existe des preuves que la transmission peut être interrompue, la science pour prédire cela, et les outils de surveillance de masse qui permettent d éviter les biopsies cutanées douloureuses, ne sont pas encore disponibles. L APOC est toujours en train d apprendre par la pratique et ne sera pas en mesure de répondre à de nombreuses questions posées par les pays avant Voir les choses en termes de zones de transmission est un 14 Report of the Informal Consultation on elimination of oncho transmission shrinking the map changement majeur de paradigme par rapport à la vision précédente administrative de projet- APOC, car ces deux notions n ont aucun rapport avec la notion de zone de projet. Il peut y avoir plusieurs ZT dans un projet, les ZT peuvent couvrir des portions de plusieurs projets, ou peuvent même faire partie de pays différents, en particulier lorsque des cours d eau forment la frontière entre pays. Cette vision est en contradiction avec les recommandations antérieures sur la nécessité de réaligner les limites des projets avec les limites administratives pour une meilleure intégration. 2.3 Questions qui doivent être plus mûrement réfléchies pour l effectivité de l élimination 29. Lorsque les membres de l équipe d évaluation ont demandé au personnel des projets si les objectifs révisés de couverture seraient difficiles à atteindre et à maintenir, ils ont eu des réponses très similaires. Tous ceux interrogés étaient largement d accord qu il faudra beaucoup plus d activités ESPM, de matériels IEC spécifiques et de formation; dans certains districts ayant des communautés très éloignées, il faudra des ressources supplémentaires pour le transport. Il y a donc des implications de besoins de financement supplémentaires. 30. Une série de mesures ont été identifiées, qui devront être prises pour déterminer si le traitement peut être arrêté. Certaines d entre elles dépendent d avancées techniques qui n ont pas encore été finalisées ni validées sur le terrain, telles que le test de pansement à la DEC comme alternative aux biopsies cutanées pour la surveillance et la possibilité de remplacer les appâts humains pour la capture des mouches par des piéges à mouches enduits de phéromone. Les connaissances scientifiques associées au changement de paradigme commencent tout juste à émerger, ce qui amène à la nécessité de redéfinir le calendrier des échéances. Certes ceci est un exercice non prédictif. 31. Il y a de grandes préoccupations que si l on arrête le traitement à l ivermectine dans les anciennes zones méso / hyper-endémiques ou dans les zones à haut risque faisant frontière avec des zones à faible risque qui n ont pas eu de TIDC, la recrudescence pourrait se produire et risquer de compromettre les gains substantiels déjà réalisés. Etant donné que selon la littérature actuelle il pourrait être nécessaire de poursuivre le traitement jusqu à une durée de 14 ans avec un niveau élevé de couverture, les sonnettes d alarme tirées le sont à juste titre. Des études récentes menées au Ghana ont soulevé d autres Les progrès réalisés dans la couverture et l élimination RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 19

19 Les progrès réalisés dans la couverture et l élimination RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Figure 1: Etapes vers la certification et le maintien de l élimination Délimitation et validation de la zone de transmission Krigeage Carte REMO avec prévalence des nodules Réunions consultatives nationales (délimitation provisoire de la zone de transmission Evaluation et validation par des enquêtes Satisfaction des critères d arrêt du TIDC dans la zone de transmission Historique du TIDC (nombre d années, couverture) Enquêtes (les critères entomologiques et épidémiologiques ont-ils été satisfaits?) préoccupations relatives au développement possible d une résistance du parasite à l ivermectine, mais ceci reste à confirmer. 32. Compte tenu de toutes les mesures à prendre, le chemin depuis la délimitation des zones de transmission jusqu à la confirmation qu il n y a pas de recrudescence après l arrêt du traitement prendra probablement au moins 4 à 5 ans. Cela signifie que la carte de la transmission de l onchocercose ne peut pas être rétrécie de beaucoup au-delà des niveaux actuels d ici 2015, et que la plupart des activités d élimination auront lieu après D autre part, bien que la maladie ait été contrôlée en tant que problème de santé publique dans de nombreuses communautés des pays concernés, on ne peut pas s attendre, du point de vue de l équipe d évaluation, à ce que les niveaux de couverture de la population totale par rapport à l intensité de la transmission, à la prévalence et à la charge microfilarienne communautaire soient suffisants pour interrompre la transmission au cours des cinq prochaines années dans tous les pays. Dans certains pays cela se passera, comme mentionné ci-dessus; les éléments de preuve en provenance du Mali, du Sénégal et de Kaduna au Nigéria montrent que l interruption de la transmission de l infection a pu se produire avant la conduite de ces études. 33. Sur le chemin vers «l élimination», il devra y avoir un déplacement de plus en plus accentué des activités oncho du TIDC vers les enquêtes épidémiologiques et entomologiques. L expertise et la formation nécessaires pour mener des enquêtes épidémiologiques et entomologiques sont très différentes de celles du TIDC. Beaucoup de pays n auront qu une expertise d enquête limitée d ici 2015, et cette expertise sera principalement limitée aux premières phases du processus d élimination. Durant la période , seulement 3% des activités de renforcement des capacités des nationaux et du personnel local des ONGD ont concerné la surveillance épidémiologique 15. Confirmation de faible infection et de faible transmission dans un contexte post-arrêt du traitement Enquête entomologique et épidémiologique, 3 ans après arrêt du TIDC Certification de l élimination lorsque les résultats de l enquête satisfont les critères Reprise du traitement lorsque les résultats indiquent une recrudescence Surveillance de routine après la certification de l élimination Reprise du traitement lorsque les résultats indiquent une recrudescence 34. Là où la mise en œuvre conjointe implique d autres médicaments, on aura besoin que le personnel de santé continue de jouer son rôle en utilisant les approches de formation actuelles en plus de la nécessité de nouvelles compétences liées aux enquêtes. La formation est également nécessaire là où le traitement à l ivermectine contre l onchocercose est conjointement utilisé contre la filariose lymphatique, qui est également traitée à l ivermectine. La distribution du médicament devra se poursuivre jusqu à ce qu aucune des deux maladies ne nécessite plus de traitement à l ivermectine. 35. Il est du point de vue de l équipe d évaluation qu il y a un problème potentiel de communication à résoudre. Ce problème a trois dimensions. Premièrement, on parle en général d»élimination» plutôt que d arrêt du traitement après la fin de la transmission dans des zones locales c-à-d. élimination locale. Cela a besoin d être clarifié et soigneusement communiqué afin de contrôler les attentes et éviter la confusion. Deuxièmement, le chemin vers l élimination n est pas celui pour lequel les pays ont les connaissances et l expertise nécessaires et de toute évidence ceux-ci s attendent à continuer de recevoir l appui de l APOC. Etant donné que la période initiale de financement de l APOC a déjà été prorogée, il y a des attentes que l APOC va maintenant continuer à exister et à soutenir les activités d élimination. Troisièmement, les communautés, le personnel des projets et des services de santé doivent comprendre que la science de l élimination de l onchocercose n a pas encore rattrapé la nouvelle que l élimination peut être possible. Des indications claires sur les implications de ce décalage seront essentielles pour éviter la chute des niveaux de couverture ou que des projets arrêtent le traitement sur la base d hypothèses non démontrées. Si un contrôle effectif peut être réalisé, les communautés seront alors prêtes à arrêter le traitement dès qu un tel contrôle peut être scientifiquement confirmé. 15 Update of APOC PAB Indicators, WHO/APOC, version 21Sept

20 3. Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe 3.1 Le TIDC et l efficacité du système 36. Le Plan et Budget de la Phase II et Période de désengagement progressif de l APOC définit la viabilité et le financement après 2015 comme suit: « % de la lutte contre l onchocercose (sera) à la charge du gouvernement et des ONGD... (et) implique que dans la plupart des zones sous TIDC, le traitement atteindra au moins 65% de la population à risque... (et le traitement) deviendra une partie intégrante des services nationaux ou locaux de soins de santé de tous les pays endémiques «. Une directive a depuis été envoyée aux pays pour leur demander de soumettre des stratégies de relève et des plans de pérennisation. Le TIDC est une approche sous directives communautaire dans laquelle la distribution et l administration de l ivermectine à la communauté sont effectuées par la communauté elle-même. La communauté comprend la nature et l importance de l intervention, et détermine le moment et le mode de distribution qui assurent l accessibilité et la couverture maximales. 37. L approche TIDC répond à l un des principes fondamentaux des soins de santé primaires, à savoir la nécessité de la participation et de l appropriation par les communautés de leur santé et de leurs soins de santé. Il a été soutenu que ce modèle est essentiel pour la responsabilisation des communautés, un fondement essentiel pour des interventions durables de santé publique La responsabilisation est considérée comme ayant été atteinte lorsque les communautés peuvent assumer la charge de la mise en œuvre des interventions existantes, et les étendre à d autres zones où il y a des besoins perçus. «Communautés responsabilisées» signifie donc non seulement qu elles prennent en charge les interventions existantes, mais également qu elles prennent l initiative de nouvelles interventions. Il y a sept caractéristiques principales du modèle TIDC de l APOC comme indiqué dans l encadré Avec environ DC distribuant l ivermectine aux communautés pour un total de 68,4 millions de personnes en 2009, l approche TIDC a effectivement démontré son potentiel de responsabilisation des communautés à l égard de leur santé. L épreuve ultime est d améliorer et de maintenir la couverture des populations cibles des interventions. L analyse de l équipe d évaluation est présentée au tableau 2 ci-dessous. Encadré 3: Principales caractéristiques du traitement à l ivermectine sous directives communautaires (TIDC) de l APOC Le choix par la communauté des distributeurs communautaires (DC) est essentiel Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS La communauté a le contrôle du moment de l intervention Le DC est responsable au premier chef devant la communauté. Cela donne une bonne indication de l appropriation et de la durabilité. Si la couverture thérapeutique ou géographique est en deçà des niveaux souhaités, la communauté et ses responsables sont en mesure d y chercher des solutions de manière appropriée Le DC travaille aux conditions d encouragement décidées par la communauté Les communautés sont capables d assurer un auto-suivi de leurs activités sur la base non seulement des objectifs fixés par les systèmes de santé, mais également d objectifs et indicateurs fixés par ellesmêmes. Les objectifs comprennent une reconnaissance des meilleurs DC en termes de couverture, de tenue des registres, etc, ainsi que des meilleures communautés comparées aux villages voisins. Les DC veillent à conserver un recensement exhaustif de la population de la communauté Les DC sont formés et responsables de la tenue régulière des registres de suivi de l intervention 21

21 Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Tableau 2: Progrès réalisés dans l intégration du TIDC dans les systèmes nationaux de santé Eléments de l IDC Ce qui fonctionne bien Ce qui ne fonctionne pas bien Le choix des distributeurs sous directives communautaires 1 (DC) par la communauté est essentiel. La communauté a le contrôle du choix de la période de l intervention Le DC est responsable au premier chef devant la communauté. Cela donne une bonne indication de l appropriation et de la durabilité. Si la couverture thérapeutique ou géographique est en deçà des niveaux souhaités, la communauté et ses responsables sont en mesure d y chercher des solutions de manière appropriée Les DC choisis par la communauté ont l imprimatur des chefs de la communauté et sont donc respectés, sont disposés à travailler dans les conditions déterminées par la communauté et ont donc un niveau plus élevé de rétention. 2,3 Il a été possible par ce mécanisme d aborder les questions de genre aussi bien au niveau de l assiduité au traitement que des ressources humaines en donnant aux femmes l occasion de devenir DC. 4 Les communautés décident des périodes optimales pour accroître la couverture en tenant compte de facteurs tels que le temps, les événements religieux et culturels. Il y a maintenant (2007) communautés qui ont assumé la responsabilité de la distribution de l ivermectine. L APOC a amélioré le système de décaissement des fonds en rattachant depuis 2008 le décaissement au système GSM de l OMS. Cela a amélioré le calendrier de livraison des moyens logistiques, de la fourniture de nouveaux équipements et de remplacement des vieux équipements pour faciliter les activités de l IDC dans le cadre de programmes qui fonctionnement normalement. Les communautés ont assumé la responsabilité d obtenir les approvisionnements en médicaments et de mobiliser les membres de la communauté. Tous les rapports de l APOC et des pays montrent qu il y a une bonne couverture aux niveaux thérapeutique et géographique. Il est reconnu que les communautés fournissent l information-retour dans le cadre de l auto-monitoring communautaire, durant lequel les taux de couverture sont présentés aux pairs et aux représentants formels du secteur de la santé. Les DC choisis par la communauté pour le TIDC sont sollicités directement par le personnel de santé de première ligne pour d autres interventions sans consulter la communauté. La rémunération offerte par d autres programmes devient le facteur principal de motivation des DC et pose des problèmes pour leur engagement envers des programmes qui payent moins bien et pour la durabilité globale des interventions sanitaires qui ne sont pas bien financées. La communauté est habituellement informée de l intervention mais le choix de la période et la logistique sont maintenant de plus en plus basés sur l efficacité de la gestion de la chaîne d approvisionnements et de la disponibilité des fonds. Ceci est un problème particulièrement dans les pays dont les fonds ont été retenus ou réduits en raison du non-respect de la soumission des budgets ou des rapports, de l indisponibilité des fonds devant être pourvus par le gouvernement et les partenaires au développement dans les pays de l ex-ocp, du bon fonctionnement ou non du système de santé là où la prestation des services a été intégrée, ou là où un conflit a eu pour conséquence la défaillance généralisée des systèmes. Dans beaucoup de contextes, les communautés reçoivent des interventions qui sont en réalité financées par des donateurs externes et les districts sanitaires sont sous la pression des directeurs de programme pour mettre en oeuvre ce qui leur est demandé. Au niveau sub-national, la façon de gérer le projet des activités de lutte contre l onchocercose a conduit à un faible sens d appropriation chez certains professionnels de la santé qui le considèrent comme un programme de la communauté. Dans beaucoup de projets, les activités liées à l IDC sont en concurrence avec d autres programmes verticaux bien nantis avec des conséquences telles que mentionnées au point 2 ci-dessus. Dans certains contextes, les acteurs communautaires tels que les organisations à base communautaire et les ONG ne sont consultées par les professionnels de la santé que pour la planification et l appui en nature ou financier. Le manque de communication et de transparence a suscité la suspicion au sujet des primes d incitation réservées par le gouvernement aux DC. En 2008 et 2009, moins de 10% des communautés ont effectué l AMC et encore moins ont tenu des sessions de réunions des parties prenantes. La participation communautaire est parfois purement symbolique en particulier lorsque la participation communautaire ne se résume qu à la mobilisation sociale. Les DC sont également sollicités par les responsables du district pour la mise en oeuvre d autres activités de santé publique sans consulter la communauté. Le chef du centre de santé est notre patron (citation d un DC) 1 Le terme volontaire communautaire est souvent utilisé dans la littérature pour indiquer le fait qu il s agit d un personnel non rémunéré. Cependant, il a été souligné (Akogun, 3 septembre Comm. Pers.) que «le volontariat» implique l autonomination de soi et l altruisme personnels. Les DC dans le présent contexte sont désignés par leurs communautés et cette reconnaissance est un honneur. 2 Katabarwa et al., Community-directed interventions strategy enhances efficient and effective integration of health care delivery and development activities in rural disadvantaged communities of Uganda. 3 Community-directed interventions for priority health problems in Africa. 4 Katabarwa et al., Involvement of women in community-directed treatment with ivermectin for the control of onchocerciasis in Rukungiri district, Uganda ; Katabarwa, Habomugisha, and Agunyo, Involvement and performance of women in communitydirected treatment with ivermectin for onchocerciasis control in Rukungiri District, Uganda. 22

22 Eléments de l IDC Ce qui fonctionne bien Ce qui ne fonctionne pas bien Les DC travaillent aux conditions de motivation décidées par la communauté Les DC sont formés et responsables de la tenue régulière des registres de suivi de l intervention Les communautés sont capables d assurer un auto-suivi de leurs activités sur la base non seulement des objectifs fixés par les systèmes de santé, mais également d objectifs et indicateurs fixés par elles-mêmes. Les objectifs comprennent une reconnaissance des meilleurs DC en termes de couverture, de tenue des registres, etc, ainsi que des meilleures communautés comparées aux villages voisins. Il y a un coût d opportunité impliqué dans les consultations avec les parties prenantes pour développer des rapports avec et pour soutenir la responsabilisation aussi bien des communautés affectées que de façon transversale des différents niveaux du système de santé, dans la participation de la communauté à la conception et à la mise en œuvre, dans l engagement à assurer l approvisionnement régulier et à temps en fournitures et appuis. Le modèle de l IDC est rentable, financièrement soutenable et à un coût que peuvent se permettre les communautés et le pays 5. Des études multi-pays ont montré que les mesures d incitation intrinsèques sont importantes pour les DC et bien qu ils expriment une préférence pour la rémunération, cela n affecte pas de manière significative leur bonne volonté de servir leurs communautés Les communautés ont pris la responsabilité d effectuer le recensement de la population de la communauté. L APOC est actuellement en train de mettre au point un système pour digitaliser les données enregistrées sur papier des DC comme source précieuse de données sanitaires au niveau communautaire. Une particularité remarquable de l IDC a été la formation annuelle d un grand nombre de distributeurs communautaires (DC) pour recenser la population, distribuer l ivermectine, diriger les séances de ESPM et tenir les registres de traitement. La stratégie pour la période vise à former DC supplémentaires et à assurer un ratio de 1 DC formé pour chaque 100 personnes dans les communautés recevant le traitement. Le nombre de DC formés et recyclés au cours des trois dernières années de projets étaient: 2006/7 ( ); 2007/8 ( ) et 2008/9 ( ). L APOC, avec l aide d experts nationaux, a développé les capacités des agents chargés de la mise en œuvre de l IDC en cartographie des maladies, en stratégie de l IDC, surveillance épidémiologique, rédaction des rapports, collecte des données, administration et finances. L APOC a mis au point un outil pour l automonitorage par la communauté afin de permettre aux communautés de mesurer les progrès accomplis par rapport à leurs propres indicateurs et cibles. Le coût d opportunité est l engagement à mettre en place des systèmes durables du TIDC en tant qu élément d un processus de responsabilisation des communautés et de renforcement des systèmes de santé communautaires par opposition au paiement d un personnel à court terme pour exécuter une intervention limitée dans le temps contre une seule maladie. Le modèle du TIDC est basé sur une forme de contrat social et sur un capital social implicite où on assume que les membres de la communauté ont une hiérarchie de besoins qui met en priorité les avantages à long terme contre ceux de courte durée. Une tendance vers des mesures d incitation globalement déterminées est en train d émerger. Récemment des fonds ont été obtenus pour fournir des bicyclettes aux DC grâce à une donation du Réseau Mondial pour la Lutte contre les Maladies Tropicales Négligées. Il a été décidé que les bicyclettes seraient données aux DC hommes comme femmes, en particulier ceux impliqués dans l administration intégrée de masse de médicaments pour la lutte contre les MTN. Il n est pas clair comment cette décision a vu le jour et quel est son impact sur les mesures et systèmes d incitation existants déterminés ou choisis par la communauté. Au Cameroun, le gouvernement paye aux DC une petite prime d incitation pour chaque personne traitée. Dans plusieurs des pays, les systèmes d information sanitaire sont faibles et la tenue des registres est ad-hoc et irrégulière. Cela est dû aux bas niveaux d éducation de nombreux DC. Il y a des préoccupations que le modèle de l IDC a conduit à une exigence de compte-rendu vertical qui ne tire pas parti des forces d un système quelconque existant d information sanitaire si minimes soient-elles. La cible est pour un ratio de 1 DC :100 personnes de la population. Seuls deux pays ont atteint ce ratio. Le Nigéria a un ratio de 1:210 et la Guinée Equatoriale a un ratio de 1:771. Le monitoring est de plus en plus basé sur des indicateurs et des cibles fixés par les services de santé ou les agences de financement sans la participation réelle des communautés. D autres programmes dans la mise en œuvre conjointe ont exprimé des préoccupations concernant le compromis entre la convenance et le respect des cibles de financement et ce processus moins tangible d implication de la communauté quand il n y a pas d engagement au delà de la prestation à court terme d une intervention sanitaire. Les communautés sont donc dé-responsabilisées par l arrivée d interventions voulant des résultats rapides et les partenaires sont réticents à investir le temps nécessaire pour mettre en place le modèle du TIDC. Des incitations financières directes sont fournies par des programmes partenaires aux DC et aux membres de la communauté. Cela peut affecter la confiance et susciter la suspicion entre les DC du TIDC et leur agent de santé de première ligne du système traditionnel. Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 5 declaration_almaata.pdf. 23

23 Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 3.2 La question de genre dans les opérations du Programme 39. La non-participation des femmes en tant que DC a été identifiée comme une préoccupation par les partenaires de l APOC dès le début du programme 16 et des études KAP ont été entreprises pour identifier les obstacles à leur participation. Depuis lors, l importance du genre a été mise en exergue dans les opérations de l APOC et des objectifs fixés pour atteindre l équilibre entre les sexes dans la nomination des DC au niveau communautaire. En 2008, le CCT a appelé à la désagrégation des données selon le sexe de même que les informations relatives aux abandons par les DC. Il y a eu également une recommandation de chercher à savoir si l augmentation du nombre de DC femmes a un impact sur la couverture thérapeutique; une étude sur le terrain doit être financée par l APOC. 40. L APOC a récemment recruté un expert en la matière pour entreprendre un certain nombre d activités visant à résoudre cette question du genre au sein des communautés. Une politique d égalité des sexes est en cours d élaboration qui prend en compte le genre dans la planification, la gestion et le renforcement des capacités des projets tant au niveau du Siège de l APOC que dans les pays APOC et dans les communautés touchées. 41. Il a été porté à l attention de l équipe d évaluation qu une analyse de la problématique hommesfemmes a été entreprise pour le Cameroun, le Nigeria, la RDC, la Tanzanie et l Ouganda et des données recueillies entre 2008 et Les femmes représentent actuellement 24,2% des DC. Les données de 2009 montrent cependant qu une proportion importante des personnes traitées (environ 61%) dans 14 pays APOC étaient des femmes, bien que seulement 18% des DC étaient des femmes 17. La République Centrafricaine rapporte 0-1,5% de DC femmes. Les raisons de cette disparité sont mitigées mais ont trait en grande partie aux barrières culturelles et religieuses. Il reste des régions où les DC sont encore à prédominance masculine, là où par exemple les responsables communautaires ont décidé de cela eux-mêmes 18 ou bien là où il est culturellement mal vu et dangereux pour les femmes d assumer un rôle qui les amène à se rendre sans escorte, de porte à porte, dans les maisons d autres personnes 19. Il a également été insinué que l insistance sur l équilibre entre les sexes va à l encontre d une intervention sous directives communautaires; ainsi donc, bien que l APOC puisse encourager les communautés en mettant en exergue l importance des questions de genre, il revient en fin de compte aux communautés de nommer ceux qu ils jugent les plus aptes pour jouer ces rôles Bien que la réalisation de l équilibre des sexes peut avoir des avantages intrinsèques, ces derniers n ont pas encore été bien étudiés et identifiés, et donc le traitement de la question du genre a été quelque peu dépourvu d esprit critique et est purement symbolique. Il y a une pléthore de questions de genre qui se posent dans la lutte contre les maladies aussi bien du point de vue de ceux qui souffrent des conditions que du point de vue des services et des prestataires de soins 21. Il se pourrait par exemple qu il y ait une dynamique différente impliquée dans les incitations non monétaires qui s applique aux DC femmes mais qui peut différer en ce qui concerne leurs homologues masculins. Il a été rapporté par certains sites de projet que les DC sont plus susceptibles d être des femmes là où les coûts d opportunité sont très élevés et le poste a donc moins de prestige. Cependant, ces questions ont besoin d être systématiquement étudiées. 43. L amélioration de la responsabilisation des communautés dans son ensemble aurait des avantages pour les particuliers. L impact de la responsabilisation sur la performance et les opportunités offertes aux DC est une question importante. Dans ce cadre, une analyse comparative entre les sexes pourrait éclairer la contribution de la stratégie de l équilibre des sexes. Par ailleurs, il existe des possibilités, avec la mise en œuvre conjointe, d évaluer les effets du genre sur l intérêt et l assiduité au traitement avec une seule intervention et des combinaisons de différentes interventions, à la fois du point de vue des membres de la communauté et des DC. Les données sur ces questions pourraient apporter une contribution importante au progrès de l OMD Katabarwa,.Habomugisha,.and.Agunyo,. Involvement and performance of women in community-directed treatment with ivermectin for onchocerciasis control in Rukungiri District, Uganda ; Katabarwa et al., Involvement of women in community-directed treatment with ivermectin for the control of onchocerciasis in Rukungiri district, Uganda. 17 Données préliminaires du Dr Diop (expert en genre) 18 Ceci a été rapporté dans les communautés du District de Tanga en Tanzanie.. 19 Dans les régions aux coutumes religieuses conservatrices du nord du Nigéria, il serait dangereux pour les femmes de se promener comme distributeurs (Akogun, 4 Sept 2010 Comm. Pers.) 20 Katabarwa.et.al.,. Involvement of women in communitydirected treatment with ivermectin for the control of onchocerciasis in Rukungiri district, Uganda. 21 Allotey.and.Gyapong, TDR Publications: The gender agenda in the control of tropical diseases: A review of current evidence. 24

24 3.3 L IDC et la mise en œuvre conjointe 44. En 2008, les gouvernements et les organisations internationales ont intensifié de manière significative les efforts pour s attaquer au problème des MTN. Pour la première fois, les dirigeants du G8 ont mis les MTN sur leur programme d action pour la santé mondiale et ont appelé à une action soutenue au cours des 3 à 5 prochaines années pour résoudre le problème des maladies tropicales négligées 22. En plus de nouveaux engagements pris par les Etats-Unis, le Royaume-Uni a annoncé une promesse de 80 millions de dollars sur 5 ans pour le contrôle et l élimination des MTN. Le Canada et le Japon ont également fourni des fonds pour la lutte contre les MTN 23. Le secteur privé a également fait d importants investissements. L industrie pharmaceutique fournit à prix très réduits et fait des dons de médicaments (estimés à 1 milliard de dollars depuis 2006) aux pays pour traiter les maladies tropicales négligées. La Fondation Gates a fourni de nouvelles ressources sur le terrain, y compris une subvention en 2009 de 34 millions de dollars au Réseau mondial de lutte contre les MTN pour mettre en place des stratégies régionales et des mécanismes de financement, mobiliser de nouveaux investissements pour l élimination de certaines maladies tropicales négligées et réduire la charge de morbidité de la maladie d ici S appuyant sur le programme de l USAID, le président Bush a lancé l Initiative maladies tropicales négligées, un programme de 5 ans, de 350 millions de dollars visant à fournir le traitement à plus de 300 millions de personnes en Afrique, en Asie et en Amérique latine, et augmenter le nombre de pays cibles à 30 d ici à L USAID avait initialement prévu 5 pays cibles en 2006 (Burkina Faso, Ghana, Mali, Niger et Ouganda), mais a depuis lors élargi la couverture du programme pour inclure 7 autres pays (Haïti, Sierra Leone, Sud-Soudan, Népal, Bangladesh, Tanzanie et République démocratique du Congo). 45. Il y a des preuves croissantes que des gains de synergie peuvent être obtenus en intégrant les programmes de lutte contre l onchocercose, la filariose lymphatique, la schistosomiase, les géohelminthiases, le trachome et d autres maladies dans un cadre qui permet la mise en œuvre conjointe 25. En effet, combiner plusieurs programmes de lutte contre la maladie offre des économies d échelle, une meilleure efficacité et la réduction des coûts, tout en maximisant les avantages pour les bénéficiaires, en particulier les pauvres, les populations poly-parasitées endurant de multiples menaces de maladies. L Organisation mondiale de la santé a fourni en 2006 un guide pour une possible approche de lutte intégrée 26. En 2007, le Comité Consultatif Technique de l APOC (CCT) a reconnu «l opportunité qui existe d étendre l utilisation de l intervention sous directives communautaires (IDC) mise au point par l APOC pour la lutte contre l onchocercose et des structures existantes de l IDC dans les pays participants pour soutenir la prévention et le contrôle des autres maladies tropicales négligées» 27. Le genre de collaboration envisagé donnerait l occasion d aborder conjointement certaines questions techniques, telles que l innocuité de l administration simultanée de plusieurs médicaments, et l utilisation des outils et des compétences existants au sein de l APOC pour achever la cartographie des différentes maladies tropicales dans les différents pays Le cadre IDC 46. Comme l a noté l étude multi-pays, la mise en œuvre de l IDC sur plusieurs maladies par la chimiothérapie préventive implique d avoir à faire à six grands processus. Les éléments de l IDC de l APOC ont déjà été décrits dans la section sur le TIDC et la responsabilisation des communautés. De notre compréhension des autres maladies et des méthodes de l IDC, nous concluons qu il est en effet possible de recourir à un système IDC générique et de l adapter à la prestation de services sous directives communautaires ou pour réaliser une chimiothérapie préventive intégrée au moyen de la mise en œuvre conjointe. L équipe d évaluation a organisé les éléments identifiés dans l étude multi-pays et le cadre du TIDC de l APOC dans la figure Le document de l APOC, «Phase II et Période de désengagement progressif note que «... l efficacité avérée du TIDC a fait de cette stratégie non seulement un modèle pour la prestation d autres services sanitaires, mais aussi de plus en plus, un véhicule pour la mise en œuvre simultanée de plusieurs interventions sanitaires «28. Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 22 Bump,.Akogun 23 Global Network 2008 Leading the Fight Against Diseases of Poverty, Annual Review 24 G8 Research Group 2008 Interim Compliance Report, Health: Neglected Tropical Diseases; November 25 Global Network Global Network reçoit US$ 34 millions de la Gates Foundation investment pour renforcer les efforts de prévention et de traitement [communiqué de presse]; 30 Janvier. 26 Molyneux.DH,.Hotez.PJ,.Fenwick.A,.2005 Rapid-impact interventions: how a policy of integrated control for Africa s neglected tropical diseases could benefit the poor. PLoS Med. 2005:.2:.e WHO Preventive chemotherapy in human helminthiasis Coordinated use of antihelminthic drugs in control interventions: a manual for health professionals and program managers. Geneva: WHO 28 Report of the twenty-third session of the Technical Consultative Committee (TCC) September 2006, Ouagadougou 25

25 Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Figure 2: Facteurs critiques dans le processus de l IDC des cinq maladies ciblées pour la mise en œuvre conjointe Impliquer et responsabiliser les communautés Asseoir une base d engagement dans le système de santé Poursuivre avec un travail d animation afin d impliquer et mobiliser les communautés pour la durabilité des interventions Impliquer les acteurs de l IDC La communauté et les systèmes de santé sont impliqués dans le recrutement, le soutien et le maintien d un pool de volontaires communautaires et d acteurs de la mise en œuvre Progrès réalisés dans la mise en œuvre conjointe 48. Il y a de nombreux témoignages que les pays par eux-mêmes ou avec le soutien de l APOC sont déjà en train d utiliser le modèle de l IDC pour la mise en œuvre conjointe. Le nombre de projets IDC mettant en œuvre d autres interventions sanitaires simultanément avec le traitement à l ivermectine a augmenté de 22 en 2005 à 73 en L on prévoit que d ici 2015 tous les projets seront en train de pratiquer la mise en œuvre conjointe. Pour sept pays pour lesquels les données ont été mises à notre disposition, les autres interventions simultanées ont été: la distribution de moustiquaires imprégnées d insecticide (MII), le traitement de la filariose lymphatique, l éradication du ver de Guinée, le traitement de la schistosomiase, la supplémentation en vitamine A, le déparasitage, la vaccination et l éducation sanitaire sur le VIH / SIDA. 49. Plus de 11,5 millions de personnes ont bénéficié des interventions relatives à la lutte antipaludique (prise en charge du paludisme à domicile, distribution de moustiquaires imprégnées). Environ DC ont été en mesure d atteindre communautés et Processus au niveau des parties prenantes S assurer de l engagement total des différentes parties prenantes depuis le niveau national jusqu au niveau communautaire pour la mise en œuvre et la responsabilité Facilitation et organisation Genre et équité Similitudes du cadre de l IDC pour les maladies ciblées Effets systémiques plus généraux Effets de l agent de santé Effets du développement communautaire Dynamique du système de santé Nécessité de renforcer les systèmes de santé, particulièrement au niveau des structures de première ligne, pour les amener aux engagements spécifiques et aux tâches liées à la mise en œuvre de l IDC Effets de la prise de conscience par la communauté Déclenchements d effets systémiques plus généraux de telle sorte que la valeur inhérente de l implication et de la responsabilisation des communautés puisse être intériorisée par les communautés et les agents de santé, conduisant à un système plus sensible plus de 37,5 millions de personnes ont bénéficié de produits sanitaires supplémentaires. Cela représente 66,1% de la population traitée par l IDC en 2008 (56,7 millions de personnes). La répartition des données disponibles pour les sept pays est présentée à la figure Au Nigeria, la structure du TIDC a servi de point d entrée pour d autres interventions sanitaires comme la supplémentation en vitamine A, l élimination de la filariose lymphatique, le contrôle de la schistosomiase et la distribution de moustiquaires imprégnées d insecticide (MII) pour la lutte contre le paludisme et la FL. La mise en œuvre conjointe avec la supplémentation en vitamine A (SVA) à l aide de la structure du TIDC a été effectuée dans les Etats de Benue, Taraba, Cross River, Kogi, Kwara, Akwa Ibom, Adamaoua, Plateau, Nassarawa et Borno, où plus de 2 millions d enfants et de femmes ont été atteints. Dans les Etats du Plateau et Nassarawa l élimination de la FL, la lutte contre la schistosomiase, la SVA, la distribution de MII, sont mises en œuvre conjointement. Dans les Etats de Kaduna et Taraba, la rééducation communautaire des personnes aveugles dans quelques communautés est en cours en utilisant la structure du TIDC. Dans la plupart des Etats soutenus par Sightsavers et CBM, des efforts sont en 26

26 Figure 3: personnes ont bénéficié d intervention multiples en 2008 Soins ophtalmologiques Prévention des diarrhées Lutte contre la tuberculose Déparasitage Vaccination Lutte contre le ver de Guinée Lutte contre la Schistosomiase Prévention du VIH.SIDA Lutte contre la FL Supplémentation en Vitamine A Lutte contre le paludisme cours pour intégrer les soins ophtalmologiques primaires simples (dépistage de la cataracte par exemple) au TIDC. Les fonds reçus pour la FL et la SVA ont été utilisés pour renforcer le TIDC. Là où ces efforts d intégration ont eu lieu, la couverture par l ivermectine a été stimulée ou soutenue et les niveaux d assiduité individuelle au traitement sont en augmentation. 51. Au Cameroun, le Programme national de lutte contre l onchocercose a formellement expérimenté la distribution conjointe de l ivermectine et de l albendazole dans deux projets des Provinces Nord et Extrême-Nord pour la lutte contre la filariose lymphatique et l onchocercose. Dans de nombreux districts, les DC sont invités à participer aux programmes de santé publique tels que le programme paludisme, PEV, vaccination contre la polio, distribution du mébendazole et de la vitamine A au cours des Journées nationales de santé infantile et nutrition. Cette participation est généralement organisée par l équipe de gestion sanitaire de district, parfois sans en référer à la communauté. Les superviseurs communautaires sont généralement recrutés pour travailler pour d autres programmes tels que le VIH / SIDA, la surveillance communautaire des cas de maladies à potentiel épidémique ou des quatre maladies à éliminer par le PEV. 52. En République démocratique du Congo, une politique nationale de lutte contre les maladies négligées a été élaborée en 2008 qui a adopté une approche intégrée pour lutter contre les cinq maladies tropicales négligées. Cette approche a également été adoptée dans le projet de Plan stratégique de lutte intégrée contre les maladies tropicales négligées. Une unité de Nombre de personnes ayant bénéficié des interventions (en milliers) coordination a été créée en 2009, mais elle n est pas encore pleinement opérationnelle. Lors des échanges sur la mise en œuvre conjointe, il est apparu à l équipe d évaluation que le terme est utilisé de diverses manières. 53. En Février 2008, l APOC a entrepris la cartographie épidémiologique intégrée des maladies tropicales négligées, y compris la formation des topographes et des techniciens de la santé en Guinée Equatoriale. Les techniques de REMO / REA, RAPLOA, ICT, filtration d urine et Kato ont été utilisées pour la détection de l onchocercose, de la loase, de la filariose lymphatique, de la schistosomiase et des géohelminthiases, respectivement. Des enquêtes transversales ont été menées dans 90 villages / communautés / écoles, sélectionnés dans tout le pays (10 sur l île et 80 dans le Lower Mainland). Les travaux ont été cofinancés par l APOC, l Institut Sabin, Exxon Mobil et le Liverpool Center for NTDs. 54. Le Ghana possède une unité nationale de lutte contre les maladies tropicales négligées. Fait intéressant, elle n est responsable que de la filariose lymphatique et de l onchocercose. La lutte contre la schistosomiase est sous la Division du Contrôle des maladies du Service de Santé du Ghana. Il n y a pour l instant aucun directeur national du programme dans le secteur de la santé. Elle est cependant mise en œuvre dans le cadre du programme Santé Scolaire du Service Education du Ghana et mise en œuvre conjointement avec la distribution de la vitamine A. Bien que n étant pas un acte parfait, le Ghana a essayé un certain nombre d activités de mise en œuvre conjointe qui a été généralement jugée comme la méthode idéale pour l avenir. A l initiative des Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 27

27 Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS directeurs des services de santé du district, il y a eu des programmes conjoints d administration de masse de médicaments sous directives communautaires qui ont concerné la filariose lymphatique, la schistosomiase et la distribution de vitamine A. 55. Ces chiffres de décollage montrent clairement que l APOC a la capacité d aider les pays à développer la plate-forme nécessaire à la mise en œuvre conjointe d interventions sanitaires. Le manuel de formation à l IDC de l APOC à l intention des DC est en cours de révision afin d inclure des sections sur la FL et la schistosomiase et devrait être disponible prochainement. L APOC / OMS / AFRO a également mis au point un protocole de cartographie intégrée des maladies Ce qui n a pas si bien fonctionné 56. D après les rapports des pays, un certain nombre de problèmes ont entravé les tentatives de mise en œuvre conjointe. Les plus importants de ces problèmes ont concerné les retards dans le déblocage des fonds et la réception tardive des médicaments, la capacité de mise en œuvre et les préoccupations relatives à l organisation des services, les cibles de contrôle et d élimination. 57. Le Malawi est un autre pays dans lequel l APOC appuie les activités de lutte contre l onchocercose. Ce pays a été visité par le président du CCT en août La lutte contre l onchocercose a été décentralisée et intégrée dans les systèmes de santé existants. Cependant il y a des problèmes de gestion des données, un retard de l AMM en raison de la mise en œuvre conjointe avec la FL et du retard dans l arrivée de l albendazole. Il y a aussi des problèmes en termes de capacités humaines au niveau national et du district et au niveau du nombre des DC. Il a été recommandé à l APOC de fournir des biens d équipement et de soutenir la formation en gestion des données à tous les niveaux. Au niveau du Ministère de la Santé, l APOC a été appelé à appuyer l inclusion de l onchocercose dans la nouvelle SWAp, à recycler les responsables de districts à l AMC et à encourager sa mise en œuvre. 58. Certains pays ont opté pour un cadre d approche sectorielle intégrée afin d améliorer la coordination des nombreux programmes verticaux, y compris les maladies tropicales négligées. Le succès est limité, car la diversité des procédures de gestion, les modalités de livraison et les politiques d encouragement continuent de fragmenter le système. Cela rend la mise en œuvre conjointe du TIDC avec d autres interventions de santé communautaire une entreprise très difficile. 59. Quelques préoccupations notables au sujet de l approche de l APOC ont été entendues durant les visites de terrain effectuées par l équipe d évaluation. Un intervenant en Tanzanie a relevé certaines sous-performances d un récent programme pilote de lutte contre les MTN soutenu par l APOC dans 5 régions du pays (y compris certaines régions sans onchocercose). Ce programme pilote vieux d un an, de l avis de cette personne, a donné lieu à une nouvelle initiative contre les MTN en cours d élaboration par le Ministère de la Santé avec l appui financier de l USAID qui sera gérée par une organisation non-gouvernementale internationale. 60. Au-delà de la prestation de services, Baker et al., (2010) 29 utilisant trois interventions ont résumé les directives fournies pour la cartographie, le suivi et la surveillance. Ils ont noté un certain nombre de similitudes et de différences d approche dans toutes les maladies. Des différents éléments constitutifs de l intervention de prestation de services, l état de contrôle et des orientations d objectif, telle que l élimination, il est clair que la tentative d intégrer les maladies tropicales négligées dans un cadre de mise en œuvre d un projet unique créera d importants programmes au niveau national. Cependant, coordonner la mobilisation des ressources et la prestation des services à travers un système de santé communautaire basé sur le modèle IDC est faisable et apporte d importants avantages synergiques Un regard positif vers l avenir 61. Différentes opinions ont été exprimées concernant la possibilité que l APOC prenne en charge les MTN et sa capacité à le faire. Ces vues s appuient plus sur les aspects prévalence globale, objectifs d élimination, calendrier de livraison des services et mécanismes mis en place pour le plaidoyer, la mobilisation des ressources et systèmes éprouvés de gestion de programme. La plupart de ces acquis existent à cause de l évolution historique de chacun des porte-folio de la maladie dans une région bien spécifique. L équipe d évaluation considère ces observations comme valables mais suggère que l APOC ne se transforme pas en une organisation de lutte contre les MTN. Compte tenu de l accent mis 29 Baker MC,Mathieu E, Fleming FM, Deming M, King JD, Gariba A, Koroma JB, Bockarie M, Kabore A, Sankara DP and Molyneux DH Neglected Tropical Diseases. Mapping, monitoring and surveillance of neglected tropical diseases: toward a policy framework. Lancet 375 January 16, p

28 sur l élimination, l essentiel de la compétence de l APOC dans le domaine de la lutte contre la maladie est l onchocercose. Il s agit d un travail encore inachevé et il y a encore beaucoup à faire pour une science qui est tout juste en train de naître. Il est donc prudent que l organisation se concentre sur cette seule maladie. 62. Nonobstant ce qui précède, l APOC a acquis une compétence suffisante en matière de création de systèmes de santé communautaire. Il s agit là d un domaine du système de santé qui est au cœur des soins de santé primaires et qui requiert des activités spécialisées qui peuvent être standardisées, reproduites et soutenues comme plate-forme pour la mise en œuvre conjointe. Le processus est laborieux et prend du temps. Tous les partenaires ne sont pas prêts à attendre. Comme le déclarait un représentant d ONGD, «la mise en place du modèle IDC n est pas quelque chose qu on fait à la va vite; et l USAID veut des chiffres» 30. La recherche 30 Citation d un représentant d une ONGD partenaire de l APOC de consensus et le plaidoyer doivent être faits pour convaincre les différents partenaires de l importance de l approche. L APOC plus que toute autre organisation a développé les compétences techniques pour le transfert de ces connaissances et possède la crédibilité nécessaire pour rassurer les sceptiques en ce qui concerne la viabilité de l approche. Il s agit ici d une occasion en or pour impulser la responsabilisation des communautés et le renforcement des systèmes de santé communautaire qui ne doit pas être manquée. 63. Bien que le manuel de l IDC de l APOC soit en train d être révisé pour tenir compte de la filariose lymphatique, la vaste gamme d outils et autres matériaux de l APOC reste centré sur l onchocercose. Beaucoup de ceux-ci devraient être adaptables pour utilisation par d autres programmes, mais il y a du travail à faire pour faciliter ce processus. Il ne semble pas y avoir un processus systématique en place pour faire ce travail et il est important que les ressources humaines supplémentaires nécessaires pour cela soient mises à la disposition de l APOC. Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 29

29 Contribution de l APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 4. Contribution de l APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé et à en assurer la durabilité 64. D ici 2015, l APOC vise à avoir 12 des 15 pays entièrement responsables du financement et de la gestion de tous les projets TIDC dans leurs territoires respectifs grâce à l intégration effective de ses programmes dans les systèmes nationaux de ces pays. L intégration est importante pour assurer que les activités de lutte contre l onchocercose soient durables et que la planification et la budgétisation de ces activités figurent dans les processus nationaux de financement et de reddition des comptes plutôt qu à l extérieur. La Phase II de l APOC - Plan d Action et Budget pour la période de désengagement progressif et de retrait est clair sur la nécessité de travailler avec les gouvernements pour les aider à développer des stratégies nationales de relève réalisables et réalistes en vue de préserver les gains importants obtenus contre l onchocercose en Afrique. 65. Un agenda chargé des approches stratégiques a été établi. Les activités spécifiques définies pour être transférées aux pays comprennent la distribution de l ivermectine (ESPM, M&E, mobilisation des ressources et évaluation d impact des opérations), l intégration du processus du TIDC dans les systèmes de santé traditionnels de sorte que ses coûts puissent être pris en charge par la communauté, les partenaires et le gouvernement. Au niveau des pays, examen des rapports techniques, évaluation épidémiologique et entomologique et capacité à appliquer les critères d arrêt du traitement, gestion des données et soumission des rapports aux bureaux pays de l OMS. Définition de la durabilité: Les activités du TIDC dans une zone sont durables lorsqu elles continuent à fonctionner efficacement dans un avenir prévisible, avec une couverture de traitement élevée, intégrées dans les services de soins de santé disponibles, avec une forte appropriation communautaire, en utilisant des ressources mobilisées par la communauté et le gouvernement 4.1 Planification et budgétisation 66. Les plans de relève, on le comprend, mettent l accent sur la planification financière plutôt que de se concentrer sur les questions de gouvernance. Cependant, il est important de prendre en considération l intégration des activités de lutte contre l onchocercose dans les systèmes nationaux de santé. Cela est l un des indicateurs du PAB et jusque là, 44 projets TIDC sur 111 sont considérés comme étant intégrés. 67. La participation et l inclusion dans la planification des activités de contrôle / d élimination de l onchocercose sont insuffisantes, car ces activités ont tendance à se limiter au personnel technique au sein des directions en charge du contrôle des maladies ou des services de prévention sans impliquer les directions de la planification et des finances. Au niveau sub-national, l approche «gestion de projet» des activités de contrôle de l onchocercose a conduit à un faible sentiment d appropriation. Certains professionnels de la santé la considèrent comme un «programme communautaire». Dans de nombreux projets, les activités liées au TIDC sont en compétition avec d autres programmes verticaux «bien nantis». Le leadership et l appropriation qui devraient conduire à la co-gestion du TIDC restent un défi important et le plus souvent reposent sur les individus en charge plutôt que sur un système stable. 68. De nombreux pays se tournent vers des approches SWAp et un financement de type panier commun. Cela facilite la planification et la gestion efficaces des ressources au niveau du district et au niveau national, mais exige une certaine souplesse de la part des donateurs. Actuellement, le seul pays où l APOC a été en mesure d adopter cette approche est l Ethiopie. Cela est compréhensible étant donné la complexité impliquée dans la recherche de la commensurabilité des objectifs. Par exemple, une approche de type sectoriel n est pas toujours en harmonie avec un objectif d élimination sans adaptation technique du cadre. Un article publié déclare 30

30 Tableau 3: Renforcement des capacités dans certains domaines techniques, (données partielles) Domaines de renforcement des capacités du personnel national & Nombre de personnes du personnel local des ONGD Gestion et analyse des données (analyse statistique ou spatiale) 277 Collecte et gestion des données 606 Collecte des coordonnées géographiques et gestion des données 201 Cartographie des maladies (REMO/RAPLOA) 883 Cartographie intégrée des MTN 33 Entomologie 135 Surveillance épidémiologique 102 Monitoring Participatif Indépendant 486 Evaluation de la viabilité d un projet 468 Suivi de la mise en œuvre des plans de pérennisation 168 Master en Santé Publique/Epidémiologie 15 que les programmes de lutte contre la maladie... «feraient bien d adapter certains aspects des programmes d éradication... (qui comportent en eux) l exigence inévitable que les programmes d éradication fonctionnent avec une focalisation presque impitoyable... (nécessitant) une attention obsessionnelle, une attention au détail et la reddition de comptes à tous les niveaux jusqu à un degré qui n est pas valable pour un programme de lutte.» Un autre éloignement de l intégration dans les systèmes nationaux s est développé avec le passage de l APOC au système GSM de l OMS pour les paiements financiers. Dans le but d améliorer l efficacité du projet, les fonds sont maintenant transférés directement aux projets. Cette procédure contourne les systèmes habituels qui ont cours dans les pays et démarque l APOC des autres programmes appropriés par les pays. Cet état des choses peut créer des frustrations au niveau central, car cette procédure est perçue comme une distorsion des chaînes de la hiérarchie, de l obligation de rendre des comptes et de la responsabilité. 70. Des groupes de travail nationaux de lutte contre l onchocercose (GTNO) ont été mis en place dans certains pays et rassemblent des ONGD internationales et les autorités sanitaires. La capacité actuelle des GTNO et leur utilité dans un système intégré ne sont pas bien articulées ou comprises. Cela va poser des problèmes plus importants si les choses ne sont pas clarifiées avant la pleine intégration. Cette difficulté est liée à la complexité des paramètres définis dans l approche sectorielle 31 Global Health Magazine, Summer, 2009, Dr. Donald Hopkins, The Allure of Eradication, Page Formation et renforcement des capacités 71. Depuis sa création, l APOC a cherché à former des équipes nationales pour entreprendre toutes les activités devant se dérouler dans le pays et, au bout du compte, apprendre à former d autres. L engagement de l APOC pour le renforcement des capacités est évident à la fois au regard de l accent mis sur les activités de formation formelle prévues dans le Plan d Action et Budget et l Addendum et aussi de son approche participative dans la mise en œuvre des activités. Les compétences et l expérience du personnel affecté aux programmes de lutte contre l onchocercose sont activement développées grâce aux possibilités offertes de former et de suivre le travail des autres. 72. Pour que les DC administrent correctement l ivermectine au niveau des communautés, le renforcement des capacités a eu lieu depuis le personnel de santé des structures sanitaires de première ligne, en passant par les districts et les régions jusqu au niveau national et a couvert un large éventail de sujets: dans les domaines de compétence technique, gestion et administration. La Direction de l APOC n a pas regroupé les données à cet effet mais les chiffres partiels au tableau 3 donnent une indication du nombre de personnes qui suivent une formation formelle depuis l année Un nouveau programme de bourses de Master en santé publique, épidémiologie, entomologie et santé communautaire a été introduit en 2009 avec une dotation de dollars US; 15 candidats ont été présentés par 10 pays. Le programme précise qu il exige l équilibre entre Contribution de l APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 31

31 Contribution de l APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS les sexes et cela a été réalisé avec le premier lot d attributions. 74. Un programme à l intention des écoles de médecine et de soins infirmiers a été élaboré comme moyen d intégrer la stratégie de l IDC dans la formation en santé; les nouveaux diplômés en santé auront une compréhension du rôle de l IDC et de son rôle dans la prestation des soins de santé. Le programme et les modules de cours et de formation ont été rédigés par une petite équipe d experts et présentés lors d une réunion visant à harmoniser les programmes des différentes institutions de santé de la sous-région. Une révision et une refonte du programme ont été achevées en 2008 et une réunion de revue de haut niveau des vice-chanceliers, doyens et universitaires de haut rang s est tenue à Abuja du 9-11 Juin Le programme de cours et les modules de formation ont été finalisés avec un apport précieux des universités participantes. 75. Dix-huit (18) universités de 11 pays d Afrique ont adopté le programme de cours et les modules de formation et ont convenu de les pré-tester et de les inclure dans leurs différents systèmes universitaires. Les plans de mise en œuvre des pré-tests doivent être soumis par les universités avant la fin de Février Jusque là, des plans d action et budgets ont été reçus de l Institut régional de Santé Publique (IRSP) du Bénin et de l Université des Sciences et Technologie médicales de Khartoum, Soudan. La mise en œuvre des activités de ces deux universités se fera à partir de 2010 et la Direction de l APOC a approuvé ces plans. 76. La capacité des pays post-conflit a été renforcée avec le recrutement de conseillers techniques (CT). Ces conseillers vivent et travaillent en tant qu experts sur le terrain dans les pays et reçoivent des traitements émargés sur le Fonds fiduciaire de l APOC pour une durée maximale de 3 ans. Un total de 5 conseillers techniques ont été recrutés pour la RCA, le Tchad, la RDC, le Liberia et le Sud-Soudan avec l espoir qu ils contribueront à renforcer les capacités nationales à assurer le contrôle et la surveillance des maladies ainsi qu à appliquer les critères d arrêt du traitement à l ivermectine, lorsque ces critères sont disponibles. En outre les AAF (assistants des finances dans les bureaux OMS) couvrent 73% des projets dans 6 pays. 77. En RD du Congo, l arrivée de 2 CT a conduit à une amélioration très sensible de la performance des projets, mais peut-être pas à développer la capacité du GTNO et du PNLO de la façon voulue. Il y avait des problèmes observés dans les rôles du CT et du GTNO. Le GTNO avait le sentiment que son rôle d entreprendre les tâches de routine était entravé. Il a été suggéré que le CT et le matériel de bureau l accompagnant soient logés au PNLO et qu il travaille aux côtés du personnel de cette unité. 4.3 Biens d équipement: un engagement soutenu 78. L APOC continue d offrir une gamme de biens d équipement, y compris des véhicules et des équipements de bureau. En 2008 /2009, l APOC a dépensé dollars US pour son appui à 60 projets dans 11 pays avec des véhicules, des bicyclettes, des générateurs, des ordinateurs et des accessoires 32. Cette somme ne comprend pas le financement de vélos accordés à 5 pays avec un financement spécial du Réseau mondial de lutte contre les MTN. Ce soutien est considéré comme essentiel non seulement pour assurer le bon déroulement des projets, mais aussi pour maintenir le fonctionnement des systèmes de santé dans les pays pauvres en ressources. Il a été rapporté par le projet visité en RD Congo que le système de santé du district a réussi à rester opérationnel en temps de conflit à cause du véhicule et des équipements fournis par l APOC. 4.4 Système d achat et d approvisionnement en médicaments 79. La fourniture de l ivermectine est gérée par le Programme de Donation du Mectizan (MDP), un partenaire clé du Programme et l un des membres du Conseil d Administration de l APOC. Bien que la Direction de l APOC soit tenue informée de toutes les questions importantes ou des retards, le MDP gère les commandes et il y a peu de participation directe du personnel de la Direction de l APOC. Le système d approvisionnement en médicaments établi avec le MDP est simple et très efficace. Il ne fonctionne pas seulement dans les pays stables, mais aussi dans les conditions plus difficiles d après-conflit avec le soutien de bureaux de l OMS si nécessaire. 80. Les commandes annuelles du médicament sont placées par le PNLO, ou par les projets dans les pays ayant moins d expérience dans le processus de commande, auprès du Programme de 32 PAB 32

32 Tableau 4: Soutien matériel apporté par l APOC aux pays Pays Transport Ordinateur Générateurs Véhicules Motos Bicyclettes De bureau Portable Angola Burundi Cameroun RCA Tchad Congo RDC Guinée Eq Ethiopie Gabon Libéria Malawi Nigéria Soudan Tanzanie Ouganda Zones d Intervention Spéciale Côte d Ivoire Ghana Sierra Leone Total Donation du Mectizan. Après vérification de la cohérence avec l année précédente et les fluctuations éventuelles de population connues, et après s être assuré que l exonération d impôt a été obtenue, les commandes sont expédiées en moins d un mois. Bien que les systèmes d exonération fiscale peuvent parfois être complexes, ils ne posent généralement pas de problème pour l achat de médicaments, sauf si le personnel national n est pas habitué au système. La prise de livraison des médicaments ne nécessite généralement pas de fonds supplémentaires, puisqu elle se fait lorsque les agents de santé se rendent au niveau supérieur du système de santé pour d autres raisons. C est là un domaine où l APOC a montré la voie en matière de gestion des approvisionnements et de collaboration en facilitant les procédures dans les systèmes nationaux. 81. En effet, bien que les gouvernements dédouanent de plus en plus les expéditions d ivermectine au point d entrée dans le pays, l OMS et l UNICEF continuent d apporter un appui pour le dédouanement dans certains pays. En RDC, où le système de transport est faible, l OMS organise le transport des cargaisons du médicament jusqu à ses sous-bureaux au niveau régional où elles sont reçues par les agents de santé de première ligne. Les projets visités recevaient leurs approvisionnements de Mectizan à temps contrairement aux médicaments essentiels adoptés au niveau national et aux médicaments nécessaires pour d autres programmes verticaux, tels que pour le paludisme. 82. Malgré la simplicité du système, des retards dans les demandes de Mectizan ont été documentés dans trois des pays visités; ces retards sont généralement attribués à une mauvaise planification, à des défaillances en matière de communication au niveau du district, à des changements de personnel et au manque de familiarité avec le système. Il en était résulté des retards dans la distribution du médicament, et un absentéisme accru des personnes attendues pour le traitement. Un fait qu il convient de noter est le contraste avec les pays ZIS car il donne une indication de ce qui pourrait arriver en cas de retrait total de l APOC. Au Ghana, où le système de santé est considéré comme assez solide, il y avait une pénurie persistante du médicament aux points de livraison entièrement due à des faiblesses dans le système de gestion des approvisionnements. Contribution de l APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 33

33 Contribution de l APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 4.5 Renforcement des soins de santé primaires et des systèmes de santé communautaire 83. Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes pratiques, scientifiquement vérifiées et socialement acceptables, rendus universellement accessibles aux individus et aux familles dans la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays peuvent se permettre de maintenir à chaque étape de leur développement dans l esprit d autonomie et d autodétermination 33. La Déclaration de Ouagadougou des ministres de la santé de la région Afrique de l OMS sur les soins de santé primaires 34 identifie le renforcement des systèmes de santé communautaires comme l un des principaux piliers sur lesquels il faut s appuyer pour offrir les soins de santé primaires. 84. Le succès de l APOC souligne la pertinence de l un des principes fondamentaux des soins de santé primaires, à savoir la nécessité de la participation et de l appropriation par les communautés de leur santé et de leurs soins de santé. Il a été soutenu que ce modèle est essentiel pour la responsabilisation des communautés, un fondement essentiel pour des interventions durables de santé publique 35. La plupart des questions discutées à la section 2 du présent rapport sont directement liées à la façon dont l APOC a contribué à renforcer les systèmes de santé communautaires et la responsabilisation des communautés. Le programme de l IDC est factuel, ce qui comprend non seulement l infrastructure communautaire, mais également le développement d outils de base pour la détermination (bâtons toises) des dosages appropriés à administrer par les DC, pour le recensement des communautés à traiter et des registres de collecte des données au niveau communautaire. La valeur du recensement communautaire entrepris par les DC avant la distribution de l ivermectine s est révélée être un atout particulier qui est apprécié par le personnel de santé de première ligne pour son travail de manière plus générale. 33 declaration_almaata.pdf, n.d., NPH/docs/declaration_almaata.pdf. (paragraph VI) 34 WHO/AFRO 2009 Ouagadougou Declaration on Primary Health Care and Health Systems in Africa: Achieving Better Health in Africa in the New Millennium: Proposed Framework for implementation; Brazzaville 35 Mrigesh Bhatia and Susan Rifkin, 2010 A renewed focus on primary health care: revitalize or reframe?, Globalization and Health 6, no. 1 p L APOC a soutenu le développement d une gamme complète d outils et de matériels de formation pour tous les aspects de la formation en IDC et les processus associés dans l exécution des projets pour utilisation au niveau communautaire, par le personnel de santé de première ligne et par le personnel du projet. Quelques exemples sont l auto-monitorage par la communauté et l évaluation participative indépendante pour les coordonnateurs de projet. Le TIDC a été généralement bien établi avec le personnel des structures sanitaires de première ligne, bien que dans certains pays où il y a des zones non couvertes par le TIDC, la mobilité du personnel signifie qu il y a des besoins de formation continue et de recyclage du personnel de santé. 86. L Ethiopie et le Nigéria offrent des exemples de contextes où les structures de gestion pour la mise en œuvre de l IDC sont bien établies et fonctionnent dans le système de soins de santé primaires. La plupart des agents de santé impliqués dans le processus de l IDC ont d autres responsabilités dans le système de soins de santé primaires. L intégration est beaucoup plus visible aux niveaux inférieurs, où le personnel des structures sanitaires de première ligne supervisant les activités de l IDC sont également responsables de la prestation de soins de santé communautaires. Dans de tels cas les visites de contrôle sont effectuées d une manière intégrée. Aux niveaux supérieurs l intégration est effectuée par l utilisation commune des moyens de transport, l utilisation de certaines sections du programme de formation pour la formation à d autres activités de soins de santé primaires, et la planification pour l IDC qui est faite dans le cadre des prévisions budgétaires annuelles pour les SSP. Les mécanismes de distribution de l ivermectine sont en partie intégrés, avec pour preuve le partage des moyens de transport pour la livraison des approvisionnements. Bien que les systèmes de livraison ne soient pas rattachés à un système national, ils fonctionnent bien et se situent dans le cadre mis en place par le gouvernement. 4.6 Financement de l onchocercose 87. Le partenariat de l APOC prévoit de dépenser environ 184 millions de dollars US jusqu au moment où il se terminera en Si le paradigme post-2015 indique un soutien financier considérablement réduit de l historique Programme APOC, alors l APOC devrait en ce moment se mettre en très bonne position pour chercher activement à mobiliser tout appui financier qui pourrait être encore disponible auprès des partenaires et des gouvernements donateurs actuels. A l heure actuelle, il est réconfortant de 34

34 Tableau 5: Contributions financières des gouvernements (000 US$) Postes budgétaires Montant inscrit au budget 11,029 11,645 14,750 10,267 Montant décaissé 4,285 4,876 11,032 8,379 Montant en % du budget Salaires inscrits au budget 6,450 5,985 4,937 2,397 Montant décaissé Salaires 1,240 1,043 1,617 1,277 Montant en % du budget Equipement budgétisé 1,469 2, Montant décaissé Montant en % du budget constater que la Direction de l APOC consacre beaucoup de temps et d énergie à aider les pays à mettre en place des plans de relève pour les activités du TIDC et la cessation de l appui du Fonds fiduciaire de l APOC. 88. Beaucoup de projets ont atteint une couverture raisonnable des populations éligibles grâce à la stratégie du TIDC, mais un soutien financier adéquat par les donateurs, les gouvernements nationaux et locaux pourrait devenir un obstacle majeur à la réalisation de la viabilité 36 s il n était pas disponible. Afin d évaluer les progrès accomplis dans l augmentation du sens de leur responsabilité de la part des pays en matière de financement et d assurance de la viabilité après la période de retrait de l appui de l APOC, le niveau des contributions financières des pays a été compilé à partir d auto-déclarations faites par les pays lors des réunions annuelles des GTNO. Etablir une idée claire des contributions du gouvernement comme des ONGD peut être difficile car les deux peuvent être réticents à partager leurs informations financières. Les informations données doivent donc être interprétées avec prudence. 89. Les pays montrent dans l ensemble une bonne volonté à budgétiser et à dépenser des fonds en appui à la lutte contre l onchocercose. Les données disponibles suggèrent que le pourcentage de fonds approuvés et décaissés s est amélioré ces dernières années atteignant 82% en 2009 (voir tableau 5). En 2007, 12 pays ont déboursé environ 1 million de dollars pour les activités essentielles du TIDC, tandis qu en 2008, 9 pays ont déboursé 1,1 million de dollars. En 2008, les pays ont accordé une attention à peu près égale aux quatre activités de base du TIDC par 36 Amazigo U, Okeibunor J, Matovu V, Zoure H, Bump J, Seketeli A Performance of predictors: evaluating sustainability in community-directed treatment projects of the African programme for onchocerciashs control. Soc Sci Med p des décaissements des fonds allant de 22% à 30%. Les autorités du district, régionales et des gouvernements nationaux ont fourni 36%, 15% et 49% respectivement. 90. Les informations recueillies indiquent que de nombreux projets rencontrent des difficultés à accéder aux fonds, à les dépenser et à rendre compte des fonds reçus aussi bien de l APOC que des budgets de leurs propres gouvernements. Au niveau de l APOC il y a de sérieuses préoccupations du fait que les programmes ne soumettent pas à temps les rapports financiers, certains rapports accusant même jusqu à six mois de retard. Cela empêche le décaissement rapide des fonds suivants conformément aux nouvelles dispositions du GSM qui établissent comme principe la gestion des fonds selon la performance. 91. Conteh et al., (2010) 37 dans leur travail d analyse ont noté que la liste des médicaments donnés est remarquable, et que les compagnies pharmaceutiques qui fournissent ces médicaments se sont engagés à le faire à long terme. L équipe d évaluation a constaté que le coût des médicaments donnés, élément extrêmement important, n est généralement pas signalé dans la prestation des services et, partant, l équipe n était pas en mesure d estimer le coût total des projets. Nous notons cet énorme soutien et l engagement d organisations telles que Merck dans le tableau 6 ci-dessous. 92. Les estimations internationales des prix des médicaments donnent à penser que le prix du marché utilisé pour traiter plus de 15 types d helminthiases et de maladies parasitaires est de 0,02 dollars US par comprimé (albendazole, diéthylcarbamazine et mébendazole). Ce sont 37 Conteh L, Engels T, Molyneux DH 2010 Neglected Tropical Diseases 4: Socioeconomic aspects of neglected tropical diseases. I 375 p Contribution de l APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 35

35 Contribution de l APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Tableau 6: Organismes donateurs de médicaments et leurs engagements Médicaments Donateurs et leurs engagements pour le traitement Albendazole & Ivermectine Ivermectine Praziquantel Albendazole/ Mébendazole Azythromycine Données compilées par les auteurs généralement ces médicaments qui sont donnés. Le prix du marché d un comprimé de 6 mg d ivermectine est de 0,52 38 dollars US. De ce point de vue, et pour l analyse de la viabilité, il est plus important d évaluer le coût du programme par l argent dépensé pour les activités plutôt que d un point de vue médicaments étant donné que les médicaments sont généralement déjà donnés de toute façon. 93. L on dispose déjà de certains éléments de preuve à ce sujet. Dans une étude sur les coûts du Programme africain de lutte contre l onchocercose, le coût moyen financier est chiffré à 0,58 dollars US par traitement à l ivermectine, qui est fourni gratuitement par Merck, et le temps des volontaires étant exclus. Le coût économique double pour atteindre 1,26 dollars US par traitement une fois que le temps des volontaires et le coût de l ivermectine donné sont inclus 39. Dans certains cas, le coût par traitement est à la hausse dans certains pays. 38 Les comprimés d ivermectine donnés pour les programmes de traitement de la filariose lymphatique et de l onchocercose sont des comprimés de 3mg. Merck cite un coût de 1,5 cents par traitement. 39 Goldman AS, Guisinger VH, Aikens M and others 2007 National mass drug administration costs for lymphatic filariasis elimination. PLoS Negl Trop Dis 1; e67 GSK donne l Albendazole directement à l OMS pour l élimination mondiale de la FL. Merck & Co donne le médicament à travers le Programme de Donation du Mectizan, qui est logé dans le Groupe de Travail pour la Santé mondiale à Atlanta pour l élimination de la FL en Afrique. Merck & Co donne le médicament à travers le Programme de Donation du Mectizan, qui est logé dans le Groupe de Travail pour la Santé mondiale à Atlanta pour l élimination de la FL en Afrique. Merck Serono SA verse actuellement 200 millions à l OMS jusqu en Elle a aussi récemment fait une offre pour la fourniture de 100 millions de comprimés par an au coût de production. Des pourparlers sont en cours avec l Allemagne pour qu elle finance cette initiative. Ce don pourrait passer par l OMS. GSK envisage un don de 300 millions de comprimés pour le traitement des géohelminthiases Merck & Co donne le médicament à travers le Programme de Donation du Mectizan, qui est logé dans le Groupe de Travail pour la Santé mondiale à Atlanta pour l élimination de la FL en Afrique. GSK s est engagé à fournir l Albendazole et à continuer à le faire. Il est probable que cette initiative soit étendue aux géohelminthiases (pour un total de 600 millions de traitements par an) à travers l OMS. Johnson and Johnson donne 50 millions de comprimés de Mébendazole par an pour le traitement des enfants et s est engagé à augmenter ce don jusqu à 100 millions de comprimés par an. Pfizer donne135 millions de comprimés pour le traitement du trachome à travers le Groupe de Travail pour la Santé mondiale à Atlanta. Par exemple, en République démocratique du Congo, le coût par personne traitée est passé à 1,81 dollars US en 2008 comparativement à 0,02 dollars US en Dans une évaluation du coût du TIDC au Cameroun, au Nigeria et en Ouganda, la répartition des coûts a montré (à l exclusion du coût des médicaments donnés) que les pays endémiques ont couvert environ la moitié du coût du programme, et les donateurs et les ONGD l autre moitié. Le rapport d activités 2009 de l APOC indique qu en 2008, neuf gouvernements ont investi 1,1 million de dollars US pour financer les activités de base du TIDC, soit légèrement plus que ce qui a été investi en 2007 par 12 pays. Bien que cela soit encourageant, il convient également de noter que, dans l exercice 2009, l APOC a investi 15,5 millions de dollars US, ce qui montre un déficit qui reste à combler au-delà de Compte tenu du fait que la plupart des maladies négligées ne sont pas couvertes par le paquet minimum des pays ayant des régimes d assurance santé tels que le Ghana, le partage des coûts basé sur le paiement de frais complémentaires peut être à la fois une option et un véritable défi à relever dans une stratégie de relève. 36

36 La disposition à payer pour la prévention et le traitement des maladies tropicales négligées est une probable option qui dans des études récentes a montré des résultats mitigés 40. Une étude menée en Haïti a montré que bien que la plupart des membres de la communauté plaçaient une valeur positive aussi bien sur la prévention que le traitement de la filariose lymphatique, 7% et 39% des ménages n étaient pas prêts à payer pour la prévention et le traitement, respectivement 41. Dans les quintiles économiques inférieurs, ce résultat montrera une incapacité de presque 100% en raison notamment de l effet débilitant des maladies négligées concernées. Toute politique de recouvrement des coûts serait susceptible d entraîner une faible participation et une viabilité limitée. 4.7 Recherche, suivi et évaluation 96. Le point des progrès accomplis sur la série d indicateurs de référence basés sur ce que l APOC s était fixé de réaliser tel qu énoncé dans le document APOC Phase II - Plan d Action et Budget pour la période de désengagement progressif et de retrait est joint en annexe Au cours des 15 années de son existence, le Programme APOC a tissé un réseau pan-africain qui a développé une compétence fondamentale très importante pour encourager et soutenir un volume considérable de recherches fondées sur des preuves. Les notes de bas de page de ce rapport fournissent un «bref aperçu» de la précieuse «bibliothèque» de projets de recherche que le Programme a généré, certains par le personnel de l APOC, d autres dirigés par le bureau TDR de l OMS et certains supervisés par un vaste réseau de scientifiques et d institutions de recherche liés à des partenaires. Les informations contenues dans le rapport le plus récent du CCT et du «Rapport d activités 2009» de l OMS / APOC offrent un autre «bref aperçu» du genre de recherches qui ont été facilitées par le Programme, telles que: «Évaluation de l interruption de la transmission de Onchocerca volvulus dans le 40 Voir Kirigia JM, Sambo LG, Kainyu LH Willingnessto-pay for schistosomiasis-related health outcomes in Kenya. Afr J Health Sci 7 p Rheingans R, Haddix A, Messonnier M, Meltzer M, Mayard G, Addiss D 2004 Willingness to pay for prevention and treatment of lymphatic filariasis in Leogane, Haiti Filaria J 3.2 traitement à l ivermectine sous directives communautaires...» [dans trois pays] «Evaluation des risques épidémiologiques et REMO / RAPLOA...» [effectuée dans 225 villages] «Evaluations épidémiologiques des progrès vers la satisfaction des critères d élimination...» Différents rapports sur les travaux de recherche en cours pour la mise au point de la «moxidectine» comme macrofilaricide potentiel pour le contrôle de l onchocercose «Evaluation des bénéfices sociaux du TIDC...» [dans quatre pays]. 98. Une recherche épidémiologique a été récemment achevée au Ghana. Il a également été fait mention plus haut dans ce rapport d approches novatrices utilisées pour délimiter de façon prédictive les zones de transmission. Il y a des propositions en cours d élaboration pour l expérimentation d innovations en matière d outils de diagnostic et de collecte d échantillons de mouches. 99. La Direction de l APOC reconnaît que, trop souvent, elle ne «vend» pas assez les découvertes qu elle a aidé à faire. Certes, comme indiqué précédemment dans le présent rapport, l immensité et la richesse de la «bibliothèque de recherches» sont peut-être l une des réalisations les plus négligées par le Programme APOC à ce jour Des comités nationaux de revue technique ont été mis en place avec le soutien financier de l APOC au Cameroun, en Ethiopie, au Nigeria et en Ouganda; ce sont eux maintenant qui examinent les rapports techniques des projets et conseillent le GTNO sur les propositions de recherche opérationnelle. Il y a les premières indications que cela fonctionne bien. Ceci est un pas important en avant étant donné le rôle majeur joué par le Comité consultatif technique de l APOC, officiellement et officieusement, dans la supervision des projets et le pourvoi de conseils techniques Bien que pleinement apprécié, et l APOC devrait être dûment reconnu pour être l organisation chef de file dans la recherche contre l onchocercose, les ONGD impliquées dans la recherche sur l onchocercose estiment que leurs résultats de recherche, bien que publiés dans des revues spécialisées, ne reçoivent pas toute la reconnaissance qu ils méritent. Contribution de l APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 37

37 Structure de gouvernance de l APOC RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 5. Structure de gouvernance de l APOC «Ce qui est si important (au sujet de l APOC) est que, grâce à un partenariat de plus de 70 partenaires, nous (pays, communautés et partenaires au développement) avons été en mesure de nous unir pour réaliser un programme qui a la possibilité d éliminer totalement cette maladie du continent africain. «42 James Wolfensohn, ancien président de la Banque mondiale 102. La structure de gouvernance et de dialogue de l APOC constitue la force du partenariat de lutte contre l onchocercose. Bien qu elles soient différentes, ces agences travaillent comme composantes d un même cadre. La participation est représentative et le programme dans son ensemble est raisonnablement piloté par les pays. La Figure 2 et le Tableau 7 montrent la structure de gouvernance et les différentes fonctions Les différents organes directeurs ont clairement des rôles et des responsabilités qui sont pertinents pour le bon fonctionnement de l APOC. Particulièrement au cours de cette période de transition, ces organes devront se concerter régulièrement. Lors des entretiens, il y avait 42 WHO, 2001, Empowering Partnerships and Communities, Geneva p 10 des préoccupations que trop de réunions sont organisées et que probablement le nombre des organes devrait être réduit. Après avoir examiné attentivement les différentes fonctions, l équipe d évaluation est d avis que ces différents organes sont encore nécessaires Ce qui peut être réajusté ce sont les fonctions et les accords internes de revoir le nombre des réunions. Cela ne peut pas être réglementé et il est préférable de laisser la décision à la discrétion de ces organes. Toutefois, nous proposons quelques suggestions. Le CAP, par exemple, peut se concentrer davantage sur la mobilisation des ressources et la reddition de comptes. D autres fonctions peuvent être réorganisées et confiées à un sous-comité CCT comprenant des représentants de toutes les parties qui travaillent en collaboration avec la Direction de l APOC. Ce sous-comité pourrait se réunir une fois par an. Les décisions concernant les réunions du CCT peuvent être déléguées au président du CCT Les Groupes de Travail Nationaux de lutte contre l Onchocercose (GTNO) réunissent des ONGD internationales et les autorités sanitaires. Les capacités actuelles des GTNO ne sont pas bien comprises. C est parce que le coordonnateur national de la lutte contre l onchocercose (CNLO) est le Secrétaire exécutif du GTNO et c est seulement quand il y a des faiblesses évidentes ou des problèmes avec le CNLO que les forces ou les faiblesses du GTNO deviennent vraiment apparentes. Figure 4. Partenariat de travail de l APOC Représentants du PNUD, OMS, BM Un représentant du Groupe de Coordination des ONGD Un représentant du Programme de Donation du Mectizan (MDP) Un représentant du donateurs d ivermectine Un représentant de la Banque Africaine de Développement Représentants de 15 ONGD centrées sur les activités de lutte contre l onchocercose Comité des Agences Parrainantes Groupe de Coordination des ONGDs Forum d Action Commune Comité consultatif Technique Un représentant de chaque partie contribuante, c.à.d. des donateurs Ministres des 19 pays APOC Ministres des 11 pays de l ex-ocp Agences co-parrainantes 11 représentants des ONGD donateurs d ivermectine du secteur privé 11 experts désignés par l Agence d exécution (OMS), sur recommandation du CAP (dont 3 proposés par le Groupe de Coordination des ONGD) 1 représentant d organisation à but non lucratif donatrice d ivermectine (qui n est pas éligible pour être président du Comité) 38

38 Tableau 7: Fonctions des organes directeurs et réunions Organe Fonctions directeur Forum Examine et approuve les projets de Plan d Action et Budget de d Action l APOC Commune Evalue les besoins financiers Décide des pays à inclure (sur recommandation du CAP) Comité des Agences Parrainantes Comité Consultatif Technique Groupe de Coordination des ONGD Examine et décide des modifications de l aire géographique de l APOC et d autres questions relatives au programme soulevées par un membre Examine les Plans d Action et Budgets Examine les rapports soumis par l un des organes statutaires et les transmet, avec observations, au FAC, en temps opportun Approuve les amendements aux Plans d Action et Budgets, sur recommandation du Directeur du Programme et en fonction des fonds disponibles Agit au nom du FAC lorsque le FAC n est pas en session (toutes les décisions sont soumises à la ratification du FAC) Conseille le Directeur du Programme sur: Les critères d éligibilité et d arrêt progressif de la mise en œuvre des projets TIDC, ainsi que des composantes de ces projets impliquant la lutte contre d autres maladies Les paramètres à prendre en compte dans les demandes de financement par l APOC L acceptabilité de nouvelles propositions de projet à financer par l APOC Les questions techniques et de recherche opérationnelle relatives à l APOC Examine les demandes de fonds pour de nouveaux projets TIDC, sur la base de leur justification technique et de leur faisabilité financière, et fait des recommandations au Directeur du Programme sur leur acceptabilité pour financement par l APOC; examine les progrès accomplis vers la viabilité et l intégration du TIDC dans le système national de santé et formule des recommandations sur toute mesure appropriée à prendre; et examine les nouveaux plans nationaux. Les membres du Groupe, en collaboration avec les Ministères de la Santé, sont impliqués dans les aspects gestion, financement et formation des projets de distribution de l ivermectine. Ils aident les Ministères de la Santé des pays participants dans la mise en place des Groupes de Travail Nationaux de lutte contre l onchocercose (GTNO). N de réunions annuelles Une ou deux fois selon la décision du FAC. Les participants supportent toutes les dépenses Trois fois et une fois par vidéoconférence. Les participants supportent toutes les dépenses. Deux fois (Mars et Septembre) sur convocation du Directeur du Programme. Le Fonds Fiduciaire de l APOC supporte toutes les dépenses Se réunit deux fois. Les participants supportent toutes les dépenses Structure de gouvernance de l APOC RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 106. Les rôles et les responsabilités de chaque organe sont clairement définies dans le protocole d accord signé par chacun des gouvernements multi et bilatéraux et les fondations qui contribuent au Fonds fiduciaire de l APOC et les gouvernements des pays africains touchés par l onchocercose endémique. Une caractéristique notable est l attribution claire de la gouvernance du programme au niveau des pays aux Ministères de la Santé et des rôles de soutien aux partenaires collaborateurs (Merck et les ONGD). Ce cadre, qui assure que tous les partenaires comprennent les responsabilités qui leur sont attribuées, a été reconnu par les hauts cadres de la Direction comme un facteur majeur du bon fonctionnement et de la productivité du partenariat de l APOC. Les deux autres principaux facteurs contributifs reconnus par l équipe d évaluation sont l objectif commun de lutte contre l onchocercose et la disponibilité des fonds nécessaires à la fois pour les programmes et le fonctionnement du partenariat Sous le leadership d une Directrice du Programme à la forte personnalité, la Direction de l APOC sert de liaison pour le fonctionnement du partenariat de l APOC et a tenu honorablement ce rôle. Les compétences de référence de la Direction de l APOC en matière de programme sont le TIDC, la cartographie, la formation et le renforcement des capacités depuis les DC jusqu aux experts techniques, la recherche fondée sur des preuves et le maintien du cadre institutionnel de l onchocercose. Elle a acquis 39

39 Structure de gouvernance de l APOC RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS des compétences remarquables dans la coordination et le soutien des réunions bi-annuelles de toutes les différentes structures de l APOC. Ces réunions ont été la clé du développement du réseau très soudé des exécutants de l APOC et des experts techniques Les effectifs et la structure organisationnelle actuelle (voir organigramme en annexe 2) représentent, cependant, une contrainte majeure pour le changement de paradigme vers l élimination. Avec seulement neuf professionnels, y compris la Directrice, il faut un effort d imagination pour comprendre l énorme quantité de travail abattu jusque là. Au cours de cette évaluation et du temps passé avec la Direction, nous avons observé un rythme infernal de travail non-stop qui doit être corrigé. Des effectifs supplémentaires sont nécessaires même si cela semble contraire à une stratégie de rationalisation de l organisation. Il est cependant important que les aspirations d un fonctionnement à effectif réduit ne soient pas confondues avec l énorme quantité de travail qui doit être fait Il y a une réduction perceptible du financement de l APOC et d augmentation de financement pour les MTN. Les Ministères de la Santé sont libres de se tourner vers de nouvelles opportunités de lutte contre la maladie en dehors de l APOC et les ministères tout comme les ONGD sont à la recherche de nouvelles sources de financement au-delà de l APOC. Généralement parlant, cela est encourageant, mais introduira également la compétition entre les différentes composantes de la lutte contre la maladie. Une agence focalisée comme la Direction de l APOC et les ONGD seront essentiels pour mobiliser le financement nécessaire pour la lutte contre l onchocercose et l élimination afin de protéger les investissements importants réalisés La Direction de l APOC a bien travaillé. Cependant, comme toute bonne œuvre, il y a toujours place à l amélioration et à des bénéfices supplémentaires si les problèmes identifiés peuvent être résolus. A cet égard, certaines ONGD partenaires ont exprimé le sentiment d être de plus en plus isolées de la Direction de l APOC. Cela est attribué à un mélange de facteurs allant du fait que l agent responsable de la Coordination du Groupe des ONGD à Genève n est pas suffisamment informé des activités au niveau national à celui que les ONGD ne sont pas appréciées pour leurs travaux de recherche au niveau communautaire. TDR semble être plus visible dans la recherche en raison de son travail de pionnier dans l onchocercose en Afrique. Il est important que la Direction de l APOC apporte le leadership nécessaire pour s attaquer à ces problèmes en incitant activement d autres à s y engager. 40

40 6. Conclusions et recommandations Conclusion 1: Contribution de l APOC au renforcement des systèmes de santé et à la mise en œuvre conjointe 111. Depuis son introduction en 1997, l approche TIDC a été étendue à plus de 67 millions d africains et le succès de la lutte contre l onchocercose en tant que problème de santé publique peut être attribué à l efficacité de sa mise en œuvre. Actuellement, le programme TIDC atteint environ un sixième de la population de l Afrique sub-saharienne. Hormis les difficultés d ordre logistique, il a permis aux communautés de prendre le contrôle de la planification et de la mise en œuvre des interventions relatives à l onchocercose Dans le cadre général de la Déclaration de Ouagadougou sur les soins de santé primaires et le renforcement des systèmes de santé, il apparaît qu un modèle de gestion des systèmes de santé communautaire a vu le jour fondé sur le TIDC et la version modifiée de son approche. Le cadre est bien documenté et les systèmes commencent à être standardisés pour le transfert formel, informel et pratique des connaissances. Un programme d études à l intention des écoles de médecine et de soins infirmiers a été élaboré comme moyen d intégrer la stratégie de l IDC dans la formation en santé; les nouveaux diplômés en santé auront une compréhension du rôle de l IDC et de son rôle dans la prestation des soins de santé. Cet aspect du travail de l APOC et les compétences fondamentales qu il a développées ont été mal diffusés. Bien qu un programme d études et un manuel aient été produits et introduits dans les écoles, le cadre de l IDC n a pas été formellement adopté pour utilisation dans le renforcement des systèmes de santé communautaire par les pays Le succès du cadre du TIDC a naturellement attiré l attention d autres programmes de lutte contre la maladie, en stimulant diverses tentatives d adapter et de reproduire ses principes, en particulier pour les interventions qui impliquent la chimiothérapie préventive. En raison de similitudes dans la conception fondamentale des différentes approches IDC, un bon nombre de DC sont déjà impliqués dans d autres activités sanitaires et de développement à la suite de leur familiarité avec le système TIDC. L étude multi-pays de trois ans récemment publiée a démontré que dans les communautés éloignées d Afrique, la prestation communautaire intégrée d interventions sanitaires sous-utilisées peut améliorer considérablement l accès aux médicaments essentiels et aux traitements préventifs. Ces interventions comprennent la prévention et le traitement du paludisme, et la supplémentation en vitamine A. En tant que pionnier de la mise en œuvre cohérente du cadre de l IDC, l APOC a construit la plate-forme pour de meilleures prestations de services; mais il aura du mal à assumer la responsabilité supplémentaire de tenir ses promesses dans les interventions contre les autres MTN comme sa principale responsabilité sans se transformer à part entière en une organisation de contrôle des maladies. Recommandations 114. Entreprendre des recherches approfondies pour explorer la dynamique des IDC existantes, y compris les options d incitation et de pérennisation de sorte qu elle puisse être mieux standardisée et reproduite pour le renforcement des systèmes de santé communautaire dans les pays en vue de soutenir la mise en œuvre conjointe Sur la base des résultats de la recherche, des directives pour le renforcement des systèmes de santé communautaire dans le cadre de la mise en œuvre de la Déclaration de Ouagadougou devraient être présentées à la prochaine réunion du Comité régional de l OMS pour l Afrique pour être adoptées par tous les pays pour mise en application. Cela fournira un appui ferme à l introduction des programmes d études élaborés avec le soutien de l APOC et déjà en cours dans les pays Un créneau de financement devrait être envisagé dans l actuel Fonds fiduciaire pour encourager les pays désireux de mettre en place des systèmes communautaires basés sur les directives de la mise en œuvre conjointe à y recourir. Conclusions et recommandations RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 41

41 Conclusions et recommandations RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Conclusion 2: Activités et capacité de l APOC dans l orientation des pays pour l élimination 117. Il y a maintenant des preuves à partir de foyers étudiés au Sénégal, au Mali et en Guinée Bissau que l élimination est possible dans certaines zones géographiques définies. Il y a également des données prometteuses en provenance de six foyers des Etats de Kaduna et Ebonyi au Nigeria et de Bibidja et Danamadji au Tchad indiquant qu après ans de traitement à l ivermectine, la prévalence des mf a été réduite à zéro. L équipe d évaluation a constaté que la Direction de l APOC a déjà pris les devants dans le passage du contrôle à l élimination et comprend ce qui doit être fait pour assurer ce changement de paradigme dans les pays. Il est cependant de notre avis que l élimination doit être définie avec plus de précision et mieux expliquée parce que le terme sous sa forme générique, même au sein de l OMS, n est pas entièrement applicable à l élimination dans le langage de l onchocercose Pour notre propos, et en s inspirant du travail accompli jusqu ici par l APOC et l OPS, «l élimination de l infection et l interruption de la transmission est possible» signifie que: «L onchocercose peut être éliminée dans les zones du projet qui ont bénéficié d une couverture régulière du TIDC de plus de 65% de la population et d une couverture thérapeutique pendant au moins 10 ans en excluant toute forme d incertitudes politiques et économiques». Il est de plus en plus évident que l élimination est perçue comme un «continuum de résultats durables» plutôt que comme une nouvelle phase. La concordance de 97% observée entre les zones modélisées de transmission prédictible et les zones de couverture du TIDC atteste cela en partie et est un résultat très louable et positif. La science même de la gestion de l élimination test de pansement à la DEC, SIG, technologie des pièges à mouches, extension, stratégies de satisfaction des critères et stratégie d intervention alternative, etc., n est qu à ses débuts. La capacité actuelle de la Direction de l APOC est mince [pour ne pas dire que le personnel actuel travaille à la limite de point de rupture]. Avec l aide de consultants les travaux préparatoires ont commencé mais la plus grande partie du travail de vérification, de certification et de gestion se fera probablement après Le renforcement des capacités internes et l assistance technique externe sont tous deux nécessaires pour accomplir le travail. Recommandations Compte tenu des preuves disponibles et de l objectif déclaré, nous recommandons que pour les années menant à 2015: 119. L APOC continue la cartographie de l état de chaque zone de transmission. Cela permettra au Programme et à ses partenaires d être plus précis sur le moment et le lieu d arrêt de la distribution de l ivermectine pour chacun des pays dans cette catégorie. Cela devrait inclure d autres études entomologiques et épidémiologiques afin d identifier toutes les sources d infection et de vérifier le niveau d infection en dehors des principales zones hyper-endémiques autour d un foyer en vue de confirmer les résultats dans les populations humaines. Ces travaux devraient idéalement avoir lieu dans la phase actuelle de financement de l APOC se terminant en Les résultats devraient être diffusés auprès de la communauté scientifique et partagés au sein du Comité régional de l OMS pour l Afrique Les activités ciblées sur l élimination soient limitées aux zones localisées de projet éligibles en vertu de leur longue période de traitement à l ivermectine avec des taux élevés de couverture. Toutes les autres zones du projet devraient être soutenues pour poursuivre les activités de lutte à travers des approches pilotées par les pays. Pendant que se poursuivent les tâches techniques, il est important que l APOC gère les attentes des pays et des communautés sur le processus d arrêt du traitement, l élimination et la mise en œuvre conjointe. Des points réguliers sur l état des progrès accomplis et des explications sur ce que cela signifie pour le TIDC dans la pratique seront indispensables. Compte tenu de l horizon 2015, l importance appropriée doit être accordée à cette démarche qui devra être placée dans une stratégie globale de communication pour 2015 et au-delà Forts des connaissances acquises de la cartographie indiquant les zones potentielles pour l élimination, une équipe multi-disciplinaire d experts devra être mise sur pied pour élaborer un plan stratégique global, avec un calcul des coûts réels et un scénario de risque pour l identification des besoins en ressources pour (i) les enquêtes de délimitation des zones de transmission et d arrêt du traitement, (ii) la surveillance et les enquêtes entomologiques et épidémiologiques une fois que le TIDC aura cessé et (iii) le processus de vérification, de certification et de maintien de la situation. Les domaines de responsabilité nationale, régionale et internationale et les besoins d assistance technique devront être clairement définis dans le plan stratégique. 42

42 122. Il n y a pas de formule magique étant donné que le passage du contrôle à l élimination dans l état actuel des connaissances scientifiques disponibles est lié à un intervalle de temps assez prévisible entre le début d un traitement thérapeutique et le moment où l on peut envisager l élimination. Le Programme de Donation du Mectizan a, à cet égard, donné l exemple par son engagement. Les partenaires de l APOC doivent faire de même et s engager à atteindre cet objectif dans les pays à fort potentiel d élimination de l onchocercose Compte tenu de notre appréciation du travail à faire, l APOC aura besoin au minimum d un entomologiste et de deux épidémiologistes supplémentaires pour entreprendre les travaux. Forts des connaissances acquises de la cartographie indiquant les zones potentielles pour l élimination, une équipe multi-disciplinaire d experts devra être mise sur pied pour élaborer un plan stratégique global, avec un calcul des coûts pour l identification des besoins en renforcement des capacités et en ressources pour (i) les enquêtes de délimitation des zones de transmission et d arrêt du traitement, (ii) la surveillance et les enquêtes entomologiques et épidémiologiques une fois que le TIDC aura cessé, (iii) définir les activités pour les 3 ans de la «période de suivi du traitement» et (iv) le processus de vérification, de certification et de maintien de la situation. Les domaines de responsabilité nationale, régionale et internationale et les besoins d assistance technique devront être clairement définis dans le plan stratégique. Ces mesures apporteront une contribution importante, non seulement à la lutte contre l onchocercose, mais aussi à la «science de l élimination» des maladies infectieuses de la pauvreté. bon signe pour la viabilité. Dans certains pays, bien que les gouvernements dédouanent de plus en plus les expéditions d ivermectine au point d entrée dans le pays, l OMS et l UNICEF continueront leur assistance pour le dédouanement dans certains pays. En RDC, il y a un disfonctionnement persistant des systèmes, mais cela est atténué par la capacité de l OMS à organiser le transport des médicaments jusqu à ses sous-bureaux où les médicaments et les moyens logistiques sont reçus par les agents de santé de première ligne Plus bas en aval de la chaîne d approvisionnement, la livraison de l ivermectine aux communautés rurales est généralement satisfaisante, même lorsque le financement de l APOC a été arrêté dans les pays. L enlèvement des médicaments ne nécessite généralement pas de fonds supplémentaires, car il est enlevé par les agents de santé lorsqu ils se rendent au niveau supérieur du système de santé à d autres fins. Cela ne veut pas dire que tout marche comme sur des roulettes étant donné que des retards dans la commande du Mectizan ont été relevés dans trois des quatre pays visités lors de cette évaluation. Ces retards étaient généralement dus à une mauvaise planification ou à des défaillances de communication au niveau du district. Une des réalisations majeures du Programme est l élaboration du programme d études sur l IDC à l intention des écoles de formation en soins infirmiers. Il y a une augmentation positive du nombre de DC formés, mais le ratio DC/population à traiter de 1:100 recommandé n a pas encore été atteint, sauf dans deux pays. Bien que des assistants techniques aient été recrutés et mis en poste, il y a des réactions mitigées quant au but de l opération et à la clarté des rôles. Conclusions et recommandations RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 124. De nouveaux protocoles d accord devront être élaborés et signés entre des pays ayant le potentiel pour progresser vers l élimination et les partenaires financiers afin de déterminer comment les ressources peuvent être mobilisées et allouées en appui aux programmes éligibles dans les pays. Cela devrait améliorer la dépendance vis à vis des donateurs et encourager l appropriation nationale et l engagement. Conclusion 3: Progrès réalisés dans la dévolution aux pays 125. La Direction de l APOC coopère actuellement avec les pays d une manière qui minimise son rôle direct et sa présence dans la mise en œuvre au niveau des pays. Le rôle de l APOC dans l achat et la distribution de l ivermectine est maintenant moins important, ce qui est un 127. Les pays ont été invités à soumettre des stratégies de relève, mais le contenu des stratégies présentées est très en deçà des attentes minimales pour qu elles soient vraiment utiles. Cela témoigne de la faible capacité d analyse de la situation, de définition des scénarios, d élaboration d un plan et budget pour mettre en œuvre le programme soit comme une intervention autonome, soit comme une intervention intégrée. Cette situation est simplement le reflet des faiblesses existantes dans les systèmes de santé des pays. Bien que traditionnellement classés par le Programme dans le passé comme pays stables et pays en conflit ou sortant d une situation de conflit, il y a maintenant des preuves claires que l APOC devra tenir compte des complications des systèmes internes en matière d organisation des services et des systèmes de gestion. Les mécanismes de coordination des bailleurs de fonds sont également complexes en fonction du but poursuivi 43

43 Conclusions et recommandations RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS et des mécanismes de financement disponibles. Même dans des concepts généraux tels que les approches sectorielles et la décentralisation, il existe des cadres de sous-systèmes qui doivent être compris et des partenariats traditionnels qui doivent être reconstruits Les évaluations existantes des coûts du TIDC indiquent que les pays endémiques couvrent environ la moitié des coûts du programme, et les donateurs et les ONGD couvrent le reste, et que la valeur nominale du traitement a augmenté. Une mention particulière est faite de Merck & Co. Inc. qui a montré un exemple d engagement sans précédent pour le contrôle et l élimination des maladies dans le cadre du programme onchocercose. Bien que cela soit encourageant, nous avons noté que pendant l année fiscale 2009, l APOC a investi 15,5 millions de dollars US, ce qui souligne qu il ne faudra pas qu il y ait un déficit après L équipe d évaluation a également constaté avec préoccupation que lorsque le temps du personnel (y compris des volontaires) est entièrement chiffré en plus du traitement, le coût économique double et par effet d entraînement, le coût par personne traitée a augmenté dans des pays comme la RD Congo de 0,02 dollars US en 2007 à 1,81 dollars US en Recommandations 129. Après avoir fait la même chose pendant des années, il est maintenant nécessaire de recruter un consultant pour faire une bonne analyse des interventions et de leurs coûts selon des scénarios d organisation des services et compte tenu de l accélération vers l élimination Des analystes de politiques et de systèmes sanitaires sont nécessaires d urgence pour aider les pays à élaborer des plans de programme, des budgets et des stratégies de relève. A notre avis, une approche rentable sera de recruter du personnel ayant une expertise en politiques et systèmes sanitaires et en économie de la santé pour travailler avec un réseau d experts Les pays devraient être encouragés à prendre les devants pour élaborer un cadre global de contrôle des MTN en s appuyant sur leur expérience avec la lutte contre l onchocercose et des programmes similaires et situer ou intégrer la lutte contre l onchocercose dans ce cadre. Un effort délibéré devra être fait pour s assurer que le caractère global ne remette pas en cause la variabilité des réalisations et des objectifs à atteindre par les différents programmes. L OMS-AFRO devrait être encouragée à fournir une assistance technique aux pays Il est suggéré que l APOC organise une réunion consultative avec certains pays APOC choisis pour engager d autres entités de contrôle des maladies dans le débat plus large sur le développement des systèmes de santé, et pour insister sur l élaboration des politiques, la coordination des donateurs, le financement et l affectation des ressources et examiner le problème des ressources humaines. D autres programmes de lutte peuvent être invités à partager et à discuter de leurs expériences dans le but d intégrer les expériences du programme de lutte contre l onchocercose dans l élaboration des politiques sanitaires des pays. Transformer la structure de gouvernance de l APOC, y compris sa Direction: maintenant et après L APOC est une organisation bien gérée avec un objectif clair et ambitieux. Il a effectué avec succès le traitement et la prévention de l onchocercose, a appris des évaluations externes, travaille à l intégration, génère et utilise des preuves scientifiques, et démontre son engagement pour la durabilité. Il a rencontré des difficultés pour atteindre ses objectifs en raison de la co-endémicité et de troubles civils, et a ajusté sa stratégie en conséquence. Il sera confronté à d autres difficultés sur le chemin vers l élimination. Un soutien continu des partenaires lui permettra d achever la plupart des activités décrites dans la nouvelle stratégie et l Addendum, et à œuvrer à une stratégie de retrait qui assure la durabilité à long terme de ses réalisations dans les pays Envisager l avenir après 2015 a été pour nous comme regarder dans une boule de cristal. En se basant sur les preuves disponibles et le contexte, l équipe d évaluation a examiné les chances probables de transformation de l APOC dans son ensemble. Un «APOC transformé et focalisé», dégraissé et efficace est préconisé. Cela nécessitera une réflexion approfondie dans le contexte du changement de paradigme vers l élimination, de la consolidation et du transfert des connaissances pour le renforcement des systèmes de santé communautaire dans le cadre des soins de santé primaires et du nouveau programme de mise en œuvre conjointe avec les MTN ainsi que de ses modalités de financement. L équipe d évaluation a reconnu qu il y a des complexités et que les opinions varient quant à la façon dont cela peut être réalisé. En dernier ressort, c est une décision qui relève naturellement du système de gestion de l OMS et du conseil d administration de l APOC. Un dialogue 44

44 précoce avec les partenaires engagés et un sens de ce que peut être la direction envisagée aideront à façonner les stratégies de financement des partenaires et à renforcer l engagement du personnel au cours de ces années de transformation. Recommandation 135. L organe directeur de l APOC devrait envisager d engager l expertise d un consultant (ou d un bureau d études en gestion des systèmes de santé) ayant une expérience dans la restructuration organisationnelle pour étudier cette question de près et faire des recommandations pour son examen en tenant compte des fonctions énumérées plus haut L APOC a réussi grâce aux partenariats qu il a su tisser à tous les niveaux. Ce partenariat est susceptible d être mis à rude épreuve avec le nouveau programme de lutte contre les MTN et la bousculade pour de nouveaux financements. Il ne devrait rien y avoir qui puisse empêcher l APOC de travailler avec ses partenaires et de les aider à mobiliser et à avoir accès à certaines des ressources supplémentaires qui affluent au titre du programme MTN pour l onchocercose. L APOC devra cependant faire preuve de leadership afin de s assurer que le partenariat ne se disloque pas et qu il a la capacité nécessaire pour participer à la planification stratégique et au processus de mobilisation des ressources pour les MTN en général. Cela devra être pris en considération lorsque l expert-conseil en organisation sera recruté. Conclusions et recommandations RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 45

45 Annexes RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Annexes Annexe 1: Progrès réalisés dans les principaux indicateurs de référence du PAB de l APOC Objectif 1 Cibles Cible 1 Taux de couverture géographique par l ivermectine dans 58% 82% 91%* 100% toute l aire de l APOC Cible 2 Taux de couverture thérapeutique par l ivermectine de la 43% > 70% 71%* 80% population totale à haut risque de l onchocercose dans l aire de l APOC Cible 3 Nombre de pays APOC affectés par des conflits ayant des zones dans lesquelles les enquêtes RAPLOA ont été achevées afin de confirmer la co-endémicité suspectée de l onchocercose et de la loase Cible 4 Nombre de pays APOC ayant une politique nationale d intégration de l onchocercose Tous les 16 Cible 5 Nombre de projets TIDC intégrés dans les systèmes nationaux de santé Cible 6 Cible 7 Cible 8 Nombre de projets TIDC évalués pour la durabilité qui ont élaboré des plans de pérennisation leur permettant de s assurer du financement à long terme par le gouvernement Nombre de pays APOC dans lesquels le renforcement des capacités a garanti que le monitoring/évaluation des projets TIDC est sous la responsabilité du gouvernement Nombre de communautés endémiques de l onchocercose dans l aire opérationnelle de l APOC qui sont incluses dans la base de données d information communautaire *Voir Tableau 1 pour la répartition détaillée des couvertures géographique et thérapeutique. Le RAPLOA a également été étendu à 5 pays stables Tous les Tous les Objectif 2 Cibles Cible 1 Nombre de pays APOC qui ont des politiques nationales de mise en œuvre conjointe et qui ont alloué des fonds sur le budget national pour la mise en œuvre conjointe Na 5 6 Tous les 16 Cible 2 Na = non applicable Objectif 3 Cibles Cible 1 Zones endémiques de l onchocercose pour lesquelles les critères épidémiologiques pour l arrêt du traitement à l ivermectine sont disponibles Na Seulement les zones de savane 9 foyers dans 4 pays Toutes les 16 Cible 2 Cible 3 Nombre de projets TIDC mettant conjointement en œuvre d autres interventions sanitaires avec le traitement à l ivermectine Nombre de pays ayant au moins 2 épidémiologistes formés dans l application des critères pour décider où et quand arrêter le traitement à l ivermectine Nombre de pays APOC qui ont appliqué les critères d arrêt du traitement à l ivermectine Tous les 111 Na 0 3 Tous les 16 Na 0 0* 12 *(i) Les critères ont été revus par les représentants des pays et le CCT. (ii) Les critères seront finalisés lors d une réunion consultative prévue au Cameroun en Octobre 2010 et mis à la disposition des pays. 46

46 Objectif 4 Cibles Cible 1 Nombre de pays à haut risque de l ex-ocp dans lesquels le Na 2 4 All 4 TIDC a été relancé Cible 2 Taux de couverture géographique par l ivermectine dans Na % l aire couverte par les pays à haut risque de l ex-ocp Cible 3 Taux de couverture thérapeutique par l ivermectine de la population totale à haut risque de l infection onchocerquienne dans les pays de l ex-ocp Na 78 66* 85% Na = non applicable. *En 2009, la Côte d Ivoire qui avait relancé le TIDC en 2008 était en train de l étendre progressivement et n avait pas encore couvert tout le pays. Objectif 5 Cibles Cible 1 Nombre de pays APOC qui ont Na 4 8 All 16 soumis à l APOC un programme d action montrant comment ils comptent se préparer à la cessation de tout appui financier, technique et opérationnel de l APOC pour la lutte contre l onchocercose Cible 2 Proportion des dépense de l APOC Pays stables > >= Pays stables > 100% pour les activités de lutte contre l onchocercose défrayées par les contributions du gouvernement et des ONGD 25% Pays postconflit: < 10% 25% 35% Pays post-conflit: < 15% Cible 3 Nombre de pays APOC utilisant des fonds du budget national pour financer les activités de lutte contre l onchocercose Cible 4 Nombre de pays recevant l appui financier, technique, et opérationnel de l APOC pays APOC + 4 pays de l ex-ocp 4 Annexes RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Objectif 6 Cibles Cible 1 Nombre de pays entièrement responsables du Na financement et de la gestion de tous les projets TIDC dans leurs territoires respectifs Cible 2 Entités régionales soutenant les activités de lutte contre l onchocercose dans les pays africains WHO/ AFRO WHO/ AFRO Cible 3 Nombre de pays APOC ayant des systèmes de surveillance couvrant l onchocercose et intégrés dans le système national de santé 2 (bureaux pays d AFRO + bureaux de l OMS) WHO/ AFRO, OOAS, OCEAC 47

47 Annexes RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Tableau A: Répartition de la couverture géographique et thérapeutique (%) par situation des pays Couverture géographique (%) Couverture thérapeutique (%) Pays Post-conflit Stables Tableau B: Monitoring et évaluation des projets TIDC Nombre de projets évalués pour la durabilité 78 Nombre de plans de pérennisation reçus 70 Nombre de projets évalués pour la mise en œuvre de leurs plans de pérennisation 28 Nombre de projets évalués de façon indépendante et participative 81 Tableau C: Renforcement des capacités dans certains domaines techniques choisis, (données partielles) Domaines du renforcement des capacités des nationaux et du personnel Nombre de personnes local des ONGD Gestion et analyse des données (analyse statistique ou spatiale) 277 Collecte et gestion des données 606 Collecte des coordonnées géographiques et gestion des données 201 Cartographie de la maladie (REMO/RAPLOA) 883 Cartographie intégrée des MTN 33 Entomologie 135 Surveillance épidémiologique 102 Monitoring indépendant et participatif 486 Evaluation de la durabilité d un projet 468 Monitoring de la mise en œuvre des plans de pérennisation 168 Master en Santé publique/epidémiologie 15 TOTAL 3374 NOTA: Ce sont là des chiffres partiels. Une base de données plus complète qui inclut les noms des individus formés est en cours de préparation. 48 Tableau D: Ratio DC: Population à traiter, 2009 Pays Population totale Nombre de DC Population / DC Angola Burundi Cameroun RCA Tchad Congo RDC Guinée Eq Ethiopie Libéria Malawi Nigéria Soudan Tanzanie Ouganda Total Général NOTA: Données à valider durant la réunion des GTNO prévue du septembre 2010 à Ouagadougou, Burkina Faso.

48 Annexe 2: Organigramme de l APOC DIRECTEUR, APOC EPIDEMIOLOGISTE (EPI-A) EPIDEMIOLOGISTE (EPI-B) CHEF, UNITE EPIDEMIOLOGIE & ELIMINATION DU VECTEUR (CEV) Secrétaire/DIR Admin. Chargé de liaison (ALO) Commis/Chauffeur du DIR CHEF, UNITE DE DISTRIBUTION DURABLE DU MEDICAMENT (CSD) SCIENTIQUE- RECHERCHE OPERATIONNELLE (SOR) SPECIALISTE DES SYSTEMES DE SANTE (HSO) Secrétaire Messager Secrétaire Secrétaire Assist. Admin./Sec Secrétaire Assist. Admin./Sec CHARGE DE BIOSTATISTIQUE & CARTOGRAPHIE (BIM) Technicien Equipements et opérations Assist. Med. Principal COORDONNATEUR DU BUREAU DU DIRECTEUR (COORD) Sec./bil. CONSEILLERS TECHNIQUES (7 POSITIONS) Assist. Principal Saisie & gestion des données Assist. Saisie & gestion des données CHARGE DU SYSTEME D INFORMATION (ISO) CHARGE DES TECHNOLOGIES DE L INFORMATION (ITO) Messager COORDONNATEUR adjoint (DCO) CHARGE DE L APPROPRIATION COMMUNAUTAIRE & DU PARTENANRIAT (COP) CHARGE DU PLAIDOYER ET DE LA COMMUNICATION (ACO) Assist. Admin./Sec Secrétaire Secrétaire Agent de saisie Agent de saisie Assist. Gestion des données Secrétaire Secrétaire PROGRAMME OFFICER MEETING (PRO) TRADUCTEUR (TRAD) ADMINISTRATEUR BUDGET & FINANCE (BFO) Assist. Admin. Principal Réunions CONSEILLER TECHNIQUE (LUTTE CONTRE LE VECTEUR) CHARGE D ADMINISTRATION (AO) Assist. Admin./Sec Assist. Maint. ADMINISTRATEURS DES FINANCES (FO) (2 POSITIONS) Technicien de Maintenance Assist. Admin. /Sec. Secrétaire (2 POSITIONS) Chauffeur Assist. Principal Finance Chauffeur Chauffeur Assist. Admin. Finance (8 POSITIONS) Angola Cameroun RDC Ethiopie Nigeria Soudan Tanzanie Ouganda Assist. Principal Imprest Pays Assist Admin. Principal Approv. & Services Assist Admin. Principal Voyages Assist. Admin. Principal Personnel Assist. Accountant (4 POSITIONS) Eq. Op. (fax, telex) Magasinier Commis Assist. Comptes & Budget (2 POSITIONS) Commis Teleph Commis/ Pers Assist. Admin. / Sec. Assist. Admin. / Sec. Secrétaire / Commis Commis Bât. & Serv. Annexes RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 49

49 Annexes RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Annexe 3: Liste des personnes interrogées DONATEURS 1. Prof. Donald Bundy, World Bank, 2. Ms Brenda Colatrella, Merck & Co 3. Dr John Gibb, Policy and Programme Manager, Polio and Neglected Tropical Diseases, Human Development Department, DFID 4. Mr Ken Gustavsen, Merck & Co AGENCES TECHNIQUES 5. Dr. Anarfi Asamoa-Baah, WHO HQ, Geneva, Switzerland 6. Dr. D.Engels, WHO HQ, Geneva, Switzerland 7. Dr. Tony Ukety, NGDO Group Coordinator, WHO HQ INSTITUTIONS ACADEMIQUES 8. Prof Oladele Akogun, Yola University of Technology, Nigeria 9. Dr. M.Boussinesq, Institut de Récherche pour le Développement(IDR), Montpellier, France 10. Dr Jesse Bump, Takemi Fellow in International Health, Harvard School of Public Health; and Consultant, Consulting 11. Dr. Pat Lammie, CDC 12. Prof.D.Molyneux, Liverpool School of Tropical Medicine, UK 13. Dr. Frank Richards, Emory University 14. Dr. W.Stolk, Dept. of Public Health, Erasmus University, Rotterdam, The Netherlands 15. Prof. G.Weil, Washington University, St.Louis, USA 16. Prof. Mamadou Souncalo Traoré, TCC Member ONGD 17. Mr Peter Ackland, CEO of IAPB 18. Dr. Sarla Chand IMA World Health 19. Mr Dominic Haslam, Head of Government Relations & Policy, Sightsavers 20. Dr. Adrian Hopkins, MDP Director 21. Ms Mary Linehan, RTI International 22. Mr Chad MacArthur, Helen Keller International 23. Dr Kisito Ogoussan, Associate Director MDP CONSULTANTS 24. Dr Boakye Boatin, Former Director APOC; WHO/TDR retired 25. J.H.F.Remme, consultant, France 26. Prof. Soungalo Traoré, TCC Member 27. Dr André Yebakima, TCC Member ACTEURS AU NIVEAU DES PAYS Cameroun 28. HE Dr. André Mama Fouda, Minister of Health 29. Prof. Fru III Angwafo, Secretary General, MoH 30. Mrs C. Balanos, Coordinator NGDOs Coalition, LCIF, Sight First 31. Mrs J Essama, Lymphatic Filariasis focal person at NOP 32. Dr Eyamba, Carter Centre, Country Director 33. Dr C. Faty-Ndiaye, WHO, Country Representative 34. Mr Georges Mbenda Beyalal, Director, Perspective 35. Mr J Ndjoh, Programme Officer, Perspective 36. Dr M Ntep, National Onchocerciasis Coordinator 37. Prof. G. Ondovo Andze, Director, Directorate for Disease Control, Chair of the NOTF, Focal point for NTDs; 38. Drs J. Oye, Country Director, Sightsavers with colleagues Cyrille Evini, Andrew Atabe, 39. Mrs Mary Tanya, Finance/Administration Manager, Perspective 40. Prof. L.A. Tchuem Tchuente, National Coordinator Schisto and STH Control Program, member of APOC TCC 41. Dr Kingsley Shu, Regional Oncho Coordinator North West Region and staff members 42. Regional Oncho Coordinator, 43. Mr E.L. Florent, District Medical Officer and staff, Ngambe District, Littoral II Region 44. DMO and staff, Littoral 1 Region, Melong République Démocratique du Congo 45. HE Victor Makwenge, Minister of Health 46. Dr Pierre Lokadi Secretary General, Ministry of Health 47. Dr Issiaka Compaore, WHO Country Representative 48. Dr Alexandre Tiendrebeogo, Central Africa Advisor, WHO 49. Dr Nouhou K Diallo, Technical Advisor, APOC 50. Dr Serge Akongo, Technical Advisor, APOC 51. Ms Aimerance Kabena, Country Representative HKI 52. Mr Augustin Kamenda Bishimini, Head of Micronutrients division at National Nutrition Programme 53. Dr Koffi Tsogbe, WHO Focal Point for EPI/ Polio 54. In one/two meetings: 55. Dr Lomanga Nsaga, NOTF Member 56. Dr Tshitoka F Ntumba, NOCP 50

50 57. Dr Marcel Bakajika, President of NGDO Coalition 58. Dr Kalimba Buhendwa, NOCP Supervisor 59. Dr Watinga Mukunda, National Coordinator for NTDs 60. Dr Joseph Linguba, Director, National Programme for LF 61. Dr Encendjo 62. Dr Mukiar Temor, Assistant Coordinator NTDs 63. Dr Jean Tankwey, NOCP 64. Mr Kinswara Nalo, Accountant, NOCP 65. Mrs I Manzila, Supervisor, NOCP 66. Mr Mbaya Kamuranya, supervisor, NOCP 67. Ms E Agwatukalusu, CDAF, NTDs 68. Dr Kalongo Mutebe, SAE Manager, NOCP 69. Mr T Luntadila, AAF, APOC 70. Dr Jean Njemba, Directorate of Disease Control 71. Dr Adrian Loka, Sankuru Project Coordinator and 19 zonal staff: doctors and supervisors 72. Territorial Administrator, Lodja 73. Dr Gabriel Osango, Vangakete Zone and health team staff 74. Dr Marten Kombo Koaba, Ototo Zone and health team staff 75. Dr Marcel Okito, Tshudi District and and health team staff 76. Dr A Luthongo Paluku, WHO Lodja Tanzanie 77. Dr. Deo Mtasiwa, Deo, Chief Medical Officer 78. Dr. Neema Rusibamayila, Ag. Director Preventive Services (position at MOHSW Assistant Director Reproductive and Child Health) 79. Dr. Bernadette Shilio, Ag. National Coordinator for Onchocerciasis 80. Dr. Edward Kirumbi, Programme Officer Onchocerciasis and Eye Care 81. Mr. Oscar Kaitaba, Programme Officer Eye Care 82. Dr. Upendo Mwingira, National Coordinator NTD 83. Dr. Theodore Tigahwa Focal person from Health Education and Health promotion 84. Medical Stores Department 85. Mr. Beatus Msoma, Programme Manager Vertical Programme 86. Dr. Ibrahim Kabole, Country Director Sight Saver International Chair NGDO 87. Dr. Margaret Kasiko, Regional Quality Manager SSI (Nairobi) Kenya 88. Dr. Martins, Ag. WR Tanzania 89. Dr. Grace Saguti, WHO Officer 90. Dr. Alphoncina Nanai, National Programme Officer NTD 91. Dr. Mtatifikolo, Ag. Regional Medical Officer 92. Dr. Maggid Rehmah, Regional Coordinator NTD 93. Dr. Tom Kimweri Mtoi, District Medical Officer 94. Mr. Abdul Amir Daffa, District NTD Coordinator Ghana 95. Dr Robert Mettle Nunoo, Deputy Minister for Health 96. Dr George Amofa; Deputy Director General, Ghana Health Service 97. Dr Sylvester Anemena; Chief Director, Ministry of Health 98. Dr Frank Nyonator, Director, Ghana Health Service 99. Dr Nana Biritwum, Program Manager, NTDs 100. Dr Edmund Kaitoo, District Director of Health Services, East Akim District 101. Dr Erasmus Agongo, Regional Director of Health Services, Eastern Region 102. Prof. Dr. Johnny Gyapong; Director, Health Research Unit, GHS 103. All members of the East Akim DHMT (12 persons) 104. All members of the Regional Directorate, Eastern Region (15 persons) Annexes RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 51

51 supplément: etudes De Cas PaR Pays RaPPORt De l evaluation externe a mi-parcours SUPPLÉMENT: ETUDES DE CAS PAR PAYS 52

52 Etude de cas: Lutte contre l onchocercose et renforcement des systèmes de santé en Tanzanie Vue d ensemble 1. La Tanzanie a l un des programmes le plus longtemps opérationnel de traitement à l ivermectine sous directives communautaires en Afrique. Le programme APOC a été officiellement lancé en 1998 et finance actuellement en Tanzanie 7 projets couvrant 17 districts et un peu moins de 2 millions de personnes. La Tanzanie, comme la plupart des pays africains, fait face à bon nombre des défis soulignés dans le rapport, notamment en ce qui concerne la mobilisation des ressources, le renforcement des capacités, la fragmentation, la logistique et la pauvreté persistante. Néanmoins, un examen, particulièrement de l infrastructure et des stratégies de l IDC, du système de santé et des ressources humaines met en lumière certains enseignements importants qui peuvent être pris en compte dans l appui de l APOC aux systèmes nationaux de lutte contre la maladie. Des visites de terrain ont été effectuées aux bureaux régionaux de la santé de Tanga et aux communautés de Luandai Soni et Korogwe Lushoto ainsi qu aux ministères Figure A: Carte REMO avec les zones de TIDC 2 S 4 S 6 S 8 S 10 S 12 S 28 E 30 E Kigoma Kagera Rukwa 32 E Carte REMO de la Tanzanie Zones TIDC prioritaires A affiner Zones non TIDC Zones exclues Limites des régions Mwanza Shinyanga Tabora Mbeya 34 E Mara Singida Iringa 36 E Arusha Dodoma Ruvuma 38 E Kilimanjaro Morogoro Kaskazini Pemba Tanga Kusini Pemba Kaskazini Unguja Kusini Unguja Dar es salaam Pwani Lindi Mtwara km APOC/Mgt/January 2008 concernés et à la Représentation de l OMS dans le pays à Dar-es-Salaam. La charge de morbidité 2. L onchocercose est présente dans 5 régions et 19 districts de la Tanzanie (cartographie épidémiologique rapide de l onchocercose (REMO) 2006), avec environ 4 millions de personnes à risque. Les données actuelles sont basées sur le REMO réalisé en 2008 (voir carte) 1. Une prévalence de jusqu à 63,9% a été enregistrée dans certains foyers endémiques et les pathologies signalées sont dermatologiques, lymphatiques, ophtalmologiques et systémiques Toutes les cinq maladies tropicales négligées objets de la chimiothérapie préventive ciblée (schistosomiase, géohelminthiases, filariose lymphatique, onchocercose et trachome) sont endémiques en Tanzanie, ce qui reflète le faible statut socio-économique du pays, particulièrement des populations rurales. D autres maladies endémiques sont rencontrées, en particulier la trypanosomiase humaine africaine (HAT), la rage, 40 E l échinococcose, la cysticercose, la brucellose et la peste. La majeure 2 S partie de la population est à risque de co-infection par deux ou plusieurs de ces maladies. 4 S Une enquête de référence réalisée en dans 50 districts a conclu que le trachome actif est 6 S endémique dans 43 districts, (prévalence> 10% chez les 1-9 ans) dont beaucoup sont également situés dans des zones de 8 S foyers d onchocercose. L on observe également un chevauchement FL/onchocercose dans 10 S toutes les régions endémiques de l onchocercose. 12 S Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 28 E 30 E 32 E 34 E 36 E 38 E 40 E Communautés et population à risque, 2008 Nombre de communautés dans les zones méso/hyper endémiques (rouge) Population totale dans les zones méso/hyper endémiques (rouge) Profile Pays, Tanzanie. APOC Ministère de la Santé et du bien être social République Unie de la Tanzanie: Plan pays pour les Maladies Tropicales Négligées

53 Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Le système de santé 4. Il existe une base solide en milieu rural pour la prestation des soins de santé en Tanzanie. Il est toutefois important de noter que, bien que la répartition des structures sanitaires ait été prévue pour tenir compte de la population à couvrir, au fil du temps, le ratio a été dépassé par les forts taux de croissance de la population 3. Le modèle général est conforme à une approche de soins de santé primaires, avec deux agents de santé formés choisis par la communauté pour travailler dans les services de santé du niveau village. Les dispensaires assurent des soins du niveau secondaire pour jusqu à personnes de la population, suivis par les centres de santé au niveau circonscription pour accueillir environ personnes. Le niveau district abrite une équipe de gestion de la santé du district qui a le pouvoir de déterminer les priorités, de planifier et de mettre en œuvre des programmes destinés au district. Les hôpitaux de district fournissent également des structures de niveau tertiaire avec des services spécialisés périodiques en provenance des hôpitaux du niveau régional. Il existe un nombre limité d hôpitaux dotés de médecins consultants à travers le pays (4 gouvernementaux et 4 privés). 5. Il reste encore des problèmes d accès aux services; environ les deux tiers de la population totale ne sont pas en mesure de faire face aux coûts du traitement ou de voyager sur la distance requise pour recevoir le traitement. L accessibilité géographique indique qu environ 90% de la population vit à moins de 5km d un service de santé, mais là où ce n est pas le cas, les distances peuvent aller jusqu à 10 km. En outre, la qualité des services existants, même lorsque la proximité n est pas un problème, est variable, ce qui compromet l équité. Les chiffres récents des ressources humaines indiquent un ratio de 2 médecins pour habitants avec un effectif total s élevant à moins de 32% des besoins. Compte tenu de ce problème de ressources humaines pour la santé, l approche TIDC a été essentielle à la réalisation des niveaux actuels de couverture du programme de lutte contre l onchocercose. Le programme de lutte contre l onchocercose et l IDC 6. Il y a un très fort engagement de la direction politique en faveur de la lutte contre les MTN 3 Ministère de la Santé et du bien être social République Unie de la Tanzanie: Plan pays pour les Maladies Tropicales Négligées en général et de la lutte contre l onchocercose en particulier. L engagement politique est démontré, par exemple par l implication des politiciens dans les campagnes de traitement de masse et la prise de comprimés en public pour apaiser les craintes et les rumeurs sur l administration subreptice de la stérilisation de masse. Le risque est toutefois que l engagement est aussi fort que le gouvernement élu qui est en place. 7. Au niveau national, le Programme de lutte contre l onchocercose (PNLO) est coordonné par le National Eye Care Program du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales. Le PNLO a été soutenu par les Organisations nongouvernementales de Développement (ONGD) partenaires suivantes: Helen Keller International (HKI), IMA World Health, Sightsavers International et le Rotary International. 8. Les projets TIDC dans plusieurs districts de la Tanzanie sont soutenus par un modèle de partenariat solide entre le Ministère de la Santé, les ONGD, les autorités régionales et les conseils de district. Le ministère fournit un soutien technique pour la mise en œuvre de plusieurs activités, fournit des fonds, supervise et suit les activités du TIDC mises en œuvre par le projet. La région prend en charge la supervision et le carburant pour les véhicules lors des activités de plaidoyer et de mobilisation. L ONGD partenaire fournit des fonds pour la formation du personnel de santé de première ligne, particulièrement en matière de soins oculaires, fournit la logistique (transport) et les conseils techniques sur la façon de mettre en œuvre l intégration des activités du TIDC à d autres programmes. Les conseils de district assurent les salaires du personnel de santé de première ligne et le soutien à l ESPM, à la supervision, à la planification et à la formation des DC. La mise en œuvre de la planification et des interventions est coordonnée par les districts avec une certaine supervision du programme régional. Le personnel tant au niveau des districts qu au niveau régional est activement impliqué dans la mise en œuvre et la supervision. Des supports formels ont été élaborés et traduits en swahili pour le soutien et la supervision des DC. La mobilisation communautaire est effectuée comme activité conjointe avec les districts. A Tanga, les stations radio locales donnent un temps d antenne au projet pour diffuser aux communautés les informations appropriées. Ce système d information est combinée à l utilisation de mégaphones dans les communautés pour la diffusion des messages. La mobilisation communautaire et le processus de sensibilisation comprennent également l éducation. 54

54 9. La communauté est responsable de la prise de livraison du Mectizan au poste de santé le plus proche et de sa distribution aux membres de la communauté une fois par an dans l esprit bien compris d un engagement de 15 ans. 10. La couverture thérapeutique par l ivermectine (offert par Merck) a atteint 80% en 2002 et est demeurée constante. La distribution de l ivermectine 4 est faite une fois par an, couvrant les enfants de 5 ans et plus dans toutes les communautés où la prévalence de la maladie est de 20%. La prévalence est constatée au moyen d enquêtes de détection des taux de nodules. 11. L IDC a servi de modèle de distribution pour d autres programmes de CP MTN. En outre, trois des projets IDC sont en train d exécuter avec succès la mise en œuvre conjointe de la lutte contre la filariose lymphatique dans les communautés endémiques en fournissant l albendazole (donnée par GSK) et des moustiquaires imprégnées. Les DC mettent également en œuvre d autres interventions telles que les soins ophtalmologiques, la lutte contre la schistosomiase et les géohelminthiases (STH). Là où la coordination n a pas été à la hauteur des attentes, les difficultés avaient trait à la mobilisation des ressources, à l harmonisation entre les différentes interventions MTN, au manque de prévisibilité des approvisionnements en médicaments, au danger de fragmentation due à différents modèles d incitation des DC et à différents niveaux d interaction avec les communautés. 12. Au niveau du district, les problèmes de coordination sont abordés par une approche d équipe intégrée de la lutte contre les MTN. L équipe est composée d agents venant de plusieurs divisions dont celles en charge des SMI, du VIH / SIDA, de la chaîne de froid, du paludisme, de la PCIME, de la tuberculose et de la lèpre, ainsi que de la santé scolaire et de la lutte contre l onchocercose. Une recherche opérationnelle en vue d explorer l expérience tirée de cette approche coordonnée fournirait de précieuses informations sur la façon de surmonter ces problèmes. Une approche similaire a été adoptée au niveau national avec une recommandation visant à inclure des représentants des services d achat des médicaments et des dépôts pharmaceutiques afin qu il y ait également une meilleure compréhension de la nécessité d une coordination de l approvisionnement en médicaments. 13. Le Plan de soins de santé primaires reconnaît la nécessité d une véritable participation des communautés et a proposé la participation communautaire à la gestion des établissements sanitaires au niveau Conseil par la création de conseils d administration des services de santé, de comités d administration des Hôpitaux et de comités de gestion des structures sanitaires au niveau centres de santé et dispensaires La mobilisation des ressources est un problème important à surmonter, notamment pour assurer la durabilité des programmes. Il y a eu quelques actions de plaidoyer pour obtenir davantage de soutien des Conseils locaux, mais cela doit être un effort continu. Leur engagement offrirait des formes alternatives de financement et de gouvernance une fois il n y aura plus de soutien formel de programmes tels que l APOC. Certaines communautés ont souligné l importance de voir au moins leurs contributions reconnues par leurs élus locaux, même si elles ne sont pas rémunérées. 15. Les mesures d encouragement de la communauté à l endroit des DC comprennent la dispense des activités de travail communautaire, et d autres membres de la communauté se portent volontaires pour s acquitter des responsabilités quotidiennes des DC telles que les travaux des champs, qui autrement ne seraient pas assurés pendant que ceux-ci sont occupés aux activités de distribution des médicaments. Un DC dit à ce propos: «Nous ne demandons pas qu on nous paye pour ce travail. Lorsque nous avons accepté cette responsabilité, nous savions qu il n y avait pas de paiement, nous sommes heureux d aider nos frères, nos sœurs, nos voisins qui, autrement, n auraient pas eu l occasion d avoir ce médicament. Mais s il y a une forme d encouragement que le programme peut nous donner, nous en serions très reconnaissants. Des imperméables, par exemple, seraient très utiles pour éviter que les registres et les paquets de médicaments ne se mouillent. Des bottes nous aideraient à traverser la boue sous la pluie. Il serait également bon d avoir des T-shirts ou des badges pour nous identifier comme DC. Nous allons continuer à faire ce travail aussi longtemps qu il le faudra.» Un DC. D autres étaient intéressés de recevoir une formation sur un ensemble de problèmes sanitaires. Un certain nombre de DC ont exprimé leur Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 4 République Unie de la Tanzanie, Ministère de la Santé et du Bien Etre Sociale PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTE PRIMAIRE (PHSDP) FINAL MMAM pdf, n.d., MMAM% pdf. 5 République Unie de la Tanzanie, Ministère de la Santé et du Bien Etre Sociale PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTE PRIMAIRE (PHSDP) FINAL MMAM pdf, n.d., MMAM% pdf. 55

55 Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS déception face aux restrictions auxquelles ils sont confrontés pour leur implication dans certaines des interventions en raison de leur niveau limité d alphabétisation. En dépit de leur engagement, il a été reconnu que certaines interventions étaient accompagnées de rémunération tandis que d autres ne l étaient pas. Les DC ont donc suggéré que les ressources soient mises en commun par l ensemble des programmes comme moyen plus équitable d aider à exécuter le travail. 16. Au niveau national, la question de la coordination nécessite également qu un plaidoyer et un lobbying soient entrepris auprès des bailleurs de fonds extérieurs pour qu ils soutiennent l intégration avec d autres programmes déterminés au niveau national et régional. Cela implique que les donateurs soient plus flexibles dans leurs obligations de compte-rendu en reconnaissant la nécessité de rationaliser les différents programmes verticaux. Renforcement des capacités 17. Le personnel du MOHSW a reconnu le soutien et la formation à différents niveaux reçus à travers le secrétariat de l APOC, l OMS AFRO et la Représentation de l OMS. Les capacités renforcées dans ce contexte couvraient un grand nombre de domaines parmi lesquels la lutte contre la maladie, l IDC, la mobilisation des ressources, le plaidoyer, la sensibilisation des communautés, l éducation sanitaire, le suivi et l évaluation, la reddition de comptes et la rédaction des rapports financiers. Des capacités similaires ont été renforcées pendant la durée du programme au niveau régional, des districts et des provinces. 18. La stratégie de l IDC convient bien aux plans plus généraux de la Tanzanie en matière de développement des ressources humaines pour la santé. Des entretiens avec le personnel du ministère national ont mis en évidence des discussions tenues sur toute une gamme de programmes de formation proposés pour les agents communautaires. L approche générale serait la mise en place de plus d établissements de formation pour couvrir différents niveaux de formation. Des agents communautaires (à un niveau équivalent à DC) seront recrutés et formés sur une période de 6 mois. Cette formation sera ouverte à ceux ayant reçu une alphabétisation de base, capables de tenir des registres. La stratégie est de constituer un effectif d agents de «réserve» auxquels on pourrait faire appel de manière ponctuelle plutôt que sur une base d»emploi permanent». Ces derniers auront l avantage supplémentaire d avoir été choisis par la communauté et donc jouissant d un niveau élevé d acceptation communautaire pour des interventions concernant toute la population et avec un meilleur accès et une meilleure couverture. Des agents à ce niveau pourraient être recrutés pour toute une gamme de projets tels que le développement communautaire, la protection sociale, l agriculture et la santé. Ceci pourrait ouvrir la voie à des certificats et des diplômes et permettrait d améliorer les options pour l emploi et l éducation. On reconnaît ainsi combien les DC à ce niveau ont contribué à l effort de santé publique. La tenue des registres, par exemple de recensement de la population et de suivi de la distribution des médicaments, a été de haute qualité. L un des DC interrogés a déclaré ceci: «Maintenant que nous travaillons pour d autres programmes sanitaires, nous aimerions être formés afin que nous puissions continuer à aider notre communauté. Il y a d autres maladies qui affectent notre communauté telles que les maladies diarrhéiques, la lèpre, la tuberculose. Il serait également très bon de visiter d autres villes et districts pour échanger des idées avec d autres DC «. 19. Les agents de santé communautaire seraient d un niveau supérieur avec un programme de formation plus structuré qui serait une voie de carrière possible dans le secteur de la santé. Les agents de ce niveau superviseraient les DC et auraient un rôle plus structuré au sein des services de santé communautaire. 20. D autres niveaux de formation seront centrés sur la formation continue et le perfectionnement professionnel du personnel existant. Ces différentes approches offrent toutes des possibilités pour les ressources développées par l APOC en vue du renforcement des systèmes de santé au niveau communautaire et à d autres niveaux, d être mises à l essai, affinées, adaptées et utilisées pour soutenir la promotion des soins de santé primaires. La nécessité de donner plus de voix à la communauté en matière de formation est reconnue dans le plan de développement des soins de santé primaires. Conclusion et défis actuels 21. Le programme APOC a apporté une contribution importante au système de santé de la Tanzanie grâce à l approche IDC et à l intégration des DC dans la plupart des plans de programmes de santé publique. Cela a été facilité en partie par une approche qui a été fortement pilotée par les pays. L approche a apporté un fort soutien 56

56 au plaidoyer pour l intégration du TIDC et de la mise en œuvre conjointe dans les plans d ensemble de développement de la santé aux niveaux régionaux et du district. 6 6 République Unie de la Tanzanie, Ministère de la Santé et du Bien Etre Sociale PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTE PRIMAIRE (PHSDP) FINAL MMAM pdf, n.d., MMAM% pdf. 22. Il y a un risque que dans l intégration, la rigueur qui a jusque là été appliquée à lutte contre l onchocercose, soit compromise. Il est donc essentiel que la recherche en cours sur la mise en œuvre des programmes soit poursuivie pour apporter des preuves de meilleures pratiques et pour mesurer les progrès de la lutte contre l onchocercose dans un programme intégré plus vaste de lutte contre les MTN. Étude de cas: Lutte contre l onchocercose en République Démocratique du Congo, pays post-conflit en transition Vue d ensemble 23. La République Démocratique du Congo (RDC) a une population de 64 millions 7 d habitants répartis sur une superficie de km 2 et partage km de frontière avec neuf pays voisins. Dix ans de conflit armé dans les années 1990, combinés à la mauvaise gouvernance et au retrait de la plupart de l aide étrangère, ont causé de graves dégâts sur la population et sur l infrastructure sociale et économique du pays. Les infrastructures de transport et des communications sont très mauvaise et on estime que 71% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté 8. La RDC est classée sur l indice de développement humain de l ONU à la 176 ème position sur 182 pays en La RDC a atteint le point d achèvement de l Initiative en faveur des Pays Pauvres Très Endettés en Juin 2010 et va maintenant bénéficier d un soutien de 12,3 milliards de dollars US au titre de l allégement de la dette 10, ce qui a généré l optimisme pour de futurs financements au niveau du Ministère de la Santé. Bien qu il existe encore des zones d instabilité, particulièrement dans l Est du pays, la situation 7 Plan National de Développement de la Santé NHDP 9 PNUD. Rapport du Développement Humain Fonds Monétaire International Press Release No 10/274, July générale est maintenant considérée comme une période de transition vers une phase de développement. 24. Le TIDC a été lancé en RDC en 2000, mais le programme a subi des perturbations, notamment en raison d épisodes de conflit et des effets de la co-endémicité avec la loase provoquant un certain nombre d effets indésirables graves (EIG) et de décès en L onchocercose est présente dans les 11 provinces et il y a maintenant 20 projets couvrant 230 districts, mais seulement quatre projets sont devenus opérationnels au cours des 3 dernières années. Les projets reflètent les précédentes frontières provinciales et de district et sont souvent à cheval sur plusieurs districts et plus d une province; certains ont été signalés comme étant difficiles à gérer en raison de ces complexités administratives et des vastes étendues à couvrir. La charge de morbidité 25. On estime que 26 millions de congolais dans toutes les 11 provinces vivent dans des zones méso- / hyper-endémiques de l onchocercose, et que 14 millions sont infectés par la maladie. 26. Il y a des zones de co-endémicité avec la loase dans 14 des 20 projets. La survenue d effets indésirables graves et de décès liés au traitement Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 57

57 Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS lorsque ces zones ont été traitées pour la première fois, a conduit à l arrêt de la distribution de l ivermectine en 2005 pendant qu on cartographiait la prévalence de la loase. Une unité nationale de prise en charge des effets indésirables graves a été créée et est étroitement impliquée dans la supervision de l intégration progressive de ces zones, bien que cela n ait pas empêché la survenue de certains effets indésirables graves. 27. La plupart des 13 maladies tropicales négligées (MTN) sont présentes en RDC, y compris la filariose lymphatique (FL), la schistosomiase (Schistosoma), et les géohelminthiases (STH); la cartographie de ces maladies a été entreprise, mais elle n a pas encore été achevée. Le système de santé 28. Durant la période de conflit, le rôle d intendance du Ministère de la Santé s est fortement affaibli et de nombreux autres acteurs dotés de ressources suffisantes sont entrés dans le secteur, en provenance aussi bien des secteurs humanitaire que privé. En conséquence, les structures du système de santé, comme par exemple celles des achats ou de la gestion de l information sanitaire, se sont fragmentées, avec plusieurs centres de décision au niveau national et provincial. Il y a actuellement 52 programmes verticaux dans le pays et les districts et les zones sont aux prises avec une multiplicité d approches non coordonnées. 29. L accent du système de santé est actuellement mis sur les soins préventifs. Les patients paient pour les consultations au niveau primaire; cette pratique a commencé dans les années 1990 lorsque les centres de santé n avaient aucune autre source de revenus. Ces frais supportent toujours l essentiel des coûts de fonctionnement et contribuent pour 70% des coûts d exploitation par zone 11, mais ne sont ni contrôlés ni gérés. Il existe peu ou pas du tout de médicaments essentiels disponibles en raison de la défaillances de la chaîne d approvisionnement, même au niveau des projets à financement externe. «Les médicaments que nous avons commandé en Septembre 2009 auprès de Axxes Project sont toujours attendus» déclare un médecin chef de district (août 2010). Même pour 11 OMS Stratégie de Coopération. ces projets, les patients doivent prendre des ordonnances pour se procurer les médicaments auprès de «pharmacies» privées en plein essor, mais non réglementées. 30. Il y a des frustrations continuelles au sujet des salaires, qui sont bas et souvent payés en retard, à tous les niveaux du système. Le personnel de santé du district ne recevait pas son salaire régulièrement et il a été rapporté que certains membres du personnel n avaient pas les compétences professionnelles requises mais étaient là en raison de procédures irrégulières de recrutement par copinage. Il a également été signalé que le fonctionnement régulier des structures de dialogue sur la santé, depuis le niveau village jusqu au niveau district, dépendait fortement de l aide extérieure reçue pour la tenue des réunions de suivi / évaluation. Sans ce soutien, les comités, à ce qu on dit, cessent de fonctionner. 31. Avec l adoption récente du Plan national de développement sanitaire qui met en application la politique nationale en matière de santé de 2001, le Ministère de la Santé dispose désormais d un cadre qui favorise la décentralisation et l intégration pour la réforme structurelle des services de santé. Un audit institutionnel a été mené et des mesures correctives qui définissent clairement les Figure B: Carte REMO avec les zones de TIDC Kinshasa Bandundu Bas-Congo Légende Zones TIDC prioritaires Zones non TIDC A affiner REMO à faire Parcs nationaux Equateur Km Oriental Maniema Sud Kivu Kasai Oriental Kasai Occidental Katanga Nord Kivu Communautés et population à risque, 2009 (données partielles) Nombre de communautés dans les zones méso/hyper endémiques (rouge) Population totale dans les zones méso/hyper endémiques (rouge)

58 responsabilités et les rapports hiérarchiques entre le district, la province et le niveau national sont attendues. La nouvelle structure permet au niveau central de se concentrer sur la réflexion stratégique et la réglementation et de déléguer des pouvoirs de régulation au niveau provincial, ce qui, à ce qu on dit, a été une source de frustration pour certaines personnes au niveau national. Avec le transfert des rôles de soutien et de supervision aux provinces, les comités directeurs provinciaux ont été spécifiquement ciblés pour un renforcement, mais pas les structures de dialogue du niveau district et zone sanitaire. Le programme de lutte contre l onchocercose et l IDC 32. Le leadership et la coordination au niveau national ont été faibles au sein du Programme National de lutte contre l onchocercose depuis plusieurs années et cela a récemment fait l objet d un plaidoyer par l APOC au plus haut niveau. Il y a des problèmes structurels, de capacité de gestion, de niveaux de compréhension et de communication. Il y a aussi des preuves de dissensions internes et de manque de motivation dû à une mauvaise allocation des ressources au niveau central et au fait que le financement APOC va maintenant directement aux projets. Il n y a pas de stratégies claires de mobilisation des ressources et de plaidoyer pour soutenir les activités de lutte contre l onchocercose, mais plutôt un mauvais sens de l obligation de rendre compte à différents niveaux, une mauvaise communication et la suspicion. Reconnaissant les échecs de la structure actuelle et de sa capacité de gestion, le Ministère de la Santé est dit-on, en train de réexaminer la structure du PNLO. 33. La faiblesse du PNLO et la lenteur des progrès dans la réalisation des taux de couverture nécessaires pour la maîtrise de l onchocercose ont conduit à la décision de l APOC de financer deux postes de conseillers techniques en RDC. Depuis leur arrivée, il y a eu une amélioration très nette des taux de couverture, mais les rapports entre le conseiller technique APOC basé à la Représentation de l OMS et le secrétariat du PNLO sont difficiles et se caractérisent par une mauvaise communication et la méfiance. Le Représentant de l OMS a déclaré qu il y avait un manque de compréhension de l éventail de ressources OMS qui financent de tels postes. Les autres membres du personnel du Ministère soutiennent, dit-on, ces postes et le GTNO a reconnu les progrès réalisés depuis que ces postes ont été pourvus. 34. Les taux nationaux de couverture thérapeutique ont sensiblement augmenté au cours des deux dernières années, passant de 40% en à 65% en 2009, tandis que les taux de couverture géographique se sont améliorés de 60% à 87% pendant la même période. Néanmoins, cette moyenne nationale masque une performance variable selon le projet; l objectif de couverture thérapeutique de 65% n a été atteinte que par 5 projets en 2008 et 7 projets en , quelques projets bien performants ayant augmenté les moyennes nationales. Il a été rapporté que dans de nombreux projets, le traitement ne couvre pas de manière continue les mêmes communautés: différentes aires ou zones peuvent être couvertes pendant différentes années. Les 35% de la population éligible non couverts ont été attribués à des absences - particulièrement des personnes parties travailler dans les mines - et au refus du traitement par peur des effets secondaires ou de tomber malade / en raison de la consommation d alcool ou de certaines croyances religieuses. 35. La co-endémicité avec la loase continue de ralentir les progrès dans la couverture de tous les districts. En 2008 on comptait 105 EIG et 6 décès et 137 EIG et 12 décès en La formation à la prise en charge des effets indésirables graves a été effectuée, mais le traitement n a toujours pas encore commencé dans certaines zones de co-endémicité. 36. Bien que les chiffres de couverture soient encourageants, des préoccupations générales ont été exprimées au sujet des niveaux de suivi / évaluation, de la collecte des données et de la supervision. Les membres du Groupe de Travail National pour la lutte contre l onchocercose (GTNO) n ont visité que 3 projets en 2008 et reconnaissent la nécessité d accroître les niveaux de supervision. De même, ils ont exprimé leur préoccupation sur le fait que l APOC n ait organisé des évaluations de la durabilité que pour 6 des 20 projets. La collecte des données au niveau communautaire est une question préoccupante, avec un grand nombre de rapports manquants ( villages) et quelques villages dans un projet envisagent même de refuser d envoyer les données. Les rapports soumis par les projets sont souvent critiqués par le Comité consultatif technique de l APOC pour les lacunes dans les données, la cohérence interne et des explications insuffisantes. 37. Le plus préoccupant pour l équipe d évaluation était l absence de revues financières et d activité pour la comparaison des budgets et des activités prévues avec les fonds effectivement reçus et les activités effectivement menées. Ceci est 12 NHDP 13 APOC Résumé des données Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 59

59 Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS important car les communications au sujet du budget et des questions financières ont été problématiques entre l APOC et de nombreux projets: d une part les projets sont convaincus que leurs budgets présentés sont réalistes, sinon conservatoires, d autre part l APOC réduit habituellement les budgets proposés, sans explications, obligeant ainsi les projets à réduire leurs activités et à les re-planifier. Les effets de réduction des allocations budgétaires doivent être évalués avec précision afin que les budgets soumis soient plus faciles à défendre. 38. Logistique: La logistique de l approvisionnement en ivermectine et de sa livraison aux formations sanitaires de première ligne présente de nombreuses difficultés, y compris le dédouanement et les procédures complexes d exonération fiscale. Le réseau des sous-bureaux OMS est utilisé pour livrer l ivermectine au niveau provincial en raison des systèmes locaux peu performants d autorisation d enlèvement et de transport; l opération est coûteuse parce que les stocks d ivermectine doivent être transportés par avion jusqu aux provinces. Beaucoup de ruptures d approvisionnement ont été signalées en 2009, mais les raisons ne sont pas claires du fait que personne ne fait vraiment l analyse de ces difficultés rencontrées dans la chaîne d approvisionnement; il est aussi probable que les faibles compétences en planification ont joué un rôle dans ces difficultés. 39. L absence de banques fiables dans certaines zones de projet a conduit à ce que les fonds APOC soient envoyés directement aux projets par l intermédiaire des sous-bureaux OMS conformément aux exigences du mécanisme du GSM et de la nécessité de rendre des comptes. Ceci n est pas en ligne avec les procédures nationales. Dans le cadre du processus de décentralisation, les fonds devraient aller aux ministères provinciaux pour être ensuite décaissés aux projets. Ces changements dans les flux de financement sont perçus comme étant un problème central affectant l introduction de la nouvelle structure décentralisée. Le Projet de Sankuru réussit malgré les difficultés 40. L équipe d évaluation a visité le projet de Sankuru dans la province du Kasaï oriental. Malgré les problèmes rencontrés dans d autres projets en RDC, ce projet montre qu un haut niveau de performance peut être atteint malgré les défis d un système de santé totalement effondré. Ceci s explique en grande partie par les compétences et la motivation du personnel impliqué. Le coordonnateur est originaire de la région et est titulaire d une maîtrise en santé publique (financée par l APOC); son leadership, l engagement du personnel de santé dans la zone du projet et l engagement des communautés ont tous conduit à ce succès. 41. Le Projet de Sankuru est l un des deux seuls projets à avoir constamment atteint les objectifs de couverture durant les trois dernières années et à avoir atteint le taux de couverture thérapeutique de 80% et de couverture géographique de 100% nécessaires pour s acheminer vers l élimination. Deux zones sanitaires ont des foyers de coendémicité avec une très faible prévalence de la loase; il y avait des préoccupations au sujet des EIG lorsque le traitement a commencé, mais aucun ne s est produit récemment, étant donné que le personnel du projet procède avec prudence; certaines communautés éloignées (difficiles à atteindre sans un bateau) n ont pas encore atteint les taux de couverture cibles. 42. L approche TIDC fonctionne généralement bien à Sankuru bien qu il y ait des possibilités d amélioration. Les communautés sont bien informées sur l ivermectine et reconnaissent les avantages de sa prise pour la santé de leur peau et de leur vue. Cependant, la crainte persistante des effets secondaires «mineurs» tels que les enflures et les douleurs conduit encore à des refus répétés de recevoir le traitement à l ivermectine. Les DC rencontrés par l équipe d évaluation n avaient manifestement pas les connaissances ou la confiance nécessaires pour apaiser ces craintes. Les communautés visitées ont demandé des médicaments pour contrer les effets secondaires; ces médicaments ont été fournis lorsque la première distribution a commencé mais il n était pas clair si on avait l intention de continuer à les fournir. Il y a une suspicion parmi les communautés que les médicaments mis à disposition pour la prise en charge des effets secondaires sont utilisés à d autres fins. 43. Pour parer à ces problèmes, le projet a élaboré des supports d IEC, mais des livres en images longtemps attendus, en cours d élaboration par le PNLO, n ont toujours pas vu le jour et il y a clairement un besoin de faire plus. Il est nécessaire d accroître la formation et la sensibilisation, mais les budgets et les ressources pour les activités actuelles d ESPM sont déjà insuffisants. 44. Le ratio entre les sexes parmi les DC est actuellement de 3H : 1F. Le projet forme 2-3 fois plus de DC qu il n en a besoin en raison du taux élevé d abandons scolaires; beaucoup de personnes se portent volontaires en se disant qu elles finiront par recevoir des primes d incitation de quelque nature. D autres programmes qui font appel à 60

60 des volontaires communautaires (relais communautaires et / ou DC) accordent différents types d incitation à ces personnes, de même qu ils apportent un soutien aux réunions des structures communautaires pour la planification du suivi / évaluation. L on a constaté différents niveaux de soutien communautaire aux DC, dont certains ne recevaient rien, du fait qu il n avait pas été compris que les DC ne recevaient pas de primes d encouragement externes. 45. Le personnel du projet a reconnu que l automonitorage par la communauté est un outil utile qui pourrait être utilisé de façon indépendante ainsi que par les MCD. Il n est pas utilisé parce qu on trouve que c est un processus lourd et il n y a pas de ressources pour soutenir les réunions communautaires. Il est à noter que l AMC est perçu davantage comme un outil utile pour le personnel de santé que comme un outil de responsabilisation des communautés. L équipe d évaluation se pose la question de savoir si les difficultés découlent de la nécessité de former un groupe dans la communauté dont le rôle peut impliquer la critique des autres membres de la communauté et du personnel de santé avec lesquels ils travaillent. Le rôle du personnel de santé dans ce processus a besoin d être examiné dans la mesure où il pourrait être préférable qu un groupe existant ou une OSC travaillant dans la communauté effectue ce monitoring. 46. Les données du projet étaient en train d être collectées et traitées, et le CCT a félicité le projet pour la qualité de ses rapports. Les données sanitaires sont traitées et affichées publiquement dans les bureaux visités par l équipe d évaluation, mais elles ne sont pas analysées et utilisées pour la prise de décision. 47. Les problèmes rencontrés dans l organisation de l approvisionnement en ivermectine, dans la collecte des données et les difficultés signalées au sujet des rapports n ont pas affecté le projet de Sankuru. Le coordonnateur a expliqué que si l on comprend le système et si l on planifie longtemps à l avance, on peut le faire bien fonctionner. 48. Le personnel du projet et le personnel de santé étaient conscients de leurs niveaux de couverture et du recentrage de l APOC sur l élimination, mais ils n intégraient pas activement l élimination dans leurs objectifs. Ils pensaient que l élimination était possible, mais nécessiterait un doublement de l investissement dans l ESPM, accompagné d une fourniture de matériel, d une assistance supplémentaire pour le transport et de certaines mesures d incitation pour les DC et le monitoring communautaire (car c est ce que les autres programmes font). Des problèmes ont été soulevés et des questions posées concernant l élimination: combien de temps le taux de couverture thérapeutique de 80% sera-t-il nécessaire si le taux de 65% a déjà été maintenu pendant un certain temps quel est le point de départ? Quelles sont les implications pour les stratégies d élimination du cas des enfants âgés de 2 ans, ayant beaucoup de nodules, qui n ont pas encore atteint l âge de traitement? Mise en œuvre conjointe et intégration 49. Le concept de mise en œuvre conjointe est déjà largement accepté comme étant logique, tant par le personnel de santé du district que par les communautés et est effectué depuis un certain temps. En 2005, des opérations pilotes ont été menées en combinant la distribution de l ivermectine avec celle de la vitamine A et du mébendazole; ces opérations-tests ont été pris en charge par l APOC et ont impliqué d autres partenaires gouvernementaux et des ONGD. Celles-ci ont été suivies par un accord entre l APOC et le PNLO pour soutenir la mise en œuvre conjointe de la distribution de la vitamine A + Mebendazole dans trois projets. Selon les rapports fournis par le GTNO, cela a bien fonctionné la première année, mais le nombre de personnes traitées s est réduit par la suite en raison de la difficulté de coordonner les approvisionnements; la distribution de la vitamine A n a pas eu lieu en 2008 en raison du manque de financement et des difficultés ont été rencontrées pour les commandes de l Albendazole jusqu à ce que la cartographie de la FL ait été achevée. 50. La mise en œuvre conjointe est déjà en cours avec d autres interventions telles que la vaccination, la distribution de la vitamine A, du mébendazole et de moustiquaires imprégnées au cours de la Semaine Nationale de santé maternelle et infantile / nutrition. Pour le personnel de santé, la distribution de la vitamine A et le déparasitage sont vus comme des interventions se prêtant de façon évidente à la mise en œuvre conjointe, tandis que pour les communautés, le paludisme est la principale priorité. Le personnel de santé aux niveaux central et du district est clairement conscient de la politique clé d intégration du Ministère de la Santé et s attend à d autres changements dans ses façons de travailler. 51. La Politique nationale de 2008 concernant les maladies négligées et le projet de Plan stratégique pour la lutte intégrée contre les MTN ont adopté l IDC comme stratégie de lutte contre l onchocercose, la filariose lymphatique, la schistosomiase et les géohelminthiases. Une distinction Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 61

61 Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS claire est faite entre ce groupe de MTN combattu par la chimiothérapie préventive intégrée et le reste des autres MTN qui est combattu par une prise en charge appropriée des différents cas. Le projet de plan vise à établir l endémicité des MTN, réduire la morbidité et la mortalité liées aux maladies tropicales négligées et, d ici 2014, éliminer la lèpre dans toutes les zones sanitaires. Le budget total de 5 ans est estimé à dollars US avec l APOC comme le plus gros bailleur de fonds et censé contribuer 46% du budget total. En 2009, un arrêté ministériel a créé le mécanisme de coordination de la lutte contre les MTN pour organiser l intégration des activités entre les programmes nationaux existants de lutte contre les maladies tropicales négligées telles que l onchocercose, la filariose lymphatique, la schistosomiase et les géohelminthiases. On ne sait pas exactement comment va fonctionner la nouvelle structure intégrée: la gamme actuelle des programmes verticaux, chacun avec ses propres intérêts et ses méthodes de travail, fait obstacle au travail en commun. Elle a clairement des implications pour le rôle futur du GTNO et du personnel du PNLO, mais leurs points de vue sur cet aspect du plan ne sont pas clairs. 52. Le principal défi à relever pour progresser dans la mise en œuvre conjointe de la lutte contre les MTN est l achèvement de la cartographie des autres MTN. Les parties prenantes aux niveaux national et des districts ont convenu que le moyen le plus rapide de lancer le programme de lutte intégrée contre les MTN serait de former les équipes oncho pour qu elles achèvent la cartographie des MTN (FL + géohelminthiases + Schisto) en s appuyant sur l APOC pour son assistance avec les protocoles d étude; la chimiothérapie préventive pourrait alors être mise en œuvre en s appuyant sur l infrastructure existante de lutte contre l onchocercose. Les défis reconnus comme essentiels à relever pour réussir la mise en œuvre conjointe sont l intégration de la planification, des processus de suivi / évaluation à tous les niveaux, de la coordination de l approvisionnement en médicaments et la dispense d une formation sur toutes les maladies aux superviseurs, ainsi que la motivation du personnel de santé. Renforcement des capacités 53. L accent du soutien de l APOC au renforcement des capacités se poursuit au niveau des communautés; un grand nombre de nouveaux et d anciens DC et d assistants de santé sont formés et recyclés chaque année. Un grand éventail de formations a été dispensé aussi bien au personnel du projet que du secrétariat du GTNO en gestion des programmes, prise en charge des effets indésirables graves, AMC, collecte et analyse de données, rédaction des rapports, recherche opérationnelle, plaidoyer et M & E. Le développement des capacités au niveau national est essentiel pour assurer une disponibilité suffisante de matériel d ESPM, un plaidoyer approprié auprès des décideurs et des donateurs, et la commande à temps de l ivermectine. Malgré cela, le GTNO a identifié un besoin permanent de formation dans un large éventail de sujets au niveau du district, provincial et national, qui comporte de nouveaux domaines de formation tels que l accomplissement de leurs nouveaux mandats et le plaidoyer. Au niveau du district, la rotation fréquente du personnel nécessite la poursuite de la formation dans les domaines essentiels pour le travail de routine tels que la gestion des approvisionnements, l obligation de rendre compte et les rapports financiers 54. En plus des besoins exprimés, les structures de dialogue à tous les niveaux du système de santé devront être renforcés afin qu elles comprennent non seulement leur propre rôle et responsabilités, mais également ceux des structures associées, ce qui favorisera la bonne gouvernance, le leadership et la responsabilisation. A tous les niveaux, il y a un grand besoin d amélioration des communications internes et de l ESPM afin de véhiculer des messages clairs et simples et éviter les malentendus et la confusion. 55. Les 2 conseillers techniques (CT) APOC ont clairement apporté une contribution précieuse au projet, mais le PNLO et le GTNO ont exprimé leur mécontentement à leur endroit alléguant qu ils font un travail de routine au lieu de fournir des conseils d experts et des compétences en évaluation; ils pensent que les conseillers techniques sont en train de saper le leadership national. Il a été proposé que ceux-ci soient installés dans le bureau du PNLO afin que le personnel PNLO puisse bénéficier d un interface plus fréquent avec eux ainsi que des ressources liées à leurs postes. Conclusions et défis actuels 56. Les niveaux d appropriation communautaire varient: dans certaines communautés, les membres étaient plus impliqués et jouaient un rôle plus important, tandis que dans d autres, le TIDC était plus piloté et approprié par le système de santé. Les faibles niveaux de soutien communautaire étaient généralement attribuables à une mauvaise communication du fait que les DC ne reçoivent pas de primes d incitation externes et que c était à la communauté de les leur fournir. Les primes d incitation offertes par d autres programmes ajoutent à l impression que ces primes existent probablement quelque part dans le système et conduisent également à des attentes 62

62 d indemnités pour la participation à des activités telles que les réunions d AMC. 57. Il y a clairement des implications d allocation de ressources pour l amélioration des taux de couverture, (particulièrement pour réduire la peur des effets secondaires) et pour évoluer vers l élimination et la mise en œuvre conjointe. En particulier, l ESPM devra être considérablement renforcé; si le budget doit être doublé pour un projet comme celui de Sankuru, les besoins de financement seront beaucoup plus importants dans d autres projets. Il sera également important de renforcer les capacités d analyse et d utilisation des données pour la prise de décision. 58. Il y a un engagement clair en faveur de la programmation intégrée de la lutte contre les maladies tropicales négligées, mais un certain nombre de mesures clés préalables sont nécessaires: adoption officielle du plan stratégique de lutte contre les MTN, restructuration au niveau national et achèvement du processus de cartographie des MTN. Il sera utile pour l APOC d appuyer la cartographie puisque, jusqu à ce que cela soit fait, il sera difficile de mobiliser des fonds supplémentaires auprès des bailleurs de fonds pour la lutte contre les maladies tropicales négligées ce qui pourrait laisser le programme onchocercose seul à supporter le poids de la lutte contre les autres MTN. Le moyen le plus rapide serait que la lutte contre les MTN soit «couplée» au TIDC, particulièrement pour la cartographie, qui pourrait être rapidement achevée si la formation nécessaire est donnée au personnel du projet. 59. Malgré les assurances du contraire, l absence constante d un représentant de haut niveau de RDC aux réunions annuelles du FAC et la vacance continue du poste de coordonnateur du PNLO, semblent indiquer toutes deux un manque d engagement et d appropriation. Avec l infrastructure actuelle et le processus de décentralisation en cours, la transition vers l appropriation nationale en RDC est susceptible de prendre un certain temps afin de clarifier les rôles et les responsabilités au sein des structures décentralisées, de nommer un personnel compétent et qualifié, d améliorer la mobilisation des ressources, de reconstruire un système fiable d approvisionnement et de gestion des médicaments et de reconstruire une infrastructure financière digne de confiance. Etude de cas: Point sur la lutte contre l onchocercose au Ghana Rappel 60. La lutte contre l Onchocercose (OCP) a été lancée en 1974 avec pour mandat d éliminer l onchocercose dans 7 pays du bassin de la Volta - Bénin, Burkina Faso, Côte d Ivoire, Ghana, Mali, Niger et Togo. La principale intervention consistait alors en des épandages larvicides sur les rivières. Le programme a été étendu au sud du Ghana en 1988, lorsque O. Volvulus a été découvert dans cette région. En 1995, l ivermectine a été homologuée comme médicament efficace et a été mis gratuitement à la disposition des pays. L OCP a commencé à transférer la responsabilité du contrôle résiduel et de la surveillance aux autorités nationales. La coordination du programme de contrôle résiduel a alors été placée au sein du ministère des Finances avec la mise en œuvre technique dévolue au Ministère de la Santé. 61. Le Programme de lutte contre l Onchocercose (OCP) a effectivement maîtrisé la maladie au Ghana depuis 26 ans. L activité de l OCP a complètement cessé à la fin de l année 2002 et il a ensuite été remplacé par le Programme de lutte contre l onchocercose en Afrique (APOC). 62. Le Ghana ne faisait pas partie du programme APOC et le gouvernement avait pris la relève du programme après la clôture de l OCP. Cependant, il y avait quatre pays classés comme Zones d Intervention Spéciale (ZIS) où la situation entomo-épidémiologique était restée dans l ensemble insatisfaisante. Le Ghana avait deux zones faisant partie de cette Zone; (i) le bassin de la Pru couvrant une population de habitants, avec une prévalence de 7,8% et une CMFC de presque 0 mf / b en 2001, et le bassin de l Oti et ses affluents au Togo couvrant une population de habitants, avec une Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 63

63 Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS prévalence de 21,7% et une CMFC de 0,90 mf / b en Le pays a depuis 2004 concentré l ensemble de ses interventions sur des zones identifiées comme étant des zones de transmission intense de l onchocercose. Il s agit principalement des bassins de la Pra, Pru, Volta Noire, Oti et Asukawkaw. La Charge de morbidité 63. Le taux actuel de prévalence standard de O. volvulus dans les 93 sites sentinelles est supérieure à 5%. Le taux brut de prévalence varie de 0 à 55%. Jusqu à présent, O. volvulus est le seul parasite trouvé au Ghana. Le foyer d infection la plus élevée est observé dans le bassin de la Bui-Volta Noire où 66,7% des communautés évaluées en 2008 présentaient une prévalence de plus de 5% avec l indication d une tendance à la hausse depuis 1997 tandis que celle des zones telles que le bassin de la Pru indique une tendance à la baisse. Les tendances dans un échantillon de deux zones endémiques sont indiquées dans les figures ci-dessous. 64. Les résultats de dissection sur site des mouches dans les bassins de la Bui-Volta Noire, Tain et Densu en 2007 montrent un taux de piqûre mensuel de 27. Au total, 29 formes larvaires L3 ont été trouvées, confirmant ainsi l infectivité des mouches dans ces bassins. La concentration des activités dans le district de Tain résultait de la décision d incorporer l étude entomologique dans l évaluation d impact sur la santé suite à la volonté du gouvernement de construire un barrage hydro-électrique sur la Volta noire. Couverture (%) Le Programme des interventions 65. La Surveillance: Les activités de surveillance sont basées sur le suivi longitudinal annuel des activités de lutte à la fois pour surveiller la recrudescence de la maladie chez les mouches et l impact de l administration de l ivermectine. La capture des mouches, leur dissection sur site et l assistance technique dans la lutte contre la nuisance simulidienne font partie du programme. 66. Les tendances récentes montrent une tendance à la baisse des communautés acceptant de participer au processus de la biopsie cutanée avec un taux global de participation de 56,5% contre plus de 70% avant Les raisons de cette baisse ont été attribuées au choix répété d échantillons des sujets dans les mêmes communautés, à l inconfort lié au prélèvement répété des biopsies cutanées et aux bénéfices inversés de la conscience plus élevée des mesures de lutte contre l infection du VIH. Il a également été observé que les essais cliniques d un macrofilaricide sur le terrain par les institutions de recherche sans une coordination et une synchronisation avec les programmes existants ont accru les activités liées à l onchocercose, avec pour résultat la fatigue des communautés dans la participation au programme. 67. Le Traitement: L ivermectine reste le principal médicament utilisé dans le cadre du programme de lutte contre l onchocercose au Ghana. L approche de traitement demeure le traitement à l ivermectine sous directives communautaires (TIDC). La couverture des traitements est en moyenne de 72% au niveau national mais il y a des variations dans la couverture d un district à l autre. L examen Figure C: Evolution de la prévalence de l onchocercose dans les bassins de la Bui Volta Noire et de la Pru Bassin de la Bui Volta Noire, Bassin de la Pru, Baffour Akura 90 Bui Dam Site 50 Agbelekame Prévalence (%) Asubende Fawomang Hiampe Source: Service de Santé du Ghana: Rapport annuel du Programme de lutte contre l onchocercose au Ghana,

64 Tableau F: Données TIDC pour le Programme national de lutte contre l onchocercose du Ghana Année Traitements Couverture (%) Personnes Communautés Thérapeutique Géographique ,269,341 1, ,544,155 1, ,835,162 3, (1 er tour) 544,959 1, des registres des DC montre des vides dans les données du traitement qui laissent penser que la participation au traitement diminue pendant les périodes de distribution de l ivermectine. Les raisons de ce phénomène ne sont que spéculatives, étant donné qu aucune recherche scientifique n a été entreprise pour en comprendre les causes. Cela soulève des craintes de faibles taux de guérison et la possibilité d une augmentation des chances de résistance au médicament. 68. Il a été recommandé en 2007 que le secrétariat du PNLO apporte un appui aux régions pour entreprendre des traitements larvicides résiduels limités dans les zones où il y a des plaintes de nuisance simulidienne. Des gîtes de reproduction spécifiques sur les bassins de la Volta Noire et Blanche, Asukawkaw, Pra, Pru et Kulpawn devaient être identifiés pour des traitements larvicides. Ce programme n a pas encore commencé en raison de contraintes techniques et de manque de ressources. 69. La mobilisation communautaire: Les séances de mobilisation communautaire intensive et d éducation font partie de la stratégie d intervention dans les communautés endémiques. Elle comprend le recensement dans le cadre de la mise à jour des registres communautaires et la sensibilisation du public. L essentiel des activités a été axé sur les réunions communautaires et les durbars où la coopération et la participation des gens sont sollicitées pour la réussite des campagnes de traitement. Les régions ont également organisé des séances d information pour les média et de débats radiodiffusés, particulièrement dans les zones dotées d équipements de radiodiffusion. Les canaux traditionnels de communication tels que les battements de tamtam, les criées sur le toit, les annonces à l église et à la mosquée ont également été utilisés. Bien qu il y ait eu des périodes d activités politiques qui ont détourné l attention des communautés, ces activités de sensibilisation se sont poursuivies. 70. D autres interventions communautaires comprennent (i) la réalisation de la cartographie complète de toutes les communautés satellites, des hameaux de culture et des villages de pêcheurs, (ii) la mise en place de systèmes pour atteindre les agriculteurs migrants, les nomades, les ramasseurs de sable, les commerçants, etc pendant la période de traitement à l ivermectine, et (iii) l encouragement des communautés à désigner leurs propres représentants pour être formés en tant que DC. 71. Les ressources humaines: Le programme de lutte contre l onchocercose peut être considéré comme ayant développé un réseau de praticiens de la santé sans compromettre le système de santé au Ghana. Il y a 548 agents formés sur la stratégie du TIDC qui font partie du Service National de Santé du Ghana. Il s agit notamment de Directeurs des services de santé du district, d infirmiers/infirmières en santé publique et de pharmaciens. En outre, il existe plusieurs autres volontaires communautaires en fonction. 72. La gestion du programme: Le programme de lutte contre l onchocercose au Ghana est actuellement géré par un Gestionnaire de programme en charge des maladies tropicales négligées au Ghana. Il y a trois membres du personnel logés dans un seul bureau. Mise en œuvre conjointe avec d autres programmes au Ghana 73. Bien que n étant pas un acte parfait pour plusieurs raisons, le Programme national de lutte contre l onchocercose a tenté la mise en œuvre conjointe d un certain nombre d activités qui a été généralement jugée comme étant la méthode idéale pour l avenir. Il y a eu des programmes conjoints d administration de masse de médicaments sous directives communautaires qui ont compris la filariose lymphatique, la schistosomiase et la distribution de vitamine A. En 2007, la programme de lutte contre les maladies tropicales négligées a pris livraison de plus de 25,5 millions de comprimés d ivermectine et plus de 8 millions de comprimés d Albendazole pour distribution dans les régions endémiques du pays. Ces médicaments étaient destinés à traiter les populations à risque des deux maladies: Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 65

65 Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS filariose lymphatique et onchocercose, y compris les zones co-endémiques des deux maladies. Il a été constaté que l utilisation de cette approche a conduit à des synergies dans le soutien de programmes aux ressources limitées. Une évaluation préliminaire indique que les distributeurs communautaires de médicaments qui ont été formés dans le cadre du programme de lutte contre l onchocercose peuvent être et sont déjà impliqués dans d autres activités sanitaires et de développement (distribution de vitamine A, traitement du paludisme, vaccination contre la polio, éradication du ver de Guinée, nutrition et protection des eaux), et jouent le rôle d agents de santé communautaires. Qu est-ce qui a bien fonctionné? 74. Dans les zones du projet la surveillance des maladies a été assurée par une approche à plusieurs volets: (i) recrutement de personnel ayant des compétences avérées en santé publique comme chefs d équipes du district; (ii) sensibilisation des responsables communautaires à tous les niveaux de l échelle sociale et de la zone géographique cible à identifier les maladies et les vecteurs et à les signaler aux autorités sanitaires; (iii) formation de volontaires communautaires à l observation élémentaire et à l enregistrement des cas sous un format standard facile à mémoriser. Encadré A: Un DC agent oncho M. Ansah est agriculteur et catéchiste et actuellement le seul DC dans la communauté après l affectation d un autre DC qui était enseignant. Il est clairement engagé dans la communauté et a travaillé comme agent de santé volontaire pendant 18 ans et comme DC pendant 10 ans. Les responsables de la communauté le trouvent très dévoué et coopératif et l utilisent pour toutes les initiatives de ce genre. L onchocercose a été le premier programme pour lequel il a été impliqué dans la distribution de médicament. Il a depuis ajouté à son actif la distribution de médicaments pour la filariose lymphatique, la polio et la distribution de moustiquaires imprégnées. M. Ansah fait remarquer que la communauté est heureuse de recevoir le traitement et est prête à lui signaler toute réaction indésirable. Il dit qu il a de bonnes relations avec le personnel de santé local et il travaille avec les accoucheuses traditionnelles et les centres de protection infantile. Il ne reçoit pas d indemnité, mais est dispensé du travail communal en raison de sa contribution en tant que DC. 75. Le programme de lutte contre l onchocercose a clairement ouvert la voie au traitement sous directives communautaires et à l utilisation des DC. La collaboration inter-sectorielle avec les agents de vulgarisation agricole, les éducateurs (enseignants) et les assemblées de district a généré des partenariats qui ont contribué à offrir des possibilités pour la cartographie; à briser certains obstacles socio-économiques de groupe qui nécessitent des stratégies sociales délicates; à fournir des informations spécifiques sur la population et à développer des approches «sexo-spécifiques» adéquates pour répondre aux besoins particuliers de la communauté. La démonstration est clairement faite qu avec des mesures d incitation appropriées, il est possible de maintenir les DC à leurs postes pendant de longues périodes de temps (voir encadré A). Certes, il y a eu des défections parmi les DC bien que non significatives dans le programme en cours. 76. Les consultations régulières avec les représentants des communautés ont permis au programme de bénéficier de la compatibilité culturelle, d assurer la mobilisation sociale et la coopération, la participation locale et la génération de la prise de conscience, la collecte d informations en coordination avec le personnel du système de santé et le suivi/évaluation communautaire. Des registres de rumeurs ont été tenus comme élément d une source légitime d information sur une possible recrudescence ou escalade de la maladie. 77. Une étude menée avec l APOC a constaté que la connaissance de l onchocercose et des «comprimés blancs» était très répandue; il y a eu l intégration effective du TIDC avec d autres programmes tels que vitamine A, ver de Guinée, JNV / PEV, paludisme et tuberculose et la disposition générale de nombreuses communautés à continuer à se soumettre au traitement à l ivermectine. Qu est-ce qui n a pas bien fonctionné? 78. Les activités de surveillance ont été temporairement suspendues en 2008, principalement parce que le Centre de Surveillance Pluri-Pathologique a cessé la collecte des mouches pour analyse pendant près de deux ans. Les compétences de spécialistes tels que les épidémiologistes n étaient pas facilement disponibles. Par conséquent, la quantité de données générées par les 93 sites sentinelles en 2007 n avait pas été analysée de manière adéquate pour guider la planification stratégique. Avant cela, il y avait des frustrations résultant du fait que pendant que de nouveaux foyers d onchocercose étaient découverts, il était 66

66 Encadré B: Preuves hypothétiques de la résistance La persistance d une forte microfiladermie (PSM) pourrait être attribuable à la non-sensibilité des vers femelles adultes à l ivermectine avec la possibilité d apparition d une résistance naturelle de ces vers adultes femelles (Awadzi et al., 2004, Osei-Atweneboana et al., 2007) Les observations de résistance pourraient être liées au problème de couverture géographique et thérapeutique du traitement, ainsi qu à celui de l assiduité au traitement (Hotez 2007) peu probable que le programme étende sa couverture pour remédier à la situation, créant ainsi une certaine désillusion chez les agents du projet. 79. La disponibilité sporadique de ressources est devenue un enjeu majeur. Durant l ancien programme OCP, le bassin de la Volta Noire était doté de ressources suffisantes jusqu à la remise du programme au gouvernement ghanéen en Décembre Entre 2002 et 2005, le bassin de la Bui-Volta Noire a connu des interruptions dans la distribution de l ivermectine. Lorsque le traitement a repris en 2005 l approvisionnement est resté sporadique avec une persistance de la pénurie de médicaments et une supervision inadéquate. A travers les zones endémiques, la préparation des bâtons toises durant la période n était plus standardisée dans l ensemble de la région d endémie. Comme les fonds étaient limités, les chefs de district disposés à poursuivre les programmes ont tenté de remplacer ou d introduire de nouveaux bâtons toises sans un bon encadrement et des informations sur la standardisation. 80. Osei et al. ont alors publié un article dans la revue The Lancet qui suggérait la possibilité d apparition d une résistance chez les vers femelles adultes d Onchocerca volvulus suite à une prolifération rapide de la population de microfilaires chez certains sujets de 20 communautés évaluées au Ghana. Leur publication suggérait que ce repeuplement était dû à l échec de l ivermectine d arrêter la libération des microfilaires intra-utérins par le ver adulte. Heureusement, la publication concluait que l ivermectine était toujours un microfilaricide efficace contre les microfilaires. Ces éléments de preuve et d autres hypothèses, telles qu énoncées dans l encadré B, ont des déclencheurs précurseurs d une cause et d une conséquence probables découlant de l échec systémique. 81. Les membres de la communauté absents pendant les jours de distribution de l ivermectine ne semblent pas avoir la possibilité de recevoir le médicament un autre jour. Des préoccupations ont été exprimées au sujet de l exigence que les médicaments non utilisés au cours de la période de distribution soient retournés au lieu de les garder pour ceux qui ont manqué le traitement. La planification de la distribution n a pas pris en considération le problème des élèves qui quittent leurs villages pour s en aller dans des internats pour l école et qui manquent ainsi plusieurs traitements pendant des années consécutives. 82. Il y avait assez de témoignages durant la visite de terrain pour convaincre que les distributeurs communautaires étaient disposés à continuer leur travail malgré les retards de livraison et les quantités insuffisantes du médicament, la courte durée du traitement et le soutien social inadéquat à leur endroit qui sont les difficultés majeures auxquelles ils sont confrontés. 83. L équipe d évaluation a également noté les défis suivants qui militent contre le programme de lutte contre l onchocercose au Ghana: (i) mauvais état des routes reliant les communautés aux hameaux; (ii) nécessité d une amélioration des mesures d incitation en faveur des DC; (iii) migration des agriculteurs sédentaires vers des terres plus fertiles et libérées de l onchocercose; (iv) difficulté de la planification des périodes de traitement du fait qu elles sont dictées par la disponibilité des fonds et la logistique, et (v) intégration adéquate du programme oncho dans la planification générale du secteur de la santé et dans le cadre budgétaire. Quelques observations d ordre systémique à l origine de la négligence de la maladie Gestion du programme 84. Le programme de lutte contre l onchocercose en raison de son développement historique comme programme vertical, mais transféré au gouvernement, n a toujours pas été intégré dans le vrai sens du terme dans la gestion globale du secteur de la santé. Les responsabilités n ont pas été entièrement transférées aux directeurs régionaux et des districts. Bien qu il existe un secrétariat du Programme National de Lutte contre l Onchocercose, il n y a pas de direction ciblée des activités prioritaires de lutte conduisant à l élimination. Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 67

67 Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 85. L engagement politique et le leadership du secteur de la santé dans l appui à la lutte contre la maladie semblent avoir considérablement diminué. Aucun des aides-mémoire signés depuis 1997 entre le gouvernement et les partenaires au développement de la santé ne mentionne l onchocercose comme un programme important de santé publique. La maladie n a été mentionnée qu une seule fois dans le programme de revue annuelle et c était en Elle n a toutefois pas figuré dans les programmes ultérieurs de travail élaborés. Une autre maladie qui subit le même sort est la schistosomiase. 86. Il n est donc pas surprenant de constater que le seul programme auquel le programme onchocercose a continué d être associé est la filariose lymphatique. Une autre observation faite est que la filariose lymphatique et le ver de Guinée ont subi des niveaux similaires de négligence et ne gagnent de l importance que dans les approches projet. Chacun de ces programmes a un gestionnaire de programme différent et le niveau de ressources mobilisées est entièrement dépendant de la capacité du gestionnaire du programme à attirer l intérêt de donateurs particuliers. La mise en œuvre conjointe, même entre ces programmes, est restée difficile en raison des différents niveaux de disponibilité des ressources. Financement du programme 87. Le financement du programme est insuffisant et ne peut pas soutenir le niveau d interventions requises pour lutter contre la maladie. Le tableau ci-dessous montre la quantité de fonds disponibles pour le programme en Par rapport à l allocation totale du gouvernement aux régions touchées, le niveau de financement peut être considéré comme important comparé à la proportion de dépenses publiques totales non-salariales récurrentes consacrées à une seule maladie. Environ 97% de toutes les ressources du gouvernement en 2007 ont été dépensées pour les émoluments du personnel. Le secteur est donc fortement tributaire de l aide extérieure pour les dépenses récurrentes non salariales. 89. Le financement de l onchocercose par les donateurs locaux n a pas fait mieux après les années OCP pour deux raisons. Tout d abord, l approche sectorielle a fourni une plate-forme de négociation des priorités qui pourraient être financées à travers le mécanisme de «panier commun» principal. Pour qu un programme soit considéré comme une priorité, il doit avoir de fervents défenseurs ou gestionnaires de programme avec des Directeurs de la santé publique qui le voient comme étant une priorité. Ce niveau de défenseurs de haut niveau a été en général faible au fil des ans. Des études récentes montrent que, avec l avènement de l appui budgétaire sectoriel (SBS) et de l appui budgétaire multi-bailleurs (MDBS), le Ghana a maintenant un mécanisme de financement du secteur de la santé que l on pourrait qualifier d»approche sectorielle fragmentée». Le dialogue réel a été expurgé de la direction du secteur par le Ministère de la Santé tandis que le programme de lutte contre l onchocercose se retrouve dans les Services de Santé du Ghana. Dans le SBS, les fonds sont déjà affectés aux préférences du partenaire contributeur tandis que le MDBS a encouragé le choix du moins Tableau G: Financement de l onchocercose en 2007 Région Nombre Montant Contribution des partenaires (GH ) Observations de districts alloué par (Oncho/FL) GoG (GH ) SSI APOC LFSC USAID Eastern 10 (3) 51,220 34,420-16,800 - Western 7 (10) 210,109 16,560* ,549 Ashanti 20 33,987 17,200-16,787 - Brong 11 (2) 53,100-39,900 13,200 - Ahafo Volta 8 16,020 16, National - 24,027 2,495 8,400-13,132 Pour les activités de monitoring et de surveillance à l échelle nationale Total 56 (15) 388,463 86,695 48,300 46, ,681 *Tullow Oil, a envoyé directement les fonds par SSI à la Région Ouest, et donc, ces fonds ne faisaient pas partie des GH transférés au niveau national. Liverpool LF Support Centre: Don de GH pour la mise en œuvre de la MDA au Ghana 68

68 difficile ou des fruits mûrs comme éléments déclencheurs du financement, amenant les responsables politiques à se détourner des programmes qui exigent des efforts soutenus. La lutte contre l onchocercose n étant pas «fortement» visible tombe toujours à travers les mailles du filet. 90. L expérience de ce qui vient d être évoqué cidessus montre la probabilité que pour que les programmes reçoivent une attention appropriée et soient soutenus à plus grande échelle, il se peut qu il soit nécessaire de les isoler de l approche globale et intégrée générale. Des programmes sanitaires tels la lutte contre le VIH, la tuberculose, le paludisme, la protection maternelle et infantile, après l effondrement du «panier commun», ont maintenant des ressources parce qu il y a un plaidoyer national et international direct pour s assurer qu il y a des ressources financières, humaines et logistiques disponibles pour intensifier ces interventions. Cela arrive dans le contexte qu il est peu probable que l ensemble des prestations couvertes par le régime national d assurance santé récemment introduit en 2004 s attaque aux problèmes de santé publique dont l apparition réside dans des facteurs qui dépendent fortement des déterminants socio-économiques de la santé. 91. Les responsables de la mise en œuvre du programme au niveau du district ont exprimé des inquiétudes que le retrait du financement ciblé du programme onchocercose causera des difficultés parce que cela implique que l on demande aux assemblées du district de financer le programme, ce qui sera impossible. Ces responsables notent que, bien que les DC ne soient pas payés, ils arrivent à garder une partie des fonds ciblés onchocercose alloués à la formation pour donner à ces derniers des indemnités de nourriture lorsqu ils viennent pour leur formation annuelle de recyclage. Approvisionnement en médicaments et gestion de l information 92. Bien qu il puisse être possible de rattacher certains aspects des programmes MTN à des programmes et à des ressources tels que les moustiquaires imprégnées, la distribution des médicaments contre la tuberculose et les programmes de mobilisation sociale associés à ces derniers et au VIH, les ressources essentielles de la disponibilité des médicaments et des interventions spécifiques à chaque programme doivent être d abord solides pour assurer une mise en œuvre conjointe prévisible. Etant donné le niveau des flux irréguliers des fonds alloués au programme et de la disponibilité des médicaments, il est peu probable que la mise en œuvre conjointe soit une stratégie efficace. 93. On constate un niveau élevé de taux de refus du traitement à l ivermectine dans certaines communautés (New Longoro, Kyingakrom et Begbemdo) en raison de mauvaises expériences dans le passé. Comme indiqué précédemment, la gestion de la chaîne d approvisionnement en médicaments avait souffert d inefficacité et cela s est traduit par une distribution erratique de l ivermectine et une gestion inefficace au niveau communautaire et du district. Des hameaux liés aux principales communautés sont souvent partiellement ou pas du tout traités. 94. La capacité de gestion de l information sanitaire est faible à tous les niveaux du système. Les données de traitement sont incomplètes au niveau régional, du district, sous-district et au niveau communautaire. Elles sont mal gérées et pour la plupart enregistrées manuellement, ce qui rend le calcul de la couverture de la plupart des communautés un problème. Ce problème est généralement d ordre systémique parce que l onchocercose ne fait pas partie des maladies pour lesquelles l information sanitaire est régulièrement collectée et ne figure pas dans les données sanitaires de base définies et gérées pour le calcul de l indicateur du secteur santé. Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 69

69 Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS Lutte contre l onchocercose au Cameroun: illustration de la complexité et des défis du processus de réforme du secteur de la santé Rappel 95. Le Cameroun, souvent dénommé «l Afrique en miniature», est situé en Afrique centrale en bordure du Golfe de Guinée et offre un paysage très diversifié couvrant kilomètres carrés allant de la savane au nord jusqu aux forêts denses équatoriales du sud de l équateur. Abritant près de 19 millions d habitants (recensement 2005) avec un taux de croissance de 2,87%, la moyenne d âge de sa population est de 22 ans avec près de 46% de personnes âgées de moins de 15 ans, tandis que les personnes âgées de plus de 65 ans représentent environ 3,2%. La population urbaine a atteint 51% en 2003 et l espérance de vie à la naissance était de 50 ans en Il y a plus de 230 tribus qui vivent au Cameroun, regroupées en cinq groupes ethniques: Soudanais, Hamits, Sémites, Bantous et Pygmés, et plus de 200 langues nationales, le français et l anglais étant les langues officielles. Sur le plan administratif, le Cameroun est divisé en 10 régions, chacune sous l autorité d un gouverneur, avec 58 provinces et 355 communes urbaines et rurales. 96. La législation visant à établir la décentralisation a été votée en 2004 dans le but de renforcer les autorités locales dans les domaines de la santé, de l éducation, de l assainissement, et de l environnement. Le processus de décentralisation est mis en œuvre progressivement avec la santé et l éducation comme les secteurs pilotes. L organisation du secteur de la santé durant la période post-ajustement structurel (2001 à nos jours) est en ligne avec la réorientation du cadre des soins de santé primaires et l approche système de santé du district. La philosophie qui prévaut est l Initiative de Bamako fondée sur la participation communautaire et le financement de la santé au moyen du paiement de frais contre soins reçus (principalement des frais complémentaires), la promotion de l utilisation de technologies abordables de soins essentiels, la gestion communautaire des services de santé à travers des conseils de santé locaux, et un partenariat solide entre l Etat et les autres parties prenantes. Les services de santé sont organisés en trois niveaux: niveau central: en charge de la conception, de la coordination, de la supervision et de la réglementation; niveau régional: pour le soutien, et niveau périphérique: niveau opérationnel. 97. Une stratégie révisée du secteur de la santé 15 a été adoptée dans un cadre conceptuel de soins de santé primaires. Une nouvelle stratégie sera mise en œuvre dans un cadre SWAp avec le développement du district comme principal pilier: l objectif est de permettre aux districts sanitaires de fournir de manière durable, des soins et services de santé abordables et de haute qualité. Un district viable est celui qui est techniquement, administrativement et financièrement autonome. Dans la pratique, l autonomie technique signifie que le district est en mesure de produire et d offrir des soins de santé de haute qualité qui répondent aux besoins et aux attentes du personnel et de la population. L autonomie financière signifie que le district est en mesure de couvrir les coûts générés grâce aux revenus locaux ou à l aide extérieure, tandis que l autonomie institutionnelle concerne la capacité des parties prenantes à gérer le district avec chacun jouant pleinement le rôle qui lui est dévolu. L équité et la justice sociale sont les valeurs fondamentales du processus de développement du district et une attention particulière doit être accordée aux populations les plus vulnérables. La participation communautaire et la construction de partenariats solides sont considérées comme les éléments clés pour réduire les coûts. 14 Institut National des Statistiques, Livre des Statistiques Ministère de la Santé Publique, Stratégie révisée du secteur de la Santé

70 98. La mise en œuvre de cette stratégie révisée est guidée par les valeurs de la Déclaration de Paris sur l efficacité de l aide au développement 16 : le gouvernement du Cameroun a invité ses partenaires techniques et financiers à unir leurs efforts dans un programme commun conçu dans un cadre SWAp conduit par le Ministère de la Santé. Les mécanismes de planification et de coordination sont progressivement renforcés: les districts ont été invités à procéder à une analyse de la situation en utilisant l outil d Amélioration Systémique de la Qualité mis au point par la GTZ au cours de l année et de procéder à la planification participative du développement pour la période Ces plans de développement ont maintenant été révisés, consolidés et validés par le Secrétariat technique du Comité de pilotage en charge du suivi de la mise en œuvre de la Stratégie du secteur de la santé. Un cadre de dépenses à moyen terme (CDMT) a été élaboré. Il est prévu que le processus de la décentralisation sera fondé sur des Fonds Spéciaux Régionaux mis à disposition pour l approvisionnement en médicaments et autres ravitaillements. 99. Le principe de contracter avec les équipes de gestion de la santé du district en fonction de leur performance a été convenu. Des ressources seront fournies directement aux districts en fonction de leurs plans d action validés et les fournisseurs privés à but non lucratif recevront également des fonds à travers des contrats. Afin de garantir une demande durable, des régimes communautaires d assurance santé seront encouragés dans tous les districts, tandis que le gouvernement et ses partenaires paieront pour certaines catégories d utilisateurs et pour les services et soins maternels et infantiles. Le secteur souffre d une pénurie chronique de ressources humaines compétentes, particulièrement dans les zones rurales éloignées, et il est prévu de développer un certain nombre de stratégies pertinentes pour répondre à ce besoin Le Programme national de lutte contre l onchocercose (PNLO), mis en place au Cameroun depuis 1987, est l un d une douzaine de programmes verticaux de santé publique fonctionnant à l échelle nationale, dont le programme de lutte contre la schisto et les géohelminthiases. Il a 16 projets: un projet d appui au Secrétariat du GTNO et 15 projets dans presque toutes les 10 régions et beaucoup de leurs districts. La coalition des ONGD comprend les partenaires suivants: Sight Savers 16 OECD (2003) Paris Déclaration sur l efficacité des aides. en_2649_ _ _1_1_1_1,00.html International, International Eye Foundation, Centre Carter, Helen Keller International, First Sight, Lions Club International Foundation and Perspective. La Charge de morbidité 101. Plus de 10 millions de personnes sont à risque, près de 6 millions sont infectées, environ sont aveugles et plus de souffrent de lésions de la peau. Il y a communautés avec une population totale de habitants dans les zones qui sont classées comme méso-et hyper-endémiques de l onchocercose. Il existe des foyers de co-endémicité avec la loase dans 13 des 15 projets. Le Programme des interventions 102. TIDC: L ivermectine reste le principal médicament utilisé par le programme de lutte contre l onchocercose bien que dans le cadre de la recherche, des tests de traitement sous directives communautaires à la Doxycycline ont été réalisés dans 28 communautés co-endémiques dans le projet Littoral 1. La couverture thérapeutique a été en constante amélioration et a atteint une moyenne nationale de 75,9% [avec une variation de 63,3 à 84,6%] en 2009, tandis que la couverture géographique a atteint 98,8% au niveau national. Le personnel de santé du district et de la région est conscient des niveaux de couverture exigés et du recentrage sur l élimination - TCT cible 80% - et a clairement intégré cela dans son esprit. Dans de nombreux projets, le TIDC est utilisé également dans les zones hypo-endémiques pour satisfaire la demande insistante des communautés exprimée à travers leurs comités de santé; c est ainsi que la couverture s étend donc au-delà des zones de transmission Les DC utilisent différentes stratégies de distribution pour répondre aux besoins locaux; celles-ci comprennent la distribution porteà-porte, dans les écoles et à des rassemblements à la cour des chefs traditionnels. Le gouvernement s est engagé à offrir des mesures d incitation financières aux DC: 25 FCFA ($ 5 cents) par patient traité à payer l année suivant la campagne de traitement; dans la pratique les paiements sont souvent en retard, ce qui, selon ce qui a été observé, est à l origine d un certain mécontentement et d une certaine méfiance. Cette suspicion a à son tour affecté la collaboration: dans certains districts, les DC ont refusé de remettre leurs registres au centre de santé pour l analyse des données parce qu ils étaient convaincus que leurs primes d incitation avaient été détournées. Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 71

71 Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 104. La distribution de l ivermectine est intégrée dans les plans d action annuels des district, mais la capacité des districts à mettre effectivement en œuvre ces plans est négativement affectée par le recours du niveau central à leurs activités pour d autres programmes tels que les campagnes de vaccination et / ou par les retards dans les approvisionnements Selon les données REMO et RAPLOA, la coendémicité avec la loase est présente dans 13 des 15 projets et a contribué à plusieurs effets indésirables graves dans les premières années du programme, ce qui a conduit à l arrêt du traitement dans les districts co-endémiques pendant que la situation était examinée et des systèmes de prise en charge des EIG mis en place. Une approche progressive dans la mise en œuvre du TIDC dans ces districts est actuellement en cours et, dans quelques-uns d entre eux, n a commencé que durant les 1-2 dernières années. Les rumeurs d EIG ont clairement une incidence sur les niveaux d acceptation des communautés, mais avec des activités de sensibilisation, ces effets peuvent être surmontés. En 2008, 25 effets indésirables graves dont un décès ont été enregistrés et en 2009, 12 effets indésirables graves dont 2 décès ont été enregistrés Dans certains foyers spécifiques, des activités de lutte antivectorielle ont été menées par les industries (autorités de barrages hydro-électriques et usines de sucre), sous la direction de la Yaoundé Initiative Foundation. Récemment, un groupe de travail national a été créé pour conseiller le Ministère de la Santé sur la lutte antivectorielle étant donné que le pays envisage de construire de nouveaux barrages et d autres intervenants tels que le Centre Carter font pression pour qu il y ait des interventions supplémentaires afin d accélérer l élimination La mobilisation communautaire a lieu au cours de réunions de sensibilisation avant les campagnes de distribution du médicament et implique souvent des membres élus des structures de dialogue sur la santé (comités de santé et conseils de gestion). Les groupes cibles sont les autorités administratives, les chefs traditionnels et religieux, les autorités politiques locales et les élites. Une fois la date de distribution convenue, les superviseurs communautaires et les DC commencent alors la mise à jour de leurs données sur la population en utilisant les registres communautaires. La sensibilisation se passe dans les églises, les mosquées, les marchés, et les réunions de famille ou de village. Dans certains districts où existent des stations de radio communautaire, il est demandé à celles-ci de diffuser des messages de sensibilisation et d information. Dans d autres régions, la mobilisation communautaire comprend également la mobilisation des ressources pour le soutien logistique aux DC. Selon la région, les DC sont élus par les membres de la communauté ou désignés par les chefs traditionnels Les ressources humaines: en 2009, environ 41,6% du personnel de santé travaillant dans les districts mettant en œuvre le TIDC ont été impliqués dans le processus. Au niveau des services de santé du district, le médecin chef de district et le chef du bureau de santé coordonnent les activités du TIDC, tandis que les chefs des centres sanitaires sont en interaction directe avec les communautés pour assurer la bonne organisation des campagnes de distribution. En 2009, DC ont été formés ou recyclés et le ratio DC : population à traiter était de 1:123 [variant de 1:86-1:300]. Le Secrétariat du GTNO donne un briefing sur la stratégie du TIDC aux médecins nouvellement diplômés avant leur affectation et également aux étudiants en 4 ème année de médecine avant leur affectation dans les communautés. Les mutations de personnel médical de zones non-onchocercose à des zones onchocercose signifient que le nouveau personnel peut ne pas avoir reçu de formation de base au TIDC; une formation de recyclage est prévue chaque année, mais elle n est pas toujours suffisante pour le personnel qui n a pas reçu la formation de base au TIDC Les DC sont formés chaque année; le taux d abandon est dit faible par les autorités sanitaires (1-6%) bien que les réunions avec les DC donnaient l impression d un taux plus élevé d abandons particulièrement avec le temps. Le problème des mesures d incitation a été perçu comme la principale cause des abandons mais à chaque site un noyau motivé continue le travail. Les principaux besoins en formation perçus au niveau du district et au niveau communautaire sont l ESPM et l AMC. Les structures de dialogue sur la santé - CSR, COSADI etc - ne semblent pas être reconnus comme des objectifs spécifiques pour le renforcement des capacités / la formation du fait que les membres de ces structures sont souvent recrutés comme DC. Le ratio genre entre les DC est habituellement d environ 3 ou 2 hommes : 1 femme Gestion du programme: le PNLO est géré au niveau central par le Secrétariat du GTNO; les 15 projets sont sous la tutelle du Délégué Régional de la santé publique, qui est secondé par un Coordonnateur Régional de lutte contre l onchocercose (CRO). Le Secrétariat national comprend une équipe de sept personnes, 72

72 dont le point focal FL. Ils travaillent sous la Direction de la Lutte contre la Maladie au Ministère de la Santé. Le Directeur de lutte contre la maladie est le président du GTNO, et point focal pour la lutte contre les MTN. La lutte contre les MTN au Cameroun est gérée par quatre programmes verticaux qui sont les suivants: onchocercose et filariose lymphatique; schisto et géohelminthiases; trachome au titre du programme de lutte contre la cécité; ulcère de Buruli, THA et lèpre. Mise en œuvre conjointe avec d autres programmes au Cameroun 111. Le PNLO a officiellement expérimenté la mise en œuvre conjointe du traitement à l ivermectine + distribution d albendazole dans deux projets du Nord et de l Extrême- Nord pour la FL. Dans le même temps, dans de nombreux districts, les DC sont impliqués dans d autres interventions de santé publique telles que la distribution des moustiquaires imprégnées, la mobilisation sociale pour les campagnes du PEV, la vaccination contre la poliomyélite, la distribution de mébendazole et de vitamine A durant les Journées de santé maternelle et infantile / nutrition, la prise en charge du paludisme à domicile, la distribution de préservatifs, la prévention du VIH, etc. Les superviseurs communautaires sont le plus souvent recrutés pour travailler pour d autres programmes tels que le VIH / SIDA, la surveillance communautaire des cas de maladies à potentiel épidémique ou les quatre maladies ciblées pour élimination par le PEV La mise en œuvre conjointe est déjà en cours au niveau communautaire à l initiative des gestionnaires de la santé du district et va au-delà des MTN, avec les DC impliqués dans la lutte contre le paludisme, la vaccination et les programmes de SMI & Nutrition. Cela n a pas de sens que le programme onchocercose entreprenne / gère la mise en œuvre conjointe avec d autres programmes dans la mesure où les autres programmes veulent conserver leurs propres rôles. La mise en œuvre conjointe est acceptée par les DC et les communautés, mais crée un sentiment de compétition lorsque différents niveaux d incitation sont offerts. La recherche entreprise par TDR sur la mise en œuvre conjointe a concerné 2 sites au Cameroun dans les projets du Littoral et de l Ouest et les principales difficultés relevées avaient trait à l approvisionnement en produits de base (MII, antipaludiques et préservatifs) Une consultation nationale a été organisée en Septembre 2010 par la Direction de la lutte contre la maladie, avec le soutien financier de l APOC, en vue d harmoniser les approches à l endroit des agents de santé communautaires, de chercher des synergies potentielles pour la mise en œuvre conjointe et de partager les responsabilités avec les municipalités dans la prestation d interventions de santé publique. La diversité des acteurs de la santé communautaire et de leurs systèmes de motivation compromet les efforts visant à encourager la participation communautaire dans la mesure où les incitations monétaires ont généré la compétition entre les programmes En ce qui concerne la cartographie des MTN, le REMO a été effectué un peu partout mais il y a un besoin évident d une mise à jour. Un exercice national de cartographie de la FL est en cours; les géohelminthiase ont été cartographiées à l échelle nationale, mais la schisto n a été que partiellement cartographiée. En , la RTI a financé une mise à jour de la carte schisto dans trois des sept régions où cela était nécessaire et une cartographie du trachome est en cours dans la région de l Extrême Nord. L ulcère de Buruli, la lèpre, la THA ont également été cartographiés. Il n y a pas de cartographie intégrée au niveau national ou sous-national; les cartes existantes ne sont pas utilisées au niveau du district / régional pour guider la prise de décision. Renforcement des systèmes de santé 115. Le système de santé au Cameroun est structuré en conformité avec le cadre du district sanitaire promu dans la Région africaine pour la mise en œuvre du cadre des soins de santé primaires. Avec la Constitution de 1996, les municipalités sont responsables de la santé publique; la loi sur décentralisation de l Etat a été adoptée en 2004 et a commencé à être mis en application durant cette année fiscale. Cependant, dans le secteur de la santé, la décentralisation a commencé à être mise en œuvre beaucoup plus tôt dans les années 1990 étant donné que c est l un des deux secteurs pilotes. Les districts sanitaires sont autorisés à déterminer et à percevoir des redevances et à budgétiser les revenus générés localement pour leurs frais de fonctionnement Une SWAp a été signée en Juillet 2010 après près de 5 années de préparation et le gouvernement espère ajouter d autres signatures de bailleurs de fonds. Les districts préfèrent un financement «panier commun» afin qu ils puissent gérer plus efficacement leurs ressources; actuellement ils Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 73

73 Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS combinent les ressources de manière informelle lorsque cela est possible. La mise en œuvre rapide des plans du niveau district est difficile parce que les exigences du niveau national à l endroit des districts et ses réponses aux besoins des districts ne prennent pas en compte la planification au niveau district Différentes structures de dialogue ont été mises en place comme organes directeurs et fonctionnent au niveau du district et au niveau communautaire; le comité de santé du district (COSADI) et le conseil d administration du district (COGEDI) supervisent les activités sanitaires du district tandis que l hôpital du district est sous l autorité d un conseil de gestion (COGEH) et les centres sanitaires sont sous l autorité d un comité de santé local (COSA) Les DC sont coordonnés par le personnel de santé de première ligne / du district et leur fournissent les données. L équipe d évaluation a observé que les attitudes du personnel de santé de première ligne / du district envers les DC sont paternalistes et utilitaires. Le personnel de santé parle d «utilisation» des DC pour la mise en œuvre et vont directement à eux pour de l assistance dans la mise en œuvre d autres programmes au lieu de passer par les responsables communautaires comme cela se fait pour l onchocercose. Les DC rencontrés rendaient compte à leur tour au personnel de santé plutôt qu à la communauté: «le chef du poste de santé est notre patron». Dans une communauté, cependant, les DC avaient formé une association formelle (CBO), qui participait activement aux discussions et à la planification des activités sanitaires communautaires avec le personnel de santé. Cette approche s est également avérée être un mécanisme efficace pour la gestion des diverses mesures d incitation reçues et éviter les problèmes de concurrence, de méfiance et de suspicion Les DC visités n analysaient pas leurs données et n étaient pas au courant des résultats au niveau communautaire, mais répondaient aux questions de l équipe d évaluation sur la base de leurs impressions. L auto-monitorage communautaire est nouveau et pas bien fonctionnel bien que la formation ait été dispensée, et il n y a pas de fonds pour son déploiement. L APOC pensait que les communautés devraient faire cette activité sans appui et bien qu il ait maintenant été convenu de fournir un certain appui, cette approche est toujours jugée inefficace. Le personnel du système de santé effectue également sa propre validation et vérification et a la propriété des données. 17 Ministère de la Santé Publique, Rapport de l Evaluation à mi-parcours de la Stratégie du Secteur de la Santé Il a été observé qu une mauvaise communication entre le personnel de santé et les DC conduisait à des frictions; il n y avait aucune preuve d une stratégie de communication et pas grand chose en termes de matériel d IEC. L ESPM et l AMC sont considérés comme des activités oncho avec peu de pertinence et d intérêt pour d autres programmes. Ce qui a bien fonctionné: 121. L acceptation par les communautés est élevée et il y a beaucoup de demandes de «notre Mectizan» même au-delà des communautés méso- et hyper-endémiques La grande majorité du personnel de santé montre un engagement certain pour le programme Oncho même si certains reportent le TIDC à plus tard lorsqu un programme doté de ressources plus substantielles planifie son activité au même moment. Le personnel de santé du Encadré C: DC à Ngambe Les DC dans la zone de santé urbaine de Ngambe, qui se trouve à côté de l Hôpital du District dans le District de Ngambe, mais qui ne disposent pas d infrastructure de santé de première ligne, se sont constitués formellement en une Association à base communautaire. Les membres participent directement et activement aux discussions et à la planification des activités sous directives communautaires en collaboration avec le personnel de santé, mais tiennent également leurs propres réunions où ils bénéficient d une épargne de fonds de solidarité et de fonds propres appelée «Nangui». Quand une activité de santé communautaire est prévue et nécessite la présence d acteurs communautaires, l association fournit des noms de membres pour cette activité et reçoit en contre partie une motivation financière ; les fonds issus de telles activités sont reversés au «Nangui». Cette approche s est avérée comme étant un mécanisme productif pour la gestion à divers niveaux de la motivation financière reçue et permet d éviter des problèmes de compétition, de méfiance et de suspicion entre acteurs de santé communautaires. Le personnel de santé soutient vivement cette idée et s est engagé à la promouvoir dans d autres communautés mais n est pas encore arrivé à s approprier l idée ; de la même manière, l association a procédé à des échange limités sur cette initiative mais ne dispose pas de ressources pour se montrer proactive en la matière. 74

74 niveau district et régional est bien au courant des niveaux de couverture exigés et du recentrage sur l élimination - cible de 80% de couverture thérapeutique - et a clairement intégré cela dans son esprit. Les EIG sont correctement pris en charge dans presque tous les districts De nombreuses communautés ont imaginé diverses manières de motiver leurs DC, sans tenir compte des fonds provenant de l Etat pour l encouragement des DC. Ce qui a moins bien fonctionné: 124. La mobilisation de ressources de l Etat pour des mesures d incitation en faveur des DC a été un défi chaque année et constitue une menace pour le TIDC avec le fait que dans certaines régions les DC soupçonnent le personnel de santé de détourner leurs primes d incitation. Ces soupçons ont conduit à la méfiance et affectent la collaboration. L engagement politique exprimé pour la lutte contre l onchocercose et son élimination ne se traduit généralement pas par l affectation de ressources pour les DC Les réunions annuelles de revue du GTNO ne se sont pas tenues régulièrement durant ces trois dernières années, même si une réunion spéciale a eu lieu récemment. Peut-être pour cette raison, le plaidoyer au-delà des partenaires traditionnels n a pas été organisé pour impliquer de nouvelles ONGD nationale ou des OSC en mesure de soutenir les activités de lutte contre l onchocercose La capacité de gestion de l information sanitaire a été classée comme très faible et fragmentée à tous les niveaux du système lors de l évaluation à miparcours de la stratégie sectorielle de la santé en Des bases de données communautaires au niveau national, régional, du district, du sous-district et au niveau communautaire sont inexistantes. Les données enregistrées par les DC sont mal gérées par le personnel de santé déjà surchargé et isolé des structures sanitaires de première ligne. Les résultats des recherches et les données cartographiques ne sont pas consolidés au niveau central et sont rarement partagés entre les intervenants, notamment ceux qui luttent contre les maladies tropicales négligées. Conclusions et recommandations 127. L équipe d évaluation a noté les défis suivants auxquels est confrontée l élimination de l onchocercose au Cameroun: (i) la dévolution, l élimination et la mise en œuvre conjointe ne sont pas bien comprises dans un contexte où des programmes verticaux sont en compétition pour s attirer le personnel de santé et les acteurs communautaires, (ii) la pauvreté rampante a aggravé la recherche de revenus supplémentaires par presque tous ceux impliqués dans la mise en œuvre de programmes dont les professionnels de la santé et les DC; (iii) les tensions autour de la nécessité d outils supplémentaires tout en évoluant vers l élimination tels que la lutte antivectorielle, la distribution semestrielle de l ivermectine, la réclamation d études d impact plus fréquentes; (iv ) les intérêts divergents entre les programmes de lutte contre les MTN; (v) une participation insuffisante des organisations nationales de la société civile et des associations à la lutte contre l onchocercose et (vi) la commercialisation généralisée du secteur de la santé Au niveau des projets, les principaux défis d ordre pratique sont les suivants: (i) l absence d amélioration dans les niveaux d absentéisme et de taux de refus de l ivermectine en raison de la consommation d alcool, des rumeurs et des craintes des EIG, ainsi que la mobilité humaine, (ii) la mauvaise infrastructure routière, (iii) l arrivée tardive des médicaments, la courte durée de la distribution des médicaments et (iii) l appui inadéquat de la communauté Les observations de l équipe d évaluation d un manque apparent d obligation des DC de rendre compte à la communauté et d approches utilitaires adoptées par le personnel du système de santé devraient être étudiées de façon plus approfondie car elles vont à l encontre de la philosophie d appropriation et de responsabilisation des communautés Vu que la mise en œuvre conjointe se fait déjà mais de manière non coordonnée et non réglementée, il est nécessaire d envisager un cadre formel des acteurs communautaires de la santé afin d éliminer le sentiment actuel de compétition et de permettre aux municipalités de prendre en charge les interventions préventives telles que l assainissement et l administration de masse de médicaments La mise en œuvre devrait être centrée sur le district étant donné que le district constitue le mécanisme de base des interventions sanitaires. Cela nécessitera une réévaluation de la carte oncho - transmission, parasitologie et entomologie - ainsi que la production d une carte intégrée et consolidée des MTN. Cela facilitera la mise en œuvre du SWAp et les districts seraient plus en mesure de déterminer leurs objectifs, leurs interventions et le calendrier de leurs activités Il est encore nécessaire d aligner la structure et la gouvernance du PNLO avec le système décentralisé. En raison de son développement historique comme programme vertical, le Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS 75

75 Supplément: Etudes de cas par pays RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS secrétariat national et le coordonnateur régional oncho sont encore trop puissants pour permettre aux districts sanitaires d assumer pleinement leurs responsabilités. Il est nécessaire de trouver les voies et moyens d accroître l intégration au niveau du district, particulièrement pour faciliter un transfert harmonieux des responsabilités à l administration municipale locale Les activités de renforcement des capacités semblent être plus motivées par la performance et les objectifs du programme que par le renforcement du système de santé. Il est nécessaire de changer l accent de la formation actuellement centré sur le programme de lutte contre la maladie ou l élimination pour mettre l accent sur le système dans lequel les professionnels de la santé et les acteurs communautaires sont formés d une manière qui favorise le partenariat - où chacun comprend son rôle et ses responsabilités et celles des autres Le financement global du programme est insuffisant pour soutenir les activités nécessaires pour l élimination de l onchocercose et la mise en œuvre conjointe pour la lutte contre les MTN. Puisque le recentrage sur l élimination nécessitera des ressources supplémentaires, il est perçu comme étant en contradiction avec la dynamique de désengagement progressif de l APOC. Etant donné que certains projets ont plus de dix ans, les besoins de soutien identifiés pour réaliser l élimination comprennent des ressources pour la formation (de base et de perfectionnement), le renforcement de l ESPM, la mise en œuvre l AMC, la supervision et la surveillance, l organisation de la lutte antivectorielle et l organisation d évaluations d impact. 76

76 Brèves biographies des membres de l Equipe d Evaluation Dr Sam Adjei, ancien Directeur Général Adjoint, Ghana Health Service. Actuellement Chief Executive, Centre for Health and Social Services (CHeSS), Accra, Ghana. Prof. Pascale Allotey, Professeur de Santé Publique & Directeur Adjoint Malaysia, Monash Global Health, JC School of Medicine and Health Sciences, Monash University Sunway Campus. Paul Derstine, Président/PDG Retraité de IMA World Health, New Windsor, Maryland (USA). Consultant indépendant. Prof. Dik Habbema, jusqu en juin 2010 Professeur de Medical Decision Sciences, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, the Netherlands Dr Ali A. Mzige, Consultant en Santé Publique, Directeur de l International Medical Technological University Hospital, Dar es Salaam Tanzania. Ancien Directeur de Preventive Services Ministry of Health Tanzania. Dr Pierre Ongolo-Zogo, Directeur du Centre de Développement des Meilleures Pratiques en Santé, Hôpital Central de Yaoundé et consultant radiologue. Ancien Directeur de Recherche en Opérations Sanitaires, Ministère de la Santé Publique, Cameroun. Eleanor Cozens, Consultante indépendante, secteur développement international, Travaille avec et pour les ONGD internationales. Dr Anthony Seddoh, Directeur des Opérations, Center for Health and Social Services et Spécialiste en matière de Politiques Sanitaires. 77

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79 RAPPORT DE L EVALUATION EXTERNE A MI PARCOURS DU PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L ONCHOCERCOSE