LA LETTRE D ACTUALITÉS

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1 LA LETTRE D ACTUALITÉS N Juillet/Août 2014 SOMMAIRE 1) 1) Infection urinaire chez la personne âgée (PA) 1-1 Généralités 2) Quizz 1-2 Cystite aiguë à risque de complication 1-3 PNA à risque de complication 1-4 Infections urinaires masculines 1-5 Spécificités du traitement chez la PA 2-1 Quizz de juillet-août Réponses au quizz de juin 2014 Le mot de la rédaction Les infections urinaires sont caractérisées, chez la personne âgée, par une fréquence élevée variant selon l âge, le sexe, le mode de vie et les comorbidités associées. La présentation clinique est souvent atypique et les signes urinaires, quand ils existent, sont d interprétation délicate. L antibiothérapie est réservée aux formes symptomatiques. Face à un tableau clinique évocateur d infection, la bandelette urinaire est une aide au diagnostic. ACTUALITES BOOSTRIX TETRA ET REPEVAX Difficultés d approvisionnement Des difficultés d approvisionnement sont enregistrées pour les vaccins REPEVAX et BOOS- TRIX TETRA. Le retour à la normale est attendu fin août. (1) Dans les situations non urgentes, il est recommandé de repousser la vaccination à septembre. (2) Evitez les remplacements par les vaccins Tetravac ou Infanrix Tetra, lesquels peuvent induire des réactions locales et/ou générales beaucoup plus importantes. (3) Dans les situations suivantes et uniquement celles-ci : - cocooning immédiat/post-partum - personne non à jour au contact d'un cas - +/- personne allant être immunodéprimée, des doses peuvent être débloquées. Le laboratoire a mis en place un numéro spécial à destination des pharmaciens ( ). Dans les dernières recommandations, l augmentation du risque infectieux n apparaît que sur les sujets âgés définis par un âge supérieur à 75 ans ou un âge supérieur à 65 ans associé à une fragilité déterminée par les critères de Fried. En fonction de ces critères, la conduite à tenir sera différente. La prise en charge thérapeutique repose également sur les mesures de prévention, en particulier le diagnostic et le traitement des obstacles sur les voies urinaires et la limitation de l utilisation du sondage urinaire. La Lettre d Actualités est consacrée à la prise en charge des infections urinaires chez le sujet âgé où moindre usage rime avec juste usage. Bonne lecture. L Equipe MedQual MedQual CHU de Nantes Hôpital Saint Jacques Nantes Cedex 1 Tel : /6

2 1) Infection urinaire chez la personne âgée 1-1 Généralités Les sujets âgés sont définis ainsi : âge supérieur à 75 ans ou âge supérieur à 65 ans et fragiles ( 3 critères de Fried). Les critères de Fried sont les suivants : perte de poids involontaire au cours de la dernière année ; vitesse de marche lente ; faible endurance ; faiblesse et fatigue ; activité physique réduite. Il est important de noter, que chez la personne âgée, la symptomatologie d une infection urinaire peut être atypique (confusion, chute, décompensation d une comorbidité). ** * Dans la PNA de la personne âgée, la symptomatologie est souvent fruste. La fièvre et les douleurs sont moindres, les signes vésicaux sont absents dans 80% des cas et il se peut que de vagues douleurs abdominales remplacent les douleurs lombaires. ** Il est très important de ne pas traiter une bactériurie asymptomatique. Sans signe clinique, il n'y a pas d'argument à effectuer une bandelette urinaire, très souvent positive (en particulier sur sonde) et aboutissant fréquemment à un ECBU positif à des germes résistants, et à un traitement déraisonné. Remarque : une bactériurie positive sans signe clinique chez la personne âgée peut signifier une infection urinaire, cependant, il faut d abord éliminer toute autre étiologie. 2/6

3 1-2 Cystite aiguë à risque de complication Les infections urinaires à risque de complication diffèrent des infections urinaires graves qui sont représentées par les PNA et les infections urinaires masculines associées à : - un sepsis grave - un choc septique - une indication de drainage chirurgical ou interventionnel Diagnostic : une BU est recommandée et un ECBU doit être systématiquement réalisé. Le principe fondamental est de différer chaque fois que possible l antibiothérapie pour un traitement d emblée adapté à l antibiogramme. Antibiotiques par ordre de préférence selon l antibiogramme Amoxicilline pendant 7 jours Pivmécillinam pendant 7 jours Nitrofurantoïne pendant 7 jours Un traitement probabiliste peut être utilisé, dans les rares cas où un traitement différé est impossible : Antibiotiques Première intention Nitrofurantoïne (max 7 jours) L adaptation de l antibiothérapie à l antibiogramme est ensuite systématique. Si contre indication de Nitrofurantoïne * ciprofloxacine ou ofloxacine Céfixime (max 7 jours) ou Fluoroquinolone* (max 5 jours) La réalisation d un ECBU de contrôle n est pas recommandée s il y a une évolution favorable. 1-3 Pyélonéphrite aiguë à risque de complication, sans signes de gravité Diagnostic : BU + ECBU avec antibiogramme + urée + créatininémie + CRP + NFS + uroscanner ou échographie si CI (IR) au plus tard dans les 24h. Antibiothérapie probabiliste Première intention Deuxième intention Si allergie Antibiotiques Céphalosporine de 3 ème génération* par voie parentérale Fluoroquinolone** par voie orale Aminoside*** monothérapie ou Aztréonam A privilégier si patient hospitalisé A éviter s il y a eu une prescription récente de quinolone (<6 mois) * céfotaxime ou ceftriaxone (classement par ordre alphabétique) ** ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine (classement par ordre alphabétique) *** amikacine, gentamicine, tobramycine (classement par ordre alphabétique) 3/6

4 Traitement de relais après antibiogramme En l absence de BLSE, le traitement est identique au traitement proposé pour les PNA simples, le choix se fait en fonction de l antibiogramme parmi les antibiotiques suivants : Antibiotiques par ordre alphabétique Amoxicilline (à privilégier sur souches sensibles) ou Amoxicilline/Acide Clavulanique ou Céfixime ou Fluroquinolone ou TMP/SMX Durée totale du traitement : jours. Cas particulier : monothérapie d aminosides : 5 à 7 jours. Une réévaluation clinique est indispensable à 72h mais sans ECBU de contrôle. Seule une évolution défavorable sous traitement fait poser l indication d un ECBU de contrôle et d une exploration radiologique. En présence de BLSE, il convient de traiter la PNA comme une PNA simple documentée à BLSE, le premier choix de traitement étant les fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) ou à défaut le Bactrim. 1-4 Infections urinaires masculines Diagnostic : BU conseillée (car dans les IU masculines, la détection de leucocytes et/ou nitrites urinaires a une forte valeur prédictive positive et conforte le diagnostic en présence de signes cliniques évocateurs) + ECBU systématique. Antibiothérapie probabiliste Si le patient présente une fièvre ou s il tolère mal les signes fonctionnels urinaires, une antibiothérapie probabiliste sera envisagée. La stratégie est alors dans la majorité des cas identique à celle du traitement probabiliste de la PNA à risque de complication. En cas de sepsis grave, rétention d urine ou immunodépression grave, une hospitalisation est recommandée avec prescription d une antibiothérapie probabiliste. Traitement documenté (hors BLSE) Traitements à privilégier Fluoroquinolone * ou TMP/SMX Autres possibilités guidées par l antibiogramme Amoxicilline ou C3G parentérale ou aztréonam Durée de traitement : 14 jours Discuter de 21 jours si uropathie, immunodépression grave, traitement autre que FQ ou TMP/SMX * ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine (classement par ordre alphabétique) La réalisation d un ECBU de contrôle n est pas recommandée s il y a une évolution favorable. 1-5 Spécificités du traitement chez la personne âgée - pour la nitrofurantoïne : respecter la CI en cas d insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 40ml/min. - pour les fluoroquinolones : surveillance toute particulière des effets indésirables (tendinopathies, troubles neuropsychiques plus fréquents chez les sujets âgés, allongement de l espace QT). - pour les aminosides : traitements en monodose quotidienne à privilégier, évaluation de la clairance à la créatinine pour déterminer l espacement des doses. La durée du traitement ne doit pas dépasser 4 à 5 jours. Source : [1] Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte Pour plus d informations sur les autres recommandations, consulter le site : rubrique Professionnels de santé / Documents utiles / Conférence de consensus / Infections génito-urinaires. 4/6

5 2) Quizz 2-1 Quizz de juillet-août / Conduite à tenir chez une femme de 79 ans se plaignant de brûlures et douleurs à la miction et d une fréquence excessive d envie d uriner mais n ayant pas de fièvre : A : La réalisation d une bandelette urinaire n est pas nécessaire. B : La réalisation d un ECBU est nécessaire. C : Il faut prescrire une antibiothérapie probabiliste par Céfixime D : Il faut prescrire de l Amoxicilline pendant 7 jours. E : L antibiothérapie sera choisie en fonction du résultat de l antibiogramme. 2/ Conduite à tenir chez une femme de 68 ans, fragile, présentant de la fièvre et se plaignant de douleurs lombaires : A : Il faut réaliser un uroscanner au plus tard dans les 24h. B : L antibioprophylaxie sera la suivante : ceftriaxone ou cefotaxime par voie parentérale. C : Un relais par voie orale sera ensuite prescrit, l amoxicilline représentant le traitement de première intention. D : Si monothérapie d aminoside : durée totale du traitement 10 à 14 jours. E : Un ECBU de suivi sera systématiquement fait 48 à 72h après le début du traitement. 3/ Conduite à tenir chez un homme de 82 ans se plaignant de brûlures et petites douleurs à la miction, d une fréquence excessive d envie d uriner mais n ayant pas de fièvre : A : La réalisation d une bandelette urinaire n est pas nécessaire. B : La réalisation d un ECBU est nécessaire. C : Il faut prescrire une antibiothérapie probabiliste de Monuril en dose unique. D : Il faut différer le traitement jusqu à l antibiogramme. E : Un ECBU de contrôle devra être réalisé. 4/ Conduite à tenir chez une femme de 70 ans, sans signe de fragilité, se plaignant de brûlures et douleurs à la miction, d une fréquence excessive d envie d uriner mais n ayant pas de fièvre : A : Il faut réaliser un uroscanner au plus tard dans les 24h. B : La réalisation d un ECBU n est pas nécessaire. C : Il faut prescrire une antibiothérapie probabiliste de Monuril en dose unique. D : Il faut différer le traitement jusqu à l antibiogramme. E : Il faut dire à la patiente de boire 1,5L d eau par jour. 5/6

6 2-2 Réponses au quizz de juin / Les Fluoroquinolones : A : sont le traitement de première intention de la cystite aiguë simple. FAUX Le traitement de première intention de la cystite aiguë simple est la fosfomycine-trométamol en dose unique. B : sont de moins en moins efficaces sur E coli. VRAI En effet, le taux de résistance de E coli aux fluoroquinolones est de l ordre de 15%. C : sont utilisées pour l antibiothérapie probabiliste de la pyélonéphrite aiguë simple. VRAI D : ne sont pas utilisées dans l antibiothérapie probabiliste de la pyélonéphrite aiguë simple si celles-ci ont déjà été utilisées dans l année précédente. FAUX Les fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) ne sont pas utilisées dans l antibiothérapie probabiliste de la pyélonéphrite aiguë simple si celles-ci ont déjà été utilisées dans les 6 derniers mois. E : utilisées dans l enfance pourraient avoir un lien avec le développement ultérieur de MICI. VRAI 2/ La résistance aux antibiotiques : A : n aura pas de conséquences sur le nombre de morts par infection. FAUX «Nous devons nous attendre à voir de plus en plus de morts par infections dans les années à venir, surtout parmi les patients les plus vulnérables : les bébés prématurés, les patients immunodéprimés, séropositifs ou qui viennent de subir un acte chirurgical lourd» d après le Dr Johanna Strume. B : aura pour conséquence l impossibilité de réaliser de nombreux actes médicaux comme les greffes, les poses de prothèses, les chimiothérapies, les soins palliatifs, les soins des prématurés VRAI C : peut se transmettre entre bactéries. VRAI D : recule dans les pays industrialisés. FAUX Le rapport de l OMS met en évidence la résistance à des antibiotiques de dernier recours dans toutes les régions du monde. E : ne peut pas se transmettre aux animaux et vice versa. FAUX Seuls certains passages occasionnels d antibiorésistance ont été constatés de l Homme à l animal et de l animal à l Homme, lors de situation de contact étroit. Mais ce problème risque de s intensifier dans quelques années en l absence de réduction de la consommation d antibiotiques. (Madec JY, Gay E, «Antibiorésistance : le passage animal Homme, mythe ou réalité?», Anses, 2012). C est pourquoi, l OMS dénonce le manque de surveillance de l'usage des antibiotiques chez les animaux destinés à la consommation. 3/ Une jeune femme de 26 ans se plaint de brûlures mictionnelles, elle n a aucun facteur de risque. Quelle sera sa prise en charge? A : prescription de Selexid (pivmécillinam). FAUX Il s agit du traitement de deuxième intention de la cystite aiguë simple. B : prescription de Monuril (fosfomycine-trométamol). VRAI C : prescription de Monoflocet (ofloxacine). FAUX Il s agit du traitement de troisième intention de la cystite aiguë simple. D : si la patiente n a plus mal au bout de 2 jours, elle peut arrêter son traitement par pivmécillinam. FAUX Si la patiente a été mise sous pivmécillinam elle devra prendre son traitement pendant les 5 jours même si les symptômes s améliorent. E : un ECBU sera pratiqué systématiquement. FAUX Un ECBU n est pas recommandé sauf si il y a une persistance des signes cliniques après 3 jours ou une récidive dans les 2 semaines. 6/6