SESSION BNSSA Février Avril 2013 DOSSIER D INSCRIPTION:

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1 SESSION BNSSA Février Avril 2013 DOSSIER D INSCRIPTION: Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique Photo Je désire m inscrire au BNSSA (prix 550 ) J ai besoin de passer le PSC1 (ex AFPS) (fiche d inscription spécifique ci-joint, prix 80 ) Sinon joindre la copie du PSC1 ou de l AFPS J ai besoin de passer le PSE1 (premier secours en équipe) ( prix 320 ) J ai besoin de réviser le PSE1 (premier secours en équipe) ( prix 80 ) Attention pour la formation continue PSE1 il faut être titulaire soit du PSE1 soit de l AFCPSAM à jour de sa formation continue annuelle, pièces à ajouter au dossier. Frais de Dossier BNSSA : 30 euros. Date limite de remise des dossiers : Dimanche 3 février 2013 (jour du test de sélection) Adresse mail (important, écrire lisiblement) : en majuscule NOM : PRENOM :.. SEXE : M - F Date de Naissance :... LIEU DE NAISSANCE : Ville : N du département. NOM D EPOUSE : SIT. DE FAMILLE : NATIONALITE : :... ADRESSE :.. Code Postal : Ville.. TEL. : Portable :.. Diplômes scolaires et universitaires :.. Situation professionnelle (préciser l administration de tutelle ou les références de l employeur). Si demandeur d emploi fournir l attestation d inscription Pole-Emploi. :. Page 1 sur 7

2 Diplômes et brevets sportifs détenus :.. Le BNSSA est un diplôme du Ministère de l Intérieur ; Jeunesse Sports et loisirs régi par le décret du 20 octobre 1977, l arrêté du 23 janvier 1979, l arrêté du 3 août 1979 et l arrêté du 22/6/2011. C est un diplôme d Etat qui atteste d une qualification professionnelle pour assurer la surveillance des baignades ouvertes gratuitement au public et réglementairement autorisées. Il peut également surveiller les piscines privées ou d accès gratuit lorsqu elles sont louées pour leur usage exclusif, par un ou plusieurs organismes en dehors des heures d admission du public. Il peut également sur autorisation du préfet dans des conditions particulières surveiller un établissement d accès payant lorsque l exploitant peut démontrer qu il n a pu recruter du personnel portant le titre de Maître Nageur Sauveteur (demande de dérogation nécessaire). Prix BNSSA : 550 plus frais d'inscription et de dossier : 30 Soit 580 Nombre de places :18 maxi ; 10 au minimum Durée de la formation : 100 heure. Tarifs Secourisme : PSC1 = 80 euros PSE1 = 320 euros Sélection : Le Test de positionnement avec conseils personnalisés épreuves physiques, épreuves de connaissances générales, entretien se déroulera le dimanche 21-octobre-2012 Pré requis :: PSC1 (prévention et secours civiques) ; le PSE1 (Premier secours en Equipe de niveau 1, obligatoire) ou de l AFCPSAM à jour de sa formation continue, Savoir bien nager au moins 2 nages, avoir une très bonne condition physique. Être motivé et disponible. Un parcours de formation personnalisé sera déterminé en fonction de votre niveau suite au test de sélection. Les cours et travaux pratiques seront disponibles en formation à distance sur internet, la réussite aux évaluations en ligne sera obligatoire pour être présenté à l examen. Rappel : la date de dépôt des dossiers d'inscription ci-dessus doit etre respectée. Tout dossier incomplet sera refusé. Date indicative prévue pour l examen BNSSA (organisé par la préfecture) : Fin mars début avril Page 2 sur 7

3 Pièces à joindre obligatoirement au dossier : o une copie de carte nationale d identité ou du passeport. o Une grande enveloppe A4 timbrée libellée à votre nom et adresse o 1 photo o Autorisation parentale si moins de 18 ans (il est toutefois nécessaire d avoir 18 ans à la date de l examen). o Certificat médical selon modèle joint (obligatoirement ce modèle). o Curriculum vitæ vous présentant et mentionnant votre passé sportif o Attestation d'assurance en responsabilité civile. o Eventuellement copies de diplômes AFCPSAM avec DSA, ou PSE1 validé ou à jour de formation continue annuelle (fournir attestation). Sinon vous devez vous inscrire à un de ces modules de formation. o Un chèque par formation effectuée (BNSSA, PSC1, PSE1 ou révision).remarque :(préciser les dates de dépôt au dos des chèques pour étaler les payements. 4 chèques maximum à l ordre de la Croix- Blanche 971). o Tous les documents nécessaires à une prise en charge éventuelle (nous contacter). La Croix-Blanche peut vous fournir un devis, un plan de formation détaillé. o Le dossier d inscription pour la Préfecture nécessite en plus : Demande sur papier libre, pour les BNSSA et formulaire d inscription préfecture. Je certifie sur l'honneur, l'exactitude des renseignements fournis Fait à. le. Signature : Page 3 sur 7

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