Cette infection parasitaire sévit de façon endémique dans de nombreux pays d élevage du bassin méditerranéen, notamment au Maroc.

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1 INTRODUCTION 1

2 L hydatidose (kyste hydatique ou échinococcose hydatique) est une helminthiase provoquée par le développement chez l homme de la forme larvaire d un cestode, dénommé Echinococcus granulosus, c est un ténia de très petite taille, vivant à l état adulte dans le tube digestif du chien et d autres canidés carnivores. L hôte intermédiaire est en général un herbivore, l homme s insère accidentellement dans le cycle évolutif de cette parasitose. Cette infection parasitaire sévit de façon endémique dans de nombreux pays d élevage du bassin méditerranéen, notamment au Maroc. Elle reste un problème majeur de santé publique qui entraîne de sérieuses répercussions socioéconomiques dans notre pays. Le coût annuel de cette parasitose chez l homme et l animal représente approximativement 40 millions de dirhams par an, dont 25 millions sont consacrés pour la prise en charge annuelle de l hydatidose humaine (18). Bien qu elle soit réputée bénigne, cette infection demeure grave à cause de la fréquence élevée des localisations multiples et surtout des complications. Ses particularités cliniques lui attribuent à la fois une maladie générale par ses manifestations allergiques, toxiques, avec possibilité de choc anaphylactique et une maladie locale par son développement à un point quelconque de l organisme, engendrant une symptomatologie locale variable en fonction de la localisation du kyste hydatique. 2

3 Ce travail est subdivisé en deux parties : Dans la partie théorique, nous proposons de restituer les connaissances actuelles, concernant les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, thérapeutiques de cette parasitose. Dans la partie pratique, nous essaierons d évaluer les caractéristiques épidémiologiques des cas d hydatidose, recensés dans toutes les régions du Maroc depuis l année 1980 jusqu'à l année

4 PARTIE THÉORIQUE DONNÉES GÉNÉRALES SUR L HYDATIDOSE 4

5 HISTORIQUE DE L HYDATIDOSE A TRAVERS LE MONDE (78,119) Le kyste hydatique est connu depuis l antiquité. Il a été mentionné par Hippocrate qui enseignait à ses élèves : «quand le foie est plein d eau, il se rompt dans l épiploon, le ventre se remplit d eau et le malade succombe». Talmud avait signalé lui aussi, les boules d eau dans les viscères d animaux sacrifiés sur les autels. Cependant ce n est que vers le XIXème siècle que le problème de l identité parasitaire de cette affection a été résolu, R. Laennec considéra en 1804 les hydatides humaines comme étant différentes de celles de l animal, Blihl qualifia en 1852 la maladie de cancer colloïde. Von Sebold détermina en 1853, la nature parasitaire de la maladie et réalisa expérimentalement le cycle de ce cestode en faisant ingérer des boules d eau à des chiens et il obtint chez certains d entre eux de petits ténias qu il nomma teania Echinococcus. Leuckat et Heubner établirent en 1862 le cycle complet du parasite en reproduisant la forme larvaire. En 1885, Virchow identifia l espèce du parasite Echinococcus granulosus (E.granulosus). De nombreuses recherches ont été ensuite entreprises, dominées par l œuvre de F.Deve : plus de 300 publications entre 1900 et 1950 consacrées à 5

6 l épidémiologie, à la clinique, au diagnostic radiologique et immunologique, aux essais de traitement médical et enfin au traitement chirurgical de cette maladie. Après la description de la maladie, d autres auteurs s étaient attachés à la recherche d éléments nouveaux de dépistage de la maladie, puisque dès 1910, on a commencé à pratiquer l IDR (l intradermo- réaction) de CASONI, publiée en En 1961, la réaction du complément a été appliquée grâce aux travaux de Fishmann. En 1966, Capron et Coll. ont introduit l immunoélectrophorèse qui découlait des travaux de Rambert Panluzzi Azeveolo ( ) (78). Malgré tous ces progrès diagnostiques, biologiques et thérapeutiques, l échinococcose reste une maladie difficile à éliminer chez l homme et actuellement aucun moyen médical de prévention ne parait efficace. 6

7 REPARTITION GEOGRAPHIQUE DE L HYDATIDOSE En raison de son épidémiologie, l hydatidose sévit dans les grands pays d élevage du mouton, on dit que «l'hydatidose suit le mouton comme son ombre». Elle se rencontre plus particulièrement, dans les pays où le chien garde le troupeau, dans les populations rurales et chez les sujets à faible niveau de vie. L hydatidose est un important problème de santé publique, dans les principaux foyers (Le pourtour méditerranéen, l Amérique de Sud, la Nouvelle- Zélande, l Asie centrale), où 500 à 1000 cas, sont diagnostiqués chaque année (figure 1) (36, 44, 77). En Amérique Latine, la maladie est surtout rencontrée en Argentine, au Brésil, au Pérou, en Uruguay et au Chili (11, 47). (7). En Afrique du Nord, elle concerne surtout la Tunisie, le Maroc et l'algérie En Afrique de l'est, c'est au Kenya dans la région de Turkana que l'incidence la plus élevée au monde est retrouvée (220 cas par habitants) (Tableau I), elle s'explique par la promiscuité entre le chien et l'homme (77,124). On ne connaît pas précisément les raisons de la rareté de l'hydatidose humaine en Afrique de l'ouest et Australe, alors que la maladie est présente dans 7

8 le bétail, l'hypothèse de l'existence d'une souche d'e. granulosus particulière a été évoquée. En Océanie, l'échinococcose intéresse l'australie. La parasitose a été éradiquée en Islande et les taux d'incidence régressent en Nouvelle-Zélande, à Chypre et en Tasmanie. En Europe, les pays du pourtour méditerranéen sont atteints : Grèce, Italie, Espagne et Portugal, avec près de 800 cas annuels, l'hydatidose n'est pas rare en France (42), elle est due à l'existence de petits foyers endémiques autochtones, situés principalement en Aquitaine, dans le Massif Central, en Normandie et en Corse (10cas par habitants), cette répartition est liée à la présence de nombreux immigrants originaires de contrées où l'hydatidose sévit à l'état endémique (Afrique du Nord) (97). 8

9 Tableau I : Les taux annuels d'incidence de l'hydatidose, dans divers pays d'endémie, et certaines régions (pour habitants) (43,74, 96, 129.) Moyen-Orient Afrique du Nord Asie Chine (peuples de Xinjiang) Amérique latine Kenya Palestine 2,6 Algérie 10 Han 13 Uruguay 22 Turkana 220 Jordanie 2,9 Maroc 12 Hui 13 Koweït 3,6 Tunisie 14 Kazakh 16 Liban 3,9 Xibo 32 (département de Floride) Argentine 143 Israël musulmans 7 chrétiens 22 Mongols 33 (province de Rio Negro) Figure 1 : Répartition des zones d endémie de l hydatidose (55) 9

10 L HYDATIDOSE MALADIE I- Définition: L hydatidose (échinococcose) est une helminthiase résultante du développement tissulaire de la larve, ou hydatide d un ténia échinocoque : Echinococcus granulosus, parasite à l état adulte de l intestin grêle des canidés (72). Elle est non seulement l une des maladies parasitaires les plus dévastatrices chez l homme, mais elle est également très difficile et coûteuse à traiter et à prévenir. C est une zoonose cosmopolite, sévissant en zone d élevage (ovins, bovins, caprins, camélidés, équidés ). II- Classification : (72) L échinococcose recouvre un ensemble de parasitoses, dues aux formes larvaires de quatre espèces de cestodes appartenant au genre Echinococcus : L échinococcose hydatique : due à Echinococcus granulosus. L échinococcose alvéolaire humaine : due à Echinococcus multilocularis. L échinococcose polykystique humaine : due à Echinococcus vogeli et à Echinococcus. oligarthrus. 10

11 L espèce granulosus est décomposée en un complexe de trois principales sous-espèces: E. granulosus borealis, E. granulosus canadensis, et E. granulosus granulosus, ce dernier est de loin l échinocoque le plus fréquent chez l homme (70). III- Agent pathogène : A- Morphologie du parasite : Le tænia E.granulosus est un parasite, appartenant à l embranchement des Plathelminthes, à la classe des Cestodes, à l ordre des Cyclophillidés, à la famille de Teanidea et au genre Echinococcus (13) Il se présente sous trois formes : l adulte qui vit fixé entre les villosités de l intestin grêle de l hôte définitif, l œuf qui contient un embryon hexacanthe à six crochets et la larve ou hydatide. 1. Forme adulte : E. granulosus est un tænia du chien, de petite taille (3 à 7 mm) (78). Il est présent en grand nombre dans son intestin, l hôte peut héberger de cent à plusieurs milliers de parasites. Comme la plupart des cestodes, ce parasite comporte trois parties : une tête ou scolex, un cou grêle et court et un corps. 11

12 La partie céphalique ou scolex est d'aspect piriforme (Figure 2), elle est pourvue de quatre ventouses arrondies et d'un rostre saillant armé d'une double couronne de crochets. Figure 2 : Scolex d Echinococcus granulosus. (105) Occasionnellement, une troisième rangée est munie de minuscules crochets. Ces crochets dessinent un poignard à trois parties, une lame incurvée, une garde et un manche. Ils sont réfringents et plus ou moins colorés par la coloration de Ziehl (37). Les ventouses et les crochets assurent l'adhésion du parasite à la paroi intestinale de l'hôte. Le corps du tænia est formé de trois anneaux ou proglottis, constituant une chaîne appelée strobile, les deux premiers sont immatures (Figure 3). 12

13 Le dernier anneau formé en 6 à 11 semaines, comprend un utérus gravide contenant jusqu'à 1500 œufs mûrs, il se détache complètement à maturité pour être saisi par le péristaltisme intestinal, il est remplacé en 8 à 15 jours (44). La longévité du parasite atteint 6 mois à 2 ans. Les œufs peuvent survivre durant plusieurs mois dans les pâturages, les jardins et sur tout autre objet domestique, susceptible d'héberger des agents pathogènes. Figure 3 : Forme adulte du parasite E.granulosus (5,22, 78) 13

14 2- Œuf (44): L'œuf est ovoïde (35 μm), non operculé, protégé d'un embryophore épais et strié, il contient un embryon hexacanthe, à six crochets ou oncosphère. La maturation de l'œuf se réalise dans le milieu extérieur, sa survie sur le sol dépend des conditions d'humidité et de température (44), elle est d un mois à + 20 C, 15 mois à + 7 C, 4 mois à - 10 C, il survit dans l'eau et le sable humide pendant 3 semaines à 30 C (99). L'œuf est détruit en 3 jours si l'hygrométrie est faible (<70 %), en quelques heures par la dessiccation et en quelques instants au delà de 60 C. Les agents chimiques, engrais ou désinfectants habituels (formol à 20%, alcool à 95 ), n'altèrent pas sa vitalité et ne peuvent donc être utilisés pour désinfecter les légumes contaminés (55). 3. Forme larvaire (55): C est le métacestode d E.granulosus ou kyste hydatique, sa vitesse de maturation est lente, dépendante de l espèce hôte et du viscère parasité. Un même organe peut en contenir plusieurs par suite d une forte infestation ou par bourgeonnement exogène, à l origine de l hydatidose multivésiculaire ou pluriloculaire (121), la description morphologique de cette forme sera abordée dans un paragraphe ultérieur. 14

15 IV- Cycle biologique (Figure 4) : Le cycle parasitaire comprend deux hôtes : un hôte définitif (HD) et un hôte intermédiaire (HI). L hôte définitif est le chien, plus rarement un autre canidé comme le loup, le chacal, l hyène. L hôte intermédiaire est habituellement un herbivore et avant tout le mouton qui broute au ras du sol, viennent ensuite les bovins, les porcins et également le cheval et les chèvres. Les chameaux, le renne, l élan et le yak sont propres à certaines régions. Le cycle classique est le cycle domestique : chien (HD) - herbivores (HI), l homme s insère accidentellement dans le cycle du parasite : c est une impasse parasitaire (40). Les œufs sont éliminés dans le milieu extérieur avec les selles du chien, ils sont ingérés par l hôte intermédiaire herbivore, l oncosphère éclôt de sa coque protectrice dans l estomac ou le duodénum sous l effet des sucs digestifs (82), les sécrétions provenant des glandes de pénétration favorisent son entrée dans la paroi digestive, cisaillée par les six crochets équipés d une musculature propre, l oncosphère ne peut diffuser par voie artérielle car la robustesse de la paroi vasculaire empêche son passage. Il pénètre facilement par le système veineux porte, puis traverse le foie où il s arrête le plus souvent, dépassant le foie par les veines sus-hépatiques, il passe par le cœur droit et parvient aux poumons, plus rarement, la localisation peut se faire en n importe quel point de l organisme via la circulation générale, un passage lymphatique de l oncosphère doit exister et expliquerait la 15

16 localisation pulmonaire ou inhabituelle de certains kystes, sans lésion hépatique concomitante. (89) Une fois fixé dans un viscère, soit l embryon est rapidement détruit par la réaction inflammatoire et les cellules phagocytaires, soit il se transforme en hydatide par phénomène de vésiculation. Le cycle est fermé lorsque le chien dévore les viscères (foie, poumons) d un herbivore parasité, les scolex ingérés par milliers se dévaginent et se transforment chacun en vers adultes dans son tube digestif. Dans les pays chauds et secs, les conditions climatiques sont défavorables au développement de l œuf dans le milieu extérieur, le cycle nécessite alors une forte pression d infection. 16

17 V- Le kyste hydatique : Figure 4 : Cycle biologique de l hydatidose (78). 1- Morphologie et Physiopathologie du kyste hydatique : La forme larvaire du parasite (hydatide) est abritée par l hôte intermédiaire, elle se forme dans divers organes, par la vésiculisation, suivie d une croissance progressive d un embryon hexacanthe, de 25 à 30 microns. (Figure 5). 17

18 Figure 5: Kyste hydatique avec larves (scolex) (78) Elle se nourrit par osmose, selon un mécanisme de dialyse, actif pour le glucose et les acides aminés, passif concernant les électrolytes à travers la membrane de filtration. (5) Elle est identique chez l'homme et l'animal, c'est une sphère creuse, contenant un liquide sous tension et des vésicules (Figure 6). 18

19 Figure 6 : Aspect peropératoire du kyste hydatique (104) 1.1- Larve hydatide ou «kyste rempli d'eau» : (Tableau II) Double membrane ou mur kystique : Les membranes interne et externe sont accolées l'une à l'autre. La membrane externe ou cuticule (117) : Elle est formée de lamelles de chitine concentriques, stratifiées et anhistes, sécrétées en permanence vers l'extérieur par l'autre membrane, de nature mucopolysaccharidique, elle favorise le passage de substances nutritives vers l'intérieur du kyste. Elle a un aspect blanc laiteux opaque, lorsque le parasite est vivant. Bien qu'assez fragile, elle est douée d'une certaine élasticité, qui lui permet de se distendre sous la poussée intérieure du liquide hydatique. Elle protège le 19

20 parasite de la réaction immunologique de l'organisme, probablement en inhibant la voie du complément (55). La membrane proligère ou germinative (la seconde membrane) (55) : Elle tapisse la face interne de la cuticule, élément noble de l'hydatide, on l'assimile au tégument du parasite (117), elle est à l origine de tous les constituant de l hydatide. C est un fin syncytium plasmodial (20 μm) disposé en trois couches, très riche en noyaux cellulaires, c'est contre elle qu'est dirigée l'action des médicaments antiparasitaires efficaces (55) Liquide hydatique (44) : C'est un liquide limpide, eau de roche et stérile, remplissant la lumière du kyste. La pression régnant à l'intérieur du kyste peut être considérable, atteignant 100 cm d'eau pour un diamètre de 10 cm, l'hyperpression, facteur essentiel de croissance et de complication à type de rupture, s'abaisse dans les kystes anciens et multivésiculaires. Dans un kyste intact, le liquide hydatique n'entre pas en contact avec les tissus de l'hôte, il est majoritairement constitué d'eau (99,9 %), le reste est un mélange complexe de molécules dérivées à la fois du parasite et du sérum de l'hôte : ions, lipides, glucides, albumine et acides aminés(37). Le liquide est un excellent milieu de culture lorsque l'hydatide se fissure, il détient d'importantes propriétés antigéniques, il existe notamment des IgE 20

21 spécifiquement dirigés contre 2 des 19 fractions antigéniques isolées dans le liquide hydatique par électrophorèse, l'antigène A (ou 5) et B. (34.42) 1.2- Fertilité du kyste et vésiculation secondaire (44) : Capsules (ou vésicules) proligères : La membrane germinative émet des prolongements, dans la lumière du kyste. Elle bourgeonne de petites poches translucides, creuses, mesurant 250 à 500 μm, appendues par un pédicule fin et fragile, ce sont les capsules (ou vésicules) proligères. Dans ces cavités visibles à l'œil nu, s'individualisent entre 10 et 20 protoscolex ou petits scolex, produits selon un mécanisme de clonage, ils sont analogues aux scolex des vers adultes mais invaginés et globuleux, l'analyse de leur ultra structure retrouve la présence de crochets dépourvus de musculature indépendante. La formation du protoscolex prend du temps : au moins 1 an chez le cochon, 2 à 5 ans chez le mouton, 4 à 6 ans chez la vache, or un kyste est d'autant plus fertile qu'il possède de protoscolex (55), c'est pourquoi l'abattage des jeunes animaux ne permet pas au cycle de s'achever, les kystes étant non fertiles, «acéphalocèles». Les protoscolex survivent 10 jours dans les carcasses en putréfaction, ils résistent à la réfrigération mais pas à la congélation, ces caractéristiques ont des conséquences importantes dans la prévention de la parasitose (37). Les capsules se détachent pour sédimenter au fond de l'hydatide formant un culot de décantation granuleux blanchâtre : le sable hydatique (Figure 7). 21

22 Figure 7: Sable hydatique avec crochets (55) Un kyste en détient 3 à 6 ml, chaque millilitre contenant jusqu'à scolex (Figure 8). Des kystes fertiles et stériles peuvent coexister chez un même patient, il n'existe pas de relation entre la taille et la fertilité du kyste. Figure 8 : sable hydatique avec des protoscolex (12) 22

23 Vésicules filles (55) : Au cours de l'évolution de l'hydatide, peuvent apparaître des formations particulières appelées vésicules filles (Figure 9), endogènes ou exogènes. Après 10 à 12 mois d'évolution, certains protoscolex peuvent se vésiculer, formant des vésicules filles endogènes, elles flottent dans l'hydatide mère, elles ont une constitution et un rôle reproducteur, identique avec bourgeonnement interne de nouvelles capsules proligères. Les vésicules filles exogènes s'enclavent dans les feuillets de la cuticule. Elles sont peu à peu refoulées vers l'extérieur, comme une hernie, donnant à l'hydatide un aspect bosselé qui déforme l'image radiologique classique très régulièrement circulaire (55). Les protoscolex ont donc un double potentiel, celui de se transformer en strobile adulte et celui de produire d'autres kystes chez l'hôte. 23

24 Figure 9 : Vésicules filles (44) 1.3- Adventice (périkyste ou coque) (55): Le périkyste est une formation non parasitaire, c'est le produit de la réaction des tissus écrasés par le développement de l'hydatide. Irrités par les toxiques, ces tissus se transforment en coque fibroconjonctive dure, épaisse, riche en néovaisseaux qui assurent sa vitalité (55). 24

25 L ensemble hydatide plus adventice constitue le kyste hydatique (Tableau II) Tableau II : Caractéristiques et rôles des constituants du kyste hydatique. (92) 25

26 2- Évolution du kyste hydatique (44) : Environ 30 % des kystes ont une croissance lente (1 à 5 mm/an), 45 % ont une croissance modérée (6 à 15 mm/an), et 11 % une croissance plus rapide (30 mm/an) jusqu'à atteindre le volume d'une tête d'enfant en plusieurs années. La taille du kyste peut atteindre 1 à 15 cm, voire plus de façon exceptionnelle. La vitesse de croissance du kyste a pu être évaluée par échographie dans une étude menée au Kenya (9). La forme du kyste dépend de la consistance du tissu où il évolue. Il se présente sous deux formes anatomo-cliniques distinctes : Le kyste sain est univésiculaire, rempli de liquide eau de roche, et au périkyste fin et souple, il s'oppose au kyste malade, ancien, multivésiculaire, au périkyste épais et rigide (44). Le kyste peut se fissurer ou se rompre ce qui aboutira à des phénomènes allergiques parfois mortels (cas du choc anaphylactique). Si la fissuration est produite dans un organe creux, le contenu de l hydatide est rejeté dans le milieu extérieur (l exemple d une vomique). Les hydatides filles exogènes peuvent être expulsées à l'extérieur du kyste et métastaser dans l'organisme, c'est l'échinococcose secondaire, cette diffusion peut être provoquée par la manipulation opératoire du kyste. 26

27 La compression d'organes vitaux est contingente du siège, du volume et de la rapidité d'évolution du kyste. La calcification du kyste hydatique est possible. La dégénérescence ou mort spontanée survient dans 16 % des kystes. 3- Viabilité du kyste hydatique : (78) - Sensibilité aux médicaments : le kyste hydatique est sensible à l'albendazole, au mébendazole, au praziquantel (chiens), utilisation expérimentale d'oxfendazole. - Sensibilité aux désinfectants : il est sensible à l'hypochlorite de sodium à 1 % et au glutaraldéhyde à 2 %. - Inactivation par des moyens physiques : sensible à la chaleur et à la dessication. - Survie à l'extérieur de l'hôte : les œufs peuvent survivre durant plusieurs mois dans les pâturages, les jardins et sur tout autre objet domestique susceptible d'héberger des agents pathogènes. Ils survivent dans l'eau et le sable humide pendant 3 semaines à 30 C, 225 jours à 6 C et 32 jours à C. La congélation classique à 18 C des aliments ne tue pas les œufs. Une cuisson à 60 C pendant 5 minutes, un passage au four, même bref, suffit à écarter tout risque. 27

28 Aucun antiseptique connu n est efficace contre les œufs d échinocoque. VI- Épidémiologie de l hydatidose : 1- Mode se contamination humaine (78,89) : L homme s insère accidentellement dans le cycle évolutif du ver ; c est une impasse épidémiologique, l infection humaine résulte du commensalisme et de la cohabitation avec les chiens atteints de tæniasis à E. granulosus. Des enquêtes épidémiologiques, autopsiques et sérologiques, ont été menées pour préciser le niveau de portage animal dans plusieurs foyers. Le taux d infection moyen du chien est par exemple de 8 % en Israël, 14 % en Jordanie, 22 % en Tunisie, 30 % en Uruguay et de 22 à 58.80% au Maroc (103). En Chine, les chiffres peuvent s élever à 71 % pour les chiens et 90 % pour les moutons. (39) L homme contracte la maladie par ingestion des œufs selon deux modalités (5), et avant tout par voie directe, car le chien qui se lèche l anus, souille d œufs sa langue et son pelage en faisant sa toilette et contamine l homme en lui léchant le visage ou en se faisant caresser (117). La contamination indirecte s effectue par l eau de boisson, les fruits ramassés à terre et les légumes crus souillés par les œufs (8, 91). Ces derniers apparaissent dans les selles 7 semaines après l'infection, ils sont dispersés passivement par le vent, la pluie, les ruisseaux, les mouches coprophages, les 28

29 arthropodes mais aussi par les chaussures de l homme ou les pattes des animaux (34). Parfois, des coutumes favorisent la transmission, ainsi au Kenya, les excréments sont utilisés comme emplâtre pour les plaies et comme lubrifiant pour les colliers des femmes. Au Moyen-Orient, ils sont utilisés pour ramollir le cuir des chaussures. Enfin, la transmission interhumaine est impossible et l ingestion de viscères crus contenant les métacestodes d E.granulosus n est pas infectante pour l homme. 2- Profil épidémiologique de l hydatidose : L hydatidose est une maladie parasitaire, qui touche surtout les bergers et les gens de meute, mais aussi les enfants qui jouent avec les chiens errants ou de compagnie. La prévalence humaine est d autant plus élevée, que les chiens ont accès où sont délibérément nourris par les viscères d animaux abattus, c est le mode d élimination des déchets d abattage qui importe dans la transmission, et non pas le simple fait d abattre les moutons à domicile ou de posséder un chien (39, 125, 137). L endémie peut être massive : c est le cas du Maghreb et de nombreux pays d Amérique du Sud. Elle est sporadique dans les foyers où une prévention efficace a été mise en place (Australie). 29

30 La maladie peut devenir urbaine, le cycle s effectue alors, en sens unique bétail-chien sans s achever dans le sens chien-bétail, il est lié à l abattage rituel de mouton, pratiqué par la population migrante, originaire des pays musulmans, comme cela a été démontré à Marseille (55). 3- Facteurs favorisants la contamination humaine : (78,119) Des études ponctuelles ont permis d identifier un certain nombre de facteurs favorisants dont les plus importants sont : 3.1- Facteurs socioculturels : - Analphabétisme et ignorance du danger de la maladie et de son mode de transmission ; - Coutumes et traditions (fêtes familiales, fêtes religieuses du Sacrifice); - Adoption de chiens de garde sans contrôle vétérinaire Facteurs socio-économiques : - Hygiène défectueuse surtout en milieu rural ; - Abattoirs sous équipés, notamment les tueries en milieu rural ; - Prédisposition de certaines professions (bouchers, bergers, agriculteurs...) Facteurs environnementaux : - Présence de chiens errants dans les milieux urbain et rural ; 30

31 - Modes d élevage dominés par le nomadisme dans certaines régions. VII- Clinique (70) : La diversité des manifestations cliniques du kyste hydatique est liée à : son siège anatomique, sa taille et donc son effet de masse sur les organes adjacents ; sa rupture spontanée ou traumatique ; son extension secondaire ; la libération d antigène parasitaire responsable d une réaction d hypersensibilité systémique. La phase initiale de l infection est toujours asymptomatique et peut persister pendant plusieurs années, les manifestations cliniques sont ensuite fonction de la localisation et de la taille des kystes, les petits kystes et/ou calcifiés peuvent rester asymptomatiques indéfiniment, 50% des cas détectés sont asymptomatiques. Les signes cliniques sont secondaires : soit à l existence d un syndrome de masse dans l organe atteint ; soit à l obstruction du flux sanguin ou lymphatique ; soit à une complication telle qu une rupture du kyste, avec surinfection secondaire. 31

32 La plupart des infections sont acquises pendant l enfance et ne se manifestent cliniquement qu à l âge adulte, une période de latence de 50 ans est possible, l âge moyen de découverte est de 36 ans. Les kystes hydatiques peuvent se localiser dans toutes les parties de l organisme. 1- L hydatidose hépatique (Figure 10) : Le foie, premier filtre rencontré, est l organe le plus fréquemment parasité (50 à 70 %) (58), le foie droit est atteint dans 60 à 85 % des cas (77). Il est souvent asymptomatique, découvert par examen systématique (radiographie, échographie), fait pour une symptomatologie banale ou lors d enquêtes de prévalence (77). La forme habituelle est la forme tumorale (kyste > 10 cm de diamètre), avec une sensation de pesanteur de l hypocondre droit, associée ou non à des nausées et vomissements, une hépatomégalie, une tuméfaction abdominale indolore, déformant la paroi, lorsque la taille du kyste est inférieure à 10 cm de diamètre, il n y a pas de symptômes (8,44). 32

33 Figure 10 : Kyste hydatique du foie (44) Les manifestations cliniques peuvent être secondaires à des complications : la rupture du kyste (50 % des complications) dans les voies biliaires, entraîne une obstruction avec ictère, angiocholite, pancréatite ; la compression des voies biliaires, des vaisseaux portes ou hépatiques ou de la veine cave inférieure à l origine d une cholestase, d une hypertension portale, d une thrombose porte, d un syndrome de Budd-Chiari ; la rupture intrapéritonéale ou transdiaphragmatique, entraîne une péritonite ou une hydatidose pulmonaire, voire une fistule bronchique. 33

34 2- L hydatidose pulmonaire : Au cours de l hydatidose pulmonaire, les signes cliniques sont variables : toux chronique associée à une hémoptysie, dyspnée, douleur thoracique, pleurésie et ou une vomique (rejet brutale de liquide eau de roche avec des quintes de toux, ce liquide peut être accompagné par des vésicules filles ou de débris de membranes, décrites par le malade comme des grains de raisin sucée ou de morceau de viande digérer, cette vomique est le résultat de la rupture du kyste dans une bronche,elle peut se suivre de choc anaphylactique ou mort brutale.). La radiographie du thorax montre une image ronde surmontée du classique ménisque gazeux (Figure 11), un abcès pulmonaire, après fistule est possible. Approximativement, 60 % des hydatidoses pulmonaires touchent le poumon droit et 50 à 60 % affectent les lobes inférieurs (28). Les kystes multiples sont fréquents, 20 à 40 % des patients ont aussi une hydatidose hépatique. Figure 11 : kyste hydatique au niveau du poumon (44) 34

35 3-L hydatidose cardiaque : Il représente 0,5 à 2 % de l ensemble des localisations hydatiques et 2,6 % des kystes hydatiques intrathoraciques (61,73). C est une affection rare d évolution lente, touchant l adulte. Le kyste est généralement souspéricardique, ou sous-endocardique, rarement intrapariétal. La paroi ventriculaire gauche est le site le plus souvent atteint (6) (40 à 60 % des cas) (52,64), le ventricule droit est atteint dans 10 à 30 % des cas (16,85), l oreillette gauche dans 4 à 8 % (29). Selon les localisations, il peut se rompre dans les cavités cardiaques et entraîner une dissémination catastrophique ou se rompre dans le péricarde et être à l origine d une tamponnade. Des décès par choc anaphylactique ou par hypertension artérielle pulmonaire ont été décrits. 4- L hydatidose cérébrale : Au cours de l hydatidose cérébrale, des crises d épilepsie ou une hypertension intracrânienne peuvent être secondaires à une localisation larvaire intracérébrale, vu que ces symptômes surviennent pour des petites lésions kystiques, le diagnostic est plus souvent précoce dans l enfance. La fréquence est faible, elles ne représentent que 1 à 3 % de l ensemble des localisations (52), la maladie survient le plus souvent avant l'âge de 15 ans (1,32,50,95). 35

36 Les kystes peuvent intéresser toutes les régions du cerveau, mais la localisation intéresse le plus souvent la substance blanche (104). 5- L hydatidose médullaire (50): L atteinte de la moelle épinière peut se traduire par une compression. les localisations rachidiennes entraînent des paraplégies par compression médullaire ou un syndrome de la queue de cheval. 6- L hydatidose osseuse : L atteinte est habituellement asymptomatique sauf en cas de fracture. (42) La particularité de cette atteinte est l absence de limitation fibreuse et l évolution extensive. L atteinte rachidienne est la plus fréquente (40 à 50% des atteintes osseuses), le KH vertébral est révélé par des douleurs, des déformations rachidiennes, des tuméfactions des parties molles, des fractures, des paraplégies. L évolution de la maladie se fait par extension constante des lésions, les fractures sont surtout le fait des localisations aux os longs : peu douloureuses, elles ne consolident pas spontanément. La surinfection est fréquente surtout en fin d évolution avec parfois fistulisation cutanée. Le pronostic est mauvais, l exérèse chirurgicale souvent incomplète, c'est une maladie «maligne» (55, 119). 36

37 7- L hydatidose pancréatique (42): Une atteinte pancréatique a été décrite dans 0,25 à 0,75 % des cas adultes. Le mode d infestation est hématogène, bien qu une invasion locorégionale par les voies biliaires et pancréatiques ou par voie lymphatique péripancréatique ait été évoquée. 8- Autres localisations (78): Une localisation rénale peut entraîner une hématurie, voire des douleurs des flancs. Des localisations inhabituelles sont connues : plèvre ou péritoine, rate, plus exceptionnellement, parties molles sous-cutanées et musculaires, thyroïde, ovaires et articulations. La rupture d un kyste est possible dans n importe quelle partie de l organisme et peut entraîner des manifestations cliniques d hypersensibilité telles que de la fièvre, mais aussi de véritables chocs anaphylactiques (119). Des manifestations cliniques dysimmunitaires par complexes immuns circulants, ont été décrites comme des glomérulonéphrites aiguës compliquées d une amylose secondaire. 37

38 VIII- Diagnostic biologique : A- Diagnostic de présomption : Repose sur : l anamnèse, la clinique, la radiologie et la biologie. 1- Anamnèse : L'origine rurale, la présence de chien dans l entourage et la profession (bouchers, bergers, agriculteurs...), sont des indicateurs qui peuvent orienter le diagnostic. 2- Diagnostic Clinique (44) : L hydatidose est souvent de découverte fortuite, une calcification arrondie est mise en évidence au hasard d examens morphologiques prescrits pour une symptomatologie banale. La clinique peut ne pas attirer l attention par sa chronicité et son évolution à bas bruit, mais peut aussi se révéler brutalement par un accident évolutif. Aucune maladie n est capable de produire des lésions dans un aussi large éventail d organes. Un seul organe est généralement atteint, la localisation simultanée à deux ou plusieurs viscères survenant dans près de 25 % des cas. 38

39 3- Diagnostic radiologique (114) : Au cours des 20 dernières années, le diagnostic de la maladie a connu de véritables bouleversements, dominés par le développement de nouvelles techniques d'imagerie, qui sont performantes et permettent d établir un diagnostic, de juger des complications, de réaliser des dépistages de masse et d effectuer des traitements instrumentaux. L'échographie, mais aussi la tomodensitométrie (TDM) et l imagerie à résonance magnétique (IRM) permettent une évaluation précise des lésions hydatiques quel que soit leur siège. Le diagnostic morphologique est basé sur l échographie abdominale (123), On distingue plusieurs classifications, la plus utilisée est celle de Gharbi (1981) (60), (Tableau III). Tableau III : Classification de Gharbi (1981) (59,60,133) 39

40 D autres classifications opérationnelles, ont été proposées (Classification de l OMS, 2001). (Tableau IV) (130) : Tableau IV : Classification de l OMS, 2001 (130) CL = Cystic lesion ou lésion kystique, CE = Cystic Echiniccocus ou Kyste hydatique. 40

41 3.1-Techniques d imagerie : Abdomen sans préparation (30): Il est très souvent pris en défaut mais permet parfois, lorsque le service d imagerie ne dispose pas d échographie ou de scanner, de dépister une hépatomégalie ou un stade évolué de type 5. Il s agit, dans ce dernier cas, le plus souvent, de découverte fortuite. Echographie (30): L échographie est l examen de première intention, l examen en mode bidimensionnel permet d analyser les différents types de lésions observés, sans exception. Le décollement partiel, d une membrane et certaines vésicules intra- ou extracavitaire sont parfois mieux visibles par la technique ultrasonore que par les autres techniques d imagerie. L échographie permet le diagnostic de manière quasi pathognomonique dans les stades 2 et 3, le type 5 est également évocateur, mais sur les arguments épidémiologiques. 41

42 Figure 12 : Échographie hépatique montrant un kyste hydatique avec une image de multiples vésicules filles en «sac de billes» ou en «nid d abeilles» (44). Tomodensitométrie (TDM) (58): La TDM est l examen fondamental en cas de décision chirurgicale, il est utile dans les formes pseudo tumorales. Résonance magnétique (IRM) (138): La résonance magnétique (IRM) n a pas d avantage majeur sur la TDM pour les kystes hépatiques ou pulmonaires, à l exception du diagnostic topographique en cas d envahissement veineux intra- ou extra-hépatique (138). L IRM permet de mieux délimiter les contours du kyste que la TDM et de diagnostiquer plus rapidement certaines complications infectieuses ou biliaires (Kystes communicants) (118,136) 42

43 4- Arguments biologiques : 4-1. Hyperéosinophilie sanguine (78): La phase d invasion et d installation de cette cestodose larvaire tissulaire provoque très certainement, une hyperéosinophilie sanguine élevée, cependant l absence habituelle des manifestations pathologiques d appel enlève toute sa valeur diagnostique (13). A la phase de kyste hydatique constitué, ce signe biologique passe à la normale, comportant à la rigueur une fluctuation liée au gré de fissuration de la paroi kystique Bilan hépatique (78): Une compression des voies biliaires, avec ictère se traduit par une augmentation du taux sanguin de la bilirubine (totale et conjuguée) et une hypertransaminasémie (13). Ces anomalies ne sont pas spécifiques, mais peuvent traduire une complication 4.3- Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (44) : Une infection bactérienne d une hydatidose pulmonaire s accompagne d une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile avec un syndrome inflammatoire (13). 43

44 B- Diagnostic direct : Le diagnostic direct repose sur la mise en évidence des protoscolex ou d une membrane hydatide, au cours d une aspiration percutanée ou d une biopsie (78). En principe, il est interdit de ponctionner un kyste suspect, en vue d établir un diagnostic parasitologique, car il peut entrainer une rupture du kyste à l origine d une dissémination, et la survenue d un choc anaphylactique mortel (13). Les kystes viables ont un liquide clair, une pression intrakystique élevée, et des protoscolex à l examen. Au contraire, le kyste non viable présente un liquide louche, une pression faible et pas de scolex détectable. L aspiration percutanée doit être réservée à des situations où les autres méthodes diagnostiques ne sont pas concluantes, en raison du risque potentiel de choc anaphylactique et de dissémination secondaire de l infection. L aspiration doit être écho-guidée après mise en route d un traitement antiparasitaire (62,76). A l examen microscopique, on peut trouver des scolex isolés et des crochets (en épines de rasoir) caractéristiques, parfois on peut voir des capsules proligères, le liquide devra être recueilli en totalité dans un flacon stérile et centrifugée afin de recueillir le sable hydatique. 44

45 En cas de rupture intra-bronchique, il est possible de détecter des scolex dans les crachats ou le lavage broncho-alvéolaire. Les urines au cours d une hydatidose rénale permettent de recueillir scolex, crochets et vésicules filles (9). Actuellement les techniques par PCR sont du domaine de la recherche, elles pourraient, dans l avenir, avoir un rôle dans le diagnostic et la détermination de l espèce (62). Figure 13 : Scolex avec crochets d E.granulosus (18) C- Diagnostic indirect (immunologique)(78) : Le diagnostic étiologique d une tumeur kystique qu elle ait été découverte fortuitement ou non, que l aspect en imagerie soit ou non évocateur de son 45

46 origine parasitaire, repose avant tout sur la recherche des anticorps sériques spécifiques. 1- Intradermo- réaction de CASONI (13, 83) : Très rarement utilisé, c est une réaction d hypersensibilité immédiate de type anaphylactique, elle consiste à introduire dans le derme un antigène hydatique purifié standardisé. La réaction positive se manifeste par l apparition de papule œdémateuse rouge, de 1 à 2 cm, entourée d une zone érythémateuse, elle doit apparaître au bout de 10 minutes, elle est positive dans 75% des cas d hydatidose (83). 2- Diagnostic sérologique : 2-1- Méthodes qualitatives : Immunoélectrophorèse et surtout électrosynérèse, plus rapide (3 à 5 heures) et moins consommatrice d antigène, sont des réactions de précipitation en gélose qui mettent en présence un antigène soluble purifié préparé à partir de liquide hydatique et le sérum du patient, la positivité est définie par la présence d arcs de précipitation (de 1 à 5) (126). Cependant, c est la présence de l arc 5, spécifique de la fraction majeure d E.granulosus qui affirme le diagnostic d hydatidose, la spécificité est excellente (supérieure à 90 %), mais la sensibilité est insuffisante (inférieure à 80 %), l arc 5 a également été retrouvé chez des patients atteints d échinococcose alvéolaire ou de cysticercose (126). 46

47 2-2- Méthodes quantitatives (108): Sont représentées par : l hémagglutination indirecte (hématies en billes de latex sensibilisées par l antigène hydatique). l immunofluorescence indirecte (IFI) : utilisant un antigène figuré (coupe à congélation de scolex ou de membrane proligère). et surtout les réactions immunoenzymatiques (ELISA : enzyme linked immunosorbent assay), utilisant un antigène purifié (fraction 5). Ces méthodes de bonne spécificité ont une excellente sensibilité (78). Il faut coupler deux techniques, l une qualitative, l autre quantitative (108), mais les réactions sérologiques sont à interpréter avec prudence, si elles sont positives, avec un taux significatif, le diagnostic est retenu, si elles sont négatives, on ne peut pas conclure. Le Western Blot doit permettre de redresser les diagnostics d'interprétation délicate, cette technique donne des profils de bandes spécifiques de chaque espèce. L intérêt de la sérologie est de donner la notion de kyste viable ou de kyste inactif : en pratique, un kyste est dit inactif lorsqu il est soit : momifié, calcifié, inferieur à 5 cm, de découverte fortuite ou à sérologie négative. 47

48 Les réactions sérologiques permettent de suivre l efficacité thérapeutique : disparition après traitement en 12 à 18 mois ; si ré-ascension : craindre une récidive ou une réinfection (108). IX- Traitement : Le traitement du kyste hydatique est longtemps resté purement chirurgical (Figure 14). L apparition récente d autres possibilités thérapeutiques amène une ère nouvelle dans la prise en charge de cette affection (77). Figure 14: Pièce opératoire de kystectomie hépatique totale (coques, membranes proligères, vésicules filles) (77). 48

49 1- Traitement chirurgical : (70) Pour les patients qui peuvent le tolérer, et dans le cas où le kyste est facilement accessible, le traitement chirurgical est le traitement de choix, cela permet une guérison, dans 90 % des cas. Le traitement chirurgical doit répondre à trois objectifs : Stérilisation et ablation du parasite, premier temps commun à toutes les techniques ; Suppression de la cavité résiduelle qui est partielle avec les méthodes conservatrices et complète avec les méthodes radicales. Enfin, identification, traitement des fistules biliaires et contrôle de la vacuité de la voie biliaire principale. Les indications du traitement chirurgical ont été récemment redéfinies (127), il s agit : De kyste hépatique de diamètre supérieur à 10 cm ; De kyste infecté ; De localisations : pulmonaire, rénale, osseuse, intracérébrale ou d un autre organe. Les contre-indications sont le mauvais état général, un âge avancé, la grossesse, l existence d une multikystose ou de kystes d accès difficile, enfin les kystes calcifiés ou morts (127). 49

50 Il existe des méthodes conservatrices, mais aussi des méthodes radicales. Elles permettent à la fois de traiter la totalité de la cavité résiduelle et d assurer une biliostase parfaite. Plusieurs techniques sont employées : La périkystectomie totale (Figure 15) : cette méthode permet de réséquer la totalité du périkyste ou adventice, à kyste fermé ou plus souvent ouvert (44). Elle est d autant plus facile que le périkyste est épais et fibreux (35, 98), le risque principal est hémorragique. La périkystectomie subtotale ou partielle : elle laisse un fond de coquetier en place au contact des gros pédicules de façon à éviter une hémorragie cataclysmique ; La périkystorésection : c est une technique procédant à la fois de l hépatectomie par les ligatures réglées et de la périkystectomie; Enfin les hépatectomies réglées. En cas de kyste pulmonaire, les techniques chirurgicales consistent le plus souvent en une lobectomie. 50

51 Figure 15 : Kystectomie (44) 2- Traitement percutané (Ponction Ŕ Aspiration Ŕ Injection Ŕ Réaspiration) : L innocuité de la ponction accidentelle de kyste, a ouvert la voie vers une nouvelle méthode thérapeutique (la PAIR : La technique Ponction Aspiration Injection Réaspiration), elle a été proposée en 1986, par une équipe tunisienne qui a rapporté la première série prospective (24,25, 26, 27). Une standardisation de la procédure a été faite en 2001, par l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) (128). La PAIR (Figure 16) consiste en : Ponction du kyste sous contrôle échographique et mise en place d un cathéter pour permettre une aspiration plus efficace ; 51

52 Aspiration tout d abord d un contenu de 10 à 15 ml de liquide hydatique pour confirmer le diagnostic et rechercher une fistule kystobiliaire qui contreindique la suite du geste. Aspiration ensuite de tout le contenu du kyste ; Injection d un produit scolicide laissé en place pendant 20 minutes ; Plusieurs agents scolicides ont été utilisés : sérum salé hypertonique à % (90, 106, 123), alcool absolu à 95 % ; (65,77) solution de nitrate d'argent à 0,05 % (17,100) Bétadine ; (31) plus récemment, l'ivermectine, un lactone macrocyclique, était utilisé chez l'animal avec un bon résultat ; (66) Le mébendazole a été utilisé en intrakystique, pur ou dilué (53). Mais les produits les plus utilisés, sont le sérum salé hypertonique et l'alcool à 95 %. Réaspiration de toute la solution scolicide sous contrôle échographique. L efficacité du traitement est jugée, sur le décollement de l endokyste. Le malade doit recevoir de l albendazole, 4 heures avant la ponction et poursuivre le traitement, pendant 2 à 4 semaines. 52

53 prises. Toutes les mesures pour prévenir un choc anaphylactique doivent être Une surveillance hospitalière est nécessaire après la PAIR.(48) Figure 16 : Phases du traitement par ponction-aspiration-injectionréaspiration (PAIR) concernant un kyste hépatique (78) Les complications graves sont de 6 %. La durée d hospitalisation est moindre par rapport à l acte chirurgical (3 jours contre 14 jours). Certains auteurs ont même proposé que la PAIR soit le traitement de première ligne des kystes hépatiques non compliqués, dans les pays en voie de développement. 53

54 Cependant, actuellement, il n y a pas de grandes études prospectives comparant le traitement chirurgical et cette technique, les études de suivi sont rares (53). Les complications majeures sont un choc anaphylactique, un essaimage secondaire dans 1 % des cas ou un décès (0,1 %). 3- Traitement médical (44,78) : Ce sont les dérivés benzimidazolés (BZD), qui présentent une efficacité contre l hydatidose, il existe le mébendazole (MBZ) (Vermox ) et l albendazole (ABZ) (Zentel ). Ils agissent par interférence avec la consommation de glucose des nématodes et des cestodes. Leur action sur les parasites extra-intestinaux nécessite de fortes doses administrées de manière prolongée en raison d'une mauvaise biodisponibilité. Le taux plasmatique du métabolite actif, le sulfoxyde d'albendazole, varie d'un sujet à l'autre. Ce métabolite pénètre dans le kyste par diffusion passive atteignant une concentration intrakystique de 0,2 à 1,2 μg/ml. L'administration de 10 à 12 mg/kg en 2 prises par cures de 28 jours a été fixée de manière empirique. 54

55 Le traitement habituel est fixé entre 3 et 6 mois par cure de 28 jours, entrecoupée d une semaine libre pour des raisons de toxicité, bien que certains auteurs aient montré qu un traitement continu n augmentait pas le risque toxique et que l efficacité pouvait même être supérieure. La tolérance de l ABZ, administré au long cours, n est pas bonne. Deux tiers des patients présentent un effet secondaire : hypertransaminasémie qui incite à arrêter le traitement une fois sur trois ou risque de neutropénie et d alopécie (55,119). Le premier trimestre de la grossesse est une contre indication formelle au traitement. Dans le traitement du kyste hépatique, les études confirment la supériorité de l ABZ par rapport au MBZ. Globalement, l ABZ entraîne une guérison dans 30 % des cas, une réduction de la taille du kyste dans 30 à 50 % des cas, une absence de réponse dans 20 à 40 % des cas. Les facteurs prédictifs de bonne réponse semblent être le jeune âge du sujet, le caractère récent des kystes. Le traitement médical reste la meilleure option en cas de kystes multiples ou disséminés. Dans les localisations extrahépatiques, peu d études se sont intéressées au traitement médical, en cas de kyste pulmonaire, une étude contrôlée a montré 55

56 une supériorité en termes de guérison ou d amélioration des BZD par rapport au placebo (91 contre 25 %). En cas d atteinte osseuse, le traitement par BZD est décevant, seuls les petits kystes (< 8 cm) et les kystes récents ont de meilleures chances de répondre. Les kystes cérébraux répondent bien au traitement (44). X- Mesures de prophylaxie (13,78): 1- Mesures individuelles : Ces mesures sont du ressort de chaque individu pour assurer sa propre protection et celle de sa famille. Elles peuvent se résumer comme suit : - éviter le contact avec des chiens ; - éviter d être léché par un chien aux mains ou au visage ; - faire surveiller les chiens à propriétaires par des vétérinaires pour des traitements vermifuges ; - ne jamais oublier de bien se laver les mains après un contact avec un chien ; - apprendre surtout aux enfants à se laver systématiquement les mains après avoir joué avec des chiens ou touché des ustensiles ou autres objets souillés par des chiens ; - laver soigneusement avec eau javellisée les légumes destinés à être mangés crus (3 à 5 gouttes par litre d eau); 56

57 - détruire les viscères infestés de ténia échinocoque ; - empêcher les chiens de se nourrir des viscères infestés par le ténia échinocoque - écarter les chiens des habitations et des potagers ; - éviter que les chiens ne lèchent les assiettes et les plats ; 2- Mesures collectives (78): Ces mesures visent avant tout à interrompre le cycle entre l hôte définitif et les hôtes intermédiaires (Figure 17). Il s agît de tous les aspects liés à la lutte contre les chiens errants ainsi que le contrôle de l abattage du bétail pour la consommation de viandes. Les principales mesures sont : - améliorer les conditions de l abattage réglementé (abattoirs et tueries en milieu rural); - renforcer le contrôle vétérinaire des viandes en milieu rural ; - lutter contre l abattage clandestin ; - ne jamais donner directement aux chiens, les organes des hôtes intermédiaires contenant des kystes ; - interdire l accès des chiens aux abattoirs ; 57

58 - lutter contre les chiens errants ; - procéder à l élimination des organes infestés selon les techniques recommandées pour empêcher les chiens ou les animaux sauvages de les manger - soumettre tous les chiens à propriétaire à un traitement vermifuge, au praziquantel, tous les six mois et ne pas leur donner à manger de la viande crue ni leur laisser manger les déchets provenant d'animaux tués pour leur viande ; - renforcer l arsenal juridique, réglementant les lieux et conditions d abattage et de contrôle sanitaire. Figure 17 : Application de mesures de prévention visant à interrompre le cycle biologique à l'intérieur des hôtes et entre l'hôte définitif et les hôtes intermédiaires (78). 58

59 PARTIE PRATIQUE ÉPIDÉMIOLOGIE DE L HYADATIDOSE AU MAROC 59

60 QUELQUES DONNEES SUR LE MAROC : Le Maroc est un pays situé au nord-ouest de l Afrique, appartenant au Maghreb, sur une superficie de km². I- Géographie : Le Maroc occupe la partie la plus occidentale de l Afrique du Nord. Au Nord, il est limité par la Mer Méditerranée, à l Ouest par l Océan Atlantique, au Sud par la Mauritanie et à l Est par l Algérie. 1- Relief : Il est caractérisé par quatre grands systèmes montagneux : le Rif, le Moyen Atlas, le Haut Atlas et l Anti Atlas. Au sud de la vallée du Draa s étend le Sahara, région désertique, surtout couverte de pierres mais aussi formée de dunes de sable. 2- Climat (56): Le Maroc contient deux grandes zones climatiques: les régions du Nord, relativement arrosées, et celles du Sud, désertiques aux abords du Sahara. Le climat est de type méditerranéen, avec une période tempérée et humide (début octobre jusqu'à fin avril) et une saison sèche (du mois de mai à la fin du mois de septembre). 60

61 II- Démographie : La population : millions d'habitants (estimation 2008). Population rurale : représente 47% de la population globale du Maroc. Population urbaine : représente 53 % de la population totale, la grande conurbation du littoral : Casablanca, Rabat, Salé et Kénitra représente 30 % de la population. La population urbaine a fortement progressé au Maroc, depuis 1950 (60), poussée par l exode rural. Le système urbain est relativement déséquilibré, dominé par l agglomération de Casablanca. (122) Situation d analphabétisme : (46) Malgré la baisse sensible du taux d analphabétisme, durant les quatre dernières décennies (87% en 1960), il reste à ce jour élevé et atteint 47% de la population âgée de 10 ans. Ce taux cache des disparités entre les milieux de résidence et les sexes : - 67% de la population rurale est analphabète, contre 34% pour la population urbaine. - 62% des femmes sont analphabètes contre 34% pour les hommes. Situation sanitaire : En 2006, le nombre de personnel médical et paramédical était de , le nombre d habitant par médecin était estimé à 1822 et le nombre d habitant par 61

62 infirmier était estimé à 1155, le nombre des établissements de soins était de Ceci montre que l offre de soins et l effectif des ressources humaines, dans le secteur de santé demeure encore insuffisant, et ne suit pas la croissance démographique de la population (94). III- Économie : Le Maroc dispose d'une économie de marché libérale, régie par la loi de l'offre et de la demande. Il est basé essentiellement sur : L industrie : représente près de 28% du PIB (produit intérieur brut). La pêche : Le pays est l un des plus grands producteurs de poisson dans le monde L agriculture : c est un élément moteur de l économie marocaine et contribue, selon les années, entre 16% à 20% au PIB (produit intérieur brut). L élevage : constitue l une des composantes majeures de l économie agricole du Maroc, avec un rôle socio-économique et culturel certain. Il participe à 33 % de la valeur ajoutée agricole, il constitue en outre une source de liquidités permanente, facilement mobilisables pour la plupart des agriculteurs. Il offre l emploi à environ 20% de la population active et participe à la couverture des besoins nationaux en productions animales (viandes rouges et blanches, lait, œufs, miel ) et en sous-produits pour l artisanat et l industrie (laine, peaux, cuirs ). (100) 62

63 1. Effectifs et structure du cheptel : Les effectifs des troupeaux dépendent fortement des conditions climatiques de l année. Il ressort du tableau ci-dessous que le nombre de têtes constituant le cheptel marocain s élève à 25,1 millions dont 10,9% de bovins, 67,8% d ovins et 21,3% de caprins (Tableau V) (78). Tableau V: Effectifs du cheptel : bovins, ovins et caprins (en milliers de têtes), (4) La répartition régionale de l effectif recensé en 2004, montre que cinq régions (Marrakech-Tensift-Al Haouz, Souss-Massa-Draa, Méknès-Tafilalet, Orientale, Chaouia-Ouardigha), totalisent pratiquement 55% du cheptel. La région de Marrakech-Tensift-Al Haouz semble se positionner en tête avec 14,5% du total (42). Quant au nombre de bêtes sacrifiées annuellement à l occasion de l Aïd Al Adha, il atteint cinq millions, pour l année 2004 par exemple, les ovins ont été sacrifiés dans une proportion de 61% en milieu urbain, et les caprins dans une proportion de 79% en milieu rural (78). 63

64 2- Production de viandes rouges : (45) Selon les statistiques de la Direction de l Elevage (DE) pour l année 2005, la production estimée des viandes est de l ordre de tonnes, y compris les abats; quant aux abattages, ils atteignent tonnes. 3. Infrastructure des abattoirs et leur état :( 78) Au Maroc, la préparation des viandes rouges, pour la consommation humaine se fait au niveau des abattoirs et des tueries rurales. Selon les données recueillies auprès de la Direction de l Elevage (DE), le parc des abattoirs est constitué de 182 abattoirs municipaux, et de 722 abattoirs et tueries ruraux, situés essentiellement au niveau des communes rurales. La plupart des ces unités sont anciennes, et nécessitent des aménagements pour la séparation entre le secteur propre et le secteur souillé, et pour la destruction et le traitement systématique et efficace des saisies et des déchets rejetés. Le tonnage de viandes traitées par ces abattoirs est de tonnes en 2005, soit 64% du total des abattages au niveau national, estimé à 321 milles tonnes en 2004(78). 4-Destruction des saisies : (78,100) Les saisies des viandes et des abats sont dénaturées, dans 50 % des abattoirs, uniquement par des produits chimiques dont la nature est souvent inconnue. Dans 28 % des cas, il y a incinération des saisies, et dans 12 % les 64

65 saisies sont rejetées en plein air sans dénaturation préalable. 38 % des tueries ne sont pas dotés d un système de destruction des saisies et d évacuation des déchets, quant aux eaux usées, elles s accumulent à coté des aires d abattage. 65

66 ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DE L HYDATIDOSE AU MAROC I- Epidémiologie de l hydatidose animale : 1. Importance de la maladie chez l hôte définitif (le chien): 1-1 Données statistiques sur la population canine (100) : La population canine marocaine est estimée à dont environ soit 17% se trouvent en milieu urbain et soit 83% sont localisés en milieu rural (93). La répartition selon les régions et par milieu, montre que quatre régions abritent 53% de la population canine du pays, il s agît des régions de Marrakech-Tensift-Al Haouz, de Souss-Massa-Draâ, de Doukkala-Abda, de Taza-Al-Hoceima-Taounate et de Meknès-Tafilalet (Tableau VI) (78). 66

67 Tableau VI: Répartition par région de la population canine marocaine estimée en (84) Beaucoup parmi ces chiens sont des chiens de garde, la plupart d entre eux (34,5 et 82,8%) sont libres tout le temps (101). Ils ne sont souvent pas bien nourris, ce qui les oblige à errer dans les décharges, ou aux alentours des souks hebdomadaires à la recherche de nourriture. 67

68 1-2 L hydatidose du chien : Les nombreuses études menées au Maroc, démontrent le rôle que jouent les chiens (hôtes définitifs du parasite), dans la transmission de l hydatidose, à l homme et aux animaux herbivores (hôtes intermédiaires du parasite) (78). Les chiens s infestent en ingérant des viscères infestés (foie, poumons ), provenant d animaux parasités au moment de leur abattage (Abattoirs et tueries non contrôlés, abattages familiaux, abattages clandestins ), ou de cadavres d animaux infestés (Figure 18). Ils peuvent héberger des quantités importantes de parasites adultes (1 à et 25 à ténias par chien infesté, respectivement à Tiznit et Azrou) (78,101). Figure 18 : Chien mangeant des viscères infestés (78) Au Maroc, les taux d infestation par E. g chez le chien sont très élevés, et varient d une région à l autre, selon les études menées par le Département de 68

69 Parasitologie de l IAV Hassan II entre 1979 et Ils varient de 22,8% à Rabat, à 58,8% dans la région du Loukkos, il en est de même pour le nombre moyen de ténias hébergés par les chiens infestés. Ces derniers constituent le principal réservoir de parasites et entretiennent par conséquent la pérennité de la transmission de la maladie à l homme et aux animaux domestiques herbivores. Le contact entre l hôte définitif et l homme semble important chez les enfants, une enquête réalisée en 1993, par le Laboratoire National de l Epidémiologie des Zoonoses, montre que la fréquence des contacts (enfants - chiens) est très élevée, elle varie entre 36,4% dans la province de Fès à 86,1% dans la préfecture de Rabat (103). 2- Importance de la maladie chez les hôtes intermédiaires (herbivores domestiques) : (78) Les herbivores domestiques (hôtes intermédiaires) qui hébergent des larves d E. granulosus sous forme de kystes hydatiques sont essentiellement constitués d ovins, bovins, caprins et de camelins. Ces espèces animales s infestent, essentiellement au niveau des parcours et des pâturages, par ingestion d herbes contaminées par les matières fécales de chiens parasités. Elles ne manifestent aucun symptôme bien défini, même lors de présence de nombreux kystes au niveau du foie et des poumons (Figure 19). 69

70 Figure 19 : Foie et poumons d ovins infestés de kystes hydatiques (78) En raison des pertes économiques qu elle engendre par les saisies opérées au niveau des abattoirs, l hydatidose a fait l objet de nombreuses études et d enquêtes épidémiologiques, qui ont été menées par le Département de Parasitologie de l IAV (Institut Agronomique et Vétérinaire) Hassan II, et par la Direction de l Elevage du MADRPM (Ministère de l Agriculture, du Développement Rural et des Pêches). Selon une enquête menée par le Laboratoire National d Epidémiologie et Zoonoses (LNEZ) entre 1986 et 1991, auprès de 14 abattoirs municipaux du pays, le pourcentage de saisies des abats pour motif d hydatidose avoisinait les 30%. En 1993, cette moyenne atteint 45,1% dans ces mêmes abattoirs. La comparaison des résultats concernant la part des saisies d abats, dues à l hydatidose au niveau des abattoirs municipaux, entre 1986 et 2004 a montré que l importance de la maladie n a pas diminué. 70

71 Quoique ces chiffres soient relativement significatifs, ils ne peuvent refléter l incidence réelle de l hydatidose et son importance régionale; sachant que les données analysées sont issues des seuls abattoirs municipaux disposant d un système d enregistrement, tandis que les données des abattoirs ruraux échappent à l enregistrement. Comparativement avec d autres pays, certains enregistrent des taux plus élevés que ceux du Maroc, comme c est le cas du Pérou avec 82% chez les bovins, et 96% chez les ovins et du Chili avec 81% et 79% respectivement chez ces deux espèces (78). Par contre, dans d autres pays sont observés des pourcentages beaucoup plus bas que la Maroc, du fait de la mise en œuvre de programmes de lutte structurés tels que la France, où l Hydatidose ne représente que 1,2% et 4,2 respectivement pour les bovins et les ovins (78). Les avantages des programmes de lutte peuvent être appréciés à travers l expérience de la Nouvelle Zélande, la Grèce et, récemment, l Espagne (78,103). 71

72 Tableau VII: Prévalence de l hydatidose chez les hôtes intermédiaires au Maroc (102). 3- Répartition relative de la population canine, du cheptel et des cas d'hydatidose opérés chez l homme (78) : La répartition relative par région, des cas de KH opérés chez l homme, de la population canine et du cheptel montre pour certaines régions, une certaine corrélation notamment dans celles des régions de Meknès-Tafilalet, de l Orientale, de la Chaouia Ouardigha, de Tanger-Tétouan et de Tadla-Azilal où les pourcentages sont assez concordants dans leurs valeurs (figure n 20) (78). La prévalence varie en fonction de la région et de l hôte, et augmente avec l âge de l animal. Le foie et les poumons sont les organes les plus infestés chez les bovins et les ovins, en particulier dans le Moyen Atlas et le Loukkos (78). Chez les dromadaires et les équins, le foie est plus infesté que les poumons. La modélisation des prévalences d hydatidose chez les animaux d élevage, n a pas montré d effet de l hôte dans la régulation de l immunité collective (18). 72

73 Figure 20 : Répartition relative (en %) par région de la population canine, du cheptel (bovins, ovins et caprins), et des cas d'hydatidose opérés dans les hôpitaux publics (78). 4- Impact socio-économique de l échinococcose animale : (49) L'importance économique de l échinococcose chez le cheptel abattu résulte du fait qu'il faut saisir le foie, les poumons ou tout autre organe infesté, parfois même la carcasse entière. En plus, ces viscères doivent être détruits ou dénaturés, ce qui engendre un coût supplémentaire. Ces pertes sont d autant plus importantes lorsqu il s agit de saisies d'organes de haute valeur marchande notamment le foie, ces pertes ont été estimées à environ Dhs/an. 73

74 Pour les pertes indirectes, plusieurs études ont permis d estimer ces pertes chez les ovins à environ 7 à 10% de la production de lait, 5 à 20 % de la production de viande et 10 à 40 % de la production de laine. De plus, le poids à la naissance des agneaux issus de brebis hydatiques est diminué de 20 à 30% par rapport à celui d agneaux issus de brebis saines (49). II- Situation épidémiologique de l hydatidose chez l Homme au Maroc : A- Aperçu historique : (13,78,87) Les premiers travaux concernant l échinococcose au Maroc, ont été rapportés en 1923 par Dekester et Martinqui, qui ont attiré l attention sur sa fréquence au pays, en effet, ils ont rapportés 24 cas de kyste hydatique observés en 27 mois à l hôpital COCARD de Fès. A la suite de cette publication, la société médicale et scientifique de Casablanca avait provoqué en 1923 une enquête et dont les conclusions opposées à celle de ces premiers, avaient estimé que le KH est très rare au Maroc. Dekester en 1924 revint sur le sujet, et affirma à nouveau la fréquence du KH au Maroc. En 1935, lors de la réunion de la Fédération des Sociétés Médicales d Algérie, de Tunisie et du Maroc, Martin et Arnaud conclurent que le KH reste une maladie assez rare au Maroc, et qu il ne parut pas revêtir l importance qu on lui a accordé en Tunisie et en Amérique du sud. 74

75 14ans plus tard, Fauve en étudiant la fréquence de l échinococcose en milieu marocain, conclut que: -L échinococcose mérite dans la pathologie marocaine une place importante. -Sa fréquence bien que signalée à plusieurs reprises parait avoir été sousestimée. H.lahbabi en 1955, précisa définitivement la fréquence élevée du kyste hydatique en milieu marocain. Depuis, de nombreux travaux ont été réalisés au Centre Hospitalier Universitaire de Rabat, entamant plusieurs problèmes en particuliers biologique, thérapeutique, clinique et radiologique ainsi que l évaluation du coût de l hydatidose. B- Situation actuelle de l hydatidose (78) : Au Maroc, l'hydatidose humaine reste une maladie endémique, essentiellement dans les régions rurales, l'élevage pastoral en est la cause principale dans la quasi-totalité des régions rurales du pays. Il est présent un peu partout au Maroc, avec des fréquences variables selon les régions, il s agit d un problème de santé publique, en raison de son impact économique sur les productions animales (importance du secteur de l Elevage) et de son impact social sur la santé humaine. 75

76 Ainsi et pour ces raisons, elle revêt une importance particulière et a fait l objet de nombreuses études épidémiologiques, aussi bien chez l Homme que chez le chien et les herbivores domestiques. C- Programme national de lutte contre l hydatidose au Maroc : Compte tenu de l importance constatée, au niveau de l incidence des cas de kystes hydatiques opérés chaque année,un Programme national de lutte contre l hydatidose au Maroc a été mis en place par la Direction de l Épidémiologie et de Lutte contre les Maladies (DELM), du ministère de la santé,pour permettre l instauration et la codification des différentes actions de lutte et d un système d information permettant le suivi de la situation épidémiologique de l hydatidose dans toutes les provinces et les préfectures, ce programme de lutte a été mis en place en Les responsables ont déterminé comme objectif ultime du programme, la réduction de moitié le taux d incidence de l hydatidose humaine soit un taux de 2,8 cas pour habitants à l horizon 2015 (78), pour la réalisation de cet objectif, la DELM a établit une stratégie qui repose sur trois axes (78) : L application de mesures de prévention visant à interrompre le cycle biologique à l'intérieur des hôtes et entre l'hôte définitif et les hôtes intermédiaires. Le dépistage précoce des personnes atteintes de kyste hydatique et leur prise en charge médicale. 76

77 La disponibilité d un arsenal législatif et réglementaire approprié avec des dispositions régissant certaines des activités de lutte, et leurs applications strictes. Et pour le même but la DELM a mis en place un Comité Interministériel de Lutte contre l'hydatidose, impliquant les trois secteurs : le Ministère de l Agriculture du Développement Rural et des Pêches Maritimes, le Ministère de l Intérieur et le Ministère de la Santé, par la circulaire interministérielle relative à la lutte contre l'hydatidose: N 16 du 15 avril Et en 2008, une autre Stratégie Nationale de Lutte contre l'hydatidose a été ajoutée, avec un Plan d Action de trois étapes (41): Lancement du Programme National avec la formation des comités locaux, et une campagne de sensibilisation (Figure 21) Activation du Programme selon un plan d action, au niveau de chaque province, ou préfecture. le suivi et l évaluation continue du plan d action. 77

78 Figure 21 : Modèle d affiche pour la sensibilisation de la population sur l hydatidose (78) 78

79 D- Matériel et méthodes d étude : 1- Objectif : Devant l importance cruciale de l hydatidose qui est un vrai problème de santé publique au Maroc, il nous a paru opportun de nous intéresser à cette parasitose, afin de donner un aperçu global et préciser l évolution de ses caractéristiques épidémiologiques dans tout le royaume. Pour ce faire, nous avons réalisé une étude rétrospective et analytique étalée sur une période de 27 ans, depuis 1980 jusqu à l année Matériel et méthodes : Pour estimer l étendue et l ampleur de cette parasitose chez l homme, nous avons réalisé une étude rétrospective des cas opérés pour kyste hydatique au Maroc de l année 1980 jusqu à l année Les renseignements qui ont servi pour la réalisation de ce travail, ont été recueillis à partir des données du Bulletin épidémiologique établit par la DELM en 1995, il rapporte les cas opérés pour kyste hydatique dans notre pays, sur la période ( ). Nous nous sommes servi aussi, des rapports annuels des maladies parasitaires de la DELM s étalant sur la période ( ). La période étalée entre 1993 et 2002 n a pas pu être étudié dans ce travail, vu le manque de données au sein de la DELM, concernant l hydatidose dans notre pays. 79

80 Dans ce travail nous allons étudiés la répartition de l hydatidose au Maroc par : année, région, milieu de résidence, âge, sexe, moyen de diagnostic et par localisation (100,113, 114,115, 116). E- Résultas : Les résultats obtenus concernent les périodes comprises entre et entre Et par manque de données la période n a pas pu être exploitée. L étude a permis de colliger cas d hydatidose, enregistrés dans toutes les provinces du Maroc entre 1980 et Répartition annuelle des cas d hydatidose : (Tableau VIII) 80

81 Tableau VIII : évolution annuelle de l hydatidose au Maroc. Année Population (en milliers) Nombre de cas Incidence cumulée pour habitants /an , ,

82 nombre de cas L incidence cumulée : est, dans une population, la proportion de personnes qui développe une maladie au cours d une période déterminée, elle se calcule en divisant le nombre de nouveaux cas survenus au cours de la période d étude par le nombre de personnes dans la population n ayant pas cette maladie au début de cette période d étude Le graphique 22 illustre les résultats du Tableau VIII années Figure 22 : Nombre d'interventions chirurgicales pour kyste hydatique, réalisées dans les hôpitaux publiques entre 1980 et La répartition annuelle des cas d hydatidose répertoriés dans le Tableau VIII et sur la Figure 22, montre une augmentation annuelle croissante de la 82

83 maladie, avec un minimum de 702 cas, enregistré en 1980, et un maximum de 1704 cas enregistré en Répartition des cas de l hydatidose par région: Le Tableau IX donne une répartition annuelle des cas d hydatidose, par province et préfecture, lieux de résidence du malade durant la période ( ). 83

84 Tableau IX : Répartition annuelle des cas de l hydatidose selon les provinces et préfectures, Maroc,

85 Le Tableau X donne une répartition annuelle des cas d hydatidose, par régions durant la période ( ). Tableau X: Répartition annuelle des cas d hydatidose par régions pour la période Régions Nombre des cas Total Oued Ed-Dahab- Laguira Laâyoune- Boujdour- S.El Hamra Guelmim- Es-Semara Souss- Massa-Draâ Gharb- Chrarda- Beni Hssen Chaouia-Ouardigha Marrakech- Tensift- Al Haouz Région de l'oriental Grand- Casablanca Rabat- Salé- zemmour Zaer Doukkala-Abda Tadla- Azilal Meknès- Tafilalet Fès- Boulemane Taza-Al- Hoceima- Taounate Tanger- Tétouan total

86 A l examen des données des deux tableaux, nous constatons qu entre 1980 et 1992, cas d hydatidose ont été enregistrés, et entre 2003 et 2007 on a enregistré cas d hydatidose, donc durant la période de notre étude, cas d hydatidose ont été colligés. Nous constatons aussi, une présence de l hydatidose sur toute la superficie marocaine, avec une répartition inégale d une région à l autre, et une augmentation progressive du nombre des cas d hydatidose au fil des années. Les régions les plus touchés ces dernières années ( ) sont : Meknès Tafilalt (1043 cas), Chaouia Ouardigha (879 cas) et Marrakech- Tensift- Al Haouz (859 cas) qui enregistrent presque la moitié des cas, les régions les moins touchés sont : Oued Ed-Dahab-Laguira (21cas), Laâyoune-Boujdour-S.El Hamra (31cas) et Guelmim-Es-Semara (61cas). Incidence cumulée de l hydatidose par régions : La distribution géographique de l incidence cumulée de l hydatidose au Maroc durant la période est représentée sur la carte ci-dessous : 86

87 Figure 23: Répartition géographique de l incidence cumulée de l hydatidose au Maroc ( ) On remarque une répartition de l hydatidose, sur tout le territoire marocain, avec une grande différence de distribution d une région à l autre. L incidence cumulée annuelle, la plus élevée est notée au niveau de la région du centre sud, centre nord et oriental, et l incidence cumulée annuelle la plus basse est notée au niveau de la région du Sahara. 87

88 Tableau XI : Incidence cumulée moyenne de l hydatidose par régions ; périodes et Régions Incidence cumulée moyenne pour h/an Oued Ed-Dahab-Lagouira Laâyoune-Boujdour-S.El Hamra Guelmim-Es-Semara Souss-Massa-Draâ Gharb-Chrarda-Beni Hssen Chaouia-Ouardigha Marrakech-Tensift-Al Haouz Région de l'oriental Grand-Casablanca Rabat-Salé-zemmour -Zaer Doukkala-Abda Tadla- Azilal Meknès-Tafilalet Fès-Boulemane Taza-Al-Hoceima-Taounate Tanger-Tétouan Moyenne 4,8 5,27 Le graphique suivant illustre ces résultats : 88

89 régions Tanger-Tétouan Taza-Al-Hoceima-Taounate Fès-Boulemane Meknès-Tafilalet Tadla- Azilal Doukala-Abda Rabat-Salé-zemmour -Zaer Grand-Casablanca Région de l'oriental Marrakech-Tensift-Al Haouz Chaouia-Ouardigha Gharb-Chrarda-Beni Hssen Souss-Massa-Draâ Guelmim-Es-Semara Laâyoune-Boujdour-S.El Hamra Oued Ed-Dahab-Laguira incidence Figure 24: Incidence cumulée de l hydatidose par régions ; années et A l examen des données relatives à la répartition par régions de l incidence cumulée de l hydatidose au cours de la période , et la période (Tableau XI et Figure 24), nous constatons une augmentation de la moyenne de l incidence, qui est passée de 4.8 cas pour habitants /an, pour la période , à 5.27cas pour habitants /an, pour la période On remarque que la région Chaouia-Ouardigha, reste la région la plus touchée par cette maladie avec une incidence moyenne de 10,45 pendant la période ( ), suivi par la région Meknès-Tafilalet (9,47). 89

90 La plupart des régions ont connu une augmentation de l incidence de l hydatidose, au fil des années sauf quelques régions comme Guelmim-Es- Semara, Souss-Massa-Draâ, Fès-Boulemane et Rabat-Salé-zemmour Zaer, où nous avons enregistré une baisse significative de cette incidence. 3- Répartition de l hydatidose selon le milieu de résidence : Tableau XII: Répartition de l hydatidose au Maroc en fonction du milieu. Milieu Année Moyenne urbain 30.50% 40% 35% 33% 35% 37% 35% rural 69.50% 60% 65% 67.70% 65% 63% 65% 90

91 Le graphique suivant résume ces résultats : 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% urbain rural 20.00% 10.00% 0.00% urbain rural Figure 25 : Répartition de l hydatidose au Maroc en fonction du milieu En analysant le tableau XII et le graphique 25, nous constatons que pour la période étudiée, il y a toujours une prédominance chez les malades issus du milieu rural, avec une moyenne de pourcentage de 65%. 91

92 4- Répartition des cas des kystes hydatiques opérés, par âge et par sexe 4.1- Répartition en fonction de l âge : Tableau XIII : Répartition de l hydatidose au Maroc en fonction de l âge Année Tranches d'âge (années) et plus Total Nombre % Nombre % Nombre % Nombre % Nombre % Nombre % Nombre %

93 Le graphique suivant résume ces données : 100% 90% 80% 70% 60% 50% 50 et plus 15à 49 7 à 14 0 à 6 40% 30% 20% 10% 0% Figure 26 : Répartition de l hydatidose au Maroc en fonction de l âge L analyse du Tableau XIII et du graphique 26, montre que durant la période de notre étude, toutes les tranches d âges sont touchées, avec une prédominance pour la tranche d âge de 15 à 49 ans qui a enregistré à elle seule cas, soit 48.6 % du total, suivie de la tranche d âge de 50 ans et plus qui représente 24 % des cas, avec 4015 cas. 93

94 4.2-Répartition en fonction du sexe : Tableau XIV : Répartition de l hydatidose au Maroc en fonction du sexe. Année Masculin Féminin Total Nombre % 42,6 57,40 Nombre % 32,8 67,20 Nombre % 37,80 62,20 Nombre % Nombre % Nombre % Nombre % 37,2 62,8 94

95 Le graphique suivant illustre ces données : Pourcentage 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% Masculin Féminin 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Années Figure 27: Répartition de l hydatidose au Maroc en fonction du sexe. La répartition des cas d hydatidose par sexe (Tableau XIV et Figure 27), montre une nette prédominance de cas de sexe féminin avec : 57,4% des cas enregistrés sur la période , et 67,20% des cas enregistrés en 2003 contre 62,20% en 2004, ces résultats sont presque similaires à ceux des années 2005,2006 et

96 5- Répartition des cas des kystes hydatiques opérés en fonction du moyen de diagnostic : Tableau XV : Répartition de l hydatidose au Maroc en fonction des moyens de diagnostic. Année Moyen de diagnostic Radio standard 40% 20% 10% 2% 9% 13% Echographie 26.50% 68% 87% 93% 80% 81% Radio+Echo 20.10% 6% 1% 3% 6% 3% Autres 13.40% 6% 2% 2% 4% 3% Le graphique suivant illustre ces résultats : Figure 28 : Répartition de l hydatidose au Maroc en fonction du moyen de diagnostic 96