Facteurs de gravité dans PED. Clinique. 1/ Rougeole non compliquée

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1 Principales causes de décès, enfants 0-5 ans, 10 Rougeole Monde, 10 : 7,6 millions P. Imbert MPE 30 % Service de maternité-pédiatrie Hôpital d Instruction des Armées Bégin, Saint Mandé DIU Médecine tropicale - Santé internationale, 13 mars 14 Liu, Lancet 12 Introduction Virus - ARN, genre Morbillivirus, famille paramyxoviridae - transmission directe Rougeole - 08 : 5 ème cause de mortalité évitable par la vaccination chez l enfant - PED +++ : pauvreté Vaccin = solution (Duke, Lancet 03) - Baisse de la mortalité de 80 % dans dernière décennie - Objectif OMS : élimination (incidence < 1/1M 2 ) en Mortalité de la rougeole REH 08, n 39 Épidémiologie Incidence Déclarée Estimée France, 12 Monde, ? (x 2) > millions Age (ans) 15 0,5-1 Létalité Endémique Épidémies : NB : cas déclarés, 8 décès < 1 an 0,4 5-9 ans 0,1 >25 ans 0,85 Mode Épidémiologique Endémoépidémique : Saison sèche +++ Ville /an Brousse / 2-3 ans estimés 3-5 % Asie +++ Afrique ++

2 Facteurs de gravité dans PED 91,1 % Age Hypovitaminose A MPE, diarrhées : cercle vicieux nutritionnel Autres co-infections : Paludisme : parasitémie, pronostic inchangé VIH +++ : âge ( AC chez mère VIH+) (Scott, CID 07) durée virémie et létalité (Moss, CID 08) efficacité vaccination 2 doses Intensité de l exposition : cas secondaires > index (cf. promiscuité : familles, villes, camps) 57,7 % Sexe : F > M (Garenne, Int J Epidemiol 94) Coutumes, retard aux soins Scott, CID 07 83,3 % contagiosité (Speziani, MMI 04) Clinique 1/ Rougeole non compliquée Incubation 10 j Invasion Catarrhe OPH-ORL fébrile, diarrhée Köplick * pathognomonique * début > H 24, durée 2-3 j, douleurs État (J3-J8) Exanthème fébrile, papuleux, visible à jour frisant Évolution descendante Desquamation > J8 Dg rétrospectif

3 2/ Complications 1/3 infectieuses +++ précoces : virus tardives : surinfection Bronchopulmonaires fréquentes et graves (rougeole : décès/pneumonie x 2) - virales bronchite, bronchiolite (adénovirus, HSV) pneumopathie interstitielle à cell. géantes * FF : âge, déficit immunité - bactériennes S. pneumoniae, Hib, S. aureus, BGN,... pneumonies, pleurésies - mécaniques PNO, emphysème (rupture d alvéole) NB : RxP - non spécifique virus/bactérie - indiquée si gravité (disponibilité?) Etiologies des pneumonies bactériennes associées à la rougeole 2/ Autres complications infectieuses Digestives : diarrhées-déh 2 O ORL - otite (5-15%), laryngite - stomatite (HSV, C. alb.) Ophtalmologiques - kératite (herpès ++, bactéries ++) ulcère cornéen panophtalmie, cécité (Duke, Lancet 00) Nosocomiales : x 3 si rougeole (BGN multi-r ++)

4 3/ Complications neurologiques rares, auto-immunes - encéphalite aiguë * 1 * début < 15 j post-éruption - encéphalite à inclusions * ID (VIH) * début < 6 mois, létale - panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS) * 1/ * début 1-7 ans * tableau insidieux (EEG ++) décès * petites séries en PED (Cisse, Bull Soc Path Exot 00 ; Duke, Lancet 00) 4/ Autres complications Nutritionnelles Gravité MPE (cf. dysphagie, diarrhée, surinfections) NB : vaccination MPE en Afrique - Noma morbidité (tuberculose ) et mortalité post-rougeole Décès % en PED - 3 causes : respiratoires (1/2 à 3/4 des décès) diarrhées - désh 2 0 MPE Imbert & Guérin : In «Pédiatrie tropicale et des voyages», Doin Ed, 12 Diagnostic positif Clinique (PCIME, OMS) si éruption généralisée maculo-papuleuse et fièvre + un des signes suivants : toux, rhinorrhée (coryza), conjonctivite (yeux rouges) c est une rougeole il faut alors : * examiner la bouche (ulcérations) * rechercher une otorrhée * rechercher une atteinte cornéenne Biologie : aucune (infirmière = sérologie!!!)

5 Diagnostic différentiel Autres éruptions fébriles scarlatine (angine, adénopathies, fièvre, éruption) : très différent varicelle, rubéole, exanthème subit, érythème polymorphe maladie de Kasawaki : éventuellement, mais rare syndrome de Lyell : très différent Définition d une épidémie L OMS-AFRO définit une épidémie suspecte de rougeole comme la survenue de 5 cas suspects de rougeole notifiés dans l aire de polarisation d une structure de santé ou d un district dans un mois Une épidémie de rougeole confirmée est définie par la présence de 3 cas ou plus IgM positif pour la rougeole (confirmés par le laboratoire) dans l aire de polarisation d une structure de santé ou d un district dans une période d un mois (en cohérence avec les résultats de l investigation) Diagnostic de gravité Hospitaliser si : pneumonie grave stridor au calme incapacité à boire vomissements, diarrhée avec désh2o MPE sévère convulsions, troubles de conscience ulcérations buccales extensives ulcère cornéen Traitement 1/ Rougeole non compliquée Symptomatique antithermique, DRP, RVO antipaludique, ophtalmique Antibiothérapie «prophylactique»? Méta-analyse (Kabra SK, Cochrane Database Syst Rev 08) risque de pneumonie et CNS ORL mais taux de décès non modifié non recommandée (cf. abus, résistances, risque d IN multi-r si ATB préalables à l admission) Vitamine A Traitement Méta-analyse (Huiming Y, Cochrane Database Syst Rev 05) 2 doses, enfant < 2 ans : létalité globale (RR 0.18; IC 95% ) létalité des pneumonies (RR 0.33; IC 95% ) laryngite Mécanisme : général (immunité) et local Protocole de l OMS : âge < 2 ans, J0 et J1 (+ S4 si xérophtalmie) < 6 mois : U 6 mois - 1 an : U 1-2 ans : U 2/ Complications Traitement Symptomatique : O 2, perfusions... Antibiothérapie - Bactéries : * pneumonie : S. pneumoniae, Hib (S. aureus) * θ persistante ou pyopno : idem + S. aureus, BGN - Produits : * 1 ère intention : pénicilline A, cotrimoxazole * 2 ème intention ou gravité : chloramphénicol ou ampi IV ou oxacilline, autre Imbert & Guérin : In «Pédiatrie tropicale et des voyages», Doin Ed, 12

6 Traitement Composé LAIT - SUCRE - HUILE 3/ Assistance nutritionnelle +++ (SNG) RVO composé lait-sucre-huile à 100 Kcal/100 ml, ou F-75 / F-100, ou ATPE +++ 4/ Surveillance température RR, tirage yeux, peau, selles, vomissements poids +++, apports alimentaires LAIT ECREME LAIT ENTIER LAIT 3 Volumes 6 volumes SUCRE 1 volume 2 volumes HUILE 1 volume 1 volume Conservation + 4 C x 1 semaine dans une boîte fermée Reconstitution - Complément pour un enfant nourri au sein : 1 volume du composé pour 7 volumes d'eau = 63 Kcal/100 ml - Traitement de la malnutrition : 1 volume / 6 volumes d'eau = 75 Kcal/100 ml 1 volume / 4 volumes d'eau = 100 Kcal/100 ml Prophylaxie 1/ Passive : inaccessible 2/ Active : Vaccin rougeoleux +++, PEV Calendrier de vaccinations des enfants, recommandé par l OMS Programme Elargi de Vaccination (1) Age Vaccins Vaccin Hépatite B ** Naissance BCG, OPV 0 HB 1 Schéma A 6 semaines DPT 1, OPV 1, Hib-1 HB 2 HB 1 10 semaines DPT 2, OPV 2, Hib-2, HB 2 14 semaines DPT 3, OPV 3, Hib-3 HB 3 HB 3 9 mois Rougeole, Fièvre Jaune* Schéma B * dans les pays à risque de fièvre jaune. ** Le schéma A est recommandé dans les pays où la transmission périnatale du virus de l hépatite B est très répandue (ex :Asie du Sud-Est). Le schéma B peut être utilisé dans les pays où la transmission périnatale du virus est moins fréquente (ex : Afrique sub-saharienne). Prophylaxie Vaccin vivant atténué - souche Edmonston - lyophilisé, stable 2 ans entre -70 et - C - peut être exposé à +37 C une semaine ( 1 log) Reconstitution - en 1 h : activité 50 % à + C, 100 % à 37 C utilisation immédiate, ou stocker < 6 h entre +2 et +8 C, à l abri de la lumière Administration IM ou sous-cutanée Tolérance θ : 5 %, éruption : 2 % (NB : DIC transitoire) Protection à vie, IC et IH (dosage AC témoins) Prophylaxie Répartition de la carence en vitamine A dans le monde Age : 9 mois (cf. > 85 % ont perdu les AC) Stratégie intégrée avec Vit A préventive Calendrier à 2 doses : «AVS» Infection à VIH - asymptomatique vacciner (schéma à 2 doses à 6 et 9 mois) - symptomatique : CI Camp de réfugiés, MPE, épidémies (Black, Lancet 08)

7 MCV en 11 : Monde : 84 %, Afrique : 73 %, Asie : 75 % Cas de rougeole déclarés, région des Amériques, (36e semaine) Conclusion - élimination en * CV : D1 > 95 %, D2 > 80 % - mais ne pas relâcher les efforts! Campagnes de suivi Cas confirmés (milliers) * CV > 95 % avec 1 dose * 2e possibilité de vaccin pour tous * système surveillance sérieux * améliorer prise en charge 100 Campagnes de rattrapage Mexique, : 81 cas 150 USA, 05 : 34 cas (Parker, NEJM 06) * - en 15 : mortalité de 90 % (déjà atteint sauf en Inde) 300 EPI Newsletter EPI in the Americas XXIV, 4 August 02 0 Couverture vaccinale de routine (%) Gravité dans les PED Rougeole déclarée : vitamine A chez NRS ++ Prévention : vaccin rougeoleux +++ Objectifs OMS, 00 :