Aide financière pour l accès aux soins

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1 Aide financière pour l accès aux soins Vous avez des frais de santé à engager, que l Assurance Maladie et la Complémentaire Santé(Mutuelle) ne prendront pas en charge, ou pas totalement. Lorsque les frais qui resteront à charge vont représenter un coût élevé sur votre budget, l Action Sociale de la MSA Berry-Touraine offre la possibilité de vous apporter une aide financière supplémentaire. Le formulaire de demande d aide est en ligne. L étude administrative de la demande se fera à réception du formulaire complété, signé et accompagné des justificatifs demandés. 1/ Conditions d accès Avoir des droits maladie ouverts auprès de la MSA Berry-Touraine Tous les membres de votre foyer, affiliés en Maladie à la MSA Berry-Touraine peuvent prétendre à cette aide. Avoir souscrit une complémentaire Santé Pour pouvoir prétendre à une aide financière de l Action Sociale pour vos frais de santé, vous devez avoir souscrit une complémentaire santé (ou CMUC) ou être en cours d adhésion (voir en haut de la page 1 du formulaire) 2/ Conditions de ressources : disposer d un quotient familial inférieur ou égal à Comment est calculé le quotient familial? Il est calculé, de la façon suivante, sur les ressources mensuelles du mois précédant votre demande : Ressources mensuelles du foyer y compris Prestations familiales, APL ou AL loyer ou prêt habitat Nombre de parts Calcul du nombre de parts : - Une personne seule avec ou sans enfants à charge = 1,5 part + 1 part par enfant à charge (ex : 1 personne seule avec 2 enfants = 3,5 parts) - Un couple avec ou sans enfants à charge : 1 part par personne (ex : 1 couple + 2 enfants : 4 parts) Vos ressources mensuelles sont à déclarer sur la page 2 du formulaire. Vous devez indiquer toutes les ressources perçues et fournir des justificatifs : un extrait de votre(vos) relevé(s) bancaire(s) sera accepté pour justifier des ressources. Pour les revenus des capitaux mobiliers et les revenus fonciers : - consultez votre avis d imposition de l année précédente et - reportez dans le formulaire 1/12ème des revenus des capitaux mobiliers et revenus fonciers imposables à chacune des lignes prévues à cet effet.

2 3/Barème de participation Quotient familial (QF) Montant minimum du reste à charge avant votre demande d aide Taux de participation MSA sur reste à charge Participation limitée par an et par personne QF de 0 à % QF de 201 à % QF de 401 à % 800 QF de 651 à % 600 QF de 901 à % 500 Mieux comprendre le barème à l aide d un exemple Votre quotient familial se situe dans la tranche de 401 à 650. Vous avez des soins à réaliser. Avec le devis fourni par le professionnel de santé, vous demandez à la MSA et à votre Complémentaire Santé le montant de votre prise en charge. S il vous reste 75 ou plus à votre charge, une aide financière de 75 % sur votre reste à charge peut vous être versée dans la limite de 800 par an. Ce sera la même chose pour tous les membres de votre famille ayant des droits Maladie à la MSA Berry-Touraine. Exception pour les cures thermales : Pour une cure thermale médicalement prise en charge par la MSA, vous pouvez déposer une demande d aide Accès aux soins pour vos frais d hébergement et/ou de trajet si ceux-ci ne sont pas pris en charge par la MSA ou par votre complémentaire santé. L aide sera calculée sur les mêmes bases de prise en charge que l Assurance maladie obligatoire : Pour les frais d hébergement : sur une base forfaitaire de 150,01 Pour les frais de transport : o En voiture : aide calculée sur la base de 0,30 du kilomètre parcouru o En train : aide calculée sur la base d un ticket SNCF de 2 ème classe 4/ Déposer une demande avant d entreprendre vos soins Avant de déposer une demande d aide financière Accès aux soins, vous devez demander : Un devis au professionnel de santé (justificatif à nous fournir) Avec ce devis, vous devez demander à la MSA et à votre Complémentaire Santé le montant de votre prise en charge (justificatifs à nous fournir) Ensuite, téléchargez et imprimez le formulaire de demande d aide financière Accès aux soins (il peut être complété avant d être imprimé). Il est à compléter et à retourner à la MSA Berry-Touraine avec l ensemble des justificatifs demandés. Tous les justificatifs demandés doivent être fournis. Exceptionnellement, vous pouvez déposer une demande d aide financière après avoir effectué les soins lorsque ceux-ci ont été réalisés en urgence. Important : Si le formulaire n est pas entièrement complété ou s il manque des justificatifs, un courrier vous sera adressé pour vous demander ce qui manque. Sans retour de votre part, le dossier sera classé sans suite. Si vous avez des difficultés pour remplir cet imprimé, contactez le Service Social :

3 Pour l Indre : ou Pour l Indre-et-Loire : ou ou Pour le Loir-et- Cher : ou La demande complétée, signée et accompagnée des justificatifs demandés doit être adressée à : MSA BERRY-TOURAINE Domaine Solidarité 19 Avenue de Vendôme CS BLOIS CEDEX A noter La MSA Berry-Touraine se réserve le droit de vérifier l exactitude des informations contenues dans votre déclaration. L inexactitude des informations déclarées entraînera de plein droit la récupération des aides versées, sans préjudice des poursuites encourues.

4 Demande d aide financière Accès aux soins Berry-Touraine CONDITIONS D ACCES : - Vos prestations maladie doivent être versées par la MSA Berry-Touraine. Si ce n est pas le cas, veuillez-vous adresser à votre Caisse d Assurance Maladie (CPAM, ) - Vous devez avoir souscrit une complémentaire santé ( ou CMUC ) ou être en cours d adhésion. Si ce n est pas le cas, les démarches conseillées sont : o Pour étudier vos droits à la CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) ou l ACS (Aide à la Complémentaire Santé) : contactez la MSA Berry-Touraine au pour demander un «Rendez-vous Prestations». o Si vous n êtes pas recevable à la CMUC ou à l ACS, vous pouvez contacter le Service Social, pour : l Indre : ou l Indre-et-Loire : ou ou le Loir-et- Cher : ou Cette demande est soumise à condition de ressources (vous reporter à la fin du formulaire pour connaître les modalités de calcul) Identification du demandeur N de sécurité sociale : Téléphone fixe : NOM - Prénom: Téléphone mobile : Adresse : CP Commune : Mail : En couple Seul-e Composition de la famille Nom Prénom Date de naissance Situation professionnelle ou scolaire Demandeur Conjoint-e Enfants à charge Autres informations Percevez-vous des allocations familiales ou logement? Oui Non Si oui, elles sont versées par : MSA Berry-Touraine CAF Avez-vous une Mutuelle (complémentaire santé)? Oui Non Si oui, nom de l organisme : Bénéficiez-vous de la CMUC? Oui Non Cadre réservé à la MSA Participation : QF : Intervenant : Accord Bénéficiaire : Paiement : Oui Sur facture Nature dépense : Reste à charge : Refus : MSA Berry-Touraine Demande d aide financière ACCES AUX SOINS Page 1 sur 4

5 La demande d aide financière L aide est demandée pour : Assuré-e Conjoint-e Enfant (la demande sera recevable pour conjoint-e et enfants s ils sont inscrits sur la Carte Vitale de l assuré-e) La demande concerne : Auditif Dentaire Optique Orthopédie Cure thermale Frais d hospitalisation Produits et soins non remboursés Autre : Frais prévus (ou réalisés depuis moins d un mois) Montant Pour les cures thermales (si les frais de transport et/ou Coût de la dépense d hébergement ne sont pas pris en charge par l Assurance Maladie), votre demande concerne : Remboursement de l assurance maladie L hébergement Oui Non Remboursement de la Mutuelle(Complémentaire Santé Les frais de transport Oui Non Autres financements obtenus Si oui, indiquez le nombre de km aller-retour si trajet Reste à charge prévu en voiture (domicile lieu de la cure) : km Avez-vous sollicité des aides auprès d autres organismes? Oui Non Si oui, lesquels : Pour votre information, certaines Mutuelles/Complémentaires Santé ont un service d action sociale : vous pouvez vous renseigner auprès de la vôtre. Budget Ressources mensuelles du mois précédant votre demande Assuré-e Conjoint-e Salaire net imposable Activité non salariée (1/12ème du montant imposable) : - Micro BA - Bénéfice réel agricole - BIC Indemnités journalières MSA, CPAM ou autre régime (montant mensuel) Indemnités journalières complémentaires (montant mensuel) Indemnités de chômage Indemnités de stage Retraites principales Retraites complémentaires et supplémentaires Pension d invalidité Rente accident du travail Pension alimentaire perçue Total des prestations familiales perçues mensuellement (dont AAH, AEEH, RSA, PPA) sauf Complément libre choix mode de garde Allocation logement ou APL Revenus de capitaux mobiliers Revenus fonciers Autres (à préciser) : - - Total des revenus mensuels Total des revenus mensuels du ménage Charges mensuelles liées au logement Loyer : Oui Non Prêts habitat (accession, agrandissement ou amélioration) : Oui Non Frais d hébergement en EHPAD : Oui Non Personne concernée : vous-même votre conjoint-e Veuillez exposer ci-dessous les raisons de votre demande : Montant mensuel MSA Berry-Touraine Demande d aide financière ACCES AUX SOINS Page 2 sur 4

6 Mode de paiement de l aide En cas de versement d une aide financière pour vos frais de santé, quel sera le destinataire du paiement? Le professionnel de santé/le fournisseur (fournir le RIB) Vous-même (fournir le RIB si ce n est pas sur le compte habituel sur lequel nos paiements sont effectués) Souhait de rencontrer un travailleur social Le service d Action Sociale accompagne les assurés malades ou en situation de handicap. Avez-vous déjà rencontré le travailleur social de la MSA? Oui Non Souhaitez-vous être contacté-e pour connaître les actions développées? Oui Non Attestation sur l honneur La MSA Berry-Touraine se réserve le droit de vérifier l exactitude des informations contenues dans cette déclaration. La loi rend passible d amende et d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclaration (art du code de la sécurité sociale, arts.313-1, 313-3,433-19,441-1 et du code pénal). La loi n du 6 janvier 1978 vous garantit un droit d accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses Fait à : Le Votre signature : (Voir au verso : informations importantes et liste des pièces à joindre) MSA Berry-Touraine Demande d aide financière ACCES AUX SOINS Page 3 sur 4

7 INFORMATIONS IMPORTANTES Conditions de ressources : disposer d un quotient familial inférieur ou égal à Calcul du quotient familial : Ressources mensuelles du foyer y compris Prestations familiales, APL ou AL loyer ou prêt habitat Nombre de parts* * Calcul du nombre de parts : - Une personne seule avec ou sans enfants à charge = 1,5 part + 1 part par enfant à charge (ex : 1 personne seule avec 2 enfants = 3,5 parts) - Un couple avec ou sans enfants à charge : 1 part par personne (ex : 1 couple + 2 enfants : 4 parts) Barème de participation : Quotient familial (QF) Montant minimum du reste à charge avant votre demande d aide Taux de participation MSA sur reste à charge* Participation limitée par an et par personne QF de 0 à % QF de 201 à % QF de 401 à % 800 QF de 651 à % 600 QF de 901 à % 500 * Exception pour les cures thermales : Le taux de participation MSA est calculé sur les bases de remboursement de l Assurance Obligatoire (et pas sur le reste à charge) Les demandes dérogatoires aux conditions d accès à cette prestation seront soumises à l examen du Comité Restreint d Action Sanitaire et Sociale. Si nécessaire, une évaluation sociale pourra être réalisée. L inexactitude des déclarations de l assuré-e entraîne de plein droit la récupération des aides versées, sans préjudice des poursuites encourues. Si vous avez des difficultés pour remplir cet imprimé, contactez le Service Social aux coordonnées figurant en haut de la première page. Pièces à fournir Selon votre situation, joindre tous les justificatifs demandés car seul un dossier complet pourra être examiné. Si vous avez déjà fourni certains documents, merci de l indiquer dans la colonne prévue à cet effet. Si déjà fourni : indiquer pour quel service ou quel Pièces à fournir (pour votre conjoint-e et vous-même) dossier (santé, prestations familiales, retraite, ) Adhésion en cours auprès d une Mutuelle complémentaire santé : attestation fournie par la Mutuelle Justificatifs de ressources (du mois précédent) : - Bulletins de salaire - Décomptes ou attestations de retraites, de chômage, d indemnités journalières, ) Un extrait des relevés bancaires sera accepté pour justifier des ressources. Avis d imposition de l année précédente Quittance de loyer (du mois précédent) Echéancier des prêts habitat (ou dernier relevé bancaire sur lequel figure le prélèvement des prêts habitat) Décompte ou attestation des prestations familiales de la CAF (du mois précédant) 1 devis complété de l estimation de participation de la part obligatoire (Assurance Maladie) ET de la part complémentaire (Mutuelle) Si les soins ont été effectués : facture acquittée datée de moins d un mois ainsi que les décomptes de remboursement de la MSA et de votre complémentaire (ou le justificatif de rejet) RIB du professionnel de santé /du fournisseur si vous souhaitez que l aide soit versée à celui-ci Votre RIB si vous souhaitez que l aide soit versée sur un autre compte que celui habituellement utilisé pour nos paiements La demande complétée est à adresser avec vos pièces justificatives à : MSA BERRY-TOURAINE Domaine Solidarité 19 Avenue de Vendôme CS BLOIS CEDEX MSA Berry-Touraine Demande d aide financière ACCES AUX SOINS Page 4 sur 4