DOSSIER D'INSCRIPTION

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1 DOSSIER D'INSCRIPTION Remplir uniquement les cases blanches Indiquez votre numéro d'étudiant à l'université du Havre Etat Civil Nom patronymique Prénom Nom marital utres prénoms Né (e) le Département de naissance pays étranger Nationalité Française utre (précisez) Sexe Féminin Masculin Information obligatoire INE BE Sur le relevé de notes du baccalauréat (n BE) sur l'ancienne carte d'étudiant depuis 1995 (INE) Situation de famille 1 Seul(e) sans enfant 2 En cple sans enfant 3 Seul(e) avec enfant(s) 4 En cple avec enfant(s) Service national 3 Exempté 4 Service accompli 5 Recensé(e) 6 JPD Si vs sffrez d'une pathologie chronique, d'un handicap temporaire permanent, n'hésitez pas à contacter le SUMPPS ( Service universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé) Etudes Universitaires et Baccalauréat de 1ère inscription dans l'enseignement supérieur en France de 1ère inscription en université française de 1ère inscription à l'université du Havre de l'obtention du Bac de l'équivalence Si baccalauréat professionnel spécialité Université de Série (0031 pr les bacs étrangers) Département d'obtention (099 pr les pays étrangers) Mention P Passable B ssez-bien B Bien TB Très bien (RNE UNIV) Nom de l'établissement où la scolarité a été effectuée dresse Parentale adresse fixe Numéro - rue - bâtiment Code postal Ville PYS Type d'hébergement de l'étudiant pr l'année en crs Téléphone (RNE Ets) 1 Résidence universitaire (CROUS) 4 Domicile parental 5 6 Chambre d'étudiant 7 utre mode d'hébergement dresse de l'étudiant en France pr l'année en crs (En cas de déménagement dans l'année,veuillez en informer la scolarité centrale) Numéro - rue - bâtiment Code postal Ville Logement personnel ( hors chambre d'étudiant) Téléphone Téléphone portable

2 Régime et statut Régime d'inscription 11 Formation initiale 2 Formation continue 3 Formation permanente non aidée 4 pprentissage Statut 01 Etudiant 02 uditeur libre 03 Formation continue 05 Capacité en droit 1 ère année Profession de l'étudiant Catégorie socio-professionnelle de l'étudiant (Se reporter à la fiche de codification jointe en annexe. Renseignement obligatoire) ctivité professionnelle au crs de l'année universitaire B Inactivité Dispositifs de conversion E H Emploi supérieur à 6 mois Etudiant rémunéré au titre de ses études D Emploi supérieur à 1 mois et inférieur égal à 6 mois Quotité travaillée 0 Sans objet 1 Temps complet 2 Temps partiel supérieur au mi-temps Catégorie socio-professionnelle du chef de famille (Se reporter à la fiche de codification jointe en annexe) Catégorie socio-professionnelle autre parent (Se reporter à la fiche de codification jointe en annexe) 3 Temps partiel inférieur égal au mi-temps ides (aide financière allocation accordée par l'état français) (se reporter à la notice "comment remplir votre dossier" page 4 rubrique aides) Echanges Internationaux Etudiants accueillis au sein de l'établissement : précisez l'échange 0 Sans objet 1 Socratès Erasmus 2 Tempus 5 Léonardo Da Vinci Pays d'origine 3 Socratès assistant linguistique communautaire 6 utres programmes financés par UE 7 utres programmes et accords bilatéraux Etudiants envoyés à l'étranger : précisez l'échange B Socratès Erasmus H utres programmes financés par UE Pays d'accueil D Socratès assistant linguistique communautaire C Tempus J utres programmes et accords bilatéraux G Léonardo Da Vinci Dernier établissement fréquenté Type d'établissement LY Lycée 00 Université 01 STS 02 CPGE 04 Ecole et formation 05 Ens. supérieur privé 06 rtistique-culturel dministratif, juridique 10 l'étranger IUFM 15 utre école curcus RC Ecole normale sup Organisme de recherche 12 Paramédical EHESS Ecole de commerce Social Ecole d'architecture Nom de l'établissement Pays (Si dernier établissement fréquenté à l'étranger) Situation année précédente (2010/2011) B C D E F G H Enseignement secondaire BTS IUT CPGE (non inscrit à l'université) Ecole et formation d'ingénieur IUFM non intégré Enseignement supérieur par correspondance Université française et Paris Dauphine (hors IUT, IUFM, école d'ingénieur universitaire) Nom de l'établissement Pays (Si situation année précédente à l'étranger) J P S T U Département Département Ecole de Management (école de commerce, gestion) Etablissement étranger d'enseignement supérieur secondaire utre établissement cursus Non scolarisé l'année précédente et jamais entré dans l'enseignement supérieur Non scolarisé l'année précédente mais précédemment entré dans l'enseignement supérieur, universitaire non (reprise d'études)

3 Dernier diplôme obtenu (se reporter à la fiche de codification) Titre du diplôme Code Etablissement Département Pays (si dernier diplôme obtenu à l'étranger) utre établissement fréquenté pr l'année en crs (inscription parallèle) Si vs êtes inscrit en parallèle dans un autre établissement précisez le type d'établissement S0 sans objet (1) Université BTS CPGE préparation intégrée Ecole de commerce, gestion, comptabilité (hors prépa) Ecole d'ingénieurs Etablissement privé d'enseignement universitaire (2) Etablissement d'enseignement supérieur artistique culturel Etablissement étranger d'enseignement supérieur (3) Ecole Normale Supérieure Ecole d'architecture IUFM utre école cursus (4) Enseignement par correspondance (5) Etablissement de formations paramédicales sociales 1) Pas d'autre inscription dans un autre établissement pr l'année en crs. 2) Les instituts catholiques font partie de cette catégorie. 3) Les étudiants fréquentant un établissement étranger dans le cadre de programmes d'échanges internationaux d'accords bilatéraux ne doivent pas être recensés dans cette modalité. Ils seront repérés par la modalité S0. 4) Ne doivent pas être pris en compte les inscriptions au CNED et les crs du soir au CNM. 5) CNED pr ttes les formations OU autres organismes d'enseignement par correspondance. Inscription principale en 2011/2012 Diplôme préparé (Exemple : Licence ES 1 ère année) Brses Si vs avez fait une demande de brse, cochez la case correspondante 01 Brse du Gvernement Français (CNOUS - Egide) 02 Brse de l'enseignement supérieur (CROUS) Indiquez votre numéro de brsier (INE) Titre diplôme d'enseignement supérieur permettant l'inscription principale 2011/2012 (Titre diplôme d'enseignement supérieur obtenu dans un autre établissement y compris à l'étranger) Titre du diplôme Nom de l'établissement Pays (Si titre diplôme obtenu à l'étranger) Département 2ème diplôme préparé en 2011/2012 Diplôme préparé y compris DU de langue

4 Sécurité Sociale étudiante 1 Cas d'affiliation éventuelle de l'étudiant en fonction du régime de Sécurité Sociale des parents Salariés et assimilés (agriculteurs, professions médicales conventionnées), Fonctionnaires de l'etat, Ouvriers d'etat, gents des collectivités locales, Magistrats, Caisse des dépots et consignations, rtistes et auteurs, Banque de France... Cochez la case correspondante à votre situation en 2011/ à 19 ans Né(e) entre le 01/10/92 et le 30/09/96 et GRTUITE 20 ans Né(e) entre le 01/10/91 et le 30/09/92 et PYNTE 21 à 28 ans Né(e) entre le 01/10/83 et le 30/09/91 et PYNTE 2 Travailleurs non salariés (Commerçants, artisans, professions libérales), Militaires, gents EDF-GDF, gents de la RTP, personnel des Mines, Clercs et employés de notaires, Chambre de Commerce et d'industrie de Paris, Culte, Sénat... Cvert(e) par la Sécurité sociale de vos parents et PYNTE et PYNTE 3 Marine Marchande, Théâtre National de l'opéra et Comédie Française, ssemblée Nationale, Fonctionnaires Internationaux (ONU, UNESCO) Cvert(e) par la Sécurité sociale de vos parents Cvert(e) par la Sécurité sociale de vos parents et PYNTE SNCF : l'étudiant(e) reste cvert(e) par la sécurité sociale de ses parents jusqu'à l'âge de 28 ans Etudiants étrangers (Hors CEE) (ffiliation obligatoire et payante, à une sécurité sociale étudiante de 16 à 28 ans) Possibilité d'affiliation pr les étudiants de plus de 28 ans Infirmité permanente C Doctorat (si commencé avant 28 ans) Motifs de non affiliation à la Sécurité Sociale des étudiants Déjà acquittée dans un autre établissement Votre conjoint(e) a une activité salariée à caractère permanent (Copie attestation VITLE, attestation de l'employeur) Bénéficiaire d'un PRE (Plan d'aide au retr à l'emploi) utre régime précisez Vs êtes titulaire de la carte européenne d'assurance maladie Quel organisme choisissez-vs pr le règlement des prestations de Sécurité Sociale? 601 Sécurité Sociale Centre géré par la LMDE 37 rue Demidoff Le Havre Sécurité Sociale Centre géré par la SMENO 2 à 4 rue Voltaire Le Havre Signature de l'étudiant(e) précisez votre choix en indiquant dans les cases ci-desss le nom du centre SS LMDE SMENO Indiquez votre n de Sécurité Sociale Visa Sécurité Sociale Nom et prénom du père Nom de jeune fille et prénom de la mère Je déclare sur l'honneur que les renseignements portés sur cette fiche sont exacts, et que dans aucune université française, je ne fais l'objet de sanctions disciplinaires ni de mesures d'exclusion. Je m'engage à respecter les conditions d'utilisation des ressrces numériques et documentaires de l'université du Havre. Je refuse l'utilisation de mon image (photo) à d'autres fins que mon inscription administrative au sein de l'établissement. (Cochez si nécessaire) Date Signature de l'étudiant Montant total Mode de paiement Rappel : tt étudiant participant à un stage (entreprise-étranger) doit avoir sscrit une assurance responsabilité civile Chèque bancaire postal Carte bancaire Mandat Paiement en 3 fois CDRE RESERVE À L'DMINISTRTION CTransfert JPD Carte à délivrer Pièces manquantes contrat / attestation employeur INE Carte à conserver ttestation carte Vitale Recensement La loi n du 6 janvier 1978 prévoit que tte personne peut avoir accès au contenu des fichiers informatiques le concernant. Vs pvez exercer ce droit d'accès en vs adressant au service de la scolarité centrale.

5 1 ère INSCRIPTION L UNIVERSITÉ DU HVRE 2011/2012 Le n Identifiant National Etudiant n BE (sur le relevé de notes du bac) et le n d immatriculation à la sécurité sociale sont à inscrire obligatoirement sur le dossier d inscription POUR TOUS - 1 photo d identité (portant au dos nom, prénom et filière choisie) - Photocopie pièce d identité (carte d identité nationale, passeport, permis de conduire) - 1 enveloppe 21X29,7 cm comportant vos Nom, Prénom et intitulé du diplôme - Photocopie et original du diplôme relevé de notes justificatif de l inscription demandée - utorisation d inscription à l université du Havre (pr les filières sur candidature et inscriptions sur validation ) - 1 titre de paiement (carte bancaire, chèque mandat cash à l ordre de l gent Comptable de l Université du Havre) - Si paiement en trois fois : autorisation de prélèvement jointe au dossier +RIB VOUS ÊTES MINEUR - utorisation parentale d inscription à l université du Havre pr l année VOUS ÊTES BOURSIER - Notification de brse de l année pr les brsiers de l enseignement supérieur du Gvernement Français RECENSEMENT MILITIRE / JOURNÉE D PPEL L PRÉPRTION L DÉFENSE - Vs avez entre 16 et 18 ans : photocopie de l attestation de recensement JPD si vs l avez déjà effectuée - Vs avez entre 18 et 25 ans : photocopie de la JPD obligatoire SÉCURITE SOCILE ÉTUDINTE - Vs êtes né entre le 1 er octobre 1992 et le 30 septembre 1996 : photocopie de l attestation de la carte vitale de vos parents où figure votre nom et prénom Motif de non-affiliation : - Si vs avez plus de 28 ans - Vos parents ont un régime spécial de sécurité sociale : photocopie de l attestation de l organisme - Vs êtes rattaché à votre conjoint : photocopie de l attestation de la carte vitale de votre conjoint où figure votre nom et prénom - Vs êtes salarié : attestation récente de l employeur (précisant le type de contrat, la date d embauche et éventuellement la date de fin ainsi que le volume horaire mensuel de travail) - Vs êtes ressortissant d un pays de l Espace Economique Européen : photocopie de la carte européenne d assurance maladie ÉTUDINTS EN CONTRT D PPRENTISSGE OU DE PROFESSIONNLISTION - Vs êtes dans l attente d un contrat d apprentissage : 1 Chèque de caution du montant total de l inscription (mais non encaissé) vs sera demandé - Vs êtes dans l attente d un contrat de Professionnalisation : 1 chèque de caution du montant de la sécurité sociale étudiante vs sera demandé (mais non encaissé) VOUS ÊTES ÉTUDINTS ÉTRNGERS - Passeport muni du visa étudiant titre de séjr en crs de validité - Extrait d acte de naissance - utorisation d inscription à l université du Havre INSCRIPTION EN PRLLÈLE DNS UN UTRE ETBLISSEMENT EN 2011/ Frnir l attestation d inscription à la sécurité sociale 2011/2012 VOUS VEZ ETE INSCRIT DNS UNE UTRE UNIVERSITE FRNÇISE DNS LES CINQ DERNIERES NNEES - Frnir l attestation de transfert de dossier de votre dernière université VOUS ETES EN REPRISE D ETUDES (Demandeur d emploi, Fongécif ) - Frnir l attestation de stagiaire formation continue à retirer au Service de la Formation Continue

6 RÉINSCRIPTION L UNIVERSITÉ DU HVRE 2011/2012 POUR TOUS - 1 photo d identité (portant au dos nom, prénom et filière choisie) - 1 enveloppe 21X29,7 cm comportant vos Nom, Prénom et intitulé du diplôme - Photocopie et original du diplôme relevé de notes justificatif de l inscription demandée - utorisation d inscription à l université du Havre (pr les filières sur candidature et inscriptions sur validation ) - 1 titre de paiement (carte bancaire, chèque mandat cash à l ordre de l gent Comptable de l Université du Havre) - Si paiement en trois fois : autorisation de prélèvement jointe au dossier + 1 RIB VOUS ÊTES MINEUR - utorisation parentale d inscription à l université du Havre pr l année VOUS ÊTES BOURSIER - Notification de brse de l année pr les brsiers de l enseignement supérieur du Gvernement Français RECENSEMENT MILITIRE / JOURNÉE D PPEL L PRÉPRTION L DÉFENSE Pr les étudiants ne l ayant pas frni lors de leur première inscription - Vs avez entre 18 et 25 : photocopie de la JPD obligatoire (ce document est obligatoire pr la délivrance du diplôme) Motifs de non-affiliation : NON-FFILITION L SECURITE SOCILE ÉTUDINTE - Vs avez plus de 28 ans - Vos parents ont un régime spécial de sécurité sociale : photocopie de l attestation de l organisme - Vs êtes rattaché à votre conjoint : photocopie de l attestation de la carte vitale de votre conjoint où figure votre nom et prénom - Vs êtes salarié : attestation récente de l employeur (précisant le type de contrat, la date d embauche et la date de fin (si CDD) ainsi que le volume horaire mensuel de travail) - Vs êtes ressortissant d un pays de l Espace Economique Européen : photocopie de la carte européenne d assurance maladie ÉTUDINTS EN CONTRT D PPRENTISSGE OU DE PROFESSIONNLISTION - Vs êtes dans l attente d un contrat d apprentissage : 1 Chèque de caution du montant total de l inscription (mais non encaissé) vs sera demandé - Vs êtes dans l attente d un contrat de Professionnalisation : 1 chèque de caution du montant de la sécurité sociale étudiante (mais non encaissé) vs sera demandé INSCRIPTION EN PRLLÈLE DNS UN UTRE ETBLISSEMENT EN 2011/ Frnir l attestation d affiliation à la sécurité sociale 2011/2012 VOUS ETES EN REPRISE D ETUDES (Demandeur d emploi, Fongécif ) - Frnir l attestation de prise en charge du Service de la Formation Continue