Une Situation mal connue. Un Processus mal compris

Transcription

1 Une Situation mal connue Un Processus mal compris Qu elle implication dans la recherche biomédicale? Dr Michel PINSARD Service de réanimation chirurgicale Unité de prélèvement d organes et de tissus CHU de POITIERS

2 Première description en 1959 Patients qui malgré une réanimation permettant une reprise des activités cardiaques et circulatoire reste en coma profond durant plusieurs jours aboutissant à une disparition de toutes activités cérébrales objectivée par l absence de tous les réflexes, ainsi que de la ventilation et par la disparition de toutes activités électriques à l E.E.G Qualification de «COMA DEPASSE» Entre 1960 et 1975 Débats médicaux dans le monde sur les critères cliniques et les examens qui qualifient «La MORT ENCEPHALIQUE» En 1976 (USA) Définition de la mort encéphalique et des critères nécessaires à son diagnostic En 1988 USA Définition des critères nécessaires au diagnostic chez l enfant

3 Une situation peu fréquente 6 à 14% des décès en réanimation 1 à 3 % des décès hospitaliers En France environ 4000 à 5000 décès par an en M.E ( décès en 2010) soit 0.85% Une situation rencontrée essentiellement en Réanimation Services dont l activité est mal connue du public et encore empreinte parfois d un certain septicisme 3

4 En droit la mort survient à la cessation de toute activité cardiaque et circulatoire ( 1948) Depuis l avènement de la réanimation La mort devient une étape d un processus de dégradation qui peut être enrayé : soit dans l intérêt du malade (technique de «rescusitation») (massage cardiaque, ventilation assistée, assistance circulatoire) Soit dans l intérêt d un tiers (réanimation du «donneur»dans le but de prélèvement d organes pour un receveur) L aspect de la personne décédé en mort encéphalique ne correspond en rien à celui de la personne décédée en arrêt cardiaque «Le corps est chaud, la peau est rose, il respire et l on perçoit les battements du cœur» 4

5 Enfin, la définition de la mort cérébrale n est pas identique dans tous les pays : Les pays «Latins et les USA» exigent la preuve de la destruction totale de l encéphale : les deux hémisphères et le tronc cérébral L Angleterre n exige que la preuve de la destruction du tronc cérébral Doutes et controverses médicales sur ce concept de M. E Concept utilitariste pour résoudre un problème social (Greffe) 5

6 Face à ces différences, ces interrogations et ces doutes La plupart des pays ont encadrés, par des textes législatifs cette situation de Mort Encéphalique et l activité de prélèvement d organes qui en découle.

7 Législation du diagnostic de la mort encéphalique EN EUROPE EN Espagne 1979 Autriche Belgique LOI de 1986 Suisse LOI Portugal 1993 PAS DE LOI FEDERALE Hollande Norvège France Suède LOI LOI LOI LOI UK e Bretagne Allemagne 1997 Italie 1999 RECOMMANDATIONS

8 Conseil de l'europe et OMS soft law Le Conseil de l Europe dans sa résolution du 11 mai 1978 Le prélèvement d organes peut être réalisé une fois le décès constaté et les organes artificiellement présevés Le décès doit être constaté par un médecin non impliqué dans le prélèvement d organes ni la transplantation 3ème conférence des ministres européens de la santé 1987 le décès doit être prononcé par un médecin compétent à la lumière des connaissances actuelles OMS Déclaration de la 44ème assemblée mondiale 1991 Chaque autorité judiciaire compétente doit établir les critères de mort 8

9 Décret en Conseil d Etat : 2 Décembre 1996 Arrêté au JO : 4 Décembre 1996 Circulaire au JO : 4 Décembre 1996 Conférence d experts en 1998 (SFAR, SFT, EFG) Recommandations de bonnes pratiques (inspiré totalement des USA ( Académie Neurologie) 9

10 Conditions préalables Circonstances du décès clairement établies ( scanner, avis neurochirurgical ) Réalisé en dehors de circonstances confondantes Hypothermie < 35 C Intoxication médicamenteuse ou sédation Hypotension artérielle Troubles métaboliques sévères 10

11 ! Le diagnostic est avant tout clinique! 3 critères cliniques nécessaires et suffisants Absence totale de conscience et d activité motrice spontanée Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Absence totale de ventilation spontanée 11

12 Confirmation du caractère irréversible de la destruction encéphalique 2 EEG nuls et aréactifs à 4 h d intervalle (avec amplification maximale pendant 30 mn) Explore l activité électrique corticale 12

13 Confirmation du caractère irréversible de la destruction encéphalique Angiographie ou Angio TDM montre l arrêt de la circulation encéphalique Actuellement le meilleur examen pour confirmer l EME 13

14 Les médecins qui établissent le constat de mort Condition mentionnée à l article L «Les médecins qui établissent le constat de la mort, d une part, et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation, d autre part, doivent faire partie d unités fonctionnelles ou de services distincts.» Deux médecins sont nécessaires pour le diagnostic de ME Un seul médecin pour le décès après arrêt cardiaque 14

15 Les autres moyens du diagnostic de la mort encéphalique Ils ne sont pas réglementaires en France Mais largement utilisés dans de nombreux pays Doppler trans-crânien Rapide et reproductible utilisé pour le diagnostic précoce de l EME Scintigraphie cérébrale Potentiels évoqués (PEV, PES, PEA) Plus fiables que l EEG 15

16 Critères cliniques identiques à l adulte Ce qui change est la période d observation En dessous de 7 jours : pas de prélèvement envisageable De J7 à J60 : 2 EEG séparés d un délai de 48H De 2 mois à 1 ans : 2 EEG séparés de 24 heures Au delà d un an période d observation d au moins 12H, 24 H si la cause du coma est l anoxie. 16

17 «La mort cérébrale, aujourd hui bien définie, cependant non résolue» (Wijdicks 2001) Il faut abandonner l idée que la mort encéphalique n est qu un concept à visée utilitariste, destiné uniquement à la réalisation de prélèvement d organes Mais accepter l idée que la mort encéphalique n est que l expression d un «coma irréversible» conséquence de la destruction complète des structures cérébrales face à laquelle la réanimation est impuissante. 17

18 Compte tenu de la pénurie actuelle de greffons Indispensable dans le but : - d augmenter la prélevabilité des greffons chez les donneurs - d améliorer la qualité des greffons prélevés L état de mort encéphalique : important syndrome inflammatoire activation et libération de substances impliquées dans la mauvaise tolérance du greffon chez le receveur 18

19 Avant ischémie cérébrale irréversible Patient vivant Dans l intervalle qui peut durer de 6 à 10H???? Après confirmation de la M.E Sujet décédé 19

20 MP1 Recherche avant la M.E quel niveau de risque pour le patient Recherche avec signes cliniques de mort encéphaliques quel statut : vivant décédé quel niveau de risque Recherche après confirmation de la mort encéphalique Code de la santé publique Article L (insérépar Loi nº du 9 août 2004 art. 88 XIV Journal Officiel du 11 août 2004) Aucune recherche biomédicale ne peut être effectuée sur une personne décédée, en état de mort cérébrale, sans son consentement exprimé de son vivant ou par le témoignage de sa famille. 20

21 Diapositive 20 MP1 MICHEL PINSARD; 13/06/2012