DOSSIER D ADMISSION MAISON DE VIE LE BUIS MORSENT

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1 DOSSIER D ADMISSION MAISON DE VIE LE BUIS MORSENT PROJET PERSONNALISE D ACCOMPAGNEMENT 1

2 LIVRET DU PROJET PERSONNALISE D ACCOMPAGNEMENT I-FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS NOM :... PRENOMS :... N SS :... DATE DE NAISSANCE :... LIEU DE NAISSANCE :... NATIONALITE :... NOM DU REFERENT : ACCUEIL TYPE D ACCUEIL : Internat Accueil de jour FREQUENCE :... MODIFICATIONS INTERVENUES :... DATES :... DATES : ORIENTATION NOTIFICATION MDPH (CDAPH) :... DATES : DU... AU... N DOSSIER MDPH : CARTE D INVALIDITE (copie de la carte) : TAUX DE PENSION : 2

3 4. CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE MALADIE (copie de la carte) : o ASSURE DE DROIT : OUI NON o ASSURE VOLONTAIRE : OUI NON o AYANT DROIT DE : (Nom et Prénom) NUMERO D IMMATRICULATION : ADRESSE DE LA CAISSE : 5. AIDE SOCIALE DEPARTEMENT AIDE SOCIALE DU CONSEIL DEPARTEMENTAL : OUI NON Si oui, laquelle (hébergement, ACTP, PCH? joindre les notifications) : 6. CAF PRESTATION DE LA CAISSE D ALLOCATIONS FAMILIALES, si oui, laquelle (joindre les copies) : N ALLOCATAIRE : 7. AUTRES RESSOURCES (joindre les copies) : II- MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE TYPE DE MESURE : 1. Tutelle : OUI NON 2. Curatelle : OUI NON 3. Sauvegarde de justice OUI NON DATE :... MODIFICATIONS :... DATES... ORGANISME, NOM DE LA PERSONNE MANDATEE :... ADRESSE :... TEL :... 3

4 III-PARCOURS DE VIE, STATUT ET PLACE DANS LA FAMILLE 1. FILIATION ET AUTRES LIENS PERE/ NOM :... PRENOM :... DATE DE NAISSANCE :... PROFESSION :... ADRESSE :... TEL :.... MERE /NOM :... PRENOM :... DATE DE NAISSANCE :... PROFESSION :... ADRESSE :... TEL :.... AUTRES LIENS : NOM :... PRENOM :... DATE DE NAISSANCE :... PROFESSION :... ADRESSE :... TEL : SITUATION FAMILIALE DES PARENTS MARIES CELIBATAIRES SEPARES DIVORCES 4

5 3. FRATRIE NOM/PRENOM DATE DE NAISSANCE LIEU DE RESIDENCE HABITUEL LIEN DE PARENTE AVEC LA PERSONNE ACCUEILLIE SITUATION SCOLAIRE OU PROFESSIONNELLE 4. SITUATION FAMILIALE DE L USAGER MARIE CELIBATAIRE SEPARE DIVORCE VEUF ENFANTS : NOM PRENOM DATES DE NAISSANCE AUTORITE PARENTALE DE L USAGER OUI NON DROIT DE VISITE OUI NON FREQUENCE LIEU VISITE MEDIATISEE OUI NON 5. POSSIBILITES DE CONTACT AVEC L ENVIRONNEMENT FAMILIAL OU PROCHE OU DE VISITE (EN DEHORS DES PARENTS) CONTACT (NOM, PRENOMS, LIEN) ADRESSE TEL LIEUX ET MODALITES D ACCOMPAGNEMENT 5

6 IV- LE PARCOURS SCOLAIRE Cycles (entourer le cycle de référence) Maternelle Ecole primaire Dispositifs de l inclusion scolaire Collège et dispositifs de l inclusion scolaire ou dispositifs spécifiques Lycée Autres (lieu de stage) : Etablissements Années et classe V- LE PARCOURS PROFESSIONNEL Poste occupé Employeur Années, durée VI- LES ANTECEDENTS INSTITUTIONNELS Etablissement ou services Modes de prise en charge Période et durée de prise en charge Observations complémentaires :. 6

7 VII- RENSEIGNEMENTS EDUCATIFS CENTRES D INTERETS ACTUELS :... PROJET DE VIE INDIVIDUEL :... OBSERVATION DE LA FAMILLE :... VIII- LES ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX (Renseignements permettant à l équipe d adapter l accompagnement) TAILLE : POIDS : NATURE DU HANDICAP : AUTRES ANTECEDENTS MEDICAUX (NE CONCERNANT PAS DIRECTEMENT LE HANDICAP) : 7

8 ACCIDENTS ET INTERVENTIONS CHIRUGICALES (mentionner les dates, les lieux, le nom du chirurgien) STATUT VACCINAL : REGIME ALIMENTAIRE OUI NON ALLERGIE ALIMENTAIRE OUI NON (mentionner à quoi) : TRAITEMENT EN COURS (Joindre la copie des ordonnances) :

9 Bilan d'indépendance NOM : PRENOM : AGE : DIAGNOSTIC MEDICAL : DATE PERSONNE QUI REALISE Bilan d entrée Annuel Semestriel POSSIBILITES Possible seul Possible avec aide Dépendance totale Remarques HYGIENE Se lave la poitrine Se lave le bras gauche Se lave le bras droit Se lave le dos Se lave les cuisses Se lave les pieds Faire sa toilette intime Se laver les cheveux Faire un transfert baignoire Prendre un bain Prendre une douche S'essuie le haut S essuie le bas Se brosser les dents Mettre le dentifrice Nettoyer appareil dentaire Ouvrir/fermer flacon gel douche Utiliser un robinet/douche Se moucher Se maquiller Se raser Se coiffer Assumer ses soins personnalisés (protections) ALLER AUX WC Aller aux toilettes Transfert chaise/toilettes 9

10 POSSIBILITES Possible seul Possible avec aide Dépendance totale Remarques Baisser vêtements S'essuyer Relever les vêtements Tirer la chasse d'eau Transfert toilettes/chaise Vider l'urinal/bassin HABILLAGE Au lit Dans la chaise Sortir vêtements Fermeture éclair - Boutons - Pressions - Lacets - Velcro Mettre vêtements du haut: - Soutien-gorge - Maillot de corps - Chemise - Combinaison - Robe - Robe de chambre Mettre vêtements du bas: - Culotte/slip - Pantalon/jupe - Bas/chaussettes/collants - Bas/chaussettes de contention - Chaussures - Lacets Mettre vêtements extérieurs - Gants - Bonnets/chapeau Mettre accessoires Mettre appareillage DESHABILLAGE Au lit Dans la chaise Ranger vêtements dans l armoire Fermeture éclair - Boutons - Pressions - Lacets - Velcro 10

11 POSSIBILITES Ôter vêtements du haut: - Soutien-gorge - Maillot de corps - Chemise - Combinaison - Robe - Robe de chambre Ôter vêtements du bas: - Culotte/slip - Pantalon/jupe - Bas/chaussettes/collants - Bas/chaussettes de contention - Chaussures - Lacets Ôter vêtements extérieurs - Gants - Bonnets/chapeau Ôter accessoires Ôter appareillage ALIMENTATION S'installer à table Se servir à manger Se servir à boire Tartiner Manger Boire Couper Mettre le couvert Mettre sa serviette de table Débarrasser sa table Nettoyer la table Prendre les médicaments MOUVEMENTS Se retourner dans le lit Remonter dans le lit Passer de la position: - Couché/assis - Assis/debout - Debout/assis - Assis/couché Se relever du sol Utiliser la télécommande du lit Possible seul Possible avec aide Dépendance totale Remarques 11

12 POSSIBILITES TRANSFERTS Passer de : - Lit/fauteuil roulant - Fauteuil roulant/chaise - Fauteuil roulant/véhicule - Véhicule/fauteuil roulant - Chaise/fauteuil roulant - Fauteuil roulant/lit - Fauteuil roulant/chaise douche DEPLACEMENTS intérieur: En fauteuil roulant manuel En fauteuil roulant électrique Marcher avec cannes Déambulateur/rollator Movita/flèche Extérieur: En fauteuil roulant manuel En fauteuil roulant électrique Marcher sur terrain accidenté Monter escaliers Trottoir Prendre l'ascenseur Tricycle COMMUNICATION Ecrire à la main Ecrire sur ordinateur Lire Compter Téléphoner Logiciel vocal Logiciel communication visuelle Langue des Signes Française Lecture labiale Pictogramme ORIENTATION Repères dans le temps: Tenir un discours cohérent Savoir se vêtir en fonction de la météo Se projeter dans le temps Savoir anticiper Savoir utiliser un calendrier Savoir utiliser un agenda Possible seul Possible avec aide Dépendance totale Remarques 12

13 POSSIBILITES Savoir utiliser un planning Savoir lire l'heure Repères dans l'espace: Possible seul Savoir se repérer dans l'environnement proche Utilisation de moyens auxiliaires? oui non Lesquels? DIVERS Utiliser la sonnette Possible avec aide Dépendance totale Apporter vêtements sales à la lingerie Prendre vêtements propres à la lingerie Entourer la réponse diurne nocturne Continence urinaire oui non oui non Continence fécale oui non oui non Remarques La demande doit être accompagnée des pièces suivantes : la décision d orientation en foyer de vie (ou occupationnel), la décision d AAH et autres ressources et allocations le numéro d allocataire de la CAF pour les APL, l accord de prise en charge des frais d hébergement par le Conseil Départemental du département d origine, l attestation de carte vitale, l attestation de la mutuelle le cas échéant, la décision de justice relative à la tutelle ou à la curatelle, la carte d invalidité, l attestation d assurance pour les fauteuils électriques, l attestation d assurance en responsabilité civile, le projet de vie ou projet éducatif s il est initié ou la copie des derniers bilans de la structure d origine. Ordonnances en cours 13