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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 Université Claude Bernard Lyon 1 Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie Nom : Prénom : Laura Formation : Masso-Kinésithérapie Année : 3ème Place du masseur-kinésithérapeute en unité de soins palliatifs, pour une patiente de 38 ans atteinte d un cancer du sein Travail écrit de fin d étude : étude clinique Année universitaire :

3 Résumé Ce mémoire relate la prise en charge de Madame H, patiente de 38 ans atteinte d un cancer du sein en phase terminale. A travers ce document nous décrivons le rôle du masseur kinésithérapeute en unité de soins palliatifs et la complexité de la prise en charge au niveau relationnel. Le masseur kinésithérapeute doit appliquer ses techniques pour améliorer la qualité de vie de sa patiente tout en s adaptant à son état instable et doit revoir ses objectifs constamment. C est également une expérience humaine forte car le masseur kinésithérapeute va suivre sa patiente chaque jour et faire un véritable travail d accompagnement, nous devons donc garder une certaine distance avec notre patiente afin de ne pas trop être affecté au quotidien. Mots clés : soin palliatif, cancer du sein, qualité de vie, massage, distance Abstract This report deals with the care of Madam H, 38-year-old patient was affected by a breast cancer in terminal phase. Through this document we describe the role of the physiotherapist in unit of palliative care and the complexity of the care at the relational level. The physiotherapist has to apply his techniques to improve the quality of life s patient despite their unstable state and had to check his objectives constantly. It is also a strong human experience because the physiotherapist is going to follow his patient daily and make a real work of support; we thus have to keep a certain distance with our patient not to be affected too much. Keywords: palliative care, breast cancer, quality of life, massage, outstrips

4 SOMMAIRE 1. Introduction 1 2. Présentation de l étude Présentation de la patiente Anamnèse Situation sociale, familiale et loisirs Histoire de la maladie Antécédents familiaux Traitements en cours Bilans initiaux Bilan de la douleur Bilan fonctionnel Bilan musculaire Bilan articulaire Bilan sensitif Bilan respiratoire Bilan digestif et urinaire Bilan vasculaire Bilan cutané Bilan psychique Diagnostic kinésithérapique Déficiences Limitation d activité Restriction de participation Traitement en rééducation Risques et objectifs du traitement Objectifs du traitement Risques du traitement 14

5 2.4.2 Description des actions thérapeutiques menées Lutte contre la douleur Entretien musculaire Travail respiratoire Travail fonctionnel Accompagnement psychologique Résultats Bilan de la douleur Bilan fonctionnel Bilan musculaire Bilan sensitif Bilan articulaire Bilan respiratoire Bilan digestif et urinaire Bilan vasculaire et cutané Bilan psychique Discussion Conclusion Annexes dont la bibliographie

6 Fig. 1 : Institut de cancérologie J.M.

7 1. Introduction Le service de cancérologie de l hôpital privé J.M. (fig.1) est spécialisé dans le traitement des cancers. Ce service est composé de 29 lits divisé en 3 secteurs pour les infirmiers et aides-soignants et en 2 secteurs pour les masseurs-kinésithérapeutes. La structure met en œuvre ses compétences dans les champs diagnostics et curatifs : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie et soins palliatifs. Les patients de l Hôpital Privé J. M. ont accès à de nombreux soins de support : le dispositif d annonce, un programme personnalisé de soins, une assistante sociale, la prise en charge de la douleur, une psycho-oncologue, l onco-esthétique, la kinésithérapie, la stomathérapie, la réflexologie plantaire, l art-thérapie, des associations de patients. Tous les professionnels de santé travaillent en collaboration, afin d avoir une approche pluridisciplinaire et d assurer un suivi personnalisé pour chaque patient. Au cours de ce stage temps plein de 7 semaines, j ai été amenée à suivre une patiente de 38 ans, atteinte d un cancer du sein et admise en soin palliatif. Avant tout, il est essentiel de définir les soins palliatifs et les soins de support car ces deux termes sont souvent confondus et mal compris. Les soins de support représentent «l ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades, conjointement aux traitements spécifiques, tout au long de la maladie» (Circulaire DHOS/SDO n , 2005). Ils comprennent : soutien psychologique, aide sociale, kinésithérapie, suivi diététique. Ils concernent le traitement des symptômes d une manière plus générale. Cette approche globale de la personne malade s intègre dans un réel projet de soins qui vise à optimiser la qualité de vie des patients, en veillant aux différents aspects primordiaux de leur santé : le bien-être physique et psychologique, mais aussi les dynamiques sociales, familiales et environnementales. Cependant, il ne faut pas les confondre avec les soins palliatifs car «les soins de support ne représentent pas une nouvelle spécialité médicale mais une organisation coordonnée de différentes compétences» pour la personne malade et son entourage (Aubry, 2005). Le patient peut recourir à des soins de support à tout moment de sa maladie, en cours de traitement palliatif mais également en phase curative, en période de rémission ou de guérison. «Les soins palliatifs concernent les personnes de tous âges atteintes d une maladie grave, évolutive mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale. 1

8 La cancérologie Soins spécialisés par rapport à une maladie Finalité : guérison Donnant lieu à une discipline médicale Organisation type filière de soins Les soins palliatifs et l accompagnent Soins généralistes par rapport à une maladie potentiellement mortelle Finalité : plutôt adaptative Donnant lieu à une culture soignante Organisation type réseau de santé Soins de support Organisation et non pas une discipline Vise à intégrer une approche spécialisée et généraliste Pour une meilleure efficacité des soins et une meilleure efficience Pour une meilleure cohésion des équipes autour du sujet malade Fig. 2 : organigramme récapitulatif de soins (Aubry, 2005)

9 Les soins prodigués visent à améliorer le confort et la qualité de vie et à soulager les symptômes : ce sont les traitements et soins d accompagnement physiques, psychologiques, spirituels et sociaux envers ces personnes et leur entourage.»(mission PMSI et le Programme national de développement des soins palliatifs, 2002). Le développement des soins palliatifs doit «permettre à la fin de vie de bénéficier d une meilleure visibilité sociale et de mettre fin à la situation de solitude dans laquelle beaucoup de malades mourants se trouvent, un climat de vérité et de confiance doit s établir autour des patients»(millioud, 2011). Les soins palliatifs tels que définis par la loi intègrent totalement la problématique des soins de support (Circulaire DHOS/SDO n , 2005). Le plan cancer prévoit le développement des soins de support en complémentarité avec les programmes nationaux de soins palliatifs et douleur (Circulaire DHOS/SDO n , 2005). Cette dimension est intégrée dans les projets de services et d établissements ainsi que dans le projet médical de territoire et devra s appuyer sur les acteurs, institutions et dispositifs existants (ARH Basse Normandie, 2007) (fig.2). Il est également important de connaitre le cancer du sein, ses traitements et impacts sur la qualité de vie. Dans tous les pays à revenus élevés, l augmentation considérable de l incidence des cancers du sein invasifs depuis ces trente dernières années atteignant, en France, plus de cas annuels, fait que ce cancer est devenu un problème de Santé Publique. C est le premier cancer féminin en termes de fréquence et de mortalité. La mortalité est restée stable avec « décès par an et amorce une diminution depuis 2000 du fait des progrès thérapeutiques et du dépistage entre 50 et 74 ans par une mammographie tous les 2 ans»(rocheford, 2008). Les objectifs des traitements proposés sont différents selon les cas. Il peut s'agir soit de guérir le cancer, soit de contenir son évolution, ou alors de ne traiter que les symptômes. Le traitement d un cancer du sein repose principalement, quand cela est possible, sur la chirurgie, qui est le plus souvent complétée par un ou des traitements complémentaires préventifs de rechute nommés traitements adjuvants. Ces traitements vont être administrés après que le cancer ait été traité localement en totalité par une chirurgie généralement, en vue de prévenir une éventuelle rechute. Il peut s agir de : la chimiothérapie, qui a pour but de supprimer d éventuelles cellules tumorales résiduelles non détectables ; de l hormonothérapie, qui sert à modifier la sécrétion d hormone ou à 2

10 bloquer leur action afin d empêcher la prolifération des cellules tumorales ; de thérapeutiques ciblées, représentant l ensemble des traitements généraux visant à diminuer le risque de métastases ; ou de la radiothérapie, utilisant des rayonnements ionisants (photons, électrons) qui agissent principalement en cassant les brins d ADN du noyau, empêchant ainsi la multiplication des cellules, ces radiations ionisantes vont détruire les cellules cancéreuses tout en épargnant les tissus sains périphériques. Les choix des thérapeutiques s appuient sur les données du bilan de la tumeur de la patiente, en particulier sur la classification TNM de l UICC (Union International Contre le Cancer) (annexe 2). Cependant, cette pathologie s'accompagne, pendant et après son traitement, d'effets secondaires ayant un impact sur la qualité de vie des patientes. En plus des traitements spécifiques du cancer du sein, des soins et soutiens complémentaires peuvent être nécessaires face aux conséquences de la maladie et de ses traitements : douleur, fatigue, troubles alimentaires, problèmes liés à la sexualité, besoin de soutien psychologique, problèmes sociaux. Notre rôle en tant que masseur kinésithérapeute va donc avoir son importance sur ces symptômes. Lors de ma prise en charge plusieurs difficultés se sont imposées, tout d abord, se retrouver face à une patiente en fin de vie, en effet, les objectifs sont différents. Nous ne recherchons pas une amélioration des performances, mais plutôt une conservation des acquis et le maintien d une bonne qualité de vie en lui permettant de conserver son autonomie. Le masseur kinésithérapeute doit donc adapter son traitement et ne pas être trop agressif, afin de ne pas fatiguer la patiente qui est déjà très affaiblie par la maladie et ne pas la décourager. L aspect psychologique a une grande incidence sur les capacités de guérison. Une autre difficulté rencontrée est la distance qu il faut garder avec le patient mourant. Il est difficile de ne pas trop s impliquer, tout en restant à l écoute et compatissant. De plus, nous avons un rôle fondamental sur le plan relationnel. Les patients vont plus facilement se confier car nous passons beaucoup de temps avec eux. Lors de certaines thérapeutiques entrainant une détente (lors du massage par exemple), ils seront plus à même de se confier sur leur état d esprit, et leur baisse de moral. Le masseur kinésithérapeute doit donc être à l écoute car il est au centre de la relation de soin en utilisant le toucher plus que n importe quel autre praticien. 3

11 A travers l exemple de cette prise en charge, nous nous interrogerons sur la place de la kinésithérapie en soin palliatif. Autrement dit, de quelle manière le masseur kinésithérapeute peut il allier ses compétences techniques et relationnelles chez une jeune patiente en fin de vie tout en gardant une certaine distance? 2. Présentation de l étude 2.1 Présentation de la patiente Anamnèse Madame H est admise dans le service de cancérologie, pour affaiblissement de l état général et dyspnée. Elle est mise sous oxygène (3L/minute) dès son entrée dans le service. Le médecin nous adresse cette patiente pour une prise en charge en kinésithérapie dans le cadre de soins palliatifs Situation sociale, familiale et loisirs Madame H est une femme de 38 ans. Elle vit avec son compagnon à Lyon dans un appartement au 1 er étage avec ascenseur, elle n a pas d enfant. Elle travaillait pour une mutuelle, jusqu en 2010 puis, elle a arrêté son activité professionnelle à cause de sa maladie qui la rendait de plus en plus faible. Elle était très active, elle faisait du vélo, de la boxe et de la marche à pied régulièrement (au moins 30 minutes chaque jour). Elle fait ses courses et la cuisine pour son mari. Elle ne conduit pas car n en ressent pas le besoin, elle se déplace en transport en commun ou à pied dès qu elle le peut. Elle aime beaucoup les enfants, elle aurait voulu en avoir mais sa maladie l en a empêché. Madame H a deux frères et une sœur qu elle voit chaque weekend. Elle est très proche de ses neveux et nièces et s occupe d eux très régulièrement. Depuis deux mois, l état psychologique de Madame H s est détérioré, elle reste la plupart du temps chez elle et sort le moins souvent possible, elle ne supporte plus son apparence physique et se sent observée par les passants dans la rue. 4

12 2.1.3 Histoire de la maladie En 2004 : découverte d un carcinome canalaire infiltrant de haut grade avec micro foyer à l'âge de 31 ans (annexe 2). Elle subit une tumorectomie du sein droit pour limiter le carcinome in situ en exérèse non saine. Elle subit également une mastectomie complémentaire un mois plus tard avec curetage axillaire, car, il existait un carcinome canalaire in situ diffus avec micro foyer d'infiltration sur la pièce de mastectomie (annexe 3). Suite à cela, la patiente refuse la chimiothérapie adjuvante. En 2005 : reconstruction avec prothèse mammaire et mise en place de graisse abdominale péri-prothétique de remodelage (annexe 4). En avril 2008 : la patiente s inquiète d'une formation nodulaire au-dessus de sa prothèse mammaire, la micro biopsie confirme la récidive tumorale, il s'agit d'un nouveau cancer et non de la récidive du précédent. La patiente refuse toujours la chimiothérapie et a un traitement d'hormonothérapie avec des analogues de la LH-RH et une anti-aromatase. Deux mois plus tard, l'hormonothérapie s'avère être efficace sur la formation tumorale palpable, mais les risques sont toujours en rapport avec l'évolution métastatique. L hormonothérapie est de plus en plus fréquemment utilisée dans la prise en charge du cancer du sein (annexe 5). Le principe de l hormonothérapie ou plutôt de l antihormonothérapie est de supprimer les effets des œstrogènes, en empêchant les ovaires de fabriquer ces hormones (en enlevant ces organes par chirurgie ou en donnant des médicaments bloquant le fonctionnement des ovaires par des analogues de la LHRH : comme c est le cas pour notre patiente). Ces médicaments anti-œstrogènes sont de deux types principaux : -Les SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulator). -Les anti-aromatases, utilisées par notre patiente, agissent en empêchant la production des œstrogènes à partir des androgènes dans la glande surrénale. Cet effet est lié à leur capacité de bloquer l enzyme (l aromatase) responsable de cette transformation (Doctissimo, 2012). 5

13 Produits Indication précautions Taxol -Cancer du sein -Cancer du poumon -Cancer de l ovaire Avastin -Tension artérielle à vérifier -Cancer du sein Principes d action Poison du fuseau (interruption de la mitose) Anticorps monoclonal bloquant l action du VEGF (facteur de croissance des vaisseaux) Femara Cancer du sein Empêche la transformation des androgènes en œstrogènes Navelbine -Cancer pulmonaire non à petite cellule -Cancer du sein métastatique -Cancer de l ovaire métastatique Poison du fuseau (interruption de la mitose cellulaire) Effets indésirables -Fatigue -Alopécie -Surveiller les ongles (risque d affections unguéales) -Hypertension artérielle -Accident hémorragique (digestif, génital, et nez) -Augmentation des protéines -Bouffées de chaleur -Arthralgies, -Nausées -Fatigue -Gastralgie -Fatigue Conseils donner à -Pas d Aspirine -1 ère cure : 1h30-2 ème cure 1h -puis 30 minutes à partir de la 3 ème cure. Tab. 1 : Produit de chimiothérapie

14 Jusqu'en mai 2009 : la patiente subit des effets secondaires lourds (vomissements, asthénie importante et des bouffées de chaleur), et est très affaiblie sur le plan psychologique elle devient dépressive, son traitement est allégé. Cependant, l'échographie axillaire montre une formation ganglionnaire haute avec nature métastatique possible, l'intervention chirurgicale n'est pas envisagée à cause des signes de diffusion extra-mammaire. En janvier 2010 : la patiente s'habitue aux effets secondaires mais on découvre une formation nodulaire à droite de la cicatrice de la première tumorectomie avec confirmation à l'échographie. Le 4 octobre 2010 : Madame H est de plus en plus gênée par une dyspnée d'effort et présente une grande fragilité psychologique. Un scanner montre des formations nodulaires dans les deux champs pulmonaires et la patiente se plaint de douleurs cervicales. Une chimiothérapie est mise en place à base de Taxol (annexe 6). C est un produit de chimiothérapie utilisé pour les cancers du sein qui entraine de nombreux effets secondaires : fatigue, alopécie, affections unguéales. Le Taxol est combiné à de l'avastin, causant de nombreux effets indésirables : de l hypertension artérielle, des accidents hémorragiques (digestif, génital, du nez) et une augmentation des protéines, et au Femara de façon intermittente, entrainant des bouffées de chaleur, des arthralgies, des nausées et une fatigue importante (tab. 1). Deux jours plus tard des examens sont conduits suite à des douleurs cervicales, ils ne montrent pas de diffusion au niveau rachidien, mais il y a une extension osseuse avec envahissement métastatique en manusternal et au niveau costal. Jusqu'en juin 2011, le traitement semble bien toléré, mais une dégradation psychologique va entraîner l'hospitalisation de la patiente qui n'a plus d'espoir de guérison, sa gêne respiratoire est de plus en plus importante, elle subit une nouvelle cure de chimiothérapie. Des neuroleptiques et antidépresseurs sont ajoutés à son traitement. En décembre 2011 : des lésions cérébrales sus et sous tentorielles de nature métastatiques sont découvertes. En janvier 2012 : une radiothérapie de l'encéphale est pratiquée en totalité jusqu'en C2. L oncologue propose ensuite une mono thérapie par la Navelbine, traitement de chimiothérapie indiqué dans les cancers du sein métastatiques et dans les cancers du poumon entrainant des gastralgies et une asthénie (tab. 1). 6

15 Tab. 2 : Les antalgiques

16 Le 19 avril 2012 : hospitalisation à l hôpital Privé J. M., suite à un affaiblissement de l état général et une dyspnée importante. Patiente placée sous oxygène dès son entrée dans le service Antécédents familiaux Antécédents familiaux de cancers dans sa famille, sa mère a eu un cancer du sein à l âge de 69 ans et est décédée de l évolution métastatique de sa maladie en 2006, et son père a eu un cancer du poumon à 66 ans et est également décédé des suites de sa maladie en Traitement en cours Madame H a plusieurs traitements à la fois antalgique, digestif, respiratoire, psychologique : -Antalgique: Solumédrol (60mg/jour), antalgique de classe 2, pris en systématique, qui est un équivalent de la Cortisone. Et de la morphine (5mg/4heures), médicament analgésique de référence pour soulager divers types de douleurs physiques (tab. 2). -Inexium : inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Il diminue la sécrétion des acides gastriques et permet ainsi de combattre les troubles liés à l'acidité de l'estomac. Il est utilisé pour traiter et prévenir les ulcères de l'estomac et du duodénum liés à la prise d'anti-inflammatoires (AINS). -Forlax : utilisé pour lutter contre la constipation. -Xanax, utilisé pour le traitement des manifestations anxieuses sévères et invalidantes, de l'anafranyl utilisé pour les états dépressifs majeurs et de l'imovane (utilisé pour les troubles du sommeil sévères). -Oxygène: à 3L/min. L administration de la chimiothérapie nécessite la pose d une voie veineuse centrale : PAC (Port A Cath ou chambre implantable) en jugulaire interne droite. 7

17 Fig. 3 : échelle visuelle analogique (EVA) Œil Pied Oreille interne Fig. 4 : les trois capteurs de l équilibre

18 2.2 Bilans initiaux Ces bilans ont été réalisés le lendemain de l admission de la patiente (annexe 7) Bilan de la douleur Madame H est sous traitement antalgique, elle dispose d une voie veineuse périphérique pour l administration des antalgiques. La douleur est évaluée par l échelle visuelle analogique (EVA) où la cotation 0 correspond à l absence de douleur et 10 à une douleur maximale (fig.3). La patiente se plaint de douleurs rachidiennes au niveau thoraco-lombaire qu'elle estime à 5 au repos sur EVA et à 7 lors des changements de position. Cette douleur est présente en continue et est soulagée par des anti-inflammatoires qu'elle prend en systématique. Madame H se plaint également de céphalées, présentent de manière intermittente au cours de la journée, évaluées à 4 sur EVA Bilan fonctionnel La patiente est autonome pour ses transferts ainsi que pour sa toilette, pour l habillage, et pour ses repas. La patiente a un bon équilibre bipodal debout statique et dynamique. Pour garantir l équilibre, les trois récepteurs, oculaire, podal et labyrinthique et vestibulaire de l oreille interne sont en interaction permanente (fig.4). Elle a parfois des vertiges quand elle se lève due à sa faiblesse générale, mais ne présente pas de troubles d'origine posturale, les tests de Romberg et Fukuda sont négatifs. Le signe de Romberg consiste en l'impossibilité pour le patient de garder son équilibre, lorsqu on lui demande de fermer les yeux, alors qu'il est debout les talons joints (Corian, 2011). 8

19 Fig. 5 : test de Romberg Fig. 6 : test de Fukuda Classification Indice de masse corporelle (kg/m2) Risque de maladies Maigreur extrême Moins de 16 Élevé Maigreur Moins de 18,5 Accru Poids normal 18,5 à 24,9 Faible Embonpoint 25,0 à 29,9 Accru Obésité, classe 1 30,0 à 34,9 Élevé Obésité, classe 2 35,0 à 39,9 Très élevé Obésité, classe 3 (obésité morbide) 40 ou plus Extrêmement élevé Fig. 7 : IMC (indice de masse corporelle)

20 Test de Romberg (fig. 5) : yeux ouverts pieds serrés au maximum bras tendu en avant et on regarde si le patient oscille ou s'il est stable pendant 20 secondes. Puis ce test est réalisé les yeux fermés, en comparant les oscillations avec ou sans support visuel. L épreuve est négative quand le déséquilibre n'augmente pas que l'on soit yeux ouverts ou yeux fermés. Le test est positif lorsque l'on a une aggravation du déséquilibre yeux fermés. Test de Fukuda (fig. 6) : on demande au sujet de tendre les bras en avant et de fermer les yeux, puis de piétiner sur place à raison d'un pas par seconde, en levant les genoux d'environ 45, on notera les déviations sur place et latéralisées. Chez cette patiente, le test de Romberg ne présentait pas d'oscillation anormale yeux ouvert et yeux fermés. Le test de Fukuda a été réalisé sans déviation particulière. Ces deux tests sont donc négatifs chez cette patiente. Elle peut marcher sans aide humaine et matérielle, ne présente pas de déséquilibres lors de la déambulation et a une qualité de marche satisfaisante. Cependant son périmètre de marche est diminué ainsi que sa vitesse de marche (inférieur à 1 m/seconde) à cause de sa dyspnée (que nous évaluerons dans le bilan respiratoire). Elle ne peut pas marcher plus 15 minutes sans pause (environ 500 mètres) Bilan musculaire Pour ce bilan, les muscles ne sont pas côtés à partir d un testing, leur force est comparée en bilatéral et nous évaluons leur fonctionnalité. La patiente a perdu 4 kilogrammes en 1 mois et pèse actuellement 48 kg pour 1m60 correspondant à un IMC de 18,75 elle est dans la catégorie des poids normaux (fig.7). Elle a subi une perte de masse musculaire ce qui explique qu'elle se sente affaiblie. Elle conserve un bon tonus musculaire de base des membres inférieurs. Pour vérifier ce tonus musculaire de base nous avons réalisé le test de Trillat, pour notre patiente il est à 4/5. 9

21 Test de Trillat : la patiente est allongée et nous lui demandons de décoller le talon du plan du lit pendant 6 secondes. Echelle de 0 à 5 : 0 : pas de contraction possible 1: contraction mais pas de mouvement (décollement impossible) 2: le talon se décolle du plan du lit mais pour une durée inférieure à 6 secondes 3: décollement du talon possible durant 6 secondes contre pesanteur 4: décollement possible pendant 6 secondes contre légère résistance 5 : décollement possible pendant 6 secondes contre forte résistance Fig. 8 : échelle de Trillat

22 Ce qui signifie que la patiente à un tonus musculaire suffisant pour tenir debout et se déplacer. Elle décolle le talon contre légère résistance pendant 6 secondes (fig.8). Elle peut réaliser une triple flexion de membre inférieur contre résistance. Elle présente une bonne force des releveurs du pied. Cependant ces tests rendent la patiente asthénique. Le tonus de base des membres supérieurs est diminué mais elle garde une force musculaire suffisante pour ses activités de la vie quotidienne : ouvrir une bouteille, porter ou serrer des objets (couverts par exemple) Bilan articulaire La patiente ne présente pas de troubles articulaires, elle a des amplitudes fonctionnelles au niveau du tronc, des membres supérieurs et des membres inférieurs. De plus, elle n a pas d'antécédents notables du point de vue articulaire Bilan sensitif Madame H présente un syndrome main pied, qui est un des effets secondaires de sa chimiothérapie à base de Taxol. Le syndrome main pied est aussi appelé érythrodysesthésie palmo-plantaire, cette situation est causée par certains agents de chimiothérapie qui ont tendance à s'accumuler dans la paume des mains et la plante des pieds. Cela va entrainer une rougeur, une sensibilité et une déshydratation cutanée, qui va engendrer une desquamation de la peau au niveau des mains et des pieds qui se détache en flocons, ces régions seront engourdies et vont picoter. Ce syndrome peut être inconfortable et interfère avec la capacité à accomplir des activités normales (Chimio prêt, 2012). Cela gêne Madame H dans certaines activités fines du quotidien à cause du trouble de sensibilité épicritique ou du tact discriminant empruntant les voies lemniscales, qui circulent dans le cordon postérieur de la moelle épinière. Cela empêche la patiente de prendre des objets de petite taille, car elle n'a plus de discrimination tactile efficace. Elle n a pas de trouble de la sensibilité profonde (voie lemniscale également), et ne présente pas de troubles de proprioception Bilan respiratoire La patiente est sous O2 à 3L/min. 10

23 0 : pas de dyspnée 1 : dyspnée survenant uniquement à l'effort important (au-delà du 2ème étage, montée à vive allure) 2 : dyspnée entraînant un arrêt obligatoire si montée rapide d'un étage, ou marche rapide sur le plat. 3 : dyspnée entraînant un arrêt à la marche à plat à allure normale 4 : dyspnée entraînant un arrêt à la marche à plat à allure lente 5 : dyspnée au moindre effort : habillage, parole. Fig. 9 : échelle de Sadoul

24 Elle présente des signes de tirage correspondant à l'utilisation anormale de muscles inspirateurs accessoires tel que les scalènes, les sterno-cléido-mastoïdiens et les intercostaux. Le signe de Campbell est positif avec seulement un travers de doigt glissé entre le manubrium et le cartilage cricoïde, le thorax du patient est donc tracté par les inspirateurs accessoires. Saturation à 96 au repos (valeurs normales situées entre 95 et 100%). Présente une dyspnée à 5 selon l'échelle de Sadoul (fig.9). Madame H a une toux fréquente et irritative, avec expectoration parfois, d'apparence claire et moussante et de couleur blanche signifiant qu il n y a pas d infection bronchique et pulmonaire (annexe 8). Présente des troubles de la phonation : voix très faible à peine audible Bilan digestif et urinaire A une perte de goût et des saveurs. Madame H mange moins mais conserve l appétit. Elle est souvent ballonnée après les repas mais n'a pas de nausées. La patiente n'a pas de problèmes de transit mais a des difficultés à uriner Bilan vasculaire Elle ne présente pas de troubles veineux-artériel ni de troubles veineuxlymphatique. En effet, elle n a pas d œdème des membres inférieurs ou supérieurs. La patiente n'a pas d'antécédents de phlébite, les signes étant négatifs à ce jour. En effet, le ballant du mollet est souple en bilatéral, les mollets sont symétriques et de chaleur comparable, il n'y a pas de cordon induré entraînant une douleur excise à la palpation, le signe de Homans est négatif c'est-à-dire que la patiente ne présente pas de douleur à la dorsi-flexion du pied genoux tendus ou fléchis (pour éliminer une éventuelle tension du triceps sural) Bilan cutané La patiente n'a pas de rougeurs anormales, ni d hématomes, de prurits, d ictères ou d escarres. Cependant, elle présente une xérodermie c est-à-dire une peau très sèche. 11

25 Elle dispose également d une sécheresse buccale et labiale importante, due aux produits de chimiothérapie Bilan psychologique La patiente est au courant de sa situation, elle parle de sa fin de vie. Elle a racheté une perruque récemment mais ne la porte plus car pour elle cela n'a plus d'importance, elle ne supporte plus son apparence physique et elle ne sort presque plus de sa chambre. Elle ne croit plus aux traitements et attend la mort. L annonce d une telle maladie entraine un traumatisme. Le retentissement psychologique de la maladie et de son traitement est un bouleversement dans la vie de la patiente et de son entourage. Tous les repères et les habitudes de vie sont changés. L image corporelle est modifiée avec une perte de poids, une alopécie, et des chirurgies entrainant un sentiment de vulnérabilité et une perte d identité. Le moral de la patiente est important à prendre en compte pour l efficacité du traitement. Un entretien avec la psychologue est réalisé régulièrement. Pour notre part, nous réalisons une EVA de stress (0: patient serein pas du tout stressé, 10 : patient très stressé), la patiente situait son stress à 4/10, elle ne se sent pas particulièrement stressée par l approche de la mort. 2.3 Diagnostic kinésithérapique Déficiences Madame H ressent des douleurs thoraco-lombaire à 5 (sur EVA) au repos et à 7 lors des changements de position. Elle a également d'importantes céphalées intermittentes cotées à 4 sur EVA. La patiente présente une déficience de l'appareil musculaire avec une baisse du tonus de base des membres inférieurs : test de Trillat à 4/5. Au niveau sensitif, Madame H a un syndrome main pied avec des fourmillements et des rougeurs entraînant un engourdissement des mains et des pieds. Il y a une déficience de l'appareil respiratoire avec des signes de tirage des muscles inspirateurs respiratoires accessoires (scalènes, sterno-cléido-mastoïdiens et intercostaux) ainsi qu'une dyspnée au moindre effort (cotée à 5 sur l'échelle de Sadoul), 12