TDAH Trouble Déficitaire de l Attention avec ou sans Hyperactivité

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1 TDAH Trouble Déficitaire de l Attention avec ou sans Hyperactivité Mathilde MIGNON, Neuropsychologue Christophe SAGLIER, Psychologue, Docteur en psychologie clinique et psychopathologie

2 1. Historique du TDAH 2. Données épidémiologiques 3. Symptomatologie/Aspects cliniques 4. Comorbidités 5. Symptomatologie selon l âge et le sexe 6. Origine du trouble 7. Diagnostic et Diagnostics différentiels 8. Prises en charge

3 1. Historique du TDAH

4 Still (1962): Premier écrit sur une vingtaine de cas : Agitation extrême, incapacité à soutenir l attention, échec scolaire Absence de retard mental Pas forcément dans un contexte de carences éducatives «Contrôle moral défectueux», «manque total de considération pour l autorité et les ordres, malgré une éducation et une discipline qui entraineraient forcément une obéissance chez un sujet sain» Suggère une prédisposition biologique au trouble

5 Période : Conception de l hyperactivité qui commence à diverger : - Etats unis : hypothèses neurologiques - France, Italie, Espagne, Grèce: hypothèses psychanalytiques ou environnementales Années 70 : littérature de plus en plus importante Trouble de l attention = cause de l hyperactivité Années 80 à nos jours : - Reconceptualisation progressive de l hyperactivité - Techniques d imagerie venant appuyer les fondements théoriques TDAH pourtant fréquemment remis en question

6 2. Données épidémiologiques

7 4 à 6% des enfants d âge scolaire 3 à 5 % de la population générale TDAH dans toutes les cultures et classes socio-économiques pratiques éducatives qui jouent en revanche un rôle dans la persistance du trouble

8 3. Symptomatologie / Aspects cliniques

9 DSMIV A- Présence soit de (1), soit de (2) (1) 6 des symptômes d inattention (2) 6 des symptômes d hyperactivité / impulsivité ont persisté au moins 6 mois B. Certains des symptômes présents avant 7 ans C. Gêne fonctionnelle dans 2 (ou +) d environnement différents

10 TDA-H : Les critères diagnostiques du DSMIV Inattention (a) Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d étourderies dans les devoirs scolaires, le travail ou d autres activités (b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux (c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement (d) Souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques (cela n est pas dû à un comportement d opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes)

11 (d) A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités (e) Souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) (f) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou a ses activités (p.ex. jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils) (g) Souvent se laisse facilement distraire par les stimuli externes (h) A des oublis fréquents dans la vie quotidienne

12 TDA-H : Les critères diagnostiques du DSMIV hyperactivité (a)remue souvent les mains ou les pieds, ou tortille sur son siège (b)se lève souvent en classe ou dans d autres situations où il est supposé rester assis (c)souvent court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d impatience motrice) (d) A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir (e) Est souvent sur la «brèche» ou agit souvent comme s il était «monté sur ressorts» (f) Parle souvent trop

13 Impulsivité (g) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n est pas encore entièrement posée (h) A souvent du mal à attendre son tour (i) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (ex. fait irruption dans les conversations ou les jeux)

14 D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d un TED, d une SCZ ou ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental

15 Triade symptomatique: Déficit de l attention Impulsivité Hyperactivité Différentes formes de TDAH : Type mixte : troubles attentionnels et hyperactivité-impulsivité : le plus fréquent Type inattention prédominante : moins fréquent que type mixte mais souvent sévère / difficultés plus marquées au niveau scolaire Type hyperactivité-impulsivité prédominante : assez rare

16 L ATTENTION DEFINITION : Processus primaire qui influe directement sur les autres capacités cognitives (mémoire, langage, compréhension, lecture, etc.) Ensemble de processus psychologiques: se préparer à l action à entreprendre sélectionner des informations particulières et les traiter de manière approfondie tout en rejetant les objets inutiles afin de traiter efficacement les premières

17 Attention soutenue : Orienter intentionnellement son intérêt vers une ou plusieurs informations Pendant une longue période Sans discontinuité détecter, réagir à de petits changements Vigilance : être en alerte sur de longues périodes pour être réactif à des stimuli d apparition exceptionnelle

18 Attention sélective (filtre) : Trier les infos Choisir les plus pertinentes pour l activité Inhiber les autres, inhiber les automatismes Traitement séquentiel, dc coûteux

19 L attention divisée : doubles tâches Partage de l attention sélective en entre plusieurs infos Traiter simultanément des stimuli appartenant aux différentes sources d info Plus facile si tâche automatisée Très coûteux si tâche non automatisée

20 Attention et mémoire Meilleure mémorisation qd attention = Intentionnalité Trace mnésique faible avec automatismes Ttmt intentionnel : séquentiel, lent, contrôlé, effort Automatismes : autonome, obligatoire, rapide, ss effort

21 Déficit de l attention : Difficulté à se concentrer (Attention soutenue ) Evite les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu - pb tâches trop longues ou nécessitant plusieurs étapes - leçon ou poésie trop longue, - compréhension de texte Facilement distrait (Attention sélective ) - On ne peut le placer à côté de la fenêtre en classe. - Tout bruit le perturbe. - Ne parvient pas à prêter attention aux détails Ne peut pas faire plusieurs choses à la fois (Attention divisée) ne peut pas lire et comprendre le sens, ne peut écouter l instituteur et écrire Peut difficilement travailler seul

22 Difficulté d attention sélective visuelle : mauvaises prises des indices visuels = - difficultés en lecture avec inversions spatiales de lettres, sauts de mots ou de parties de mots, de lignes (dyslexie, dysorthographie) - Difficultés à repérer les indices pertinents au tableau

23 Intelligence Intelligence normale même si décalage de 15 points au test de QI. IVT et IMT chutés à la WISC Difficulté à réaliser les épreuves en raison du trouble attentionnel/impulsivité/hyperactivité

24 4. Comorbidités

25 Comorbidité avec les troubles des apprentissages Dyslexie, dysorthographie, dysphasie, dyspraxie, dyscalculie 10 à 92% selon les études Difficulté de savoir si : multidys (origine génétique commune?) conséquences du TDAH (ex : impulsivité/dysgraphie/dyslexie)

26 TDAH et TROUBLE DU LANGAGE ORAL 3/4 des enfants avec trouble du langage ont TDAH 1/3 d enfants TDAH trouble du langage Symptomes communs : Pb de diction (mais peut venir pb planification de l action et impulsivité lors de l action langagière) Pb Mémoire auditive

27 TDAH et TROUBLE DU LANGAGE ECRIT : Duane (1994) : 25% des enfants dyslexiques sont TDAH 33% des TDAH sont dyslexiques Symptomes communs : Pb MCT visuelle et vitesse de traitement réduite Ghelani et al., 2004; Willcutt et al., 2005 : existence d un simple phénomène additif entre les 2 Impulsivité (devinent la fin de la phrase, pb balayage visuel)

28 Le Prof Parle Schéma situation scolaire J écris le cours oral Je me concentre pour bien écrire Je n ai pas entendu Je suis perdu Je décroche DOUBLE TACHE Dysgraphie impulsivité Attention +++ sur écriture Attention sur l auditif Attention épuisée hyperactivité Je ne dois pas bouger TRIPLE TACHE Pb mise en mémoire PB double TACHE Je bouge Je me dissipe

29 5. Symptomatologie selon l âge et le sexe

30 SELON LE SEXE TDAH garçons >> filles (9 fois plus) hyperactivité chez filles << à celle chez garçons les filles peu hyperkinésique moins dépistées filles/garçons Idem pour l impulsivité et des troubles attentionnels pour la tranche d âge 6/11 ans difficultés d apprentissage égales

31 SELON ÂGE Petite enfance (0-3 ans) : agitation extrême durant les premiers mois de vie bébé qui rampe partout difficultés d endormissement et réveil au moindre bruit développement du langage et de la propreté retardé Mais le trouble peut passer inaperçu avant 3 ans Chez l enfant (3-12 ans) : enfant turbulent, opposant agitation motrice ++ (hyperactivité prédomine pour cette tranche d âge)

32 Chez l adolescent (12-18 ans) : signes impulsivité et inattention persistent diminution de l hyperactivité motrice se doublent de difficultés familiales et sociales

33 Echec scolaire: 80% en lien direct avec difficultés cognitives, + l estime de soi et rejet social qui s aggravent Abandon de l école: 32-40% Etudes supérieures terminées: 5-10% Conduites à risque (drogues, etc.), recherche de sensations fortes, infractions aux règles familiales, scolaires et sociales Développement d une personnalité antisociale dans 23% des cas (Mannuza et al, 98)

34 Chez l adulte : Sans soins, 20 % des TDAH guérissent spontanément à l adolescence 50 % gardent uniquement l inattention 30 % évoluent vers des "troubles des conduites sociales" ou une toxicomanie. Un enfant hyperactif dans un milieu non favorable ou qui a été rejeté, déscolarisé, a des risques de passer à l acte Impatience Agitation Faibles capacités attentionnelles Pb sur le plan social (isolement social: 50 à 70% des individus disent ne pas ou peu avoir d amis) Plus grand taux d échecs au mariage instabilité dans le travail (changent d emploi fréquemment, etc.), rendement professionnel inférieur au potentiel de l individu: 70-80%, angoisses, troubles de l humeur comportements à risque : -addiction, -conduite automobile : excès de vitesse et accidents de voiture multiples, -sexualité : fréquence de grossesse à l adolescence chez les filles, maladies sexuellement transmissibles, etc.) TDAH Dijon

35 6. Origine du trouble

36 Héritabilité du trouble: DONNEES GENETIQUES fréquence de TDAH 5 fois >> dans les familles de sujets TDAH que dans les familles témoins Etudes de jumeaux: forte héritabilité. Concordance plus élevée chez les JM que chez les JD JM (100% de gênes communs): corrélations entre.69 à.92 JD (50% de gênes communs): corrélations entre.30 à.57 Gènes mis en évidence dans les études : SLC3A6 transporteur de dopamine DRD4 récepteur dopaminergique Etudes d adoption : Fréquence plus importante du TDAH chez parents biologiques d enfant TDAH que chez parents adoptifs

37 DONNEES NEUROLOGIQUES IRM : cortex préfrontal droit plus petit, asymétrie des noyaux caudés, globus pallidus (G), corps calleux, cervelet IRMf : hypo-fonctionnement frontal + noyau caudé + globus pallidus par rapport à des sujets contrôles dans des tâches d inhibition. Déficit des systèmes dopaminergiques et noradrénergiques : Dysfonctionnement du cortex frontal neurones noradrénergiques du locus coeruleus : rôle ++ dans vigilance et attention sélective. Système noradrénergique filtre les stimuli inappropriés ou sans rapport avec la tâche en cours neurones dopaminergiques régulent les réponses motrices et comportementales. Jouent un rôle dans la motivation

38 MODELE DU TDAH DE BARKLEY(1997) : trouble du développement des capacités d'inhibition du cpmt non un trouble de l'attention difficultés d attention = conséquences du trouble de l inhibition «l'incapacité d'inhiber ou de retarder une réponse est à la base des difficultés rattachées au TDAH. Ce déficit majeur empêche l'individu d'avoir un accès (correctement fonctionnel) aux fonctions exécutives qui permettent l'autocontrôle du comportement et la poursuite d'objectifs à moyen ou à long terme.»

39 Déficit attentionnel Trouble de l inhibition Hyperactivité Déficit attentionnel Hyperactivité impulsivité

40 STROOP : Interférence ++ provoquée par un processus de lecture automatique Effet STROOP : TDAH >> ++ chez sujets témoins

41 Trouble de l inhibition Pas d inhibition : Pas d inhibition des stimuli extérieurs (pb mém sélective) surcharge cognitive, trble de la concentration Pas d inhibition des comportements inadaptés pas de réflexion avant l action pas de planification avant l action Stimulus / réaction IMPULSIVITE

42 Impulsivité : Défaut d inhibition de l action N attend pas son tour. Se précipite pour répondre même s il n a pas été interrogé. Coupe la parole. Dit ce qui lui passe par la tête sans réfléchir Manque de censure sociale, n a aucune retenue Agité, perturbateur, ne tient pas en place Dysgraphie Passe d une activité à une autre sans avoir fini Ne peut se conformer aux ordres Intolérance aux frustrations, aux règles: je veux quelque chose, je ne l ai pas tout de suite, c est insupportable = pb de l attente Manque de persévérance Manque d organisation

43 Au niveau scolaire : n attend pas de prendre connaissance de toute l information avant de répondre ne considère pas toutes les alternatives n envisage pas les conséquences de sa réponse ne planifie pas ne demande pas de l aide quand besoin car incapable d attendre et de différer comportements perturbateurs en classe: se lève, etc. oublis des devoirs Perdent leurs affaires devoirs non rendus

44 Trouble de la flexibilité mentale, de la résolution de problèmes Pb à envisager différentes solutions face à un problème, changer de stratégie en fonction du résultat : S énerve face à un problème car pas de solution Persévérations (ne peut changer de stratégies par lui-même) Interprétations erronées des intentions (sentiment de persécution) Intolérance à la frustration : pb à envisager une autre solution pour l obtenir

45 résolution de problèmes solution 1 solution X 2 } X X 1 pb solution 3 pour / contre choix de la meilleure solution 4 solution solution 5 Mise en mémoire - + Analyse du résultat ACTION ESSAI application REACTION ERREUR

46 7. Diagnostic et Diagnostic différentiel

47 Evaluation diagnostique APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE neuropédiatre, pédopsychiatre psychologue, neuropsychologue Evaluation orthophonique, psychomotrice, ergothérapique, orthoptique si troubles associés Important ++ vu les comorbidités

48 Evaluation diagnostique DIFFERENTS ASPECTS DANS L EVALUATION Entretien clinique avec les parents Echelles et questionnaires Evaluation neuropsychologique Evaluation du fonctionnement psycho-affectif

49 Entretien clinique avec les parents scolarité de l enfant difficultés observées par les parents, par les enseignants Anamnèse : développement cognitif, social, physique, antécédents médicaux et familiaux, etc., obtenir un maximum d indices sur la problématique

50 Echelles et Questionnaires Questionnaire de CONNERS Version parents (48 items) : comportements à la maison Version enseignant (28 items) : comportements à l école Enoncés à coter comme vraies 0 : pas du tout ; 1 : un petit peu ; 2 : beaucoup ; 3 :énormément 5 facteurs troubles des conduites problèmes d apprentissages manifestations psychosomatiques impulsivité-hyperactivité anxiété

51 Différents profils Peu en faveur d un TDAH: troubles des conduites problèmes d apprentissages manifestations psychosomatiques impulsivité-hyperactivité anxiété Très en faveur d un TDAH: troubles des conduites problèmes d apprentissages manifestations psychosomatiques impulsivité-hyperactivité anxiété

52 Evaluation neuropsychologique 1. Evaluation du fonctionnement cognitif général Attention : un bilan neuropsychologique peut être totalement échoué si TDAH massif 2. Evaluation des fonctions attentionnelles et exécutives Choix des tests qui dépendent de l âge de l enfant et de ses troubles associés (à éviter épreuves attentionnelles graphiques si dyspraxie ou suspicion)

53 Attention soutenue: Coups de fusil TEA-CH Attention sélective: Recherche dans le ciel TEA-CH Attention visuelle NEPSY Attention auditive partie A NEPSY Attention partagée: Ecouter deux choses à la fois TEA-CH Faire deux choses à la fois TEA-CH

54 Diagnostics différentiels

55 Hyperactivité et troubles d attention TDAH Troubles constitutionnels : Pathologies somatiques Troubles psychiatriques Troubles secondaires : Troubles affectifs Carences éducatives Inadaptation scolaire

56 Troubles constitutionnels : à différencier du TDAH PATHOLOGIES SOMATIQUES : Génétiques (sd X fragile, SAF, ) Neurologiques (épilepsie, encéphalopathie, TC)

57 Troubles constitutionnels : à différencier du TDAH TROUBLES PSYCHIATRIQUES : MDD : Multiplex developmental disorder : agitation anxieuse, agressivité, intolérance à la frustration, propos crus, violents, sexualisés, confusion entre réalité et imaginaire, abce d autocritique, Limitation des affects pour autrui Absence de réaction aux psychostimulants } TDAH

58 Troubles constitutionnels : à différencier du TDAH Autisme et TED Hyperactivité Troubles de l attention Retard intellectuel dans 70% des cas Trble de la communication / intérêts restreints / tbles interactions sociales

59 Troubles secondaires à différencier du TDAH TROUBLES AFFECTIFS : Dépression : Agressivité (n a pas été tjrs présente) Irritabilité (n a pas été tjrs présente) Hyperactivité motrice (n a pas été tjrs présente) Troubles du sommeil (n ont pas été tjrs présents) Troubles attentionnels Tristesse Désintérêt pour les loisirs Plaintes somatiques } TDAH TOC : Troubles attentionnels secondaires (pensée obsédante) Hyperactivité, crises de colères injustifiées

60 Troubles secondaires à différencier du TDAH INADAPTATION SCOLAIRE DYS : dysphasie, dyspraxie, dyslexie tbles attention, échec scolaire Attention à la comorbidité avec le TDAH Précocité intellectuelle : sommeil réduit ennui à l école tbles attentionnels, Trouble du comportement à l adolescence, trouble des conduites Brimés par les autres Trouble des apprentissages, dépression tbles du cpmt à l école mais qui peuvent s exporter à la maison Attention à l association avec le TDAH

61 Troubles secondaires à différencier du TDAH CARENCES ÉDUCATIVES : Amélioration en dehors du contexte familial? Complexe car lié à : pathologie parentale? l apprentissage comportemental lors de l éducation? Maltraitance? un évènement familial (divorce, décès, ) comportement, un caractère héréditaire? Un trouble non diagnostiqué (Dys ou TDAH par exemple)

62 Trouble oppositionnel avec provocation (TOP) ensemble de comportements répétitifs et persistants de désobéissance, d opposition, de provocation, d hostilité envers les autres. MAIS : pas spécialement présence de trouble attentionnel / troubles du comportement qui peuvent s exprimer uniquement à la maison

63 Trouble des conduites conduites répétitives et persistantes dans lesquelles les droits fondamentaux d autrui et les règles sociales sont bafoués (cruauté envers les personnes et les animaux, agressions physiques, destruction par le feu, racket, etc). Ne ressentent ni culpabilité ni remords. MAIS : pas trouble attentionnel

64 8. Prises en charge

65 Troubles = gêne dans la scolarité. PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE Psychostimulant : Effet découvert en 1937 Attention sélective impulsivité concentration dopamine et noradrénaline Activation planification &système de récompense En France : est autorisé le méthylphénidate interdit avant 6 ans première prescription par un médecin hospitalier ordonnance sécurisée (service de pédiatrie, neurologie ou psychiatrie), ensuite peut être renouvelée par généraliste mais sans chgt de dose

66 70 % des TDAH améliorés, dans trois domaines : - moteur : retrouve un niveau d activité comparable à celui des autres enfants de son âge - social : moins coléreux, plus autonome. Réduction des comportements oppositionnels et d agressivité. Meilleure obéissance. Meilleur contrôle de soi - cognitif : meilleure attention soutenue, réduction de l impulsivité, augmentation de la qualité et de la quantité du travail scolaire

67 Traitement permet de confirmer diagnostic : - effet positif chez les TDAH dans 70% des cas - effet nul ou négatif chez les non TDAH (déficit d attention parfois empiré)

68 Psychothérapies cognitivocomportementales : Entraînement à la résolution de problèmes : Apporte à l enfant des stratégies de contrôle de son comportement qui ne sont pas assez développées. Générer de multiples solutions et anticiper pour chaque solutions les conséquences possibles (comportementales, émotionnelles) pour l enfant et pour autrui Réfléchir, organiser la pensée avant d agir : «comment tu vas t y prendre?» : doit décrire les étapes Apprendre à l enfant à évaluer l efficacité de son plan et à s autorenforcer Habiletés sociales

69 Efficacité validée mais limites importantes : ne peuvent pas être enseignées aux jeunes enfants (avec langage peu développé notamment) améliorent l impulsivité mais ne modifient pas les autres manifestations du trouble (attention, etc.) donc peu d effets sur les performances scolaires Effet médicamenteux + TCC > effet traitement seul ou effet TCC seul

70 Remédiation cognitive pour les fonctions attentionnelles et exécutives Programme REHACOM: Programme d entraînement sur ordinateur Plusieurs modules: Vigilance Attention sélective Attention divisée Fonctions exécutives

71 Psychomotricité relaxation Ergothérapie si pb motricité fine et globale Psychothérapie si troubles de l estime de soi, etc. Orthophonie si troubles du langage associés

72 Adaptation Nécessité de : Découper en séquences brèves, décomposer les tâches Proposer des exercices ou activités variés Renouveler le matériel Utiliser des renforçateurs (sociaux : Bravo, c est super, tu es un champion) pour inciter l enfant à poursuivre ses efforts, contribuant à améliorer son estime de soi. Renforçateurs doivent être immédiats, fréquents et variés (exemple : méthode des jetons)

73 À l école placer l enfant dans les premiers rangs, face au bureau placer des élèves calmes près de lui réduire le bruit ambiant (en lui fournissant des écouteurs par exemple) et stimulations visuelles solliciter sa participation orale afin de maintenir sa vigilance utiliser des consignes courtes et concises, et éviter d en donner plusieurs à la fois Privilégier les démonstration en s assurant qu il regarde utiliser au maximum des supports visuels (exemple : consignes écrites au tableau avec étapes des exercices) Utilisation de règles explicites (tu démarres quand je te le dis et tu arrêtes quand je te dis «stop»)

74 À l école prévoir des moments où il peut bouger sans déranger (distribuer des cahiers, effacer le tableau,etc) délimiter, à l aide d un ruban par exemple, un espace autour de son bureau auquel il a droit, mais qu il ne peut pas dépasser afin de contrôler l impulsivité, ignorer l enfant s il n a pas levé la main ou demandé la permission de parler lui laisser un peu plus de temps lors des contrôles ou bien lui donner moins d exercices à réaliser éviter les situations de double tâche ou les exercices présentant une double consigne Time timer, affichage des règles, pictos, etc. AVS

75 A la maison lui permettre de faire des pauses (à la maison, entrecouper également les séances devoirs de pauses, et essayer de travailler dans une pièce calme, contenant le moins d objets possible) Planning d activités à réaliser (planification) Listes pour ne pas oublier ses affaires Lui parler en face, le toucher pour attirer son attention Refaire formuler pour s assurer qu il a bien compris Bureau face au mur Organiser les rangements : aides visuelles

76 SPORT Jeux attention sélective : - où est Charly Inhibition: soleil -Ni oui ni non -Jacady a dit

77 Le cas d Antoine

78 MERCI DE VOTRE ATTENTION