Le groupe de travail de pratique ambulatoire du Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAP- Introduction

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1 Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire Introduction Objectif et application de la recommandation L objectif est de formuler des recommandations sur la gestion de la gastro-entérite aigue (diarrhée aiguë et vomissements d origine infectieuse) en pratique ambulatoire. De telles recommandations doivent aider les médecins à la prise de décision concernant le traitement le plus adapté et le plus efficace pour leurs patients. Afin d éviter que cette recommandation soit affectée par un biais ou ne reflète pas la connaissance actuelle de la médecine, toutes les recommandations sont basées sur une revue systématique de la littérature (voir p. 14. Aperçu de la littérature). Cette recommandation est dirigée vers tous les médecins impliqués dans le traitement ambulatoire de patients atteints de gastro-entérite aiguë. Il s agit en premier lieu de médecins généralistes, de pédiatres et de médecins urgentistes. Le point de départ est la pratique médicale de première ligne, ce qui signifie que les indications pour une hospitalisation sont discutées, mais que la gestion à l hôpital (dont l approche de la déshydratation grave) n est plus du ressort de cette recommandation. La recommandation traite de la gastro-entérite aiguë en Belgique et se basera principalement sur les résultats d études cliniques dans le monde occidental (et non dans les pays en voie de développement). La diarrhée des voyageurs (une diarrhée aiguë qui survient pendant un voyage ou dans les deux jours après le retour), ainsi que la diarrhée aiguë chez les patients immunodéprimés ne sont pas du ressort de cette recommandation. De même, la recommandation ne traite pas de la diarrhée chronique (durant plus de trois semaines) ni de la diarrhée associée à l utilisation d antibiotiques. Cette recommandation aborde les aspects diagnostiques suivants anamnèse et examen clinique identification de la déshydratation chez les nourrissons et les enfants et chez les personnes âgées utilité de l analyse des selles et de la biologie sanguine. Cette recommandation aborde les aspects thérapeutiques suivants informations et conseils, y compris les conseils alimentaires utilisation de sels de réhydratation orale utilité des antibiotiques utilité d une thérapie médicamenteuse adjuvante avec des antiseptiques intestinaux, des moyens antisecrétoires, des freinateurs du transit intestinal, des adsorbants, des probiotiques et des antiémétiques. Cette recommandation aborde les aspects préventifs suivants la vaccination contre le rotavirus Contexte Le groupe de travail de pratique ambulatoire du Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAP- COC) a choisi le sujet de la gastro-entérite aiguë sur base du fait qu il s agit d une affection fréquente pour laquelle des adjuvants médicaux sont fréquemment préscrits. 1

2 Définition, symptômes, évolution et gestion de gastro-entérite aiguë La gastro-entérite aiguë est définie comme une diarrhée aiguë l apparition soudaine de selles plus fréquentes (au moins trois fois par jour pendant plus de 24 heures) et/ou selles molles d origine infectieuse. Chez les nouveaux-nés, la différence de consistance par rapport aux selles habituelles est plus importante que la fréquence des selles, qui, dans des conditions normales, peut déjà être plus élevée que trois fois par jour. L on distingue la diarrhée liquide, consécutive à l action d agents infectieux ou de toxines bactériennes sur la muqueuse de l intestin, et la diarrhée avec sang et glaires dans les selles comme signe d invasion de la muqueuse de l intestin. La gastro-entérite aiguë apparaît le plus souvent soudainement. Cette diarrhée peut être associée ou non à des vomissements, à des nausées, à une perte d appétit et/ou à de la fièvre. Le plus souvent, d autres personnes de l entourage sont également atteintes. La gastro-entérite aiguë est en principe une maladie spontanément résolutive et plus de 90% des patients ne présentent plus de symptômes après 10 jours. Dans la plupart des cas, il faut attendre deux à trois jours avant que la fréquence des selles ne diminue. Des selles molles, mais moins fréquentes, peuvent encore être présentes pendant 7 à 10 jours. Une gastro-entérite aiguë est souvent suivie de plusieurs semaines de maux de ventre d un type fonctionnel : le syndrome post-entérique. Des éventuelles complications dangereuses sont la déshydratation ou l invasion extra-intestinale (sepsis) en cas de diarrhée avec présence de sang dans les selles. La déshydratation est une complication potentiellement mortelle de la gastro-entérite aiguë. Les nourrissons et les personnes âgées font partie des groupes à risque en ce qui concerne une possible déshydratation. Le traitement de la gastro-entérite aiguë est axé en premier lieu sur la prévention et le traitement de la déshydratation, à l aide de sels de réhydratation orale, si nécessaire. Cette recommandation présente les éléments importants de l anamnèse et de l examen clinique permettant une évaluation correcte du risque et du degré de déshydratation. Sauf en présence de sang dans la diarrhée, une analyse des selles est inutile, étant donné que son résultat ne modifie pas la prise en charge thérapeutique. Différents conseils alimentaires traditionnellement proposés pour le traitement de la gastro-entérite aiguë s avèrent inutiles dans des études contrôlées. Un apport calorique suffisant est important pour la guérison. Actuellement, il n y a pas de preuve scientifique permettant de conseiller une modification d une alimentation équilibrée et le patient peut manger en fonction de son appétit. La recommandation analyse la valeur des traitements médicamenteux disponibles en cas de diarrhée aiguë. Certains traitements sont axés sur le raccourcissement de la durée de la diarrhée, d autres sur la lutte contre les symptômes ainsi que sur le bien-être. Des mesures de prévention de transmission d agents responsables de la gastro-entérite aiguë sont également en discussion. Aucune analyse coûts-bénéfices n est disponible concernant la présente recommandation. L on peut cependant supposer qu un diagnostic rapide et une approche adéquate de la déshydratation, une complication dangereuse de la gastro-entérite, peuvent conduire à un gain de santé important. La plupart de la médication utilisée fréquemment chez les patients atteints de gastro-entérite aiguë ne contribue que peu, voire pas du tout, au rétablissement du patient et n est destinée qu à son confort. En restreignant l usage de cette médication, ce sont également les coûts et les effets secondaires qui sont limités. Epidémiologie Quelles sont les voies de contamination de gastro-entérite aiguë? [note 1] Dans de nombreux cas, la gastro-entérite aiguë est transmise par voie féco-orale. La transmission aérogène à partir des vomissements est une voie de contamination connue pour le rotavirus et le norovirus. La contamination via goutelettes est possible pour le norovirus et l adénovirus. Une autre voie de contamination importante est l alimentation contaminée. De l eau potable contaminée peut être à l origine d infections bactériennes et par protozoaires. 2

3 Quels sont les agents à l origine d une gastro-entérite aiguë? [note 2] Le rotavirus est l agent principal chez les nourrissons et les enfants en bas âge, à côté des adénovirus 40 et 41, le norovirus, le sapovirus et l astrovirus. Le norovirus est dépisté principalement chez les enfants plus âgés et les adultes. Les principales bactéries responsables de la gastro-entérite aiguë sont : Salmonella spp., Campylobacter spp., Escherichia coli, Shigella spp. et Yersinia spp.. Dans la pratique médicale de première ligne en Belgique, quels sont les agents à l origine d une gastro-entérite aiguë? [note 3] Le rapport de surveillance de l Institut Scientifique de Santé Publique (ISP 2004) donne le nombre de prélèvements pour Campylobacter spp., Cryptosporidium spp., Cyclospora spp., E. histolytica, Giardia, rotavirus, Salmonella spp., Shigella spp. et Y. enterocolitica. Quelle est la fréquence de consultation pour une diarrhée aiguë chez le médecin généraliste et chez le pédiatre en Belgique? [note 4] Les Médecins Vigies ont enregistré tous les épisodes de gastro-entérite aiguë pour De cet enregistrement, il apparaît que l incidence moyenne était de 3,79 épisodes pour 100 patients, avec l incidence la plus élevée dans la catégorie d âge de 1 à 4 ans (10,61 épisodes pour 100 patients). Dans le projet Intego, une incidence de 2,97 épisodes par 100 années-patients a été rapportée. Combien d hospitalisations y a-t il en Belgique pour une gastro-entérite aiguë? [note 5] Bien que la gastro-entérite aiguë soit la plupart du temps une maladie spontanément résolutive, nous voyons néanmoins que, entre 1996 et 2002 en Belgique, chaque année à patients ont été hospitalisés pour une gastro-entérite aiguë, avec une durée de séjour moyenne de 5 jours (enregistrement du Résumé Clinique Minimum, SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement). Quelle est la mortalité due à la gastro-entérite aiguë en Belgique? [note 6] En Belgique, une gastro-entérite a été enrégistré comme cause de décès de 39 (1999) à 61 (2001) personnes par an (enregistrement du Résumé Clinique Minimum, SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement). Diagnostic Anamnèse n épisode de diarrhée aiguë est le plus souvent facilement identifiable. Il s agit d une modification U soudaine de la fréquence et de la consistance des selles. L anamnèse reprend la durée des troubles, la consistance et la fréquence des selles, la présence de sang dans les selles et la présence de fièvre. Demander si des personnes de l entourage présentent des troubles similaires peut donner une idée de l origine possible. Demander si la personne a séjourné récemment à l étranger peut permettre de suspecter le rôle d agents inhabituels. Des crampes dans le ventre, des flatulences, des nausées et une perte d appétit sont souvent associées. Pour obtenir une idée du risque de déshydratation, il est important de demander combien de fois par jour le patient a eu des selles molles, si des vomissements sont associés ou non, quand il a uriné pour la dernière fois ou s il a pris des diurétiques. Particulièrement chez les patients plus âgés, il faut vérifier s ils souffraient de constipation auparavant, ce qui doit faire penser à une diarrhée paradoxale. Il faut vérifier dans l anamnèse dans quelle mesure les activités normales peuvent être poursuivies, quel est l appétit, ce qui est encore ingéré et un poids récent connu. S il y a présence de vomissements, il faut demander s il y a vomissement de bile. Des vomissements de bile peuvent survenir lors d une gastro-entérite aiguë, principalement lorsqu il y a déjà eu des vomissements répétés. En cas de vomissements de bile, l on évaluera toujours la possibilité d une occlusion intestinale. En cas d occlusion intestinale, les selles seront toutefois peu importantes ou totalement absentes. Chez les jeunes enfants avec vomissements de bile et une petite quantité de selles sanguinolentes, il faut penser à une possible invagination intestinale. 3

4 Examen clinique L examen clinique standard comprend l évaluation de l état général, la vérification d un état fébrile ou non et un examen de l abdomen. Les patients souffrant de gastro-entérite aiguë ont un ventre souple, souvent avec des borborygmes intestinaux plus perceptibles. Chez les nourrissons, il faut déterminer le poids et le comparer avec un poids enregistré récemment (s il est connu). A côté de l anamnèse, l examen clinique est également importante pour aider à exclure d autres causes de diarrhée aiguë: diverticulite/colite, syndrome de l intestin irritable, autres infections, diarrhée lors de fécalomes, appendicite aiguë. Examen clinique spécifique : identification de la déshydratation chez les enfants et les nourrissons Si un poids récent est connu, le degré de déshydratation peut être déduit à partir de l importance de la perte de poids. En cas de diarrhée aiguë, on peut en effet se baser sur cette perte de poids aiguë qui correspond à la perte d eau du corps. Souvent, l on ne dispose pas d un poids récent et on ne peut donc se fier qu aux paramètres cliniques. Détermination du degré de déshydratation sur la base des signes cliniques (basé sur OMS 2005). Etat général Yeux Larmes Bouche et langue Soif Pli cutané Remplissage capillaire 1 Pas de déshydratation (perte de poids <3%) alerte, vif normaux présence humide boit normalement se rétablit rapidement <2 sec. Déshydratation modérée (perte de poids 3-9%) irritable, agité enfoncés absence sèche boit avidement se rétablit lentement 2-3 sec. Déshydratation sévère (perte de poids >9%) léthargique, inconscient secs, très enfoncés absence très sèche ne peut pas boire persiste >3 sec. En se basant sur les études cliniques, l on peut poser qu il n y a pas de déshydratation cliniquement pertinente s il n y a pas présence de signes cliniques de déshydratation. Sur base de l examen clinique, le degré de déshydratation chez les nouveaux-nés et les enfants est plutôt surestimé que sous-estimé. Les signes cliniques permettent de classer l état d un enfant comme n étant pas, peu ou gravement déshydraté. Le degré de déshydratation peut le mieux être évalué à l aide du remplissage capillaire à la hauteur de l extrémité du doigt après relâchement d une légère pression, la turgescence cutanée et la fréquence respiratoire (tachypnée). L humidité de la muqueuse buccale, la présence ou absence de larmes, l état général et la sensation de soif sont des signaux additionnels précieux. Les yeux enfoncés et une fontanelle affaissée sont dès lors de moindre importance [note 7]. En cas de gastro-entérite aiguë, le risque de déshydratation augmente en fonction du nombre de selles (>8 par jour), de la présence de vomissements (>4 par jour) et d un poids corporel inférieur à 7 kg (Victora 1990 ; Victora 1997). Examen clinique spécifique : identification de la déshydratation chez les personnes âgées En dehors des jeunes enfants, les personnes âgées représentent un groupe à risque pour la déshydratation en cas de gastro-entérite. Chez les personnes âgées, les signes classiques de déshydratation sont moins fiables, ce qui entraîne une sous-estimation fréquente de la déshydratation. Une langue sèche avec des crevasses profondes, une absence de salive sous la langue, des yeux enfoncés, l absence d humidité axillaire, une température corporelle plus élevée, une faiblesse générale et un état confus peuvent indiquer une déshydratation (Gross 1992 ; Thomas 2004). Ces signes sont toutefois peu spécifiques (Olde Rikkert 1 Le remplissage capillaire est déterminé en exerçant une légère pression sur le lit capillaire de l extrémité d un doigt du côté palmaire avec le bras placé au niveau du cœur (en position couchée) à température ambiante chaude, minimum 19 C. Dès que le lit capillaire devient blanc, la pression est brusquement relâchée et le temps de remplissage estimé. Bien que le lit capillaire puisse être utilisé à d autres endroits, la méthode la plus étudiée est celle de l extrémité d un doigt. La fièvre n influence pas le remplissage capillaire. 4

5 1993) et un examen de la littérature (Mc Gee 1999) nous apprend qu il n existe pas de signes cliniques fiables pour déterminer le degré de déshydratation chez les adultes atteints de vomissements, de diarrhées ou de manque de prise de fluides [note 8]. De manière inhérente au processus de vieillissement, la proportion d eau du corps diminue par rapport au poids, la capacité de concentration rénale diminue et la sensation de soif diminue (Gross 1992 ; Weinberg 1995). Certaines personnes âgées boivent déjà trop peu dans des circonstances normales et le risque de déshydratation est donc plus élevé. Examens complémentaires : dans quelles conditions une analyse des selles est-elle utile? A condition que la désyhdratation soit prévenue et/ou traitée, la gastro-entérite aiguë chez les patients immunocompétents est une affection auto-limitée. L identification de l agent causal par l examen des selles n affectera que rarement la stratégie thérapeutique. Une demande systématique d une culture des selles pour un patient avec diarrhée aiguë n a donc pas de sens (Bauer 2001 ; ESPID & ESPGHAN 2008a). Une culture des selles, ciblée sur l isolement de Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. et E. coli enteropathogène (EPEC), est demandée en cas de diarrhée avec sang accompagnée d une forte fièvre et d un mauvais état général, ainsi qu en cas de diarrhée avec sang chez des jeunes enfants (<6 mois). Les selles sont conservées à température ambiante et envoyées au laboratoire endéans les 12 heures. Une analyse des selles est également judicieuse dans le cadre d une collecte de données épidémiologiques, lorsque l anamnèse renseigne un séjour récent à l étranger, ainsi que lorsque le médecin soupçonne une diarrhée causée par une contamination alimentaire dans des circonstances communautaires (présence de plusieurs personnes malades après repas communautaire). Une analyse directe des selles est demandée si l on veut retrouver des protozoaires (G. lamblia en cas de diarrhée durant plus de 10 jours, E. histolytica en cas de diarrhée avec sang après un séjour à l étranger). Cette analyse directe est effectuée sur des selles les plus fraîches possibles (dégénerescence rapide des trophozoites à la chaleur), et est répétée jusqu à trois fois si elle est négative pour exclure une infection à G. lamblia, une analyse unique présentant en effet toujours une sensibilité limitée [note 9]. Des tests ELISA sont disponibles pour le dépistage des éntérites à rotavirus et adénovirus. Identifier ces virus n a pas de conséquences thérapeutiques et est donc rarement utile. L examen peut éventuellement avoir un intérêt épidémiologique chez les jeunes enfants accueillis dans des crèches. Examens complémentaires : existe-t-il des indications pour une biologie sanguine? Dans la pratique ambulatoire, une biologie sanguine est inutile pour les nourrissons, les enfants et les adultes. Même en cas de déshydratation modérée, la réhydratation à l aide de sels de réhydratation orale peut se faire de manière sûre sans devoir connaître le taux d électrolytes au départ. Une biologie sanguine est peu contributive dans le diagnostic de déshydratation chez les enfants (Steiner 2004 ; ESPID & ESPGHAN 2008a). Une détermination de l équilibre acide-base, de l urée et des électrolytes est uniquement importante en cas de thérapie IV chez des patients hospitalisés avec déshydratation grave. Chez les personnes âgées par contre, étant donné que l examen clinique est moins fiable, il est conseillé de diagnostiquer la déshydratation à l aide d un examen clinique et sanguin (hématocrite, sodium >145 meq/l, BUN/créatinine >20) (Thomas 2004). 5

6 Diagnostic différentiel Une diarrhée aiguë, accompagnée ou non de fièvre et de vomissements, indique pratiquement toujours une gastro-entérite aiguë. Il y aura rarement des doutes sur le diagnostic clinique. Il y a cependant d autres causes de diarrhée aiguë, comme les effets indésirables de médications, les autres affections comme la diverticulite/colite, le syndrome de l intestin irritable, la diarrhée à la suite d une constipation, des phénomènes liés à d autres infections en bas âge (comme les infections des voies urinaires ou des voies respiratoires, des otites moyennes, ), l intolérance au lactose, l ingérence excessive de jus de pomme non-sucré, de boissons fraîches ou de friandises au sorbitol (NHG 2007). Dans certains cas, une diarrhée peut être un effet secondaire de la médication. De nombreux médicaments peuvent causer des diarrhées chez certains patients. Un exemple particulier est la diarrhée associée aux antibiotiques, due aux perturbations de la flore intestinale ou à l entérotoxine de Clostridium difficile. D autres médicaments à l usage desquels des diarrhées sont fréquemment liées sont, entre autres, les antacides sur base de sels de magnésium, les laxatifs, metformine, acarbose, ticlopidine, les inhibiteurs de la catéchol-o-méthyl transférase (COMT), orlistat, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de cholinestérase. Si des vomissements isolés surviennent, et très certainement s il s agit de vomissements de bile, il faut toujours considérer la possibilité d une occlusion intestinale. Une occlusion intestinale (haute) peut parfois aller de pair avec la perte fréquente de petites quantités de selles. Chez un nourrisson de 6 mois à 2 ans, qui présente de petites quantités de selles avec sang, le plus souvent associées à des vomissements, il faut envisager une invagination intestinale. Il s agit alors souvent de vomissements de bile. Le nourrisson peut présenter des crises soudaines de larmes, mais être anormalement calme voire même abattu entre ces crises. Le syndrome hémolytique urémique est une complication rare de l entérite à E. coli (produisant des vérotoxines). Après la diarrhée, le patient (presque toujours un enfant) est anormalement pâle, manifestement malade, il urine moins (jusqu à l anurie) et il peut être oedématié ou hypertendu. En cas de suspicion, une hospitalisation urgente est indiquée. Le diagnostic est confirmé à l aide d une biologie sanguine et d examens d urine. Une diarrhée aiguë peut être le début d un problème chronique. Une diarrhée chronique avec perte de poids à la suite d une maladie cœliaque peut commencer par une gastro-entérite aiguë ou être mise en évidence lors d une gastro-entérite aiguë. D autres causes possibles de débuts de diarrhées chroniques sont les endocrinopathies (diabète, hyperthyroïdie, ), les affections gastro-intestinales (maladies intestinales inflammatoires, syndrome de l intestin irritable, ), les infections extra-intestinales (VIH), les tumeurs sécretantes de polypeptides vasoactifs intestinaux ou les tumeurs carcinoïdes. Chez les personnes avec constipation sévère de longue durée, principalement les personnes âgées, des selles molles peuvent être émises involontairement sous forme de «diarrhée paradoxale». La plupart du temps, il s agit ici de petites quantités de selles. L anamnèse et l examen clinique (fécalomes) permettent de retenir ce diagnostic. Indications pour une hospitalisation déshydratation sévère avec choc patients avec tableau septique, avec dégradation sévère de l état général symptômes neurologiques (léthargie, convulsions) vomissements continus empêchant la réhydratation par voie orale nourrissons avec diarrhée accompagnée de sang nourrissons avec un poids corporel inférieur à 7 kg sans entourage fiable jeunes enfants avec signes de déshydratation modérés ne pouvant pas être réévalués 6 à 8 heures après l initiation d une réhydratation orale jeunes enfants avec signes de déshydratation modérés sans entourage fiable patients âgés de plus de 75 ans avec diarrhée accompagnée de sang patients âgés de plus de 75 ans avec signes de déshydratation patients âgés de plus de 75 ans si l encadrement n est pas suffisant pour assurer un bon suivi. S il y a présence de signes de déshydratation sévère (choc, remplissage capillaire >3 sec., léthargie), une hospitalisation urgente pour réhydratation IV et traitement est indispensable. En cas de déshydratation modérée ou en cas de risque élevé de déshydratation, un traitement ambulatoire à l aide de sels de réhydratation orale peut être initié à condition que les parents et/ou l entourage soient fiables et qu un suivi à court terme (4 6 heures) soit possible. 6

7 Traitement Informations et conseils La gastro-entérite aiguë, certainement chez les patients âgés de plus de 5 ans et de moins de 75 ans, est pratiquement toujours une maladie spontanément résolutive avec un faible risque de déshydratation. Après 10 jours, plus de 90% des patients ne présente plus de symptômes. Rassurer le patient est l élément le plus important du traitement. La médication et une diète sont inutiles. Pour compenser la perte de liquide due à la diarrhée, il faut conseiller de boire plus que normal, de préférence par petites quantités fréquentes. Même en cas de vomissements, la plus grande partie du liquide est quand même assimilée. Le patient peut manger et boire ce qui lui plaît. En cas de crampes intestinales ou de vomissements, il vaut mieux manger et boire par petites quantités. L hygiène des mains est cruciale pour éviter une extension de la contamination aux personnes de l entourage. Se laver les mains après avoir été à la toilette ou après avoir soigné les enfants souffrant de diarrhée est essentiel. Il faut tenir compte du fait que certains médicaments de traitement chronique (anti-épileptiques, digoxine, contraceptifs oraux, lithium, anticoagulants, ) sont moins bien assimilés au cours d une gastro-entérite aiguë. Il est conseillé d arrêter provisoirement la prise de diurétiques. Une concentration trop élevée en lithium peut également surgir à l usage de lithium à la suite d une déshydratation (NHG 2007). Conseils alimentaires Il faut poursuivre l allaitement maternel, même pendant l utilisation de sels de réhydratation orale chez les nourrissons déshydratés (Faruque 1992 ; ESPID & ESPGHAN 2008a). Les nourrissons nourris au biberon et ne présentant pas de signes de déshydratation, peuvent continuer à recevoir leur alimentation artificielle non diluée. En cas de déshydratation, l alimentation artificielle est interrompue pendant les 4 à 6 heures de la période de réhydratation, mais est reprise peu de temps après (Sandhu 1997 ; ESPID & ESPGHAN 2008a). Après une réhydratation réussie, l alimentation artificielle normale non diluée est reprise. Les vomissements sont aussi fréquents avec un lait pour nourissons non diluée qu avec un lait dilué. La diarrhée dure moins longtemps et le gain de poids est meilleur avec un lait pour nourissons non dilué (Brown 1994). Il n y a aucune raison de choisir une nourriture de synthèse hydrolysée, pauvre en graisses ou pauvre en lactose après la réhydratation. Une intolérance secondaire au lactose est rare dans le monde occidental et n est pas une raison de donner un lait pauvre en lactose [note 10]. Les enfants plus âgés et les adultes souffrant de gastro-entérite aiguë peuvent manger ce qu ils veulent, en fonction de leur propre appétit. Ils reçoivent le conseil de boire plus afin de compenser la perte de liquide due à la diarrhée. En cas de vomissements et de crampes intestinales, il faut leur conseiller de manger en plusieurs petites quantités (Lamers 1998 ; Clinical Evidence 2006). Utilisation de sels de réhydratation orale (SRO) Au cours du siècle dernier, la découverte du transport couplé de sodium et du glucose par la muqueuse de l intestin grêle, a entraîné l élaboration de sels de réhydratation orale, apportant sel et hydrates de carbone dans une proportion déterminée (Fontaine 2007). L utilisation des sels de réhydratation orale est conseillée chez les patients avec signes de déshydratation modérée et chez les patients avec risque élevé de développer une déshydratation. Enfants Comparée à la réhydratation IV, la réhydratation orale est plus sûre et presque toujours aussi efficace [note 11]. Dans la pratique, la réhydratation entérale échoue rarement (environ 4% des enfants a encore besoin de réhydratation IV), alors que l administration parentérale résulte en un risque plus élevé d effets indésirables et une hospitalisation de plus longue durée. 7

8 Dans les pays occidentaux, il faut préférer les solutions orales de réhydratation hypo-osmotiques (osmolarité < 250 mmol/l et sodium 60 meq/l) aux solutions OMS standard développées pour traiter la diarrhée cholérique (ESPGHAN 1992 ; Hahn 2001 ; Cochrane 2002). Les solutions de réhydratation orales avec les riz comme base ne sont pas plus efficaces que celles sur la base de glucose, sauf pour la diarrhée cholérique (Gore 1992). Les solutions de réhydratation orales commercialisées en Belgique contiennent entre 40 et 70 meq/l de sodium, entre 20 et 49 meq/l de potassium et entre 20 et 80 g/l d hydrates de carbone. L osmolarité varie entre 140 et 298 mosm/litre [note 12]. Il est conseillé d utiliser les solutions de réhydratation commerciales selon le degré de dilution prescrit. L utilisation de solutions de réhydratation commerciales entraîne moins de risques d erreur dans la composition que les ordonnances magistrales de sels de réhydratation orale ou ceux faits maison. Il n est pas conseillé de rajouter du sucre ou du sirop aux solutions de réhydratation orales afin d en modifier le goût. Cet ajout de sucre augmente en effet l osmolarité de la solution et modifie le rapport entre les hydrates de carbone et sodium, ce qui entraîne une diminution de l efficacité. Les sels de réhydratation orale ne peuvent pas être utilisés pour préparer le lait pour nourrissons. Chez les enfants avec déshydratation modérée, on vise une réhydratation avec une solution de réhydratation orale en donnant 50 à 75 ml/kg pendant 4 à 6 heures (ce qui correspond à 5 % de déshydratation plus perte supplémentaire par diarrhée), la solution étant administrée par petites quantités fréquentes (OMS 2005). Les vomissements ne représentent pas une contre-indication. Cela veut dire que l idéal est d administrer la SRO cuillère par cuillère ou par gorgées prudentes à l aide d une paille. Donner des SRO exige beaucoup de temps. Dans les pays scandinaves, l administration de SRO en goutte-à-goutte par sonde nasogastrique chez les nourrissons avec déshydratation modérée est une pratique courante. En prévention de la déshydratation chez les nouveaux-nés à haut risque de déshydratation (poids <7 kg, diarrhée aqueuse et vomissements), il est nécessaire d administrer 10 ml/kg par selles molles. Si la solution est refusée, dans la règle les nouveaux-nés ne sont pas déshydratés. Bien que les boissons comme les boissons rafraîchissantes (cola), jus d orange et jus de pomme apportent du liquide, elles ne peuvent pas être considérées comme moyens de réhydratation. Leur osmolalité est souvent très élevée et le rapport électrolytes/hydrates de carbone est non adapté [note 13]. Par leur osmolalité élevée, elles peuvent entretenir la diarrhée lorsqu elles sont ingérées en grandes quantités (ESPGHAN 2001 ; Dousma 2003). Adultes Il n y a pas de RCT (études cas-contrôle randomisées) concernant l usage de sels de réhydratation orale chez les adultes dans les pays occidentaux. Le standard NHG conseille la boisson de 300 ml de SRO par selles fluides, voire suivant le sentiment de soif (NHG 2007). Thérapie médicamenteuse adjuvante Aucun effet pertinent essentiel sur l évolution de la gastro-entérite aiguë, ni aucun effet de prévention par rapport à la déshydratation n a été démontré pour les produits présentés plus bas. Dans ces conditions, il ne faut jamais courir le risque d effets indésirables. De plus, il est important de ne pas compromettre l absorption de liquide et de nourriture chez les patients avec gastro-entérite aiguë en leur administrant des médicaments parfois difficiles à prendre. Antibiotiques Dans la pratique ambulatoire, prescrire des antibiotiques en cas de gastro-entérite n est, dans la règle, pas sensé, ni chez les enfants ni chez les adultes [note 14]. La règle est que la gastro-entérite aiguë est auto-limitée et une gastro-entérite aiguë causée par un agent bactérien n est connue que chez une minorité des patients (10 à 20%). L utilité des antibiotiques est limitée, même en cas de mise en évidence d agents bactériens. Des données indiquant une réduction de la durée des troubles en utilisant des antibiotiques ont été retrouvées uniquement pour des infections à Shigella spp. (rares en Belgique) et à Campylobacter spp. et pour le diarrhée des voyageurs (qui n est pas concernée par cette recommandation) (Guerrant 2001). 8

9 En cas de diarrhée légère à modérée due à une infection à Salmonella spp., il est prouvé que les antibiotiques n influencent pas positivement le déroulement de la maladie. Les patients traités par antibiotiques sont plus souvent porteurs de Salmonella spp. à la suite de l infection. Significativement plus de patients traités par antibiotiques présentent encore des problèmes abdominaux 3 mois après l infection, comparés aux patients n ayant pas reçu d antibiotiques (Cochrane 2000 ; Barbara 2000). Diverses études démontrent que les antibiotiques diminuent la durée de la fièvre, de la diarrhée et de l excrétion fécale et réduisent le risque de complications lors de shigellose (Haltalin 1967; Bennish 2006). Une méta-analyse montre que les antibiotiques lors d infections au Campylobacter peuvent diminuer la durée des symptômes intestinaux (Ternhag 2007). Deux études montrent également un effet favorable sur la durée de l excrétion fécale (Salazar-Lindo1986; Ashkenazi 1987). Selon l ESPID et l ESPGHAN, les antibiotiques n ont pas leur place dans le traitement de la gastro-entérite aiguë chez les enfants, sauf s il s agit d enfants gravement malades avec diarrhée sanguinolente et fièvre élevée, où l admission en hôpital et un traitement antibiotique IV sont indiqués (ESPID & ESPGHAN 2008a). Selon un consensus d experts belges (BAPCOC, Guide belge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire) un traitement antibiotique est seulement indiqué pour des patients à risque (patients avec implants ou lésion d une valve cardiaque) et lors de syndrome de dysenterie (diarrhée avec fièvre, selles sanguinolentes et atteinte grave de l état général). Dans ces cas, un quinolone est conseillé pour les adultes, pour une durée de 3 jours, en poursuivant avec un traitement étiologique sur base de culture et d antibiogramme. Chez les patients avec tableau septique et dégradation sévère de l état général en cas de diarrhée accompagnée de sang, une hospitalisation et un traitement antibiotique IV est toutefois indiqué. Les antibiotiques n ont aucune influence sur l apparition de complications tardives, comme l arthrite réactive ou le syndrome hémolytique et urémique [note 15]. Antiseptiques intestinaux (nifuroxazide) La nifuroxazide (Ercéfuryl et Nifuroxazide ) n a pas montré d effet sur la déshydratation, ni sur l évolution de la diarrhée [note 16]. Des réactions allergiques sevères, bien que rares, ont été décrites. C est pour cette raison que la nifuroxazide a d ailleurs été retirée du marché belge. Moyens antisecrétoires (racécadotril) Deux RCT montrent que le racécadotril (acétorphan), un inhibiteur de l enképhalinase qui freine la dissolution d opioïdes endogènes, diminue la durée d une diarrhée aiguë chez les adultes, et trois autres RCT montrent un effet similaire pour le racécadotril et le lopéramide (Clinical Evidence 2006). Des RCT solides pour les enfants manquent encore. Cependant, le racécadotril n est pas disponible en Belgique. Freinateurs du transit intestinal (lopéramide) Adultes Le lopéramide réduit la durée médiane de la diarrhée de 18 heures environ chez les adultes et diminue les symptômes [note 17]. Une constipation se rencontre toutefois plus souvent qu avec le placebo. Des données quant à son influence sur l absentéisme au travail/à l école n ont pas été retrouvées. Il n y a pas d évidence pour le besoin de lopéramide lors de gastro-entérite aiguë chez une population plus âgée (>75 ans). Le lopéramide peut être utilisé comme médication de confort chez les adultes mais est déconseillé lors de diarrhée sanguinolente avec fièvre. 9

10 Enfants L utilisation de freinateurs du transit intestinal, dont la lopéramide, est déconseillée dans le traitement de la gastro-entérite aiguë chez les enfants, en raison des effets indésirables dangereux [note 17]. Le lopéramide est contre-indiqué chez les enfants en-dessous de 2 ans à cause du risque de dépression respiratoire. Adsorbants L usage d adsorbants (smectite, kaolin, pectine, attapulgite, charbon actif) n est pas conseillé pour le manque d évidence sur leur efficacité ou, dans le cas de la smectite, l effet tres limité sans pertinence clinique [note 18]. Ces médicaments sont difficiles à ingérer, particulièrement pour les enfants, et peuvent mettre en danger la prise de fluide et de nourriture. Probiotiques Deux préparations probiotiques sont actuellement enregistrées en Belgique comme médicament. Elles contiennent Lactobacillus acidophilus (Lacteol ) ou Saccharomyces boulardii (Enterol ). En outre, de nombreuses préparations sont disponibles en tant que compléments alimentaires, donc sans enregistrement comme médicament. Différentes méta-analyses sont parues sur l usage des probiotiques chez les enfants atteints de gastro-entérite aiguë [note 19]. Les résultats vont dans le sens d un effet favorable limité et spécifique aux produits (l usage de L. acidophilus et de S. boulardii est le plus étayé) et qui parait dépendant des doses (> CFU), plus évident lors de diarhées aqueuses ou de gastro-entérite virale, et plus clair à l usage à un stade précoce de la diarrhée. L usage de probiotiques a pour résultat une diminution du risque de persistance de la diarrhée après trois jours et une durée de la diarrhée quelque peu réduite (0,5 à 1 jour en moyenne). Bien qu un effet positif soit donc possible, il n est pas démontré que leur usage entraîne une diminution du risque de déshydratation ou d hospitalisation. Cet effet favorable limité doit être pesé à l aune du prix, du risque rare de translocation bactérienne ou de la chance que les parents attachent plus d importance à la prise de médicaments qu à la prise de fluide et de nourriture. L usage standard de probiotiques lors de gastro-entérites aiguës n est pas conseillé. Le traitement par S. boulardii a, par contre, un effet positif avéré lors de diarrhée due au Clostridium difficile ou de diarrhée associée aux antibiotiques. Dans la prévention de la gastro-entérite aiguë, les probiotiques sont administrés à plus long terme sans effets convaincants [note 20]. Bien que des cas de sepsis chez des patients immunodéprimés ont été décrits, des effets indésirables n apparaissent que tres rarement [note 21]. Antiémétiques (dompéridone et métoclopramide) Il n existe aucune RCT qui compare l effet d antiémétiques avec celui d un placebo chez des adultes atteints de gastro-entérite aiguë (à l exception de la prochlorpérazine IV, non disponible en Belgique). Pour les enfants, quelques études comparant des antiémétiques avec un placebo ou avec un autre antiémétique sont disponibles [note 22]. L effet des antiémétiques est peu convaincant. Les deux médicaments peuvent en outre susciter des effets indésirables importants, tels que des dystonies extrapyramidales (métoclopramide plus fréquent que le dompéridone) et le rallongement de l intervalle QT (dompéridone). On n emploiera pas d antiémétiques lors de gastro-entérite aiguë. 10

11 Vaccination Vaccination contre le rotavirus Deux vaccins contre le rotavirus sont remboursés en Belgique pour les nouveaux-nés de moins de 6 mois. Le Rotarix est un vaccin vivant affaibli monovalent dérivé de la souche humaine la plus fréquente G1P[8], mais une protection croisée procure également une protection contre des souches hétérologues non G1. RotaTeq est un vaccin pentavalent qui contient 5 souches vivantes affaiblies de rotavirus. Les 4 types G les plus fréquents (G1, G2, G3, G4) et le type P le plus fréquent (P[8]) sont invariablement couplés à une seule souche bovine (A/bo/WC3). Il faut donc constituer une immunité spécifique au type contre les sérotypes les plus fréquents. La vaccination au Rotarix se fait par deux doses pour administration orale. Une poudre lyophilisée doit être mélangée avec un solvant. La première dose doit être administrée à partir de l âge de 6 semaines et la deuxième dose doit de préférence être administrée avant l âge de 16 semaines et au plus tard avant 24 semaines, avec un minimum de 4 semaines entre les deux doses. La vaccination au RotaTeq se fait par trois doses pour administration orale et est livré sous forme soluble. La première dose peut être administrée à partir de 6 semaines et pas plus tard qu à 12 semaines. Les trois doses doivent de préférence toutes être administrées avant l âge de 20 à 22 semaines et au plus tard avant 26 semaines, avec un minimum de 4 semaines entre chaque dose. Dans une revue, il a été demontré que ces deux vaccins contre le rotavirus sont efficaces et surs contre les infections à rotavirus chez les nouveaux-nés de 6 à 12 semaines [note 23]. Le calendrier de vaccination belge recommande le vaccin contre le rotavirus pour tous les nouveauxnés (CSH 2007). 11

12 Recommandations Pour l essentiel, le traitement est centré sur la prévention et la correction de la désyhdratation Nourriture et prise de fluide Nouveaux nés l allaitement est poursuivi sans discontinuer, également pendant une réhydratation éventuelle [GRADE 1B] la nourriture de synthèse est interrompue pendant la réhydratation mais est reprise rapidement après 4 à 6 heures [GRADE 1A] la nourriture de synthèse n est pas diluée [GRADE 1A] et ne doit pas forcément être pauvre en lactose [GRADE 1A], pauvre en graisses ou hydrolysée. Enfants plus âgés et adultes ils doivent boire plus souvent pour compenser la perte de fluide (300 ml par selles molles) [GRA- DE 1C], mais peuvent manger selon leur sentiment de faim sans adaptation de leur régime. [GRADE 1B] Traitement Réhydratation la réhydratation orale est préférée à la réhydratation intraveineuse [GRADE 1A] des sels de réhydratation orale à osmolarité basse seront préférés [GRADE 1A] chez des enfants atteints de déshydratation moyenne, de 50 à 75 ml/kg de SRO sont administrés sur 4 à 6 heures [GRADE 1B] aux enfants à haut risque de déshydratation (poids < 7 kg, diarrhée aqueuse très fréquente, vomissements), l on donne préventivement 10 ml/kg de SRO par selles molles. [GRADE 1C] Antibiotiques les antibiotiques n ont pas de place dans le traitement de la gastro-entérite aiguë chez les enfants, sauf quand il s agit d enfants gravement malades avec des diarrhées sanguinolentes et de la fièvre élevée : admission en hôpital et traitement antibiotique par intraveineuse [GRADE 1C] l usage d antibiotiques chez les adultes atteints de gastro-entérite aiguë est déconseillé, sauf pour des patients à risques (implants ou lésions d une valve cardiaque), les dysenteries graves (diarrhées sanguinolentes et fièvre) ou sepsis (atteinte grave de l état général): quinolone durant 3 jours, puis choix de l antibiotique sur base de culture et de l antibiogramme. [GRADE 1C] Probiotiques malgré un effet positif limité sur la durée de la diarrhée, l usage thérapeutique des probiotiques n est pas conseillé [GRADE 2A] l usage préventif de probiotiques n est pas non plus conseillé. [GRADE 2A] Freinateurs du transit intestinal le lopéramide est déconseillé chez les enfants [GRADE 1A] le lopéramide peut être utilisé comme médication de confort chez les adultes, mais est déconseillé en cas de diarrhée sanguinolente avec fièvre. [GRADE 2A] Adsorbants ne sont pas conseillés. [GRADE 2B] Antiémétiques ne sont pas conseillés. [GRADE 1A] 12

13 Prévention Vaccination contre le rotavirus Le calendrier belge de vaccination recommande le vaccin contre le rotavirus à tous les nouveaux nés. [GRADE 1A] Diagnostic L anamnèse et l examen clinique sont complétés par une évaluation du degré de déshydratation (aucune, moyenne ou grave) et ceci en particulier chez les nouveaux nés, les jeunes enfants et les personnes âgées la perte de poids et les signes cliniques (surtout le remplissage capillaire, la turgescence cutanée et la fréquence respiratoire) permettent de déterminer le degré de déshydratation chez un nouveau né ou un enfant [GRADE 1A] les signes cliniques sont par contre peu fiables pour déterminer le degré de déshydratation chez les personnes âgées et une analyse de sang est nécessaire. [GRADE 1A] L examen des selles n est dans l ensemble pas judicieux, sauf en cas de diarrhée sanguinolente chez les enfants de moins de 6 mois, de diarrhée sanguinolente avec fièvre élevée et maladie grave, de séjour récent à l étranger ou de suspection d intoxication alimentaire en établissement communautaire. [GRADE 1C] Système «GRADE» Grade de recommandation Avantages versus inconvénients et risques Qualité méthodologique des études Implications 1A Forte recommandation, haut degré d évidence Les avantages dépassent clairement les inconvénients ou les risques RCT sans limitations ou évidence fortement convaincante d études observationnelles Recommandation forte, peut être appliquée à la plupart des patients et dans la plupart des circonstances 1B Forte recommandation, degré moyen d évidence Les avantages dépassent clairement les inconvénients ou les risques RCT avec limitations ou évidence forte de la part d études observationnelles Recommandation forte, peut être appliquée à la plupart des patients et dans la plupart des circonstances 1C Forte recommandation, degré (très) bas d évidence Les avantages dépassent clairement les inconvénients ou les risques Etudes observationnelles ou études de cas Recommandation forte, mais qui peut encore changer selon la disponibilité future d évidence supérieure 2A Recommandation faible, haut degré d évidence Equilibre entre avantages et inconvénients ou risques RCT sans limitations ou évidence fortement convaincante d études observationnelles Faible recommandation, la meilleure action peut varier selon les circonstances, les patients ou les valeurs sociétales 2B Recommandation faible, degré moyen d évidence Equilibre entre avantages et inconvénients ou risques RCT avec limitations ou évidence forte de la part d études observationnelles Faible recommandation, la meilleure action peut varier selon les circonstances, les patients ou les valeurs sociétales 2C Recommandation faible, degré (très) bas d évidence Incertitude sur avantages et inconvénients équilibre possible entre les deux Etudes observationnelles ou études de cas ou RCT avec limitations majeures Très faible recommandation, des alternatives peuvent très bien se justifier 13

14 Aperçu de la littérature Critères Type d études L évaluation de la littérature sur le diagnostic (en ce compris l évaluation de la déshydratation), la thérapie et la prévention de la gastro-entérite aiguë est basée sur les directives existantes, sur les résultats des métaanalyses et des revues systématiques ou sur des études randomisées et contrôlées (RCT). Nous basons cette recommandation de préférence sur des études réalisées sur des populations occidentales. Si de telles études viennent à manquer, des études sur des populations non occidentales sont également prises en considération à la condition que leurs résultats puissent être raisonnablement extrapolés aux situations occidentales. Critère d exclusion : les études sur la diarrhée non-infectieuse, la diarrhée du voyageur, la diarrhée associée aux antibiotiques. Période : de 1966 à juin 2008 (dernier examen de la littérature). Type de participants Patients souffrant de gastro-entérite aiguë. Type d interventions Traitement de la gastro-entérite aiguë : avis nutritionnels, réhydratation, antibiotiques, médication adjuvante (antiseptiques intestinaux, moyens antisecrétoires, freinateurs du transit intestinal, adsorbants, probiotiques, antiémétiques). Prévention de la gastro-entérite aiguë : vaccination contre le rotavirus. Type d outcome Primaire: disparition des symptômes, prévention de la déshydratation, réhydratation, prévention de l infection du rotavirus. Secondaire : effets indésirables, échec de la thérapie. Stratégie de recherche Directives existantes et résumés de l évidence existante A l aide des TRIP Database Plus, Medline, IPA, Current Contents, Cochrane Library, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), Controlled Clinical Trials Register (CCTR) et du site web de Farmaka (www. farmaka.be), ces directives (guidelines) et résumés d évidence existante (revues systématiques et méta-analyses) du diagnostic (en ce compris l évaluation de la déshydratation), de la thérapie et de la prévention de la gastro-entérite aiguë ont été retenues en juin 2008 (voir références): ESPID & ESPGHAN 2008a ; ESPID & ESPGHAN 2008b ; Clinical Evidence 2007 ; NHG 2007 ; Clinical Evidence 2006 ; OMS 2005 ; Armon 2001; ESPGHAN 2001 ; Guerrant 2001 ; Cochrane 2000 ; La Revue Prescrire 2000 ; Burkhart 1999 ; Eliason 1998 ; American College of Gastroenterology 1997 ; American Academy of Pediatrics 1996 ; OMS 1994 ; CDC 1992 ; Therapeutic Guidelines Australia Mots clés META-ANALYSIS OR SYSTEMATIC REVIEW IN PT OR MEDLINE OR LITERATURE OR REVIEW OR META-ANALYSIS OR SYSTEMATIC REVIEW IN AB AND GASTROENTERITIS* IN MESH OR GASTROENTERITIS IN AB OR ACUTE DIARRHEA / ALL SUBHEADINGS Etudes cliniques Pour des questions spécifiques en rapport avec le traitement, des recherches de RCT complémentaires ont été effectuées en juin 2008 via Medline, IPA, Current Contents, Cochrane Library, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), Controlled Clinical Trials Register (CCTR). Afin de répérer des RCT pertinentes, 14

15 chaque abstract a été préalablement lu. Les RCT qui satisfaisaient à un ou plusieurs critères d exclusion ont été écartées. Les RCT qui étaient déjà reprises dans une méta-analyse ou dans une revue systématique n ont pas été à nouveau reprises dans l aperçu de la littérature. Mots clés ( dehydration [MeSH Terms] OR dehydration[text Word]) AND ( gastroenteritis [MeSH Terms] OR gastroenteritis[text Word]) AND humans [MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Clinical trial [ptyp]) ( probiotics [MeSH Terms] OR probiotics[text Word]) AND ( gastroenteritis [MeSH Terms] OR gastroenteritis[text Word]) AND humans [MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) ( anti-bacterial agents [TIAB] NOT Medline[SB] OR anti-bacterial agents [MeSH Terms] OR anti-bacterial agents [Pharmacological Action] OR antibiotic[text Word]) AND ( gastroenteritis [MeSH Terms] OR gastroenteritis[text Word]) AND humans [MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) ( antiemetics [TIAB] NOT Medline[SB] OR antiemetics [MeSH Terms] OR antiemetics [Pharmacological Action] OR anti-emetics[text Word]) AND ( gastroenteritis [MeSH Terms] OR gastroenteritis[text Word]) AND humans [MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) ( loperamide [MeSH Terms] OR loperamide[text Word]) AND ( gastroenteritis [MeSH Terms] OR gastroenteritis[text Word]) AND humans [MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) Traitement de la littérature Vu l abondance d études sur la gastro-entérite aiguë, il a principalement été fait usage des directives (guidelines) ci-dessus et des résumés d évidence existante (revues systématiques et méta-analyses) comme appui de la présente recommandation. Ces directives et résumés ont cependant également été complétés par des RCT pour toute question spécifiquement en rapport avec le traitement. Description des études Diagnostic Evaluation de la déshydratation chez les enfants sur base de signes cliniques et/ou d analyses de sang Cinq études (Mackenzie 1989 ; Saavedra 1991 ; Duggan 1996 ; Vega 1997 ; Gorelick 1997) et une revue (Steiner 2004) comparent l évaluation de la déshydratation sur base de signes cliniques avec le degré de déshydratation dérivé de l augmentation de poids exprimée en pourcentage à la suite d une réhydratation. Voir aussi note 7. Steiner conclut que l évaluation initiale de la déshydratation chez les jeunes enfants doit être centrée sur le remplissage capillaire, la turgescence cutanée, la fréquence respiratoire et sur la combinaison d autres signes cliniques. Il est en outre affirmé que les examens en laboratoires n ont qu une utilité limitée pour l évaluation de la déshydratation. L ESPID et l ESPGHAN affirment que les éléctrolytes ne doivent être mesurés que chez les enfants en état de déshydratation grave ou en cas de réhydratation IV (ESPID & ESPGHAN 2008a). [GRADE 1A] Evaluation de la déshydratation chez les adultes sur base de signes cliniques et/ou d analyses de sang Deux études (Gross 1992 et Thomas 2004) et une revue (McGee 1999) sur le diagnostic clinique de l hypovolémie chez les adultes. Voir aussi note 8. McGee conclut que chez les patients avec des vomissements, des diarrhées ou avec une prise de fluide diminuée, les signes cliniques ont une utilité avérée dans l évaluation de l hypovolémie et que la mesure des éléctrolytes, du BUN (blood urea nitrogen) et de la créatinine est nécessaire pour une certitude diagnostique. [GRADE 1A] 15

16 Utilité de l examen des selles Une RCT (Bauer 2001) montre qu il n a été isolé d entéropathogène que dans 3,3% des échantillons de selles prélevés endéans les 72 heures après l admission en hôpital. L ESPID et l ESPGHAN affirment que l examen des selles n est, dans la règle, pas indiquée chez les enfants, mais qu il peut être envisagé en cas de diarrhée persistente pour laquelle on envisage l antibiothérapie (immunité diminuée ou dysenterie), quand une infection doit être exclue en confirmation d une autre cause ou lors d une épidémie (ESPID & ESPGHAN 2008a). L examen des selles est seulement judicieux en cas de diarrhée sanguinolente chez les enfants de moins de 6 mois, de diarrhée sanguinolente avec fièvre élevée et maladie grave, de séjour récent à l étranger ou de suspection d intoxication alimentaire en établissement communautaire. [GRADE 1C] Traitement Alimentation Une étude cas-contrôle (Faruque 1992) montre que le risque de déshydratation à la suite d une diarrhée est 5 fois plus élevé en cas d interruption temporaire de l allaitement qu en cas de poursuite de l allaitement. L ESPID et l ESPGHAN conseillent la poursuite de l allaitement pendant une gastro-entérite aiguë (ESPID & ESPGHAN 2008a). [GRADE 1B] Une grande RCT multi-centrique (Sandhu 1997) en Europe de l Ouest montre que la reprise précoce de l alimentation après réhydratation (après 4 heures) chez les enfants s accompagne d une augmentation de poids plus rapide sans aggravement de la diarrhée ou des vomissements en comparaison avec la reprise tardive de l alimentation (après 24 heures). L ESPID et l ESPGHAN affirment que l alimentation chez les enfants ne doit pas être interrompue pendant plus de 4 à 6 heures après le début de la réhydratation (ESPID & ESPGHAN 2008a). [GRADE 1A] Une méta-analyse (Brown 1994) conclut que la dilution du lait de synthèse pour les nouveaux-nés n est pas nécessaire. Le lait non dilué occasionne un risque d échec de la thérapie légèrement plus élevé (16% vs 12% avec du lait dilué) et une défécation légèrement plus élevée, mais la prise de poids avec du lait non dilué est nettement plus prononcée (+0.25 SD). Une RCT (Sandhu 1997) montre que le maintien de la concentration normale donne pour résultat une reprise de poids plus rapide sans augmentation des vomissements ou des diarrhées. [GRADE 1A] La revue du Clinical Evidence (Clinical Evidence 2007) sur l utilité du lait sans lactose est basée sur une méta-analyse (Brown 1994) et cinq RCT. Voir aussi note 10. Dans la méta-analyse, le risque d échec de la thérapie était moindre avec du lait pauvre en lactose (12% vs 22% avec du lait contenant du lactose), sauf pour les patients en état de déshydratation moins grave (8% vs 7% avec du lait contenant du lactose). Le lait contenant du lactose allait également de pair avec une légère augmentation de la diarrhée ainsi qu une légère augmentation de la durée de celle-ci. Trois RCT montrent un effet favorable sur la durée de la diarrhée d un lait pauvre en lactose en comparaison avec du lait contenant du lactose chez les enfants en bas âge, avec une déshydratation légère à modérée. Dans les deux autres RCT, aucune différence significative entre le lait pauvre en lactose et le lait contenant du lactose n a été constatée concernant la durée de la diarrhée. On conclut donc que l usage systématique de lait sans lactose n est pas nécessaire. [GRADE 1A] Une RCT (Lamers 1998) ne montre pas de différence significative de durée de la diarrhée entre un régime normal (libre choix) et un régime limité (pas de nourriture solide durant 24 heures). [GRADE 1B] L OMS (OMS 2005) conseille d augmenter la prise de fluide du patient pour prévenir la déshydratation. L OMS propose de faire boire aux patients après chaque selles molles les quantités suivantes : ml pour les enfants de moins de 2 ans, ml pour les enfants entre 2 et 10 ans et à volonté pour les enfants plus âgés et les adultes. [GRADE 1C] 16

17 Réhydratation Trois méta-analyses (Gavin 1996 ; Fonseca 2004 ; Cochrane 2006a) comparent la réhydratation entérale avec la réhydratation intraveineuse. Voir aussi note 11. Le risque d échec de la réhydratation orale (besoin de réhydratation intraveineuse) est de 3.6% à 4%. La réhydratation orale s accompagne d un risque plus élevé d iléus paralytique. La réhydratation intraveineuse va de pair avec des effets secondaires plus graves (allant jusqu à des convulsions et le décès) et des phlébites, ainsi qu une durée d hospitalisation plus longue. [GRADE 1A] L ESPGHAN (ESPGHAN 1992) conseille l usage de sels de réhydratation orale à basse osmolarité chez les enfants européens en état de déshydratation. Dans une revue (Cochrane 2002) il apparaît qu un sel de réhydratation orale à basse osmolarité en comparaison avec la solution standard de l OMS va de pair avec moins de thérapies intraveineuses imprévues, moins de diarrhées et des vomissements moins fréquents. [GRADE 1A] L OMS (OMS 2005) conseille d administrer aux enfants en état de déshydratation modérée 75 ml/kg de SRO étalés sur 4 heures. Dans une grande RCT multi-centrique (Sandhu 1997) en Europe occidentale, deux groupes d enfants ont été réhydratés avec succès grâce au schéma de SRO suivant : environ 50 ml/kg sur 4 heures, suivis de 10 ml/kg pour chaques selles aqueuses. [GRADE 1B] L OMS (OMS 2005) conseille d administrer préventivement 10 ml/kg de SRO par selles molles aux enfants à haut risque de déshydratation (poids <7 kg, diarrhées aqueuses très fréquentes, vomissements). [GRADE 1C] Antibiotiques La revue du Clinical Evidence (Clinical Evidence 2006) sur l utilité du traitement empirique avec antibiotiques chez les adultes souffrant de gastro-entérite est basée sur cinq RCT. Voir aussi note 14. Il en ressort que dans 3 RCT, les antibiotiques peuvent, en comparaison avec un placebo, diminuer la durée de la diarrhée et la durée de la fièvre et peuvent avoir un effet positif sur les symptômes. Dans 2 RCT, cet effet n est cependant pas significatif. De plus, on observe plus fréquemment des effets indésirables avec les antibiotiques qu avec un placebo, et la résistance apparaît facilement. L ESPID et l ESPGHAN affirment que les antibiotiques n ont pas leur place dans le traitement de la gastroentérite aiguë chez les enfants, sauf s il s agit d enfants gravement malades avec diarrhée sanguinolentes et fièvre élevée (ESPID & ESPGHAN 2008a). Le groupe pluridisciplinaire de développement du Guide belge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire édition 2008 du BAPCOC conseille un traitement antibiotique pour les patients à risque (implants ou lésions d une valve cardiaque) et pour les syndromes de dysenterie (diarrhée avec fièvre, selles sanguinolentes et aggravation de l état général). [GRADE 1C] Probiotiques Six méta-analyses (Szajewska 2001; Van Niel 2002; Huang 2002; Cochrane 2003, Szajewska 2007a et b), une revue (Guandalini 2008) et 2 RCT (Szymanski 2006, Canani 2007) sur l effet thérapeutique des probiotiques. Voir aussi note 19. Quatre méta-analyses montrent une réduction significative de la durée de la diarrhée avec les probiotiques (différentes préparations) en comparaison avec un placebo. Une méta-analyse montre que Saccharomyces boulardii réduit la durée de la diarrhée. Une méta-analyse montre que Lactobacillus GG réduit la durée de la diarrhée. Dans la revue, on conclut que les probiotiques vont de pair de manière consistente avec une réduction statistiquement significative de la durée de la diarrhée d environ 1 jour, ce qui est d une importance clinique modérée. De plus, il n y a aucune évidence d un effet favorable des probiotiques sur la diarrhée bactérienne invasive. Une RCT montre seulement chez les infections à rotavirus une réduction significative de la durée de la diarrhée avec Lactobacillus rhamnosus. 17

18 Dans une autre RCT, le traitement avec Lactobacillus GG ou avec un mélange de 4 bactéries (L. delbrueckii, S. thermophilus, L. acidophilus et B. bifidum) mais pas avec S. boulardii, B. clausii ou E. faecium SF68 a pour résultat une réduction de la durée de la diarrhée. [GRADE 2A] Une méta-analyse (Sazawal 2006) et une revue (Guandalini 2008) sur l effet préventif des probiotiques. Voir aussi note 20. La méta-analyse montre que l administration préventive de probiotiques abaisse le risque de diarrhée, mais surtout pour les diarrhées associées aux antibiotiques. De la revue, il ressort qu il n y a que peu d évidence pour l usage de probiotiques en prévention de diarrhées infectieuses aiguës chez les enfants dans une garderie ou chez les enfants hospitalisés. [GRADE 2A] Thérapie médicamenteuse adjuvante La revue du Clinical Evidence (Clinical Evidence 2006) sur l utilité du racécadotril chez les adultes est basée sur 5 RCT. De 2 RCT, il ressort que le racécadotril diminue la durée de la diarrhée en comparaison avec un placebo. De 3 RCT, il ressort qu il n existe pas de différence entre le racécadotril et le lopéramide en ce qui concerne la durée de la diarrhée. [GRADE 2A] La revue du Clinical Evidence (Clinical Evidence 2006) sur l utilité du lopéramide chez les adultes est basée sur 5 RCT. Voir aussi note 17. La revue conclut que le lopéramide réduit la durée de la diarrhée. Dans seulement une de ces RCT, on a constaté plus de constipations dans le groupe lopéramide. [GRADE 2A] Revue du Clinical Evidence (Clinical Evidence 2007) et méta-analyse (Li 2007) sur l utilité du lopéramide chez les enfants. Voir aussi note 17. La revue de 5 RCT conclut que le lopéramide peut réduire la durée de la diarrhée, mais affirme que l usage chez les jeunes enfants n est pas indiqué à cause du risque d effets secondaires. La méta-analyse montre une réduction statistiquement significative de la durée de la diarrhée. Des effets indésirables graves (iléus, léthargie, décès) ont été rapportés chez 0,9% des enfants traités au lopéramide. L American Academy of Pediatrics (AAP 1996) déconseille l usage de lopéramide chez les enfants souffrant de gastro-entérite aiguë au vu du risque d effets secondaires. [GRADE 1A] Une méta-analyse (Szajewska 2006) sur l effet de la smectite. Voir aussi note 18. La méta-analyse montre que la smectite diminue la durée de la diarrhée. [GRADE 2B] Une revue (Cochrane 2006b) sur l effet d antiémétiques sur les vomissements et une méta-analyse (Szajewska 2007c) sur l effet de l ondansétron. Voir aussi note 22. De la revue, il ressort que les antiémétiques diminuent les vomissements mais n ont pas d influence sur le besoin en hospitalisation, et qu ils vont de pair avec une augmentation de la diarrhée. La méta-analyse conclut que l ondansétron réduit les chances de vomissements brièvement après ingestion mais pas après 24 heures et que l ondansétron diminue le besoin en réhydratation IV. [GRADE 1A] Prévention Vaccination contre le rotavirus Une revue (ESPID & ESPGHAN 2008b) sur l efficacité et la sûreté de la vaccination contre le rotavirus. Voir aussi note 23. De la revue, il ressort que la vaccination a un effet favorable sur l incidence de gastro-entérites (graves) dues au rotavirus et sur le besoin en hospitalisation et en consultation d un médecin. De plus, les vaccins paraissent surs. [GRADE 1A] 18

19 NOTES Les voies de contamination de la gastro-entérite aiguë Dans de nombreux cas, la gastro-entérite aiguë est transmise par voie féco-orale. Ceci est principalement valable pour les agents viraux et pour une série d agents bactériens comme l E. coli entéropathogène (EPEC). La transmission aérogène à partir des vomissements est une voie de contamination connue pour le rotavirus et le norovirus. La contamination via goutelettes est possible pour le norovirus et l adénovirus. Une autre voie de contamination importante est l alimentation contaminée. Le norovirus est souvent à l origine d épidémies après la consommation d un repas communautaire (CDC 2001). Des œufs contaminés crus ou insuffisamment cuits ou de la viande de poulet contaminée peuvent être à l origine d une infection à Salmonella spp. et Campylobacter jejuni. De la viande de porc contaminée peut également être à l origine d une gastro-entérite à Yersinia enterocolitica. De l eau potable contaminée peut également être la cause d infections bactériennes et protozaires gastro-intestinales. L infection peut également être contractée en nageant dans une eau de surface contaminée et en avalant cette eau par accident. Les agents de gastro-entérite aiguë A partir des études effectuées dans les pratiques des médecins généralistes aux Pays-Bas et en Grande-Bretagne, il ressort qu un micro-organisme peut être dépisté dans les selles chez 40 à 60% des patients présentant une gastroentérite aiguë (De Wit 2001; Tompkins 1999). Même lorsque le micro-organisme étiologique ne peut être identifié, le contexte montre que le tableau de la maladie est d origine infectieuse. La prévalence des différents organismes change en fonction des saisons et de l âge des patients. Le rotavirus est l agent principal chez les nourrissons et les enfants en bas-âge, à côté des adénovirus 40 et 41, le norovirus, le sapovirus et l astrovirus (Rosenfeldt 2005). Dans une recherche européenne récente, le rotavirus a été identifié chez 40,6% des enfants de moins de 5 ans avec diarrhée aiguë qui consultaient un médecin. Une incidence annuelle de 2,07 à 4,96 cas par 100 enfants de moins de 5 ans a été constatée (Van Damme 2007). On peut s attendre à ce que l incidence du rotavirus-entérite diminuera suite à la vaccination systématique de nouveaux-nés. L infection à rotavirus chez les adultes est inhabituelle en conséquence d une immunité acquise. Le norovirus est dépisté principalement chez les enfants plus âgés et les adultes. Une diarrhée légère peut être un symptôme associé en cas de tableau clinique grippal dû à un adénovirus ou à des entérovirus. Les principales bactéries responsables de la gastro-entérite aiguë sont: Salmonella spp., Campylobacter spp., Escherichia coli, Shigella spp. et Yersinia spp.. Des agents unicellulaires comme Cyclospora spp. et Entamoeba histolytica jouent un rôle en tant que pathologie d importation. Le Cryptosporidium spp. est endémique. Les toxines de Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens et Bacillus cereus dans des aliments contaminés peuvent entraîner un tableau clinique de gastro-entérite aiguë. Dans ce cas, il ne s agit pas d une maladie contagieuse. Des protozoaires, dont le Giardia lamblia, peuvent être à l origine d une gastro-entérite et il faut y songer si les troubles durent plus de 10 jours. Les agents de gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire en Belgique Le rapport Surveillance des maladies infectieuses par un réseau de laboratoires de microbiologie 2001 et tendances épidémiologiques (ISP 2004) donne le nombre de prélèvements pour Campylobacter spp., Cryptosporidium spp., Cyclospora spp., Entamoeba histolytica, Giardia, rotavirus, Salmonella spp., Shigella spp. et Yersinia enterocolitica. Prévalence des agents de la gastro-entérite aiguë isolés en Belgique en Germes Nombre Incidence diagnostiquée évaluée Campylobacter spp. Cryptosporidium Cyclospora E. histolytica Giardia Rotavirus Salmonella spp. Shigella spp. Y. enterocolitica / 10 5 hab. 6/10 5 hab. 0,4/10 5 hab. 2,1/10 5 hab. 16/10 5 hab. 71/10 5 hab. 105/10 5 hab. 5,5/10 5 hab. 3,7/10 5 hab. Incidence des périodes de pics automne fin de l été pathologie d importation pathologie d importation fin de l été début automne hiver, 93% <5 j. été été fin de l été début automne Tendance augmentation x 4,32 depuis 1983 augmentation x 3,46 depuis 1992 ~ idem depuis 1992 ~ idem depuis 1986 x 1,43 depuis 1999 ~ idem x 2,82 depuis 1997 diminution facteur 3,53 depuis

20 NB. Les données sont rassemblées via un réseau de laboratoires vigies et de laboratoires de référence. Ces données ne permettent pas de déduire la part relative de ces agents pathologiques dans la genèse de la gastroentérite aiguë en Belgique. En effet, le nombre de patients ayant consulté les médecins travaillant avec ces laboratoires pour une gastro-entérite aiguë est inconnu, de même que le nombre de patients chez lesquels un échantillon des selles a été prélevé pour analyse. De plus, il n existe pas de données sur le nombre de cultures négatives. Il est probable qu une analyse des selles sera plus souvent demandée en cas de diarrhée avec présence de sang. Il est évident que le tableau ne reprend que les agents qui peuvent être retrouvés. Le norovirus et les adénovirus, par exemple, ne sont pas systématiquement recherchés. Diarrhée aiguë comme raison de consultation chez le médecin généraliste ou le pédiatre De l enquête de santé publique en 2001 (ISP 2002), il ressort que 6% des personnes interrogées avaient souffert d un épisode de diarrhée dans les deux semaines avant l enquête, une minorité des cas avaient également eu de la fièvre (15%). Un quart des personnes interrogées avait consulté le médecin généraliste pour cette diarrhée. Les Médecins Vigies ont enregistré tous les épisodes de gastro-entérite aiguë pour De ces enregistrements, il ressort que l incidence moyenne s élève à 3,79 épisodes pour 100 patients, l incidence la plus élevée concernant la catégorie d âge entre 1 et 4 ans (10,61 pour 100 patients) (Bossuyt 2003). Le projet Intego (Bartholomeeusen 2001) rapporte une incidence de 2,97 périodes pour 100 patients/année. Ces chiffres sont comparables aux chiffres des Pays-Bas d il y a 10 ans, où en moyenne 3 nouveaux cas de gastro-entérite pour 100 patients par année étaient signalés dans les pratiques des médecins généralistes avec à nouveau une incidence nettement plus élevée de 10 épisodes pour 100 dans le cas de jeunes enfants âgés de 0 à 4 ans (Van de Lisdonk EH et al. Ziekten in de huisartspraktijk, Wet. Uitg. Bunge, 1990). En 2003, l incidence annuelle des maladies infectieuses du canal gastro-intestinal (gastro-entérites) pour lesquels on consulte le médecin généraliste sur base de trois registres de médecins généralistes (CMR-Nijmegen, LINH, RNUH-LEO) était éstimée à 19,0 pour hommes et à 21,3 pour femmes (RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Infectieziekten van het maagdarmkanaal). L incidence était particulièrement élevée dans la catégorie d âge de 0 à 4 ans : 100 pour 1000 garçons et 80 pour 1000 filles (NHG 2007). Une étude récente en Grande-Bretagne rapporte une incidence de 19/100 personnes/année, dont 3,3 épisodes pour 100 personnes/année ont entraîné une consultation auprès du médecin généraliste (Wheeler 1999). Admission en hôpital à la suite d une gastro-entérite aiguë en Belgique Bien que la gastro-entérite aiguë soit la plupart du temps une maladie spontanément résolutive, entre 1996 et 2002, nous voyons néanmoins qu en Belgique, chaque année à patients ont été hospitalisés pour une gastro-entérite aiguë, avec une durée de séjour moyenne de 5 jours (enregistrement du Résumé Clinique Minimum, SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement). Trois patients pour quatre sont âgés de moins de 15 ans. Un patient sur six est âgé de plus de 65 ans. En 2002, la gastro-entérite aiguë était à l origine de 0,37% des admissions. Une gastro-entérite aiguë était à l origine de 2,34% de toutes les admissions chez les enfants entre 1 et 15 ans. Aux Etats-Unis, la diarrhée aiguë est la cause d hospitalisation pour 9% des enfants plus jeunes que 5 ans hospitalisés (Cicirello 1994). Aux Pays-Bas, moins d 1% des cas de gastro-entérites présentés au médecin généraliste conduit à l admission en hôpital (NHG 2007). Décès à la suite d une gastro-entérite aiguë en Belgique Comme dans les autres pays occidentaux (Lew 1991), la mortalité suite à une gastro-entérite aiguë est très faible en Belgique (0,05 à 0,06% de la mortalité totale) et est principalement limitée aux patients âgés de plus de 75 ans. En Belgique, une gastro-entérite a été enregistrée comme cause du décès de 39 (1999) à 61 (2001) personnes par an (enregistrement du Résumé Clinique Minimum, SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement). La mortalité conséquente à la gastro-entérite aiguë (cause de mortalité «gastro-entérite d origine infectieuse» mentionnée sur le certificat de décès) en Flandre par catégorie d âge est reproduite dans le tableau ci-dessous (données Autorités flamandes). On estime qu aux Etats-Unis, 2,7 millions d épisodes de gastro-entérites aiguës par an surviennent chez les enfants de moins de 5 ans, dont 20 à 60 enfants décèdent (CDC 2006). A l échelle mondiale, on estime que 4 x 10 9 épisodes de diarrhée aiguë environ sont survenus en 1996, entraînant 2,5 millions de décès. La mortalité à l échelle mondiale concerne principalement les enfants dans les pays sous-développés, où la déshydratation due à une gastro-entérite aiguë représente la plus importante cause de décès pour les enfants âgés de moins de 5 ans (OMS 1997). 20