30/10/2015. Rage. IFSI, 2 ème année Risque mondial d une inoculation rabique

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1 Rage IFSI, 2 ème année Risque mondial d une inoculation rabique D après Ribadeau et al, Rage, EMC (Elsevier Masson, SAS, Paris), Maladies infectieuses, C-10,

2 6 juillet 1885 : immunothérapie par Louis Pasteur Rage = 2 ème maladie humaine à prévention vaccinale après la variole 1977 : dernier cas de variole A l heure actuelle : morts par an pour la rage Taux de létalité le plus élevé de toutes les maladies infectieuses!! Epidémiologie Zoonose affectant tous les mammifères Réservoirs de la rage dans le monde :. Rage canine (= «rage des rues») 98% des cas Asie, Moyen orient, Afrique +++. Rage sylvatique (due aux animaux sauvages) Renard roux d Europe centrale Chien viverrin en Europe du Nord Raton laveur, renard, moufette en Amérique du Nord Mangouste en Afrique. Rage des chiroptères (=«desmodine») Chauves-souris de l espèce Desmodus en Amérique latine 2

3 Epidémiologie Rage des mammifères non volants en France. Disparition en début du XXème siècle en Europe (confinement des animaux domestiques, muselières, contrôle des animaux errants) : réapparition à la frontière russo-polonaise : réapparition dans l est de la France de la rage vulpine : disparition en France : 2 cas de transmissions (importation illégale). DOM/TOM : pas de rage sauf la Guyanne (rage desmodine et animaux domestiques) : chat importé Rage humaine en France. Maladie d importation à l heure actuelle. 20aine cas depuis 1971 Virus Genre Lyssavirus (du grec lyssa : rage ou violence) Ordre des Mononegavirales de la famille des rhabdoviridae Au niveau de l inoculation, le virus se propage de proche en proche par passage transsynaptique le long des neurones périphériques innervant la zone d inocculation. Ascension rétrograde vers le SNC avec réplication massive tronc cérébral et l hippocampe (inefficacité de la vaccination) Puis dissémination dans l organisme par voie axoplasmique antérograde centrifuge (donc virus retrouvé dans le cœur, intestin, foie,etc..) Mais aussi au niveau de la salive et les glandes salivaires, cornée 3

4 Contamination Transmission Maladie d inoculation :. Morsure d un animal en phase d excrétion salivaire. Contact direct sur peau excoriée de salive. Aérosol (laboratoire) Transmission interhumaine possible mais rare. Morsure 2 cas en Ethiopie. Transmission maternofoetale : 1 cas. Consommation crue de chien (pas cuit). Greffe (cornée, artère iliaque, rein, foie,..) : 15 cas Diagnostic positif Laboratoire de confinement L3 A envoyer bien emballé!! (triple emballage), coursier spécial, -20 C. Si suspicion de rage humaine : 1 biopsie de nuque 3 échantillons de salive. Au décès du patient : prélèvements cérébraux, congelés. Si animal suspect d avoir contaminé un homme : à la mort du patient, on envoie. La tête!!! 4

5 Clinique Incubation: silencieuse, quelques semaines à 3 mois, max 1 an (7an!!!) Mais : 4 jours si zone mordue très innervée (face, main) et/ou inoculum important Contagiosité: phase d excrétion salivaire débute maximum 10 jours avant le début des signes cliniques et après jusqu à la mort Phase clinique : une fois cette phase débutée, c est la mort!!! (sauf rarement) 1. atteinte médullaire : inconstant : paresthésie, prurit, douleurs de nuque 2. formes spastique ou encéphalitique ou furieuse hyperesthésie cutanée, sensorielle spasme douloureux du larynx par le bruit, la vue ou le contact avec l eau = Hydrophobie idem avec un simple souffle = aérophobie Hypersialorrhée, dysautonomie Parfois, plutôt une phase paralytique (silencieuse) : paralysie flasque ascendante (ressemble au Guillain Barré) autres : choréiformes, convulsion Survie Considérer la rage comme une maladie mortelle dès la phase clinique apparue (seuls moins de 10 cas décrit, ont survécu) 5

6 Traitement curatif Avant la phase clinique : Si cas confirmé d inoculation (post exposition) :. Vaccin anti rabique répété en centre agréé Plusieurs schémas jusqu à J90!!!! Après l apparition de la phase clinique : Pas de thérapeutique particulière Service de réanimation ++++ Différents protocoles en fonction des signes Que faut il faire? (1) En France :. Morsure de chien domestique. Voir son carnet de santé +++. Surveillance clinique 10 jours. Si RAS, pas de rage. Morsure de chien inconnu. Vaccination pré-exposition (centre anti rabique) A l étranger :. Eviter TOUT contact avec les animaux sauvages. Si voyage «aventure» : tel centre anti rabique pour vaccination (J0, J7, J21, J28). Si voyage organisé : discussion au cas par cas 6

7 Que faut il faire? (2) Morsure : (valable même hors rage). Nettoyer : betadine, savon de Marseille, H2O2. Parer la plaie. Ne pas forcément suturer (fonction de la gravité, si risque rabique instillation d Ig anti rabique dans les berges avant suture). Suturer si risque esthétique. Exploration de la plaie. ATB : systématique +++ Amoxicilline-acide clavulanique Pristinamycine si allergie aux b-lactamines 7

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