au moins 3 % de la consultation d un généraliste et sans doute plus de 5 % de la consultation d un ORL ou d un neurologue

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1 PAGES SPÉCIALES N 8968 LUNDI 23 MAI 2017 mise au point SOMMAIRE L interrogatoire type d un patient vertigineux Page 3 L examen clinique du médecin généraliste Page 4 Rechercher une pathologie périphérique Page 4 Dépister une atteinte centrale Page 5 Les examens complémentaires spécialisés Page 6 Intuitif, simple et rapide Retrouvez en ligne sur Les étapes de l examen d un vertige CAS CLINIQUES INTERACTIFS 1 Marie, 60 ans, consulte pour des vertiges au réveil en se retournant 2 Jean-Pierre, 50 ans, a une «crise de foie» et une sensation d oreille pleine LES ÉTAPES DE L EXAMEN D UN VERTIGE Le vertige et le déséquilibre représentent au moins 3 % de la consultation d un généraliste et sans doute plus de 5 % de la consultation d un ORL ou d un neurologue (1, 2). Bien entendu, il faut distinguer le malaise bref avec perte de connaissance du vertige proprement dit où le patient voit tout tourner autour de lui. Le déséquilibre, le tangage, correspond pratiquement aux mêmes pathologies du vestibule ou des voies vestibulaires centrales. Trois étiologies dominent : le vertige positionnel paroxystique bénin (30 % de tous les vertiges), la maladie de Menière (6 %) et la névrite vestibulaire (6 %) dont les physiopathologies, symptômes, signes d examen et traitements sont radicalement différents. Au-delà des traitements antivertigineux classiques, des manœuvres thérapeutiques doivent pouvoir être effectuées par chaque praticien. La rééducation vestibulaire peut accompagner presque tous les déséquilibres et en tout cas ceux du sujet âgé. Rééducation que les patients peuvent effectuer euxmêmes ou accompagnés de leurs proches. Mieux encore, et peut-être pour les cas les plus résistants, une prise en charge par un kinésithérapeute spécialisé peut s avérer nécessaire. Parmi les vertiges les plus courants, deux points importants sont à souligner. Le premier est que leur bénignité ne doit pas occulter leur caractère parfois extrêmement handicapant, surtout quand les symptômes deviennent chroniques. Le deuxième est qu une pathologie sous-jacente, tumorale ou vasculaire, doit être systématiquement évoquée. C est pour cela que, dans tous les cas, l examen clinique doit s affranchir de toutes les étapes détaillées dans cette mise au point. Dr MICHEL TOUPET, ORL, CENTRE D EXPLORATIONS FONCTIONNELLES OTO-NEUROLOGIQUES, PARIS 3 Julie, 30 ans, a depuis plusieurs heures un grand vertige avec des nausées et des vomissements TESTEZ VOS CONNAISSANCES

2 TROIS TYPES D INFORMATIONS INTERACTIVES Ces trois types d informations, vestibulaires, visuelles et proprioceptives nous permettent de savoir si c est nous qui bougeons, l environnement ou les deux en même temps. Ils permettent de savoir à quelle vitesse et dans quelle direction nous nous déplaçons. Ce système fonctionne en innervation réciproque, en renforcement sensoriel, ce qui explique qu un système vestibulaire lésé déclenche une perception du mouvement erronée : le vertige. Celui-ci engendre à nouveau un mouvement anormal des yeux : un nystagmus pathologique, un déplacement anormal de notre corps : une déviation des index, une déviation de Romberg, surtout les yeux fermés. Notons, au passage, que pour la pathologie oto-neurologique qui perturbe encore davantage les patients dans le mouvement que dans l immobilité, 75 % des consultations ont pour motif des vertiges et 25 % des déséquilibres. Cellules de Purkinjé de l archéo-cervelet Tronc cérébral Canaux semi-circulaires Voie visuelle Vers le thalamus (sensation de vertige) Vers l oculo-motricité (nystagmus) Limaçon VIII Voie vestibulo-spinale (modulation de la motricité) Vers l émotion, le système nerveux autonome végétatif (nausées, vomissements, paleur, tachycardie) 2 LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN PAGES SPÉCIALES N 8968 LUNDI 23 MAI 2011

3 Retrouvez les dossiers FMC sur Internet L INTERROGATOIRE TYPE D UN PATIENT VERTIGINEUX Linterrogatoire inclut nécessairement certaines questions dont les réponses sont indispensables à notre démarche diagnostique. «Que vous arrive-t-il?» «Sommes-nous bien d accord sur les mots? Est-ce que ça tourne vraiment? Est-ce que c est la pièce qui tourne ou vous? Est-ce plutôt un manque de stabilité? Avez-vous réellement des pertes d équilibre, ou est-ce seulement une sensation d instabilité? Avezvous peur de tomber?» Il faut obtenir du patient des réponses claires et nettes pour savoir s il s agit de vertige ou de déséquilibre, d une réalité ou d une crainte. «Quelle est la durée de votre vertige?» En secondes, en minutes, heures, jours? Est-ce la première fois de votre vie? S agit-il d un vertige unique ou d un vertige qui se répète? du même type ou non? Quelle est la date du début de vos troubles? Combien de crises de ce type avez-vous présentées? Il faut tenter d obtenir des dates, des durées précises pour chaque épisode vertigineux. Quelles circonstances déclenchantes? Existe-t-il des positions particulières de la tête et du corps qui déclenchent le vertige? À des moments de la journée : le matin, au réveil, dans le lit, en se retournant, en se relevant, en voiture, sur l autoroute, à haute vitesse, sous la pluie, sous la neige, en se mouchant, lors d un effort physique à glotte fermée? Avant ou après la prise d un médicament? Avec des horaires réguliers? À des rendez-vous cycliques menstruels? Quels signes d accompagnement? Des acouphènes? Une hypoesthésie ou encore une sensation d oreille bouchée comme après un atterrissage en avion? Pleine d eau comme après un rhume? Des céphalées en hémicrânie, pulsatiles? Des nausées, des vomissements? Des sueurs, des tremblements, une tachycardie, une pâleur, une douleur cervicale unilatérale aiguë récente, progressive? À RETENIR VERTIGES Durant un vertige, c est la pièce qui tourne. Un nystagmus est toujours associé. Les yeux bougent de façon irrésistible. DÉSÉQUILIBRE Dans le déséquilibre, le corps tangue, oscille, dérive de façon incontrôlée. Il faut établir un tableau aussi complet que possible de ces manifestations vertigineuses. Il n y a pas de question sans arrière-pensée diagnostique. LES PRINCIPAUX DIAGNOSTICS Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est souvent positionnel. Ce vertige est très bref de quelques secondes, jamais plus de 20 secondes. Il évolue comme une vague avec une latence et un maximum. Il représente à lui seul 34 % de tous les vertiges et déséquilibres, soit plus d 1 patient sur 3 et touche 1 personne sur 20 en France. La maladie de Menière où, classiquement, le vertige s accompagne de bourdonnements d oreille, d une surdité sur les fréquences graves, d une impression d oreille pleine. Elle peut être accompagnée de ses nombreux diagnostics différentiels encore trop souvent dénommés syndrome méniériforme. Mais devant un très grand vertige rotatoire, on évoque avant tout la névrite vestibulaire, où le vertige dure plusieurs jours. En dehors de ces trois affections, la manifestation du mal de mer et toutes ses variantes (mal des transports, cinétoses) nous invite à réfléchir sur notre tolérance à supporter ces informations aux mouvements, sur notre génétique généralement différente et sur l ensemble des traitements qui peuvent réduire cette activité anormale du système vestibulaire dans son ensemble, ainsi que sur les techniques d habituation, d entraînement, d amarinage. Un tout autre monde est celui du vertige des hauteurs, de la peur du vide, de la peur de la foule et d une nouvelle entité qui est le phénomène de dépendance visuelle : le fait que l environnement en mouvement suffit à déclencher une sensation désagréable de vertige, de perte d équilibre, de nausées. Cette étape diagnostique mérite toute notre attention car ces grandes entités nécessitent des thérapeutiques très différe ntes et pour lesquelles on développe de plus en plus un ensemble de techniques de rééducation vestibulaire. LUNDI 23 MAI 2011 N 8968 PAGES SPÉCIALES LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN 3

4 L EXAMEN CLINIQUE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE Quelques instruments (tel un divan d examen, un otoscope, un diapason, une paire de lunettes de Frenzel ou une loupe et une lampe de poche) sont utiles pour examiner le patient en crise aiguë de vertiges. L examen systématique de débrouillage l otoscopie : le premier geste consiste à vérifier l intégrité des conduits auditifs et des deux tympans ; l acoumétrie : à l aide d un diapason de 250 Hz, on teste l audition des deux côtés. RECHERCHER UNE PATHOLOGIE PÉRIPHÉRIQUE Le vertige 1 positionnel paroxystique Otolithes, Devant un patient vertigineux, nous devons pratiquer de composants façon systématique la manœuvre diagnostique de normaux de l oreille Dix et Hallpike (cf. vidéo sur interne. rubrique «Efmc».) Ils circulent Le sujet est assis au milieu d un divan d examen, jambes dans pendantes. Une main sur la nuque du patient, l autre accrochant son bras, le praticien couche le patient en dé- au gré de les canaux cubitus latéral, tête tournée de 30 par rapport à l horizontal. À l examen direct, ou sous lunettes de Frenzel la pesanteur (3), ou mieux encore sous lunettes de vidéonystagmoscopie infrarouge, on note la possible apparition d un vertige contemporain d un nystagmus. On précise alors la direction du nystagmus, son paroxysme, sa durée. Le sujet est ensuite redressé. On apprécie si un nystagmus réapparaît, synchrone ou non d un possible vertige. On note, à nouveau, la direction de ce nystagmus, son paroxysme, sa durée. Le sujet est alors couché de l autre côté par une manœuvre symétrique qui peut à son tour déclencher un nystagmus accompagné ou non d un vertige vraisemblablement rotatoire. S il s agit d un nystagmus rotatoire géotropique (roulant vers le sol), survenant avec une latence d une à deux secondes et durant cinq à vingt secondes environ et que le retour à la position assise provoque encore un vertige et un nystagmus rotatoire dont le sens s inverse, alors ceci est typiquement un vertige positionnel paroxystique bénin. Il est dû à un désordre mécanique dans l oreille interne (cf. schéma ci-dessous et vidéo sur notre site, rubrique «Efmc»). Dr M. OHRESSER La manœuvre thérapeutique d Epley fait sortir les otolithes du canal responsable de ce vertige. En se relevant, le patient peut ressentir un déséquilibre transitoire 4 LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN PAGES SPÉCIALES N 8968 LUNDI 23 MAI 2011

5 Retrouvez les dossiers FMC sur Internet 2 Un déficit vestibulaire unilatéral récent L exemple typique est la névrite vestibulaire. Le vertige de Menière est fluctuant. Le test d Halmagyi ou Head Impulsive Test Aujourd hui, le premier geste à faire, contrairement à la coutume, est de rechercher une anomalie au test d Halmagyi : le HIT (Head Impulse Test). Chez le sujet normal, un mouvement alterné rapide dans le plan horizontal entraîne un mouvement oculaire contraire de stabilisation rapide dont l origine est vestibulaire. En cas de déficit unilatéral, un mouvement de la tête dans le plan horizontal dirigé du côté de l organe de l équilibre lésé, de l oreille lésée, n entraîne pas le mouvement compensatoire rapide de stabilisation de l œil dans la direction visuelle. L œil part avec la tête et revient 200 ms plus tard retrouver la cible visuelle. C est aujourd hui le signe clinique le plus certain d un déficit vestibulaire unilatéral. Rechercher des nystagmus Un nystagmus est un mouvement involontaire des deux yeux, synchrone, rythmé, avec un mouvement en dents de scie qui comprend un mouvement lent, suivi d un mouvement rapide dans le sens opposé. Un nystagmus peut s observer dans tous les axes : horizontal, vertical ou torsionnel. Par convention, le sens de la secousse rapide définit le sens des nystagmus. Ainsi un nystagmus peut être horizontal droit ou gauche, vertical vers le haut ou vers le bas et torsionnel horaire, anti-horaire (comme si on regardait une montre devant soi). À RETENIR NÉVRITE VESTIBULAIRE Le test d Halmagyi, décrit ci-contre, confirme le diagnostic de névrite vestibulaire. À l examen simple, on repère le nystagmus en demandant au patient de regarder un mur uni ou le plafond en l absence de repère visuel. Pendant cet examen, avec ou sans fixation, on recherche l influence de la direction du regard sur ce nystagmus. Généralement, un nystagmus est plus net lorsque le regard est déporté du côté de sa secousse rapide. Un nystagmus droit est donc mieux vu dans le regard à droite que dans le regard à gauche. Un nystagmus vestibulaire de déficit unilatéral bat toujours dans la même direction et il est augmenté par une manœuvre de secouage rapide de la tête, le Head Shaking Test (HST). Examiner la fonction vestibulo-spinale Le test de Romberg consiste à étudier la posture d un sujet, debout, pieds joints au garde-à-vous, les yeux fermés. Dans un déficit récent, on retrouve une tendance à la chute ou une déviation du côté pathologique. Le test de marche aveugle est plus sensible. On demande au sujet de fermer les yeux et d avancer de trois ou quatre pas en avant, puis de reculer d autant et de répéter. En cas de déficit vestibulaire, le patient dévie de façon permanente vers son côté déficitaire. Il dessine une marche en étoile. Le test de piétinement aveugle semble sensible encore à la pathologie vestibulaire. On demande au sujet de piétiner sur place au rythme d un pas par seconde en levant le genou d environ 45 et en maintenant les bras tendus en avant. On appréciera surtout une rotation sur place dont on mesurera l angle au bout de 50 pas. Là encore, le sujet tourne vers sa lésion vestibulaire. DÉPISTER UNE ATTEINTE CENTRALE L exemple typique est un accident vasculaire du cervelet et du tronc cérébral. Tester équilibre et marche Ici, on testera l équilibre et on appréciera les signes d une démarche cérébelleuse avec pied hasardeux, maladroit, gauche. On appréciera la marche de l hémiplégique avec un steppage, un fauchage et on notera la démarche du sujet âgé à petits pas traînants. Des signes oculomoteurs spécifiques À l aide de 2 crayons, on pourra détecter un gaze nystagmus : on demande au sujet de regarder le bout coloré d un stylo dans le regard de face, puis dans le regard latéral gauche à 20 et à 30 d excentration et la même chose à droite, puis en haut et en bas. Chez le sujet normal, c est seulement à partir de 40 d excentration qu apparaissent quelques secousses nystagmiques : c est un nystagmus physiologique. En revanche, l apparition d un LUNDI 23 MAI 2011 N 8968 PAGES SPÉCIALES LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN 5

6 nystagmus, dès 20 d excentration, à gauche ou à droite, en haut ou en bas, a valeur de signe cérébelleux. Repérer un nystagmus vertical, un nystagmus battant dans le plan vertical vers le haut ou vers le bas, visible dans le regard de face et typiquement d origine centrale, parfois congénital, parfois dans le cadre d une malformation d Arnold-Chiari, parfois témoin d une lésion cérébelleuse, parfois tumorale. Tester la poursuite oculaire On déplacera la cible visuelle, le point coloré du bout de stylo, de façon sinusoïdale devant le sujet et on lui demandera de regarder attentivement ce déplacement. Cette poursuite doit être souple, régulière, sans à-coup, sans saccade. On peut voir une poursuite en dents de scie d un côté ou des deux côtés qui peut traduire généralement une atteinte des voies cérébelleuses. Tester les saccades oculaires Muni d un second stylo, on demandera au sujet de regarder alternativement le petit bout d un stylo, puis de l autre, et de sauter d un point à l autre. Les deux mires visuelles sont espacées de 30 à 50 cm environ du patient, à 50 cm de distance l une de l autre environ (la longueur d un avant-bras). On appréciera la précision de ces saccades allant d une cible à l autre. Les saccades peuvent être normales, hypo- ou hypermétriques. Les saccades hypermétriques peuvent l être des deux yeux en même temps ayant valeur de signe À RETENIR ATTEINTE CÉRÉBELLEUSE L apparition d un nystagmus, dès 20 d excentration du bout coloré d un stylo, à gauche ou à droite, en haut ou en bas, a valeur de signe cérébelleux cérébelleux au même titre que l hypermétrie de l épreuve doigt/nez. On appréciera si le mouvement est le même sur les deux yeux. Si on constate que l œil qui va sur le nez est ralenti (œil en adduction) et que le patient effectue dans le même temps sur l autre œil une saccade hypermétrique (œil en abduction), il s agit d une ophtalmoplégie internucléaire uni- ou bilatérale associée ou non à un nystagmus monoculaire sur l œil en abduction. C est le type même de la lésion du tronc cérébral. Détecter une atteinte de la verticalité On peut se rendre compte d une paralysie de l ascension du regard dans le cadre d un déséquilibre. Elle viendrait confirmer l atteinte de la partie haute du tronc cérébral. Regarder un désalignement oculaire On appréciera si les deux yeux sont centrés de la même manière sur la cible visuelle. Il peut exister une diplopie verticale oblique, un décalage des deux yeux. Celui-ci peut s associer à une latérocolie. On vérifiera que la fixation visuelle supprime bien les nystagmus vestibulaires : pour cela, on demande au sujet de se placer debout, coudes collés au corps et de tenir des deux mains le stylo devant lui à quelques 40 cm de ses yeux. Il regarde attentivement le petit bout coloré du stylo pendant qu on le fait pivoter sur lui-même d un mouvement alternant de gauche à droite au rythme d un mouvement par seconde. LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES SPÉCIALISÉS Pourquoi, quand et comment explorer le patient vertigineux? Hormis le vertige positionnel paroxystique bénin qui est très clair, presque toutes les autres lésions méritent des examens complémentaires pour confirmer le déficit vestibulaire et en apprécier le niveau. Afin aussi de compléter le bilan neurologique. Les examens complémentaires mettent en évidence ce que l examen clinique ne pouvait pas apprécier, chiffrer et quantifier. Ou encore parce que les signes sont parfois trompeurs, parce qu il faut savoir être systématique après avoir longtemps interrogé et examiné cliniquement son patient. L épreuve calorique C est l épreuve classique de l examen vestibulaire. Généralement, l irrigation est à l eau mais, en cas de tympans lésés, le stimulus sera produit par de l air chaud, puis froid. Le patient est installé dans un fauteuil tête en arrière à 60, ce qui met le système des canaux semi-circulaires externes (ou latéraux) en position verticale. On étudie un seul vestibule à la fois. L irrigation du conduit auditif externe par de l eau dont la température est 44 C ou 30 C induit un mouvement de convection des liquides de l oreille interne. Le sujet a l impression qu il est en rotation. En réaction, 6 LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN PAGES SPÉCIALES N 8968 LUNDI 23 MAI 2011

7 le système nerveux central déclenche un nystagmus qui bat vers l oreille en cas de stimulation chaude, vers l oreille opposée en cas de stimulation froide. Ces tests sont espacés de 5 mn pour permettre à l oreille de retrouver sa température normale. Le bilan audiométrique, l impédancemétrie, les potentiels évoqués auditifs Ces examens viendront tester l organe mitoyen et l autre partie du nerf cochléo-vestibulaire. La verticale visuelle subjective Placé dans l obscurité, on demandera au patient muni d une télécommande de positionner une grande barre phosphorescente placée devant lui. Il la met la plus verticalement possible. On répètera plusieurs fois le test. Normalement, tous les sujets normaux positionnent la barre dans l axe de la gravité à moins de 2 d erreurs. Au-delà il s agit d un déficit de l estimation de la verticalité avant tout supportée par les organes otolithiques des deux oreilles internes. L examen vidéonystagmographique Cet examen se complètera par un bilan vidéo-oculographique, de l ensemble des tests effectués cliniquement : gaze nystagmus, saccades, poursuites, test de fixation oculaire qui permettent une analyse plus fine que cliniquement. Cela permet aussi de laisser un document chiffré dans l évolution du patient. Les potentiels évoqués otolithiques sacculo-coliques myogéniques Ils permettront de tester le saccule en stimulant acoustiquement une oreille à la fois et en enregistrant la réponse sur la modulation de l activité du muscle sterno-cléido-mastoïdien mis en tension par l extension du cou. Le scanner Le scanner donne des images de la coque labyrinthique et mettra en évidence des malformations congénitales telle une déhiscence du canal semi-circulaire supérieur, des fractures translabyrinthiques ou une fistule labyrinthique au niveau des fenêtres ovales ou rondes, ou encore des arguments pour une otospongiose. L IRM Cette imagerie est plus fine pour mesurer le contenu du conduit auditif interne, détectera au mieux les neurinomes de l acoustique, mais aussi, par des séquences T2 et de diffusion, les accidents vasculaires dans l ensemble des voies vestibulaires centrales du tronc cérébral, au cervelet, au thalamus, au cortex. Neurinome de l acoustique à l IRM Dr J.-L. BENSIMON COMITÉ DE RÉDACTION Directeur médical : Dr Alain Marié. Rédacteur en chef : Dr Emmanuel de Viel. Rédacteur en chef adjoint : Dr Marie-Laure Diégo-Boissonnet. COMITÉ SCIENTIFIQUE Allergologie : Pr Jean Bousquet, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier. Cancérologie : Pr David Khayat, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Pr Jacques Rouëssé, centre René-Huguenin, Saint-Cloud. Dr Annie Gauvain-Piquard, institut Gustave-Roussy, Villejuif. Cardiologie : Pr Jean-Paul Bounhoure, hôpital Rangueil, Toulouse. Pr Jean-Marc Lablanche, hôpital cardiologique, Lille. Dermatologie : Pr Louis Dubertret, hôpital Saint-Louis, Paris. Pr Jacqueline Sayag, hôpital La Timone, Marseille. Diabétologie : Pr Philippe Passa, hôpital Saint-Louis, Paris. Endocrinologie : Pr Philippe Vague, hôpital La Timone, Marseille. Gastro-entérologie : Pr Marc-André Bigard, CHU Brabois, Nancy. Gériatrie : Dr Laurence Hugonot, Paris. Gynécologie : Dr Alain Tamborini, Paris. Hématologie : Pr Norbert-Claude Gorin, hôpital Saint-Antoine, Paris. Pr Michel Marty, hôpital Saint-Louis, Paris. Hépatologie : Pr Christian Trepo, hôpital Hôtel-Dieu, Lyon. HTA : Pr Xavier Girerd,hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Infectiologie : Pr Henri Portier, hôpital du Bocage, Dijon. Lipidologie : Pr Gérard Turpin, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Médecine interne : Pr Bernard Devulder, hôpital Claude-Huriez, Lille. Médecine légale : Dr Michel Godfryd, CHS Evreux. Médecine nucléaire : Pr Xavier Marchandise, CHU de Lille Néphrologie : Pr Jean-Pierre Grundfeld, hôpital Necker, Paris. Pr Alain Meyrier, HEGP, Paris. Dr Pierre Simon, centre hospitalier, Saint-Brieuc. Neurologie : Pr Mathieu Zuber, hôpital Sainte-Anne, Paris. Pr Pierre Loiseau, hôpital Pellegrin, Bordeaux. Obstétrique : Pr Serge Uzan, hôpital Tenon,Paris. Ophtalmologie : Dr Gilles Chaine, hôpital Avicenne, Bobigny. Dr Alain Hullo, hôpital Sud, Lyon. ORL : Pr Bernard Fraysse, hôpital Purpan, Toulouse. Pr Pierre Gehanno, hôpital Bichat-Claude-Bernard,Paris. Orthopédie : Pr Gérard Saillant,Paris. Pédiatrie : Pr Christophe Dupont, hôpital Saint Vincent-de-Paul, Paris. Pneumologie : Pr François-Bernard Michel, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier. Pr René Pariente, hôpital Beaujon, Clichy. Psychiatrie : Pr Frédéric Rouillon, CMME Sainte-Anne, Paris. Pr Philippe Parquet, clinique Michel Fontan, CHRU de Lille. Radiologie : Pr Guy Frija, HEGP, Paris. Rhumatologie : Pr Bernard Delcambre, hôpital B, Lille. Pr Xavier Le Loët, Rouen. Sida : Pr Willy Rozenbaum, hôpital Saint-Louis, Paris. Sport : Dr Gérard Porte, clinique du sport, Paris. Travail : Pr Jean-François Caillard, hôpital Charles-Nicolle, Rouen. Pr Jean Loriot, CFPH Montpellier. Urologie : Pr Marc-Olivier Bitker, hôpital Pitié-Salpétrière, Paris. Pr Alain Jardin, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES (1) M. Toupet, J.-M. Rothoft, L. Bremaud des Oullières. Prise en charge des plaintes vertigineuses en ORL de ville Rev SFORL 2004, 83 : (2) M. Toupet, J.-M. Rothoft, L. Bremaud des Oullières. Plaintes vertigineuses : présentation habituelle en médecine de ville. Aspects concrets de la prise en charge. Rev Ger 2002, 27 : 1-10 (3) M. Toupet, S. Codognola. Vertige paroxystique positionnel bénin : optimisation de sa physiothérapie. La Revue d ONO. 1988, 1 : CONFLITS D INTÉRÊTS : néant. Fondateurs : Dr Marie-Claude TESSON-MILLET et Philippe TESSON P-DG et directeur de la publication : Dr Gérard Kouchner Directeur de la rédaction : Jacques Degain Edité par la SESC, SA au capital de t Durée 50 ans, à compter du 2 mars , rue Camille-Desmoulins Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Tél. : Principaux actionnaires : UBM Medica Holding France, UBM Medica Services, UBM Medica France Une publication de UBM Medica France Dépôt légal à parution Tarifs d abonnements annuels : médecins : 180 t TTC, étudiants : 108 t TTC. Imp. : Vincent - Tours CPPAP 0412 T N ISSN : Reproduction interdite de tous les articles, sauf accord de la direction. Les textes publiés sont sous la responsabilité des auteurs. LUNDI 23 MAI 2011 N 8968 PAGES SPÉCIALES LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN 7