Aspects pratiques de la prévention, du dépistage et de la prise en charge de la. dénutrition.

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1 Mise au point Aspects pratiques de la prévention, du dépistage et de la prise en charge de la dénutrition. S. Lauque, diététicienne Les personnes âgées représentent une population très hétérogène notamment au plan nutritionnel. Elles peuvent être réparties en trois catégories : les personnes en bon état de santé (65 à 70%) peuvent être globalement assimilées à la population de sujets adultes. La plupart ont un état nutritionnel satisfaisant; les personnes malades qui vivent en maison de retraite ou qui font l objet d aides et de soins à domicile. Elles sont souvent dépendantes et dénutries. Plus de la moitié souffrent de démence, en majorité de type Alzheimer; les personnes fragiles de plus de 85 ans ou qui présentent des déficits visuels, auditifs, des troubles de la marche ou des difficultés cognitives modérées, troubles pouvant passer inaperçus à l examen clinique classique. Ces déficits exposent les personnes âgées à une perte d autonomie et à un risque de dénutrition. Les conséquences de la dénutrition protéino-énergétique sont bien identifiées (perte de poids, apparition de plaies de pression, chutes, altération du système immunitaire, augmentation du risque d hospitalisation, ) et contribuent à l aggravation de l état de santé. Une prise en charge nutritionnelle adaptée pourrait diminuer le nombre de sujets dépendants, améliorer la qualité de vie et réduire le coût du vieillissement. APPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLÉS CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE Chez les personnes âgées en bonne santé, les recommandations nutritionnelles actuelles (tableau I) préconisent de multiplier la Dépense Énergétique de Repos (DER) par un facteur compris entre 1,5 et 1,8. Cette DER est d environ kcal/jour pour les hommes entre 60 et 75 ans, et de kcal/jour pour les femmes du même âge. Un état d hypercatabolisme en cas de maladie, d intervention chirurgicale, ou de stress accroît la DER et nécessite l augmentation des apports énergétiques pendant la phase aiguë de la maladie (ou de l intervention) et pendant la période de convalescence. En l absence d arguments permettant d extrapoler ces recommandations aux tranches d âge supérieures, il est impossible de faire des recommandations pour les sujets de plus de 80 ans même actifs ; toutefois, les apports énergétiques ne doivent pas être inférieurs à kcal/jour ou à 30 kcal/kg/jour, afin d éviter des carences nutritionnelles.

2 Protides Lipides Glucides Calcium Phosphore Magnésium Fer Sélénium Zinc Cuivre Potassium Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K Vitamine B1 (Thiamine) Vitamine B2 (Riboflavine) Vitamine B3 (PP) (niacine) Vitamine B5 (acide panthoténique) Vitamine B6 (pyridoxine) Vitamine B8 (biotine) Vitamine B9 (folate) Vitamine B12 (cobalamine) Vitamine C Fibres Eau Tableau I Apports nutritionnels conseillés 1 g/kg/j 30 à 35% AET* 50 à 55% AET mg/j 800 mg/j 400 mg/j 10 mg/j 80 µg/j 12 mg/j 1,5 mg/j 3 g/j 600 µg/j pour les femmes 700 µg/j pour les hommes µg/j mg/j 70 µg/j 1,2 mg/j 1,6 mg/j 11 mg/j pour les femmes 14 mg/j pour les hommes 5 mg/j 2,2 mg/j 60 µg/j µg/j 3 µg/j 100 à 120 mg/j 20 à 25 g/j 1,5 à 2 l/j AET: apport énergétique total

3 CAUSES DE LA DÉNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE De nombreux facteurs peuvent être à l origine d une alimentation déficiente. La plupart des personnes âgées sont capables de s alimenter seules, mais certaines éprouvent des difficultés pour marcher, faire les courses. D autres ont du mal à préparer un repas ou à manger parce qu elles souffrent de troubles psychiques ou de handicaps moteurs. Les personnes atteintes de syndromes démentiels peuvent ne pas se rappeler si elles ont pris leur repas ni ce qu elles ont mangé. La tristesse ou la dépression, fréquentes, peuvent induire des modifications de l appétit, une perte de poids, une diminution de l énergie physique et du bien-être. Le veuvage, la solitude, les relations sociales inexistantes, les difficultés économiques, sont également causes d insuffisance alimentaire. Une alimentation équilibrée et suffisante nécessite une bouche, des dents et des gencives saines. Les dents manquantes, fragiles ou cariées, les dentiers mal adaptés provoquent des douleurs buccales et rendent l alimentation difficile. Un excès de médicaments peut entraîner une augmentation ou une diminution de l appétit, des troubles du goût, une constipation, une sensation de faiblesse, une somnolence, une diarrhée ou des nausées. De plus, les personnes âgées perçoivent moins bien le goût, l arôme, la texture, la température des aliments, notamment celles ayant une maladie d Alzheimer. OUTILS D ÉVALUATION Des stratégies de dépistage précoce peuvent être développées en réalisant une évaluation nutritionnelle au cours de tout bilan gérontologique. Des outils ont été mis au point pour évaluer le besoin d aide à l alimentation, rechercher les troubles du comportement alimentaire, surveiller le statut nutritionnel et dépister le risque ou l existence d une dénutrition protéino-énergétique chez les personnes âgées. Evaluer le besoin d aide : «Dépnutritionnel des aînés Le questionnaire de Payette (tableau II) a été développé à partir de l étude des apports énergétiques et nutritionnels de personnes âgées en perte d autonomie vivant à domicile (1). C est un questionnaire court, très sensible (78%) et très spécifique (77%), facile à utiliser par tous les professionnels de santé. Il recueille des informations sur la corpulence du sujet, une perte de poids, des douleurs qui pourraient diminuer l autonomie, la vision, l appétit, les événements de vie récents et stressants ainsi qu une liste d aliments consommés ou non lors du petit déjeuner. Un score permet de classer le sujet selon 3 catégories de risque nutritionnel : élevé, moyen ou bas. Cet outil permet de dépister les personnes âgées ayant besoin d une aide pour l alimentation. Il identifie celles qui présentent des carences d apport pouvant entraîner à la longue des pertes de poids ou des déficiences nutritionnelles. Il permet d alerter l entourage, le personnel soignant ou le médecin sur la nécessité d améliorer l alimentation.

4 Tableau II DNA (DEPISTAGE NUTRITIONNEL DES AINES) Nom Poids.kg Taille à l âge adulte. Encercler le chiffre correspondant à l'énoncé qui s'applique à la La personne est très maigre oui 2 Avez-vous perdu du poids au cours de la dernière année? Souffrez-vous d arthrite assez pour nuire à vos activités Même avec vos lunettes, est-ce que votre vue est: non 0 oui 1 non 0 oui 1 non 0 bonne 0 moyenne 1 faible 2 Avez-vous bon appétit? souvent 0 Avez-vous vécu dernièrement un évènement qui vous a beaucoup affecté (ex: maladie personnelle/décès d'un proche) quelquefois 1 jamais 2 oui 1 non 0 La plupart du temps, que prenez vous comme petit déjeuner? Fruit ou jus de fruit oui 0 non 1 Oeuf ou fromage oui 0 non 1 Pain ou céréales oui 0 Lait (1 verre ou plus que 1/4 tasse dans le café ou le thé) Total.. non 1 oui 0 non 1 Score ob- Risque nutritionnel Recommandations 6-13 élevé Aide à l'alimentation ET référence à un professionnel en nutrition 3-5 modéré Surveillance alimentaire constante (s informer régulièrement de l alimentation, donner des conseils, des en- 0-2 faible Vigilance quant à l apparition d un facteur de risque (ex : changement de situation, perte de poids)

5 Commentaires : L utilité de ce questionnaire a été démontrée uniquement auprès des personnes âgées en perte d autonomie vivant à domicile. Le chiffre encerclé correspond à la réponse de la personne âgée et non au jugement de l interviewer sauf pour un des énoncés : la personne est très maigre. Recommandations : La personne a risque nutritionnel élevé a besoin d un apport accru d énergie et d éléments nutritifs. En plus des conseils et des encouragements, elle devrait recevoir de l aide pour augmenter ses apports alimentaires. Les services offerts peuvent prendre la forme de préparation des repas à domicile, de livraison de repas, de transport vers un foyer restaurant pour personnes âgées. La personne à risque nutritionnel modéré nécessite des conseils et des encouragements répétés pour améliorer son alimentation et prévenir la détérioration de son état nutritionnel. La personne à risque nutritionnel faible doit quand même faire l objet d une surveillance. L état nutritionnel d une personne âgée vivant à domicile est généralement précaire, tout changement de situation (perte d un proche, grippe, déménagement, hospitalisation ) risque d entraîner une détérioration rapide de l état nutritionnel. Surveiller le statut nutritionnel et dépister la dénutrition protéino-énergétique : «le Mini Nutritional Assessment (MNA)» Le MNA (2) permet d évaluer le statut nutritionnel et de diagnostiquer la dénutrition protéinoénergétique des personnes âgées. Il s agit d un questionnaire de 18 items portant sur l anthropométrie (circonférence du mollet et circonférence brachiale) qui évaluent la masse musculaire et adipeuse de l organisme ; l index de masse corporelle [poids (kg)/ taille 2 (m 2 )] ; le nombre de médicaments (une consommation journalière supérieure à 3 médicaments peut entraîner une anorexie), les maladies aiguës au cours des 3 derniers mois, la présence d escarres, la mobilité, l appétit, les habitudes alimentaires (nombre de repas, consommation journalière d aliments protidiques, de légumes, de fruits, de boissons); la santé subjective qui est un bon reflet de l état de santé des personnes âgées. Chez les sujets présentant une altération des fonctions cognitives, le test doit être réalisé avec l aide de la famille et/ou du personnel soignant. Ce test est facilement utilisable, très bien accepté par les personnes âgées, de faible coût puisqu il ne comporte pas de dosages biologiques, très sensible (96%), de haute spécificité (98%) et reproductible. En effet, un travail réalisé en hospitalisation gériatrique a montré que la reproductibilité inter observateur était bonne pour les scores MNA compris entre 17 et 23,5, et excellente pour les scores inférieurs ou supérieurs à cet intervalle (3). Le MNA comprend deux étapes. La première correspond à un dépistage et comprend 6 items. Il faut environ 3 minutes pour réaliser cette première partie du MNA (versus 10 minutes pour le MNA dans sa totalité). Le score maximum de cette première partie est de 14, un score de 12 indique un état nutritionnel satisfaisant et ne nécessite pas de faire la deuxième partie du MNA. En revanche, un score inférieur à 12 est une indication pour réaliser le MNA dans sa totalité ; dans ce cas, les scores obtenus aux deux parties seront ajoutés. Un score total situé entre 17 et 23,5 détecte un risque de malnutrition, et un score en dessous de 17 indique une dénutrition protéino-énergétique. Le MNA permet donc de confirmer le diagnostic de dénutrition ou de risque de dénutrition. Il en identifie les causes et permet de proposer leur correction. Rechercher des troubles du comportement alimentaire : «l échelle de Blandford» Les personnes âgées souffrant d un syndrome démentiel, présentent souvent des troubles du comportement alimentaire; ils sont mis en évidence par l échelle de Blandford (tableau III). Il peut s agir d un comportement de résistance, de fausses routes, d une coordination orale neuromusculaire défectueuse ou d une sélection systématique d un type d aliment. Cette échelle permet de mettre en place une action spécifique après avoir identifié le(s) trouble(s) du comportement alimentaire (4).

6 Tableau III Échelle de Blandford Description des troubles du comportement alimentaire O N Comportement de résistance Détourne la tête à la vue de la cuillère Repousse la nourriture ou la personne qui veut le nourrir Met ses mains en face de sa bouche Agrippe, frappe ou mord celui qui essaie de le nourrir Dyspraxie et agnosie A besoin d être cajolé pour manger Utilise ses doigts plutôt que la fourchette Incapable d utiliser les couverts Mélange et joue avec la nourriture plutôt que de l avaler Parle de façon continue pendant le repas, de sorte qu il ne s alimente pas Mange des choses non comestibles (serviette ) Quitte la table, et va marcher pendant le repas Semble ne pas reconnaître les aliments Jette la nourriture Apraxie buccale N ouvre pas la bouche spontanément quand on lui présente la nourriture Plisse les lèvres, empêchant l entrée de la nourriture Ferme la bouche, serre ses dents et ses lèvres Fait des mouvements continus de la langue ou de la bouche qui empêchent l ingestion des aliments Accepte la nourriture, puis la crache Accepte la nourriture mais ne l avale pas Accepte la nourriture mais ne referme pas la bouche Fausses routes Tousse ou bien s étouffe en mangeant «Gargouillement» de la voix (voix «humide») Dépendance alimentaire Analyser les paramètres biologiques Présente un problème du comportement alimentaire mais s alimente seul A besoin d être aidé de temps en temps pour s alimenter Ne s alimente que si on le fait manger L albumine et la préalbumine (ou transthyrétine) sont des protéines nutritionnelles faciles à doser. Chez la personne âgée en bon état de santé, la concentration plasmatique de l albumine est supérieure à 40 mg/l. Une concentration entre 30 et 35 g/l traduit une dénutrition modérée. La dénutrition est sévère si l albuminémie est inférieure à 30 g/l. La diminution de l albumine plasmatique peut être la conséquence d apports alimentaires insuffisants (dénutrition exogène) ou d une augmentation des besoins en acides aminés en cas de syndrome inflammatoire. Dans ce cas, on parle de dénutrition endogène car la personne âgée malade utilise ses propres muscles pour répondre au besoin accru d acides aminés. Une élévation de la C Reactive Proteine (CRP) associée à une hypoalbuminémie oriente vers le diagnostic de dénutrition endogène d origine inflammatoire.

7 Former les aidants et les soignants Certaines entreprises et caisses de retraite prévoient des cycles de préparation à la retraite où une large part est consacrée à la diététique ; des réunions d information nutritionnelle sont également dispensées dans les universités du troisième âge et dans les associations pour personnes âgées. Des «repas des 4 saisons» peuvent être organisés, en famille, avec des amis, en collectivité, dans les associations. Ils sont l occasion d une fête très conviviale qui stimule l appétit. Une éducation nutritionnelle dispensée auprès des familles, des aides ménagères, des soignants (5), apprend à choisir judicieusement les aliments, à proposer des repas équilibrés et adaptés, à faire face aux troubles du comportement alimentaire, à veiller à ce que les personnes âgées poursuivent une activité physique régulière adaptée à leurs possibilités, et à contrôler régulièrement leur poids. PRÉVENTION DE LA DÉNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE DANS LA PRATIQUE Personnes âgées à domicile Les personnes âgées en bonne santé, autonomes vivant à domicile peuvent bénéficier des actions énumérées ci-dessus (éducation nutritionnelle, repas des 4 saisons). La malnutrition protéinoénergétique ne concerne qu environ 3% des personnes âgées qui vivent à domicile. Elle doit cependant être recherchée et traitée car c est un facteur prédictif d institutionnalisation (6). L insuffisance des apports détériore l état nutritionnel et accélère la transition de la vulnérabilité à l incapacité et au handicap. La surveillance du statut nutritionnel (MNA, questionnaire de Payette) par les médecins de famille, les infirmières ou les diététiciennes permettrait d améliorer précocement les apports nutritionnels insuffisants et d éviter ou de retarder la perte d autonomie de ces personnes. Personnes âgées fragiles Les personnes âgées fragiles ont des difficultés pour faire leurs courses et cuisiner. Parfois, elles utilisent mal leur réfrigérateur, consommant alors des produits périmés, voire avariés. Elles ont aussi des difficultés pour utiliser des accessoires de cuisine : elles consommeront, par exemple moins de légumes frais, si elles ne peuvent plus utiliser un couteau à éplucher. Des ustensiles de cuisine adaptés aux personnes âgées atteintes de rhumatismes ou d autres troubles leur permettraient de continuer à cuisiner. La perte de convivialité chez ces personnes âgées fragiles peut aussi limiter les apports alimentaires. En effet, le repas partagé dure plus longtemps et permet de consommer jusqu à 25% de plus de nourriture. Encourager la convivialité est simple en famille, entre voisins et amis, mais il est difficile de convaincre les personnes âgées d aller au restaurant. Elles acceptent plus facilement les invitations aux repas organisés par les communes, les associations, les universités ou club du troisième âge. Certaines maisons de retraite accueillent pour les repas les personnes âgées extérieures à leur résidence. Les aides ménagères facilitent le maintien à domicile des personnes âgées. Elles complètent ou remplacent en partie la famille absente ou déficiente. Elles interviennent pour que les repas correspondent aux besoins nutritionnels de la personne aidée. Les marques d attention qu elles procurent stimulent l appétit et le plaisir de manger. Ces interventions professionnelles améliorent les apports alimentaires et limitent la perte de poids (7). Les livraisons et le portage des repas à domicile peuvent être très utiles pour certaines personnes âgées. Mais ces repas ne sont pas toujours consommés en l absence d aide au domicile. Parfois, le repas commandé est partagé avec le conjoint ou fractionné en plusieurs repas, pour des raisons économiques, quand ils ne profitent pas au chat ou à un autre animal de compagnie. Par ailleurs, certaines communes organisent des systèmes de navettes qui permettent aux personnes âgées isolées de faire leurs courses. La surveillance nutritionnelle doit être prodiguée par les principaux référents des personnes âgées : médecins, professionnels de la santé, aides ménagères. Cette surveillance comprend le contrôle régulier du poids grâce à l utilisation d un calendrier nutritionnel, le MNA, ainsi que le dépistage de toute perte d autonomie physique, psychique ou sociale. Personnes âgées malades ; cas particulier de la la maladie d Alzheimer La perte de poids est fréquente chez les patients présentant une démence de type Alzheimer (8). Leur poids diminue davantage que celui des personnes âgées sans maladie d Alzheimer. Cette perte de

8 poids n est pas seulement retrouvée à un stade avancé quand les malades sont incapables de manger ou n ont plus d appétit. Elle peut apparaître très tôt au cours de la maladie, voire précéder le diagnostic de démence de type Alzheimer. Elle est souvent multifactorielle mais n est pas due à une augmentation des dépenses énergétiques de repos ni à une augmentation de la dépense énergétique quotidienne (9). Chez ces malades, une perte supérieure à 4% du poids initial est un facteur de risque de mortalité, tandis qu un gain de poids est un facteur protecteur (10). Les aidants des personnes âgées présentant une démence de type Alzheimer peuvent avoir une influence sur l état nutritionnel des personnes âgées. En effet, le fardeau (11) et le stress ressentis par les aidants est en relation avec la perte de poids des personnes aidées. Plus les aidants se considèrent comme dépassés par les troubles du comportement, et notamment alimentaire, moins ils seraient capables de s occuper efficacement de leur patient. Chez les personnes âgées souffrant d un syndrome démentiel évolué, la relation entre le patient et l aidant au cours des repas est très importante et pourrait avoir des répercussions sur la quantité des aliments consommés (12) (13). Des programmes d information sur la maladie et la prise en charge nutritionnelle dispensés aux aidants diminuent leur isolement et leur stress, les aident à identifier les troubles du comportement alimentaire de leur proche et à y faire face par une action spécifique. CONCLUSION Il faut être à l écoute des petits signes avant coureurs de dénutrition protéino-énergétique tels la tristesse, le désintérêt, la fatigue, la perte d appétit, l anorexie, avant que des signes plus francs comme l amaigrissement n apparaissent. La dénutrition protéino-énergétique pourrait être prévenue à faible coût par la mise en place d une information nutritionnelle, d un renforcement des services d aide à domicile, de programmes de dépistage et de prise en charge adaptée et spécifique. Références 1-Payette H. Nutrition as a determinant of functional autonomy and quality of life in aging : a research program. Can J Physiol Pharmacol 2005; 83, Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev. 1996;54:S Gazzotti C, Albert A, Pepinster A, Petermans J. Clinical usefulness of the mini nutritional assessment (MNA) scale in geriatric medicine. J Nutr Health Aging. 2000;4: Gillette-Guyonnet S, Lauque S, Ousset PJ. Nutrition and Alzheimer's disease Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2005;3 Suppl 1:S Vellas B, Riviere S. Nutrition and Alzheimer's disease: an European funded program to prevent weight loss in demented aged persons. J Nutr Health Aging. 1998;2:96. 6-Constans T, Alix E, Dardaine V. Protein-energy malnutrition. Diagnostic methods and epidemiology. Presse Med ;29: Suda Y, Marske CE, Flaherty JH, Zdrodowski K, Morley JE. Examining the effect of intervention to nutritional problems of the elderly living in an inner city area: a pilot project. J Nutr Health Aging. 2001;5: Guyonnet S, Nourhashemi F, Ousset PJ, Micas M, Ghisolfi A, Vellas B, Albarede JL. Factors associated with weight loss in Alzheimer's disease. J Nutr Health Aging. 1998; Poehlman ET, Toth MJ, Goran MI, Carpenter WH, Newhouse P, Rosen CJ. Daily energy expenditure in free-living non-institutionalized Alzheimer's patients: a doubly labeled water study. Neurology. 1997;48: White H, Pieper C, Schmader K. The association of weight change in Alzheimer's disease with severity of disease and mortality: a longitudinal analysis. J Am Geriatr Soc. 1998;46: Dunkin JJ, Anderson-Hanley C. Dementia caregiver burden: a review of the literature and guidelines for assessment and intervention. Neurology. 1998;51:S Amella EJ. Factors influencing the proportion of food consumed by nursing home residents with dementia. J Am Geriatr Soc. 1999;47: Mathey MF, Siebelink E, de Graaf C, Van Staveren WA. Flavor enhancement of food improves dietary intake and nutritional status of elderly nursing home residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56:M Mf