Ce dossier comporte :

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1 IUT de BEZIERS INSCRIPTIONS 2015/2016 Ce dossier comporte : Modalités d inscription DUT alternance Dossier d inscription à remplir Pièces à fournir Annexe 1 : Personne à contacter en cas d urgence à remplir Annexe 2 : Droit à l image à remplir Annexe 3 : Etudiant en situation d handicap, étape à suivre Annexe 4 : Les aménagements possibles pour les étudiants en situation de handicap

2 Ecrire en Lettres Capitales UNIVERSITE MONTPELLIER IUT de BEZIERS Année universitaire 2015 / 2016 Inscription Réinscription N dossier de candidature N Etudiant UM Nom patronymique Prénom Nom usuel (marital) Prénom 2 Prénom 3 INE ou BEA (obligatoire) : voir relevé de notes du BAC ou ancienne carte étudiant Date de naissance Département ou Pays de naissance Ville de naissance Sexe : Masculin Féminin Nationalité Situation familiale 1- Seul(e) sans enfant 3- Seul(e) avec enfant(s) (précisez le Nbre d enfant): 2- En couple sans enfant 4- En couple avec enfant(s) Je souhaite demander un aménagement pour mes études au titre du handicap : Service national : 3 - Exempté (né avant 79) 4 - Service accompli (né avant 79) Oui Non 6 - JDC (ou JAPD) 7 - Attente JDC 1ère inscription en Enseignement Supérieur Année : 1ère inscription dans une université française Année : Etablissement : 1ère inscription à l UM2 Année : Baccalauréat ou équivalence Année d obtention Etablissement d obtention : Série et spécialité ou équivalence Type LY- Lycée 00 - Université 15 - Autres Département (*) Mention Adresse Permanente ou familiale Adresses Code Postal Pays Téléphone Bureau distributeur Personne à prévenir en cas d urgence :... Type d hébergement pour l année en cours 1 -Résidence universitaire 2 - Foyer agréé 3 - Logement CROUS 4 - Domicile parental (hors CROUS) 6 -Chambre étudiant (colocation, 8 - Logement personnel (hors CROUS) chez l habitant ) 7 - Autre Code Postal Bureau distributeur Adresse pour l année en cours N... Voie Complément d adresse Villa Lieudit Lotissement Cité Rés. Bât. Esc. Etage N... Voie Complément d adresse Villa Lieudit Lotissement Cité Rés. Bât. Esc. Etage personnelle : Tél fixe et/ou portable 0 / 0 (*) Si BAC étranger, saisir le code Département 099

3 Régime d inscription : Statut : 1 - Formation initiale Catégorie socio-professionnelle de l étudiant (Si vous avez une activité rémunérée) du père de la mère (*) 01- Etudiant 2 - Formation continue financée 03 - Formation continue UM 4 - Formation par apprentissage 06 - Etudiant-apprenti 5 - Formation continue non financée Joindre original et photocopie du contrat Quotité travaillée 6 - Formation en Contrat Professionnalisation 11 - Formation continue non UM 1 - Temps complet 2 - Temps partiel avec S.S. 3 - Temps partiel sans S.S. (*) CSP de la mère pour les étudiants majeurs ou du 2 nd parent référent pour les étudiants mineurs. Si vous êtes sportif de haut niveau reconnu, précisez le niveau: National Régional Universitaire Ressources financières autres que bourses d état Oui Non Marquez 1 pour Aide Financière Principale, 2 pour Aide(s) Financière(s) Secondaire(s). 1 - Allocation Pôle Emploi (ARE) 2 - Bénéficiaire du RSA 3 - Programme échange inter. B - Bourse CIFRE D - Bourse collectivités locales G - Bourse BDI F - Bourse gouvernement étranger K - Salaire L - Allocation Normalien N - Rémunération des stagiaires de la formation professionnelle P - Plan de formation de l entreprise Q - Congé individuel de formation R - Ressources parentales S - Ressources du conjoint U - ATER W - Bourse Associative X - Autres Echanges internationaux Vous inscrivez-vous dans le cadre d échanges internationaux? Oui Non 1 - Erasmus A - Erasmus Entreprise 5 - Autres program. Union 6 - Accords bilatéraux (EMECW) D - Erasmus Mundus Erasmus Mundus (Action 2 ) (Action 1) Précisez le numéro du programme correspondant (cf. annexe 10) Pays Etablissement étranger Départ de l UM Accueil à l UM Dernier établissement fréquenté LY- Lycée 00 - Université 01 - BTS 02 - CPGE 10 - Etranger 03 - Ecole de commerce 04 - Ecole d ingénieur 05 - Ens. privé supérieur 15 - Autres 11 - Ecole Normale Sup 13 - Architecture 14 - ESPE/FDE 16 - IUT 17 - Médecine 18 - Pharmacie Etablissement Département ou Pays Dernière(s) formation(s) suivie(s) (hors UM) Diplôme obtenu : Oui Non Année 20 - Enseignement par correspondance 21 - Formation pararamédicale ou sociale A - Enseignement Secondaire B - BTS C - IUT D - CPGE Si Université française, IUT, Ecole d ingénieur, ESPE/FDE fréquenté en 2013/2014, indiquez l établissement : Dans tous les cas, indiquez la localisation de votre formation (Département ou Pays) : Situation de l'année précédente (2014/2015) E - Ecole et formation d'ingénieur F - ESPE/FDE G - Enseignement par correspondance H - Université (hors IUT, ESPE/FDE, Ecole d ingénieur universitaire) J - Ecole de management (commerce, gestion) K - Autre établissements SISE S - Autres établissements ou cursus (Autres que A,B,C,D,E,F,H) Q Etablissement étranger d Enseignement Secondaire R - Etablissement étranger d'enseignement Supérieur T - Non scolarisé et jamais entré dans l'enseignement supérieur U - Non scolarisé mais déjà entré dans l'enseignement supérieur (reprise d étude)

4 Type du dernier diplôme obtenu (en 2014/2015 ou antérieurement) : Code : Libellé type du dernier diplôme obtenu : Pour renseigner les champs ci-dessus, se référer à l annexe jointe à votre dossier d inscription concernant le «Type du dernier diplôme obtenu». Département ou Pays Année : Remarque : Le Baccalauréat français (001) est le 1 er diplôme de l Enseignement Supérieur, les équivalences étrangères doivent être codées «501». Etes-vous inscrit dans un autre établissement pour l année universitaire 2015/2016? (Hors échanges internationaux) Oui Non Type : Nom de l établissement» 00 - Université 05 - Ens. privé supérieur 20 - Enseignement par correspondance 01- BTS 10 - Etranger Département 03 - Ecole de commerce 04 - Ecole d ingénieur 11 - Ecole Normale Sup 13 - Architecture 15 - Autre 17 - Médecine 18 - Pharmacie 21 - Formation para- -médicale ou sociale Maintenez-vous cette inscription? Oui Non Diplôme Universitaire de Technologie Réseaux et Télécommunications (R&T) Diplôme Universitaire de Technologie des Métiers du Multimédia et de l Internet (MMI) Diplôme Universitaire de Technologie Techniques de Commercialisation (Tech de Co) Diplôme Universitaire de Technologie Techniques de Commercialisation en apprentissage (Tech de Co), Licence Professionnelle Réseaux et Télécommunications spécialité Administration et Sécurité des Réseaux (ASUR), en apprentissage Licence Professionnelle Réseaux et Télécommunications spécialité Intégration des Systèmes Voix/Données (ISVD), en apprentissage DU GPDD DUETI Rappel : Champ dans l écran IAE Possibilité d indiquer le «Régime d inscription» devant chaque saisie d étape dans le cadre d une double inscription. Possibilité de cocher dans l écran IAE/Saisie Etape : les champs «cursus aménagé» «VAE» «PI» «CPGE» «Spécialités» «ED» Cette inscription est la... ième dans le cycle, la... ième dans le diplôme, et la... ième dans l année (ou le niveau) : Si vous êtes boursier : N de boursier (N BEA ou INE) : Type de Bourse: Critères Sociaux (CROUS) Gouvernement Français

5 Affiliation Sécurité sociale Si vous êtes né(e) entre le 1er octobre 1996 et le 30 Septembre 2000, cochez la case : Régime de sécurité sociale de vos parents (Joindre les justificatifs) Salariés et assimilés (privé, fonction publique, salarié ou exploitant agricole, profession médicale conventionnée, CCI de Paris, demandeur d emploi indemnisé, Banque de France, magistrats, agent des collectivités locales, caisse dépôt et consignation, artistes et auteurs). Artisans, Commerçants, Professions libérales, EDF, GDF, RATP, Mines, Militaires, Employés et clercs de notaire, Sénat, Cultes Marine marchande, Assemblée Nationale, Port autonome de Bordeaux, Théâtres Nationaux, Comédie Française. Régime de prévoyance de la SNCF Autre régime Nom : Prénom : Et date de naissance : du parent dont vous êtes l ayant droit Cas de non affiliation à la Sécurité Sociale étudiante (Joindre les justificatifs) Vous êtes bénéficiaire d une Allocation Pôle Emploi / AFR Vous avez déjà acquitté votre cotisation SS dans un autre établissement de l Académie de Montpellier Votre conjoint a une activité professionnelle à caractère permanent Vous êtes en possession de la carte Européenne ou de l attestation provisoire ou couvert par une convention privée ou équivalent (étudiants français non concernés) Vos parents sont agents français d'une organisation internationale Vous dépendez d un autre régime Vous avez plus de 28 ans, mais vous bénéficiez d une prolongation d affiliation ; indiquez en le motif : Vous possédez une carte de Sécurité Sociale Oui Non Indiquez votre numéro de sécurité sociale (s il vous a déjà été attribué) : _.... _. _ (clé) Centre de paiement des prestations de Sécurité Sociale choisi : MEP LMDE Adhésion à une mutuelle complémentaire (facultative) L affiliation à la sécurité sociale étudiante est obligatoire (sauf cas particuliers énumérés ci-dessus). Elle se fait automatiquement au moment de l inscription. L adhésion à une mutuelle est facultative. Cependant la sécurité sociale ne remboursant qu une partie des frais, il est vivement conseillé de cotiser à un forfait complémentaire santé. Les deux mutuelles conventionnées comme centres de paiement des prestations de sécurité sociale étudiante (MEP et LMDE) vous proposent plusieurs forfaits comprenant tous l Assurance Responsabilité Civile, fortement recommandée à titre individuel. Je, soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ci-dessus A, le Signature La loi du 16 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique à ce dossier. Elle vous donne un droit d accès et de rectification sur les données vous concernant.

6 IUT de BEZIERS DUT TC (alternance)1 ère année Service Apprentissage 3 place du 14 Juillet BEZIERS Tél Fax Secretariat-alternance@iutbeziers.fr FORMALITES D INSCRIPTION Les candidats admis devront se présenter au service de la scolarité munis du dossier d inscription, dûment complété, accompagné des pièces ci-dessous : AUCUNE INSCRIPTION PAR CORRESPONDANCE NE SERA AUTORISEE PIECES A FOURNIR POUR L INSCRIPTION L original et une photocopie du relevé de notes du baccalauréat L original et une photocopie de la carte d identité nationale ou passeport ou livret de famille Copie carte vitale (+ original) Photocopie de la police d'assurance vous couvrant en RESPONSABILITE CIVILE Copie de votre contrat d'apprentissage Coupon relatif au «droit à l'image» (informatique et libertés) dûment rempli. Une photo sera prise sur place pour permettre la délivrance de la carte d'étudiant numérique; Photocopie de la copie de l attestation de recensement pour les étudiants âgés de 16 ans, ou de la copie du certificat de la journée d appel de préparation à la défense (JAPD) ou de la journée défense et citoyenneté (JDC) pour les étudiants âgés de 17 à 25 ans Paiement des droits d'inscription : les étudiants alternant ne sont pas soumis aux droits d'inscription CAS PARTICULIERS Pour les étudiants en situation d handicap : attestation MDPH (original + copie) Les étudiants inscrits précédemment dans une autre université doivent impérativement demander un transfert de dossier auprès de leur établissement d origine. Ce transfert doit être adressé au plus vite au service de la scolarité de l IUT de Béziers. Sans ce document votre carte d étudiant ne pourra pas vous être délivrée. Pour les étudiants nés à l'étranger : Ressortissant de l'eee : copie du document officiel d'identité et carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement. Nota : les étudiants en alternance n'ouvrent pas droit aux bourses TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA AUTOMATIQUEMENT REJETÉ

7 Annexe 1 : Personne à contacter en cas d urgence Personne à contacter en cas d urgence NOM : Prénom : Numéro d étudiant : 2 0 Formation DUT Réseaux et Télécommunications 1 A 2 A Métiers du Multimédia et de l Internet 1 A 2 A Techniques de Commercialisation 1 A 2 A 1 A/alt. 2 A/alt. LICENCES ASUR ISVD NOM et Prénom de la personne à contacter : Numéro de téléphone : 0 ( formulaire à déposer à la scolarité)

8 IUT de BEZIERS Annexe /2016 Informatique et libertés Les informations fournies dans le présent dossier feront l objet, par l UM, d un traitement informatique destiné à réaliser la gestion administrative et pédagogique des étudiants, à établir des statistiques ministérielles et institutionnelles, et à assurer les transferts de données nécessaires, à l accomplissement des missions, des organismes concernés. L université pourra être amenée à utiliser les coordonnées de l étudiant, après son départ de l établissement, pour le recontacter dans le cadre d enquêtes relatives à l insertion professionnelle de ses diplômés. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant au Correspondant Informatique et Libertés de l UM cil@univ-montp2.fr Plus d informations «informatique et libertés» sur : Autorisation d utilisation de la photographie d identité NOM :... Prénom :... N Etudiant :... J accepte que ma photo d identité soit utilisée par l administration pour une diffusion en interne (avec autorisation écrite préalable du Président de l UM) Je refuse que ma photo d identité soit utilisée par l administration pour une diffusion en interne Date : Signature :

9 IUT de BEZIERS Annexe /2016 Avant l inscription : Etudiants en situation d handicap Les futurs étudiants qui souhaitent obtenir des aménagements spécifiques (accompagnement humain ou aide technique) dans le cadre de leurs études à l Université de Montpellier doivent se rapprocher du Service Handiversité dès le mois d avril précédant la rentrée universitaire envisagée. Dès l inscription : Vous devez: Cocher la case de déclaration de situation de handicap et de demande d aménagements sur votre dossier d inscription. Remplir le formulaire de demande d aménagements prévu à cet effet Prendre contact avec le Service Handiversité et le Service Commun de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé (SCMPPS) Informer les personnes relais-handicap et le service scolarité de votre composante du dépôt de cette demande auprès du SCMPPS Après l inscription : La situation de l étudiant est évaluée par une équipe référente pluridisciplinaire. Le Service de la Médecine préventive et le Service Handiversité établissent une notification d aménagements des examens et concours qui précise les dispositions dont le candidat peut bénéficier. Celle-ci est transmise au Président de l Université qui prend la décision et informe l étudiant. Attention : toute demande doit être déposée dans un délai de deux mois avant la date de la première épreuve de l examen ou du concours. Contact : Site Montpellier Nord Handiversité Campus Triolet Place Eugène Bataillon Bâtiment 20 Case courrier : MONTPELLIER. Téléphone : Courriel : handicap@um2.fr

10 Vous êtes en situation de handicap, vous voulez étudier à l université? SERVICES HANDICAP DES UNIVERSITÉS DU LANGUEDOC-ROUSSILLON

11 LES SERVICES HANDICAP SONT LÀ POUR VOUS AIDER Aide dans les démarches administratives et pédagogiques Aide dans l élaboration du projet d études Mise en place d un suivi pédagogique individualisé Aide à la recherche de stages et à l insertion professionnelle Mise en place d aides humaines et matérielles appropriées (exemples : prises de notes, assistances aux études, accompagnement sur le campus, interprète en langue des signes française, transcription en braille ) Mise en place des aménagements spécifiques pour les examens (exemples : secrétariat d examen, salle particulière, possibilité de composer sur ordinateurs, reformulation des consignes ) UNIVERSITÉ DE MONTPELLIER UNIVERSITÉ PERPIGNAN VIA DOMITIA SERVICE HANDICAP SITE TRIOLET - Tel : handicap@um2.fr SITE CENTRE-VILLE : Tel : handiversite@univ-montp1.fr web : BUREAU D ACCUEIL DES ÉTUDIANTS EN SITUATION DE HANDICAP - BAEH Tel : baeh@univ-perp.fr Web : ARTS, LETTRES, LANGUES, SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES MONTPELLIER UNIVERSITÉ PAUL VALÉRY MONTPELLIER UNIVERSITÉ DE NÎMES SERVICE D ACCUEIL DES ÉTUDIANTS EN SITUATION DE HANDICAP SAEH Bâtiment Archéologie Tel : saeh.upv.univ-montp3.fr Web : CELLULE D AIDE AUX ÉTUDIANTS EN SITUATION DE HANDICAP Tel : handicap@unimes.fr Web : Languedoc-Roussillon Universités COMUE