Les expertises d assurances

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1 Les expertises d assurances François Grasset, Jacques Gasser L'assurance peut se définir comme une forme de prévoyance qui permet de prévenir un risque (prévision de l'apparition d'un dommage ou d'un sinistre) par une convention pré-établie (contrat d'assurance). Cette convention définit les obligations réciproques des contractants : en prévision du risque assuré le preneur d'assurance s'engage à payer régulièrement des primes (somme d'argent d'un montant déterminé); en échange, lorsque le dommage apparaît (réalisation du risque assuré), l'assureur s'engage à financer diverses prestations Dans le domaine médico-légal, sur le plan de l assécurologie, ce sont principalement les assurances maladie ou accident qui entrent en ligne de compte. Par conséquent, le risque assuré est en l occurrence une atteinte maladive ou accidentelle de la santé, de même que ses conséquences. Dès lors, les prestations en question concernent essentiellement le traitement médical de cette atteinte ou la compensation pécuniaire de la perte de gain liée à l'incapacité de travail, ou encore, le cas échéant, des mesures de réadaptation professionnelle, éventuellement une rente invalidité. CONTRAT D ASSURANCE PRENEUR D ASSURANCE PRENEUR D ASSURANCE alors que le risque en question est encore potentiel : ---> prévision d un dommage éventuel, ---> payement de primes régulières --- > obtention de la garantie contractuelle d une compensation des conséquences financières du dommage subi si le risque se réalise. lorsque le risque assuré est réalisé : ---> financement de prestations destinées à réparer le dommage subi ou à limiter ses conséquences ---> dans les limites et selon des modalités conformes aux obligations contractuelles. En matière d'assécurologie, les principales bases légales sont constituées par les différentes lois sur les assurances maladie, accidents ou invalidité, qui définissent les conditions dans lesquelles un contrat d assurance peut être valablement établi et appliqué. Dans ce contexte, le problème médico-légal articule les logiques médicale et juridique de la manière suivante : - sur le plan médical : il s'agit de déterminer la réalité du dommage, en définissant le fondement objectivable de l'atteinte à la santé physique ou psychique, en précisant la nature (maladive ou accidentelle) de ses causes, en établissant un pronostic de son évolution (durée prévisible des troubles et du traitement qu'ils nécessitent ou de l'incapacité de travail qu'ils provoquent) et, le cas échéant, en justifiant le bien fondé des investigations effectuées ou des mesures thérapeutiques entreprises; - sur le plan juridique : il s'agit de définir les modalités d'application du contrat d'assurance, en ce qui concerne la validité et l'étendue du droit aux prestations, notamment quant à leur durée, conformément aux dispositions légales en vigueur. En matière assécurologique, en ce qui concerne les maladies ou les accidents, les interventions médico-légales sont essentiellement de trois ordres :

2 Premièrement, il y a les certificats médicaux qui attestent de la réalité de l atteinte à la santé, justifient l absentéisme professionnel (notamment en cas d hospitalisation) et définissent le taux et la durée de l incapacité de travail. Les informations figurant sur le certificat médical restent très succintes et sont formulées en termes très généraux, sans mentionner le diagnostic. En effet, ce document est destiné à être transmis à l employeur ou à l administration de l assurance; par conséquent, il n est pas couvert par le secret médical. Deuxièmement, il y a les rapports médicaux destinés à renseigner les médecins-conseils des assurances, en leur transmettant les informations nécessaires pour justifier la demande de prestations, et cela de façon approfondie et motivée. Contrairement au simple certificat, ce document est couvert par le secret médical; c est la raison pour laquelle il est destiné au médecin-conseil et non à l administration de l assurance. Ce qui permet de le rédiger de façon détaillée, en mentionnant le diagnostic et le résultat des investigations qui ont permis de l établir, ainsi que des précisions concernant l étiologie maladive ou accidentelle de l'affection en cause, de même que des indications au sujet du pronostic. De plus, le rapport médical expose les arguments médicaux qui fondent l indication des mesures médicales nécessaires pour traiter la pathologie en question. Le cas échéant, il s agit également de fournir des justifications en ce qui concerne le taux et la durée de l'incapacité de travail. Troisièmement, il y a les expertises médicales proprement dites. Comme tous les documents du même genre, le rapport des experts n est pas couvert par le secret médical, puisqu il est destiné à informer des instances judiciaires (par exemple le tribunal des assurances) ou administratives (par exemple les organes de l'assurance-invalidité fédérale, de la caisse nationale d assurance en cas d accident, de l assurance militaire fédérale etc.) en cas de doute, de contestation ou de litige, en leur donnant un avis neutre et spécialisé. Procédant sur mandat de l instance qui demande l expertise, l expert demande à l expertisé de l autoriser à consulter les dossiers médicaux qui le concernent, et de délier du secret médical les médecins qui les ont établis. De manière générale, le mandat d expertise porte sur les questions de savoir quels sont les rapports de causalité de l affection actuelle avec les séquelles d'un accident ou les conséquences d'une maladie préexistante éventuelle, quelle est la justification des investigations et du traitement entrepris, quelle peut être l'influence de facteurs psychogènes sur l'évolution et notamment la durée de l'incapacité de travail, quelle est la probabilité d'une invalidité éventuelle, etc. En ce qui concerne l assurance invalidité, il s agit également de se prononcer au sujet de l indication d une éventuelle réadaptation au travail. EXEMPLE-TYPE DE LA SITUATION PROVOQUANT UN PROBLEME ASSECUROLOGIQUE La plupart du temps, il s agit d une situation caractérisée par la persistance de plaintes subjectives, au moment où les troubles qui sont en relation avec les conséquences objectivables de la maladie ou de l accident ont régressé. Autrement dit, alors que le médecin considère l affection comme pratiquement guérie ou en bonne voie de l être, le patient continue de présenter des symptômes (par exemple des douleurs ou des troubles fonctionnels mal définis) dont la réalité ne peut plus, ou tout au moins pas suffisamment, être démontrée par le résultat des examens cliniques et paracliniques. Dès lors, la relation médecin-malade est perturbée : tout en craignant d avoir posé un diagnostic incomplet et de négliger un processus maladif peu apparent et par conséquent difficile à mettre en évidence, le médecin a tout de même l impression que son patient exagère l importance des troubles résiduels; de son côté, dans la crainte que son cas n ait pas été suffisamment bien compris par son médecin traitant habituel, la patient pense qu il n a pas été traité correctement et il imagine qu un processus maladif inconnu progresse, ce qui entretient une anxiété importante. Pour tenter de tirer l affaire au clair, divers spécialistes sont consultés et les examens se multiplient. Finalement, le patient reçoit une multitude d avis dont certains lui paraissent divergents, alors que d autres lui semblent incompréhensibles, ce qui augmente encore ses préoccupations. Cependant, il continue de se plaindre d un handicap professionnel et les arrêts de travail se réitèrent jusqu au moment où l emploi se trouve compromis par un absentéisme trop fréquent ou trop prolongé, alors que le droit aux prestations de l assurance-maladie ou accident s épuise. La sinistrose est une complication psychique qui survient lorsqu un patient (malade ou accidenté) éprouve impérativement le besoin morbide de faire valoir la réalité de ses troubles subjectifs et de leurs conséquences invalidantes, en multipliant les revendications et les démonstrations de ses difficultés, parce qu il estime, de bonne foi, qu il n a pas obtenu tous les traitements ou tous les dédommagements qu il mérite en raison de l affection dont il souffre. S estimant victime d une injustice, inquiet pour son avenir, un tel patient en arrive généralement à dramatiser sa situation en exagérant, consciemment ou inconsciemment, les manifestations de ses

3 troubles. En l'absence d'éléments objectifs susceptibles de les expliquer, le principal problème est donc la chronicisation de troubles subjectifs, à plus forte raison si ils entretiennent un handicap professionnel ou une incapacité de travail. Dans une telle situation, par le jeu des demandes successives de rapports médicaux justificatifs, l'articulation des logiques médicale et juridique tend à accélérer la multiplication des examens déjà amorcée par les inquiétudes du patient et les préoccupations de son médecin-traitant habituel; ce qui aggrave les facteurs iatrogènes du problème. En effet, puisque les éléments objectifs font défaut, les informations médicales sont forcément imprécises et parfois apparemment contradictoires, le malade craint d'être gravement atteint et suspecte les médecins de banaliser des troubles dont ils ne parviennent pas à trouver la cause exacte. Par conséquent, la tendance du patient à exagérer les manifestations de ses troubles de manière démonstrative s accentue, au point qu on le suspecte d être de mauvaise foi. Finalement, pour faire la part des choses, une expertise s avère nécessaire. Lorsqu'il doit intervenir dans une situation conflictuelle entre l'assurance et l'assuré, le médecin expert se trouve confronté à des intérêts individuels et collectifs contradictoires : d une part, il faut éviter de minimiser la souffrance réelle du patient, de même qu il faut s abstenir de favoriser indûment la restriction du dédommagement ou des moyens de traitement que la réalité de cette souffrance justifie; d autre part, il faut détecter la simulation et éviter le recours abusif aux prestations des assurances et contribuer à la maîtrise des coûts sanitaires en limitant les prestations au strict nécessaire. L expert doit donc s'efforcer de rester neutre. Sa tâche est d'investiguer le processus psychique en jeu, pour comprendre les mécanismes psychologiques qui sont en rapport avec la conscience et la motivation du patient, dans le contexte de l'expression des troubles maladifs dont il se plaint. Il s'agit notamment d examiner les tenants et aboutissants d une éventuelle surcharge psychogène de la symptomatologie, et de faire la part de ce qui est conscient ou inconscient, volontaire ou non, authentique ou factice voire simulé; cela en discernant divers phénomènes psychiques; ce diagnostic différentiel porte principalement sur la distinction de divers phénomènes, en fonction des critères qui se trouvent résumés sur le tableau suivant 1 : SURCHARGE PSYCHOGENE D UNE AFFECTION PHYSIQUE OU MENTALE TROUBLES SOMATOFORMES TROUBLES FACTICES SIMULATION IMPLICATION DE LA VOLONTE aucune important important CONSCIENCE DU COMPORTEMENT VOLONTAIRE aucune aucune important CONSCIENCE DE LA MOTIVATION aucune aucune aucune déterminant 1 Adapté d après : Denis J.-F. : Les troubles factices in : Lalonde P, Grunberg F & col.: Psychiatrie clinique, approche bio-psycho-sociale. Montréal, Gaëtan Morin ed, 1988, p 533.

4 QUELQUES EXEMPLES DE PSYCHOPATHOLOGIES EN RAPPORT AVEC DES QUESTIONS D ASSURANCE La Surcharge psychogène SCHEMATISATION DE LA SURCHARGE PSYCHOGENE DES TROUBLES SOMATIQUES ATTEINTE ORGANIQUE OBJECTIVABLE perturbations ou lésions provoquées initialement par une maladie ou un accident FACTEURS PSYCHIQUES angoisse, difficultés de compréhension, tendances dépressives, inquiétude pour l avenir, anticipation imaginaire pessimiste de l évolution SYMPTOMES SOMATIQUES aggravation, par surcharge psychogène, de l intensité et de la durée des symptômes en rapport avec la maladie ou l accident IMPLICATION D UNE MOTIVATION CONSCIENTE ET DE LA VOLONTE A U C U N E Il s agit de l influence aggravante de divers facteurs psychologiques, notamment l angoisse et l anticipation imaginaire pessimiste de l évolution, dans le cas d une maladie ou d une affection accidentelle dont la réalité objective ne fait par ailleurs aucun doute. Il est important de souligner que la volonté n intervient absolument pas dans ce phénomène et qu aucune espèce de motivation n entre en ligne de compte. En effet, on considère trop souvent la surcharge psychogène comme une exagération fautive dont le malade serait responsable, alors qu il s agit d une authentique souffrance qui demande à être prise en considération et qui doit être traitée, en tant que telle, de façon adéquate. En l occurrence, la réprobation, les critiques, les remarques acerbes sont injustifiées; de plus, elles accentuent la surcharge psychogène en augmentant l angoisse du patient qui se sent alors jugé, méprisé et surtout incompris. L expérience clinique montre que la surcharge psychogène est en relation avec divers troubles du fonctionnement de la personnalité : elle est favorisée par l anxiété et par les difficultés intellectuelles qui restreignent la possibilité de comprendre les explications reçues au sujet des caractéristiques objectives de l affection en cours; d autre part, la surcharge psychogène est souvent l expression d un état dépressif réactionnel masqué.

5 Le trouble somatoforme SCHEMATISATION DU PHENOMENE CONSTITUANT UN TROUBLE SOMATOFORME ATTEINTE ORGANIQUE OBJECTIVABLE perturbation fonctionnelle en l absence de lésion organique ou de processus pathologique décelable et susceptible d expliquer la symptomatologie FACTEURS PSYCHIQUES anxiété et dépressivité masquée, réactivité à un contexte mal assumé de perturbation émotionnelle, de conflit relationnel ou de difficultés psychosociales SYMPTOMES SOMATIQUES syndromes physiques divers (digestifs, cardiorespiratoires locomoteurs ou douloureux), traduisant des problèmes psychiques restés latents IMPLICATION D UNE MOTIVATION CONSCIENTE ET DE LA VOLONTE pas de motivation consciente (besoins inconscients), la volonté n intervient pas dans la production des symptômes, mais dans le rejet obstiné des facteurs psychiques qui ne sont pas pris en considération Il s agit de troubles psychiques qui se manifestent essentiellement par des symptômes physiques et qui provoquent des demandes d investigations médicales réitérées, en dépit de résultats négatifs répétés. S il existe une affection somatique authentique, cette dernière ne permet de rendre compte ni de la nature ni de la gravité des symptômes; elle n explique pas non plus l intensité de la détresse et des préoccupations du sujet. On observe une totale incapacité d accepter la validité des déclarations médicales, au sujet de l absence de facteur organique. Même quand l apparition et la persistance des symptômes en question sont étroitement liées à des événements désagréables, à des difficultés particulières ou à des conflits, même quand il existe des signes manifestes d anxiété ou de dépression, l expérience clinique montre que le patient s oppose habituellement à toute hypothèse susceptible de mettre en jeu des facteurs psychologiques. Dans le cas des troubles somatoformes, la volonté puisqu il y a un refus obstiné de prendre toute cause psychique en considération. Cependant, il n y a aucune conscience de l implication de la volonté et du rôle qu elle joue dans la détermination à poursuivre la recherche d une cause physique, en négligeant les aspects psychologiques du problème. De plus, aucune motivation consciente n entre en ligne de compte. On distingue divers types de troubles somatoformes; ce sont principalement : - La somatisation : ce genre de trouble est constitué par des symptômes physiques multiples, récurrents et variables dans le temps. Dans la plupart des cas, les patients qui souffrent de somatisation entretiennent des relations

6 complexes avec les services de soins médicaux, généraux ou spécialisés, et ils subissent de nombreuses investigations dont le résultat se révèle négatif. Les symptômes peuvent renvoyer à n importe quelle partie du corps, par exemple : l appareil digestif (gastralgies, nausées, vomissements, intolérance alimentaire, ballonnements, diarrhées ou constipations), le système cardio-vasculaire et respiratoire (douleurs thoraciques, palpitations, étourdissements), la peau (démangeaisons, sensation de brûlures, fourmillement, engourdissement). Les somatisations s accompagnent souvent d anxiété ou de dépression. - La conversion : la caractéristique essentielle de ce genre de trouble est une perte ou une altération de certaines fonctions organiques somatiques, ce qui suggère une maladie physique tout en ayant une origine psychique. Les symptômes de conversion les plus fréquents évoquent une affection neurologique (convulsions, aphonie, paralysie, dyskinésie, trouble de la coordination, cécité, anosmie, paresthésie ou anesthésie), mais un examen rigoureux et approfondi ne permet pas de les relier à une affection du système nerveux ni à un phénomène physiopathologique connu. Il s avère, cependant, que les symptômes de conversion ne sont pas produits intentionnellement et qu ils sont l expression d un besoin ou d un conflit intrapsychique inconscient (ce en quoi la conversion correspond à un trouble névrotique de type hystérique; cf supra, II. 4 : éléments de nosologie psychiatrique, définition des névroses). - L hypochondrie : la caractéristique principale de ce genre de trouble est la croyance ou la crainte préoccupante d avoir une maladie somatique grave et évolutive; ce qui se traduit par des plaintes somatiques persistantes et par une préoccupation durable concernant l apparence physique et l état général. Cette préoccupation se fonde sur une interprétation de sensations ou de signes physiques considérés comme des preuves d une maladie somatique; en effet, des phénomènes physiques anodins qui sont perçus et compris par le sujet comme étant anormaux ou pénibles. Une perturbation physique peut éventuellement coexister, mais le résultat des investigations ne permet pas de faire un diagnostic en rapport avec les sensations ou les signes allégués par le malade, et encore moins avec l interprétation erronée qu il en donne. Malgré les attitudes et les propos rassurants des médecins, la crainte ou la croyance d être atteint d une maladie évolutive grave persiste. Cependant, en cas d hypochondrie simple 2, la conviction ne va pas jusqu au délire, dans la mesure où le patient reste capable de se distancer de ses troubles pour admettre la possibilité qu il soit exagérément préoccupé par la maladie redoutée et qu il n est pas démontré qu il est effectivement atteint par ce genre de mal. - Syndrome douloureux somatoforme persistant : Dans ce cas, la plainte essentielle du patient concerne une douleur intense et persistante, s accompagnant d un sentiment de détresse (la plupart du temps, il s agit de maux de tête ou de douleurs dorso-lombaires). L intensité, la durée et la forme du syndrome douloureux ne sont pas entièrement explicables par un processus physiologique ou par un trouble physique décelable. Par ailleurs, l expérience clinique montre que ce genre de syndrome douloureux apparaît généralement dans un contexte de perturbation émotionnelle, de conflits relationnels ou de problèmes psychosociaux suffisamment importants pour être considérés par le clinicien comme la cause essentielle du trouble. De plus, dans ce contexte pénible, il s avère que les manifestations de ce genre de trouble assurent habituellement au patient une aide et une sollicitude accrue de la part de l entourage. 2 Le délire hypochondriaque ou l hypochondie délirante existent également; toutefois, ce genre d affection se situe dans un contexte psychopathologique tout différent : celui d une psychose délirante qui correspond à une maladie mentale caractérisée.

7 Les troubles factices et la simulation SCHEMATISATION DU PHENOMENE CONSTITUE PAR LA PRODUCTION INTENTIONNELLE DE SYMPTOMES OU D INCAPACITES PHYSIQUES OU PSYCHIQUES TROUBLES FACTICES SIMULATION ATTEINTE A LA SANTE présentation de différents symptômes obtenus par divers artifices réalisés sous le contrôle de la volonté production intentionnelle de divers symptômes physiques ou psychiques par trucage ou imitation de maladie FACTEURS PSYCHIQUES perturbation mentale en rapport avec un trouble important de la personnalité pas de rapport direct avec un trouble de la personnalité mais plutôt de la moralité MOTIVATION besoin inconscient des bénéfices secondaires psychiques liés aux traitements médicaux intention délibérée de tromper les instances sanitaires, administratives ou judiciaires OBJECTIF être pris en considération dans un rôle de malade et obtenir de l attention et des soins obtenir frauduleusement des avantages, des prestations ou la dispenses d une obligation QUALIFICATION DES ACTES troubles du comportement en relation avec une perturbation de l identité E S C R O Q U E R I E Troubles factices : Le qualificatif «factice» désigne ce qui n est pas naturel ni authentique. Il s agit donc d une production de symptômes psychiques ou physiques manifestés intentionnellement, apparemment sous le contrôle de la volonté. Ce qui implique, à la fois, une provocation pour induire les troubles et une dissimulation pour éviter que le caractère artificiel de cette induction soit découvert. Les moyens utilisés pour provoquer l apparition des troubles sont variés : ils vont de l automédication dissimulée, pour induire des symptômes psychiques ou physiques, à la blessure ou à l infection provoquée, pour entretenir artificiellement une lésion, etc.; dans certains cas graves, la démarche peut aller jusqu à l automutiliation. Si les troubles factices sont spectaculaires et importants, ils peuvent provoquer un danger réél pour la santé, voire pour la vie du patient. De plus, ce genre de trouble peut provoquer des investigations et des interventions qui ne sont pas sans risque, par exemple : dans le cas de la mise en scène d un syndrome

8 douloureux abdominal aigu, la symptomatologie produite peut conduire à l indication d une intervention chirurgicale exploratrice. En général, les troubles factices apparaissent chez des patients qui présentent, par ailleurs, une perturbation importante de la personnalité, avec des besoins de dépendance et des tendances manipulatrices ou une propension aux conduites d échec. Sur le plan psychologique, contrairement à ce que l on observe dans le cas de la simulation pure et simple, dans le cas des troubles factices il n y aucun signe d une volonté consciente d obtenir un avantage quelconque. De plus, les actes provoquant les troubles ont un caractère compulsif, dans la mesure où le patient ne parvient pas à se retenir, même s il connaît les risques. Etant donné que le patient prend des risques inconsidérés et qu il subit réellement les inconvénients et les souffrances liées aux troubles qu il a provoqués, on suppose l existence d un besoin inconscient d obtenir des bénéfices psychiques secondaires en rapport avec le rôle de malade. En effet, parmi les facteurs prédisposant, on trouve notamment une anamnèse d hospitalisation prolongée ou de relation surinvestie et idéalisée avec un médecin dans l enfance ou l adolescence, ou encore, dans d autres cas, une rancune vis à vis du corps médical en raison d un traitement antérieur inapproprié. La fréquence des troubles factices est difficile à déterminer; il semble que les cas graves soient relativement rares, toutefois les cas bénins sont probablement plus fréquents que l on imagine. Simulation: Il s agit de l imitation pure et simple d une affection maladive ou accidentelle, en présentant des signes ou symptômes, psychiques (par exemple : inventer de toutes pièces un délire accompagné d hallucinations) ou physiques (par exemple porter un plâtre sur un membre qui n est pas fracturé), dans l intention consciente et délibérée d'éviter de travailler, de se faire exempter d'une obligation gênante ou pénible, d'obtenir frauduleusement un avantage particulier ou un dédommagement. Dans les cas de simulation, les mobiles les plus courants sont les tentatives d échapper à des poursuites judiciaires ou à des obligations militaires, d éviter le travail, d obtenir une rente ou des indemnités. Il s agit d un manque de scrupules et de moralité sans rapport évident avec un trouble particulier de la personnalité au sens médical du terme.