Bulletin individuel d adhésion
|
|
- Raymond St-Jean
- il y a 8 ans
- Total affichages :
Transcription
1 Bulletin individuel d adhésion UNIM Prévoyance Union Nationale pour les Intérêts de la Médecine
2 page 2 c Adhésion Prévoyance Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats Le nom de l adhérent/assuré doit impérativement figurer à la rubrique prévue. Pour les adhésions nouvelles, faire COMPLÉTER ET SIGNER les 2 documents prévus pour les prélèvements et joindre un R.I.B. Une autorisation de prélèvement par contrat. Un seul compte Prévoyance. Pas de règlement demandé à la souscription. LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL ET LA LIASSE D ADHÉSION DOIVENT ÊTRE IMPÉRATIVEMENT COMPLÉTÉS PAR L ADHÉRENT LUI-MÊME (datés et signés et précédés de la mention lu et approuvé ). Transmettre, quand nécessaire, les rapports et dossiers médicaux complémentaires en fonction des seuils de capitaux et montants demandés. Les frais occasionnés par les formalités médicales contractuelles et complémentaires demandées par l Assureur sont pris en charge par ce dernier, sauf si le postulant ne donne pas suite à sa demande pour des raisons non liées aux conditions d acceptation fixées par l Assureur. Choix Madelin : réponse IMPÉRATIVE et, si oui, fourniture d une déclaration signée attestant de pouvoir justifier d être à jour de ses cotisations de RO Vieillesse et maladie. En cas de modification(s), rappeler l ENSEMBLE DES GARANTIES choisies et/ou maintenues. La clause bénéficiaire doit être OBLIGATOIREMENT COMPLÉTÉE en cas d adhésion ou de modification Prévoyance. N.B. : Pour l'ensemble des règles de souscription et de gestion se reporter au Tarif. Note de couverture : voir page 1 c Reçu droit d entrée UNIM : voir liasse d Autorisation de Prélèvement Bancaire. IMPORTANT : Veuillez préciser le RIB professionnel (Madelin) ou privé (non Madelin).
3 ATTENTION! SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE ATTENTION! COORDONNÉES DE L INTERMÉDIAIRE À COMPLÉTER EN 4 e DE COUVERTURE BULLETIN INDIVIDUEL D ADHÉSION AUX CONVENTIONS PRÉVOYANCE N /200 et /000 et N /000 et N /000 N (1) : Date d effet souhaitée : N d adhérent : 1 (cf verso couverture) Adhésion nouvelle Avenant d augmentation des garanties Avenant de diminution des garanties Adhésion du conjoint GARANTIE ASSISTANCE ET SERVICES ACQUISE GARANTIE OBLIGATOIRE DÉCÈS TOUTES CAUSES page 1 (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT CELLE DE LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) (Dans ce cas remplir un second bulletin d adhésion) RT (Cf. tarif page 5) OUI Code PAC : ADHÉRENT / REMPLIR LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL CI-CONTRE Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Profession / Spécialité : Exercée : à titre libéral en milieu hospitalier en qualité de remplaçant en qualité de salarié en qualité de salarié du cabinet ou de l officine adhérent(e) UNIM n : 1 ère année d installation Oui Non Date de la 1 ère installation : Mois : Année : Si Société : N SIRET : Raison sociale ou sigle de l établissement médical ou de l officine : Adresse :......Code postal : Ville personnel : @ N Tél. personnel : N Fax : professionnel : @ N Tél. professionnel : N Fax : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Nombre d enfants à charge : Situation de famille : C Célibataire M Marié V Veuf (ve) D Divorcé(e) Concubinage PaCS Avez-vous d autres contrats? : Oui Non Lesquels? : Sport / Activité de loisirs (pratiqués) : PRÉVOYANCE MONTANTS SOUSCRITS MALADIE ACCIDENT* CIRCULATION* Décès et IAD (Invalidité Absolue & Définitive) Montant maladie x 2 Montant maladie x 3 * Remplacé par IPAD pour les non chargés de famille GARANTIES FACULTATIVES GARANTIES FRANCHISES MONTANT SOUSCRIT FISCALITÉ IJ / RI + 3 maxi par INDEMNITÉ RENTE ANNUELLE Incapacité de travail / Invalidité rapport au décès JOURNALIÈRE D INVALIDITÉ si 100 % Durée 1095 jours 15 jours 0 jour 5 jours OUI franchise à déduire 7 jours 0 jour 5 jours 90 jours 90 jours 90 jours FRANCHISES MONTANT FISCALITÉ RELAIS + 1 maxi par INDEMNITÉ Incapacité de travail rapport à l IJ / RI JOURNALIÈRE Durée 90 jours 15 jours 0 jour 5 jours Cf choix ci-dessus franchise à déduire 7 jours 0 jour 5 jours FRANCHISES MONTANT FISCALITÉ FRAIS PROFESSIONNELS Libre choix INDEMNITÉ Art. 39 et 93 Incapacité de travail JOURNALIÈRE du C.G. Durée 365 jours 30 jours 30 jours 30 jours OUI franchise à déduire 15 jours 15 jours 15 jours GARANTIES MONTANT FISCALITÉ Libre choix CAPITAL si 100 % IPAD Invalidité Professionnelle Absolue et Défénitive IPA Invalidité Permanente Accident RENTE ANNUELLE Libre choix si 100 % RENTE DE CONJOINT VIAGÈRE TEMPORAIRE 65 ans cf choix ci-dessus RENTE ÉDUCATION cf choix ci-dessus L option Loi MADELIN est choisie ou refusée pour toutes les garanties facultatives énumérées ci-dessus. Si elle est choisie, joindre une déclaration signée attestant de pouvoir justifier d être à jour de ses cotisations de RO vieillesse et maladie. BÉNÉFICIAIRE(S) DE L ASSURANCE DÉCÈS Le conjoint de l adhérent non séparé de corps, à défaut ses enfants légitimes, reconnus ou adoptifs par parts égales entre eux, à défaut son père et sa mère, par parts égales, ou le survivant d entre eux, à défaut ses ayants droit. ou Autre bénéficiaire : J'accepte que le présent document soit transmis à l'assureur. Je m'engage à payer les cotisations mises à ma charge. Je reconnais avoir reçu de la part du Conseiller UNIM, avec un exemplaire du présent Bulletin Individuel d Adhésion : la (les) notice(s) résumant la(les) Disposition(s) Générale(s) du(des) Contrat(s) d Assurance n /200 et /000 - n /300 et /100 - n /000 et n /000 et /100 ainsi que leurs éventuelles annexes ou Dispositions Particulières, confirmation du tarif pour chacune des garanties que j ai souscrites. L Adhérent a la faculté de renoncer à la présente proposition par L.R. avec A.R. pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. (Art du Code des assurances). Signature de l adhérent (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", Fait à : le : Exemplaire destiné à l'unim (accompagné de la demande de prélèvement et du RIB) écrite des mains du candidat à l'assurance)
4 ATTENTION! COORDONNÉES DE L INTERMÉDIAIRE À COMPLÉTER EN 4 e DE COUVERTURE ATTENTION! SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE BULLETIN INDIVIDUEL D ADHÉSION AUX CONVENTIONS PRÉVOYANCE N /200 et /000 et N /000 et N /000 N (1) : Date d effet souhaitée : N d adhérent : 1 (cf verso couverture) Adhésion nouvelle Avenant d augmentation des garanties Avenant de diminution des garanties Adhésion du conjoint GARANTIE ASSISTANCE ET SERVICES ACQUISE GARANTIE OBLIGATOIRE DÉCÈS TOUTES CAUSES page 1 a (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT CELLE DE LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) (Dans ce cas remplir un second bulletin d adhésion) RT (Cf. tarif page 5) OUI Code PAC : ADHÉRENT / REMPLIR LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL CI-CONTRE Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Profession / Spécialité : Exercée : à titre libéral en milieu hospitalier en qualité de remplaçant en qualité de salarié en qualité de salarié du cabinet ou de l officine adhérent(e) UNIM n : 1 ère année d installation Oui Non Date de la 1 ère installation : Mois : Année : Si Société : N SIRET : Raison sociale ou sigle de l établissement médical ou de l officine : Adresse :......Code postal : Ville personnel : @ N Tél. personnel : N Fax : professionnel : @ N Tél. professionnel : N Fax : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Nombre d enfants à charge : Situation de famille : C Célibataire M Marié V Veuf (ve) D Divorcé(e) Concubinage PaCS Avez-vous d autres contrats? : Oui Non Lesquels? : Sport / Activité de loisirs (pratiqués) : PRÉVOYANCE MONTANTS SOUSCRITS MALADIE ACCIDENT* CIRCULATION* Décès et IAD (Invalidité Absolue & Définitive) Montant maladie x 2 Montant maladie x 3 * Remplacé par IPAD pour les non chargés de famille GARANTIES FACULTATIVES GARANTIES FRANCHISES MONTANT SOUSCRIT FISCALITÉ IJ / RI + 3 maxi par INDEMNITÉ RENTE ANNUELLE Incapacité de travail / Invalidité rapport au décès JOURNALIÈRE D INVALIDITÉ si 100 % Durée 1095 jours 15 jours 0 jour 5 jours OUI franchise à déduire 7 jours 0 jour 5 jours 90 jours 90 jours 90 jours FRANCHISES MONTANT FISCALITÉ RELAIS + 1 maxi par INDEMNITÉ Incapacité de travail rapport à l IJ / RI JOURNALIÈRE Durée 90 jours 15 jours 0 jour 5 jours Cf choix ci-dessus franchise à déduire 7 jours 0 jour 5 jours FRANCHISES MONTANT FISCALITÉ FRAIS PROFESSIONNELS Libre choix INDEMNITÉ Art. 39 et 93 Incapacité de travail JOURNALIÈRE du C.G. Durée 365 jours 30 jours 30 jours 30 jours OUI franchise à déduire 15 jours 15 jours 15 jours GARANTIES MONTANT FISCALITÉ Libre choix CAPITAL si 100 % IPAD Invalidité Professionnelle Absolue et Défénitive IPA Invalidité Permanente Accident RENTE ANNUELLE Libre choix si 100 % RENTE DE CONJOINT VIAGÈRE TEMPORAIRE 65 ans cf choix ci-dessus RENTE ÉDUCATION cf choix ci-dessus L option Loi MADELIN est choisie ou refusée pour toutes les garanties facultatives énumérées ci-dessus. Si elle est choisie, joindre une déclaration signée attestant de pouvoir justifier d être à jour de ses cotisations de RO vieillesse et maladie. BÉNÉFICIAIRE(S) DE L ASSURANCE DÉCÈS Le conjoint de l adhérent non séparé de corps, à défaut ses enfants légitimes, reconnus ou adoptifs par parts égales entre eux, à défaut son père et sa mère, par parts égales, ou le survivant d entre eux, à défaut ses ayants droit. ou Autre bénéficiaire : J'accepte que le présent document soit transmis à l'assureur. Je m'engage à payer les cotisations mises à ma charge. Je reconnais avoir reçu de la part du Conseiller UNIM, avec un exemplaire du présent Bulletin Individuel d Adhésion : la (les) notice(s) résumant la(les) Disposition(s) Générale(s) du(des) Contrat(s) d Assurance n /200 et /000 - n /300 et /100 - n /000 et n /000 et /100 ainsi que leurs éventuelles annexes ou Dispositions Particulières, confirmation du tarif pour chacune des garanties que j ai souscrites. L Adhérent a la faculté de renoncer à la présente proposition par L.R. avec A.R. pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. (Art du Code des assurances). Signature de l adhérent (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", Fait à : le : Exemplaire destiné à l'intermédiaire (accompagné de la demande de prélèvement et du RIB) écrite des mains du candidat à l'assurance)
5 ATTENTION! COORDONNÉES DE L INTERMÉDIAIRE À COMPLÉTER EN 4 e DE COUVERTURE ATTENTION! SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE BULLETIN INDIVIDUEL D ADHÉSION AUX CONVENTIONS PRÉVOYANCE N /200 et /000 et N /000 et N /000 N (1) : Date d effet souhaitée : N d adhérent : 1 (cf verso couverture) Adhésion nouvelle Avenant d augmentation des garanties Avenant de diminution des garanties Adhésion du conjoint GARANTIE ASSISTANCE ET SERVICES ACQUISE GARANTIE OBLIGATOIRE DÉCÈS TOUTES CAUSES page 1 b (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT CELLE DE LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) (Dans ce cas remplir un second bulletin d adhésion) RT (Cf. tarif page 5) OUI Code PAC : ADHÉRENT / REMPLIR LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL CI-CONTRE Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Profession / Spécialité : Exercée : à titre libéral en milieu hospitalier en qualité de remplaçant en qualité de salarié en qualité de salarié du cabinet ou de l officine adhérent(e) UNIM n : 1 ère année d installation Oui Non Date de la 1 ère installation : Mois : Année : Si Société : N SIRET : Raison sociale ou sigle de l établissement médical ou de l officine : Adresse :......Code postal : Ville personnel : @ N Tél. personnel : N Fax : professionnel : @ N Tél. professionnel : N Fax : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Nombre d enfants à charge : Situation de famille : C Célibataire M Marié V Veuf (ve) D Divorcé(e) Concubinage PaCS Avez-vous d autres contrats? : Oui Non Lesquels? : Sport / Activité de loisirs (pratiqués) : PRÉVOYANCE MONTANTS SOUSCRITS MALADIE ACCIDENT* CIRCULATION* Décès et IAD (Invalidité Absolue & Définitive) Montant maladie x 2 Montant maladie x 3 * Remplacé par IPAD pour les non chargés de famille GARANTIES FACULTATIVES GARANTIES FRANCHISES MONTANT SOUSCRIT FISCALITÉ IJ / RI + 3 maxi par INDEMNITÉ RENTE ANNUELLE Incapacité de travail / Invalidité rapport au décès JOURNALIÈRE D INVALIDITÉ si 100 % Durée 1095 jours 15 jours 0 jour 5 jours OUI franchise à déduire 7 jours 0 jour 5 jours 90 jours 90 jours 90 jours FRANCHISES MONTANT FISCALITÉ RELAIS + 1 maxi par INDEMNITÉ Incapacité de travail rapport à l IJ / RI JOURNALIÈRE Durée 90 jours 15 jours 0 jour 5 jours Cf choix ci-dessus franchise à déduire 7 jours 0 jour 5 jours FRANCHISES MONTANT FISCALITÉ FRAIS PROFESSIONNELS Libre choix INDEMNITÉ Art. 39 et 93 Incapacité de travail JOURNALIÈRE du C.G. Durée 365 jours 30 jours 30 jours 30 jours OUI franchise à déduire 15 jours 15 jours 15 jours GARANTIES MONTANT FISCALITÉ Libre choix CAPITAL si 100 % IPAD Invalidité Professionnelle Absolue et Défénitive IPA Invalidité Permanente Accident RENTE ANNUELLE Libre choix si 100 % RENTE DE CONJOINT VIAGÈRE TEMPORAIRE 65 ans cf choix ci-dessus RENTE ÉDUCATION cf choix ci-dessus L option Loi MADELIN est choisie ou refusée pour toutes les garanties facultatives énumérées ci-dessus. Si elle est choisie, joindre une déclaration signée attestant de pouvoir justifier d être à jour de ses cotisations de RO vieillesse et maladie. BÉNÉFICIAIRE(S) DE L ASSURANCE DÉCÈS Le conjoint de l adhérent non séparé de corps, à défaut ses enfants légitimes, reconnus ou adoptifs par parts égales entre eux, à défaut son père et sa mère, par parts égales, ou le survivant d entre eux, à défaut ses ayants droit. ou Autre bénéficiaire : J'accepte que le présent document soit transmis à l'assureur. Je m'engage à payer les cotisations mises à ma charge. Je reconnais avoir reçu de la part du Conseiller UNIM, avec un exemplaire du présent Bulletin Individuel d Adhésion : la (les) notice(s) résumant la(les) Disposition(s) Générale(s) du(des) Contrat(s) d Assurance n /200 et /000 - n /300 et /100 - n /000 et n /000 et /100 ainsi que leurs éventuelles annexes ou Dispositions Particulières, confirmation du tarif pour chacune des garanties que j ai souscrites. L Adhérent a la faculté de renoncer à la présente proposition par L.R. avec A.R. pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. (Art du Code des assurances). Signature de l adhérent (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", Fait à : le : Exemplaire destiné à l'adhérent (accompagné de la demande de prélèvement et du RIB) écrite des mains du candidat à l'assurance)
6 page 1 c Important : Couverture Accident Concerne les conventions n /200 et /000 - N /300 et /100 - N /000 N /000 et /100 Les garanties énumérées au recto sont acquises au lendemain qui suit la réception de la demande d'adhésion à l'unim, pour les seuls risques d'origine accidentelle, pendant une durée maximale de 90 jours à compter de la date de signature. Il est précisé qu en cas d une augmentation de garantie, la couverture des risques accidentels est à nouveau accordée pour le supplément de garantie demandé, pendant une durée maximale de 90 jours à compter de la date de signature. Toutefois, en cas d'annulation entraînant une mise sans effet de la demande, la nouvelle demande d'adhésion formulée ne prendra effet, en accident comme en maladie, qu'au jour de l'acceptation par l'assureur. L'ensemble des garanties choisies ne sera accordé au postulant qu'après acceptation par l'assureur et sous réserve des restrictions éventuelles dont il sera informé et pour lesquelles il devra accuser réception en cas de surprime. NB : Cette garantie n est pas accordée en cas de demande éventuelle. Renonciation L adhérent reconnaît avoir reçu une information concernant le droit à renonciation. Il peut renoncer à son assurance pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à partir du moment où il est informé que le contrat est conclu, en envoyant une lettre recommandée avec avis de réception (voir modèle ci-dessous) à : Allianz Vie, Tour Allianz Neptune, 20, Place de Seine Paris La Défense. Nous lui rembourserons alors, dans son intégralité, la somme qu il a versée, dans un délai de 30 jours à compter de la réception de sa lettre recommandée. Modèle de lettre de renonciation : références du contrat à rappeler :... Je soussigné(e), (nom, prénom, adresse), déclare faire usage de la faculté de renonciation prévue à l article L du Code des Assurances et demande l annulation ci-dessus à la date de réception de la présente lettre ainsi que le remboursement de la somme de..., que j ai réglée. Datez et signez. Remarque : si le contrat a déjà été remis, il convient de le joindre à la lettre de renonciation. Informatique et libertés (Loi 78/17 du 6 janvier 1978) Le soussigné peut demander communication de toutes les informations le concernant qui figureraient sur tout fichier à l usage de la société, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Le droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse suivante : Allianz Vie, Tour Allianz Neptune, 20, Place de Seine, Paris-La-Défense. Allianz Vie S.A. au capital de euros RCS Paris Entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 87, rue de Richelieu Paris Association Loi de , rue Lançon Metz unim.asso.fr info-unim@unim.asso.fr
7 ATTENTION page 3 c (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) QUESTIONNAIRE MÉDICAL : PRÉVOYANCE QUESTIONNAIRE DE SANTÉ À REMPLIR PAR L ASSURÉ (1) (Si plusieurs Assurés, remplir plusieurs bulletins individuels d adhésion) (1) Les réponses à ce questionnaire doivent obligatoirement être écrites de la main de la personne demandant à être assurée, qui doit prendre seule connaissance des questions et y répondre seule, soit sur place, soit à son domicile. En fonction de l âge et des montants souscrits, des formalités complémentaires peuvent être demandées. Nom : Prénom : Date de naissance : Taille (hauteur) : cm poids : kg Répondre par OUI En cas de réponse positive, ou par donner les précisions à chaque question. demandées. 1 Êtes-vous droitier? 2 Êtes-vous consommateur de tabac? Quantité? A) Avez-vous fumé au cours des 24 derniers mois. Quantité? B) Avez-vous arrêté de fumer pour des raisons médicales. POUR FACILITER L APPRÉCIATION DU RISQUE, MERCI DE JOINDRE TOUT DOCUMENT MÉDICAL EN VOTRE POSSESSION 3 Êtes-vous actuellement en arrêt de travail? Motif? Avez-vous dû interrompre votre travail plus de 15 jours consécutifs pour une maladie, un accident? Date de l'arrêt de travail, motif? A) Êtes-vous actuellement ou avez-vous été soumis à un traitement médical continu ou discontinu, Date, durée, traitements, examens? Motif? B) ou à un régime prescrit médicalement ou à une surveillance médicale ou à des examens de laboratoire? Si oui, nom des médicaments prescrits A) Un examen suivant a-t-il mis en évidence un résultat anormal et/ou positif : une analyse de sang ou des urines, un test de dépistage de l immunodéficience humaine ou des hépatites, Le ou laquelle? une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM), des examens endoscopiques, gynécologiques? un électro-cardiogramme, une radiographie, une échographie, un scanner, Date, durée, traitements? B) Devez-vous subir prochainement un ou plusieurs de ces examens? Lequel? A quelle date? Pour quelle raison? Avez-vous effectué un séjour en établissement de soins, hôpital, maison de santé, établissement de cure, La ou lesquelles? établissement psychiatrique (y compris en ambulatoire)? A quelle date? : Pour quelle raison? Avez-vous subi des interventions chirurgicales? La ou lesquelles? A quelle date? : Devez-vous en subir? Laquelle? A quelle date? : Prenez-vous des anxiolytiques, antidépresseurs ou neuroleptiques, même de façon occasionnelle? Lesquels? Avez-vous déjà été victime d'une maladie ou d'un accident ayant entraîné des séquelles, Le ou laquelle? une infirmité ou une invalidité? En cas d'indemnisation, joindre justificatif d'attribution. Séquelles? Date? Taux de la pension servie? % 12 Avez-vous ou avez-vous eu une ou plusieurs des maladies suivantes : Le ou laquelle, séquelles, durée? A) affection cardio-vasculaire / hypertension artérielle / cholestérol B) affection respiratoire ou ORL / asthme C) affection de l'appareil digestif D) affection de l'appareil génito-urinaire E) affection allergique F) affection endocrinienne ou maladie de système G) affection neurologique H) affection de l'appareil ostéo-articulaire (traumatismes, lombalgies, rhumatisme, affections chroniques) I) diabète J) fibromyalgie K) affection psychiatrique, spasmophilie, syndrome de fatigue chronique L) troubles de l'audition M) cancers, leucémies, autres maladies du sang N) pathologies oculaires, Type de pathologie? Troubles de la vue Précisez acuité visuelle avant correction : OD : OG : après correction : OD : OG : Nombre de dioptries : Nombre de dioptries : OD : OG : Avez-vous été réformé ou exempté du service militaire? Date, motif, sigle? 14 Êtes-vous enceinte? Depuis combien de mois? Toute réticence ou fausse déclaration entraîne selon le cas l'application des sanctions prévues par les articles L et L du Code des assurances. L adhérent, seul tenu aux déclarations de l'ensemble de la demande d adhésion, certifie que les réponses aux questions de la demande d adhésion sont, à sa connaissance, exactes et demande qu'elles servent de base à l'établissement de l adhésion qu'il désire souscrire. En outre, conformément à l'article L du Code des assurances, l adhérent doit déclarer spontanément les circonstances qu'il doit savoir capables d'influencer l'opinion du risque et d'amener l'assureur soit à refuser le risque soit à majorer le taux de cotisation. Après avoir rempli ce questionnaire, l Adhérent doit le transmettre sous enveloppe confidentielle à l attention du médecin conseil de l UNIM. Il y est fortement invité pour assurer la confidentialité, si au moins l une de ses réponses est positive. Je mets mon questionnaire et les pièces à joindre sous enveloppe confidentielle à destination du médecin conseil de l UNIM. Choix de l Adhérent : Pour des raisons personnelles, je souhaite faxer mon questionnaire et les pièces à joindre au Service Médical de l UNIM Signature de la personne à assurer* * Attention, il s agit bien de la signature de la personne assurée et non celle de l Adhérent. Cette signature s additionne à celle figurant ci-dessous (elle ne s y substitue pas) et se situe immédiatement après ces 2 champs de cases à cocher. Je soussigné, demande à bénéficier de la convention d'assurance de groupe Prévoyance souscrite par l'unim auprès d Allianz Vie et déclare accepter les conditions de l'assurance dont j ai pris connaissance. J atteste être à jour du paiement des cotisations dues au titre des régimes légaux d assurances obligatoires. Si je souscris mon adhésion dans le cadre de la Loi Madelin, je produis, avec la demande d admission, une déclaration signée attestant de pouvoir justifier d être à jour de mes cotisations de RO vieillesse et maladie. En cas de déclaration inexacte ou de non-respect de cette obligation, l adhésion est entachée de nullité et des peines sanctionnant cette infraction sont encourues tant par l assureur que par l assuré (articles L652-4 et R652-1 du code de la Sécurité Sociale) Je certifie, après avoir pris connaissance de l'article L du code des assurances (rappelé ci-après) que mes déclarations, contenues notamment dans le questionnaire médical, sont exactes, complètes et sincères. Extrait de l'article L du code des assurances : "Le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre". Fait à : le : Signature de l assuré (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", écrite des mains du candidat à l'assurance)
8 CONSEILLER (nom et prénom) Réalisateur : Code : Adresse : Agence : Téléphone : Fax : Courtier : Autres réseaux : INFORMATIONS SPÉCIFIQUES AU RÉSEAU AGENCES (à remplir impérativement) Nom de l agence : Code agence : Allianz Vie S.A. au capital de euros RCS Paris Entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 87, rue de Richelieu Paris Association Loi de , rue Lançon Metz unim.asso.fr info-unim@unim.asso.fr
9 P R É V O Y A N C E 1 U N I M Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter RIB (Relevé d Identité Bancaire) N de compte Code Banque Code Guichet N de compte Clé RIB IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) 01 Prière de remettre les 2 parties de cet imprimé SANS LES SÉPARER signées de l adhérent en y joignant obligatoirement un RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) professionnel ou privé, selon le choix fait à la souscription. Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : ASSURANCES MÉDICALES S.A. GESTIONNAIRE DE L UNIM en règlement du montant des cotisations dues au titre des conventions d assurance souscrites par l UNIM auprès d Allianz Vie auxquelles j ai adhéré. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution de ces opérations, hors de l extrait de compte que vous m adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution. Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT 02 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N NATIONAL D ÉMETTEUR Désignation de l établissement teneur du compte à débiter (et, éventuellement, désignation de l agence) Nom et adresse du créancier : ASSURANCES MÉDICALES S.A. A le Signature du titulaire du compte à débiter. N NATIONAL D ÉMETTEUR Désignation de l établissement teneur du compte à débiter (et, éventuellement, désignation de l agence) RIB (Relevé d Identité Bancaire) N de compte Code Banque Code Guichet N de compte Clé RIB 2 IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE (UNIM) en règlement du montant des cotisations dues en tant que membre adhérent de l UNIM. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution de ces opérations, hors de l extrait de compte que vous m adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution. Nom et adresse du créancier : UNIM A le Signature du titulaire du compte à débiter. COMPTE UNIM, pour la cotisation annuelle à l Association UNIM DROIT D ENTRÉE À L ASSOCIATION UNIM si le postulant n est pas déjà adhérent UNIM R E Ç U UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE Reçu de M., Mme, Mlle (1) : NOM (en capital d imprimerie) et prénoms Demeurant à : n et rue UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE code postal localité La somme de : en chiffre la somme en toutes lettres en règlement de son adhésion à l U.N.I.M. qui fera l objet d un prélèvement bancaire Pour l U.N.I.M. : A : Le : (1) rayer les mentions inutiles
10 P R É V O Y A N C E 1 U N I M Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter RIB (Relevé d Identité Bancaire) N de compte Code Banque Code Guichet N de compte Clé RIB IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) 01 Prière de remettre les 2 parties de cet imprimé SANS LES SÉPARER signées de l adhérent en y joignant obligatoirement un RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) professionnel ou privé, selon le choix fait à la souscription. Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : ASSURANCES MÉDICALES S.A. GESTIONNAIRE DE L UNIM en règlement du montant des cotisations dues au titre des conventions d assurance souscrites par l UNIM auprès d Allianz Vie auxquelles j ai adhéré. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution de ces opérations, hors de l extrait de compte que vous m adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution. Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT 02 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N NATIONAL D ÉMETTEUR Désignation de l établissement teneur du compte à débiter (et, éventuellement, désignation de l agence) Nom et adresse du créancier : ASSURANCES MÉDICALES S.A. A le Signature du titulaire du compte à débiter. N NATIONAL D ÉMETTEUR Désignation de l établissement teneur du compte à débiter (et, éventuellement, désignation de l agence) RIB (Relevé d Identité Bancaire) N de compte Code Banque Code Guichet N de compte Clé RIB 2 IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE (UNIM) en règlement du montant des cotisations dues en tant que membre adhérent de l UNIM. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution de ces opérations, hors de l extrait de compte que vous m adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution. Nom et adresse du créancier : UNIM A le Signature du titulaire du compte à débiter. COMPTE UNIM, pour la cotisation annuelle à l Association UNIM DROIT D ENTRÉE À L ASSOCIATION UNIM si le postulant n est pas déjà adhérent UNIM R E Ç U UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE Reçu de M., Mme, Mlle (1) : NOM (en capital d imprimerie) et prénoms Demeurant à : n et rue UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE code postal localité La somme de : en chiffre la somme en toutes lettres en règlement de son adhésion à l U.N.I.M. qui fera l objet d un prélèvement bancaire Pour l U.N.I.M. : A : Le : (1) rayer les mentions inutiles
Bulletin individuel d adhésion
Bulletin individuel d adhésion Distributeur : Code : Conseiller : Code : Adresse : Téléphone : Fax : Email : Adhésion santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles aux conventions d assurance de
Plus en détailBULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE
BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT
Plus en détailCFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr
CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné
Plus en détailASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER
FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation
Plus en détailVotre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.
MSH INTERNATIONAL pour le compte En complément de la CFE Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.
Plus en détailVoyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel!
Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! De grandes ONG ainsi qu un grand nombre de Volontaires ont choisi JP LABALETTE pour l assurance des expatriés.
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :.. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation
Plus en détailFORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER
FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER Date d'effet : Échéance Annuelle : Périodicité : Annuelle Semestrielle Durée : 1. LE PROPOSANT (sera le preneur
Plus en détailAngeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors
2004 Frais de Santé DA demande d adhésion Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 11/2003 DE VOUS A NOUS, TOUT EST BEAUCOUP PLUS RASSURANT Frais de Santé Cachet et code du Conseil en Assurances demande
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation
Plus en détailDEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS
DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS L assurance n est plus ce qu elle était. TNS 0350 STNS150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez APRIL
Plus en détailLes modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.
INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal
Plus en détailLe contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.
: comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins
Plus en détailAllianz Life Luxembourg
Allianz Life Luxembourg Global Inwest - Global Inwest C - Inwest Référence Proposition d assurance PROPOSITION D ASSURANCE Nom du produit Assurance Vie Capitalisation (uniquement nominative)... LPS *
Plus en détailPROCEDURE DE SOUSCRIPTION GENERALI LA RETRAITE 08 MADELIN
PROCEDURE DE SOUSCRIPTION GENERALI LA RETRAITE 08 MADELIN Pour souscrire un contrat Generali La Retraite 08 Madelin, suivez le mode d'emploi ci dessous : Le dossier de souscription Complétez et signez
Plus en détailon assurance anté globale
on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. GLO 02 50 GLOS 13-05/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà
Plus en détailDans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée.
DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE > BANQUE > COMPTE BANCAIRE 1 / REMPLISSEZ INTÉGRALEMENT LE FORMULAIRE CI-APRÈS, DATEZ-LE SIGNEZ-LE. Si vous souhaitez garder une copie de votre dossier, pensez à photocopier
Plus en détailBULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE
BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE OSALYS GARANTIE IJH CONFORT PLUS GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA
Plus en détailForfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4) 100 150
! té... optique à la portée de tous les budgets Une mutuelle à votre porte otisation nette identique pour tous les âges niveaux de protection sans avance de frais est nous I Mutuelle Santé ACS Parce que
Plus en détailDEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance
DEMANDE D ADHÉSION Cachet de votre assureur conseil GARANTIES ET Code et nom du producteur A.S.A.F. A.F.P.S. À EFFET DU échéance principale : er janvier DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente
Plus en détailDEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI
Société Anonyme d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de 22 204 256 E entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances - 430 435 669 RCS Nanterre Siège social : 50, avenue
Plus en détailD o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n
1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à
Plus en détailNOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...
Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...
Plus en détailHypo Protect Classic 2win
Proposition d assurance Hypo Protect Classic 2win Coordonnées de l intermédiaire : N d agence : Modification du contrat n : N de dossier : Code : Date d impression : Coordonnées 1. Preneur d assurance
Plus en détailRetraité d un régime français d assurance vieillesse
Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis
Plus en détailLe contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.
: comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.
Plus en détailDOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE
DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE Afin réaliser votre souscription, merci bien vouloir suivre les instructions suivantes : Documents à remplir : ü Signez le document présentation Mon Projet
Plus en détailavocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE
2015 INDEMNITES JOURNALIERES INVALIDITE PTIA OU DECES HOSPITALISATION RENTE EDUCATION RENTE DE CONJOINT La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes AMPLI-FAMILLE
Plus en détailDemande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction»
Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction» Partenariat entre la Mutuelle de l Armée de l Air et la Banque Française Mutualiste BANQUE FRANCAISE MUTUALISTE Profession
Plus en détailUNIM. Prévoyance Complémentaire Santé Garantie des emprunts. Professionnels de la Santé. www.allianz.fr www.unim.asso.fr
Professionnels de la Santé UNIM Prévoyance Complémentaire Santé Garantie des emprunts www.allianz.fr www.unim.asso.fr Union Nationale pour les Intérêts de la Médecine La prévoyance Une gamme de contrats
Plus en détailSéjours - Missions - Études - Stages - WHV. www.asfe-expat.com. ASFE, l'assurance santé sans frontières
Séjours - Missions - Études - Stages - WHV www.asfe-expat.com ASFE, l'assurance santé sans frontières L'assurance Jeunes Loin de votre pays, en mission, en stage / études, vous vous posez naturellement
Plus en détaild adhésion Un mandat de prélèvement SEPA
Dossier Vous trouverez dans ce PDF : Un bulletin sur 2 pages en 2 exemplaires (exemplaire 2 à conserver) Un mandat de prélèvement SEPA permettant la mise en place du prélèvement automatique de votre cotisation
Plus en détailPREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION
PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements
Plus en détailSalarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires
Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...
Plus en détailPersonne morale Personne morale Personne morale. Vu 463 09/13
VU463 - (09/2013) - Imp MMA Le Mans CONTRAT INDIVIDUEL DE CAPITALISATION NOMINATIF RÉGI PAR LE CODE DES ASSURANCES LIBÉLLÉ EN UNITÉS DE COMPTE ET/OU EN EUROS PROPOSÉ PAR MMA Vie Assurances Mutuelles /
Plus en détailBulletin d adhésion Impatriés Assurance Schengen Conditions 2014 Conditions 2014
Hot line : +33 (0)3 28 04 69 85 49, boulevard de Strasbourg 59000 LILLE Tél. +33 (0)3 20 34 67 48 Fax +33 (0)3 20 64 29 17 contact@assur-travel.fr www.assur-travel.fr Bulletin d adhésion Impatriés Assurance
Plus en détailinfirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte
2015 INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Professions Libérales Artisans & Commerçants La mutuelle des professions libérales et indépendantes AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS médecin La protection de votre revenu,
Plus en détailBordereau de transmission accident du travail
Bordereau de transmission accident du travail A adresser au service des pensions et accidents du travail du CNRS Accompagné des pièces requises Nom. Prénom Matricule Composition du dossier Observations
Plus en détailon s engage avec les mêmes valeurs Mutuelle Référencée Ministère De la Défense vie de couple, enfant, reconversion, retraite
vie de couple, enfant, reconversion, retraite Mutuelle Référencée Ministère De la Défense GARANTIES SANTÉ ÉTENDUES UNE ASSISTANCE, DES SERVICES INCLUS DES GARANTIES PRÉVOYANCE ADAPTÉES UN ACCOMPAGNEMENT
Plus en détailTARIFICATION DES SERVICES
TARIFICATION DES SERVICES au 16 mai 2011 Exemplaire Client Tarification commune au Compte à Terme et au Compte Épargne Rémunéré Ouverture du Compte 0 Tenue du Compte 0 Clôture du Compte 0 Tarification
Plus en détailRETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT
Demande d adhésion RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT Siège social 17 rue de la Victoire 69003 Lyon mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, SIREN n 431 988 021 RETRAITE MUTUALISTE
Plus en détailGRL PROPRIETAIRE BAILLEUR INDEPENDANT Bulletin d adhésion locataire entrant
GRL PROPRIETAIRE BAILLEUR INDEPENDANT Bulletin d adhésion locataire entrant Références Courtier Date d effet :... Echéance principale :... UN DEUX TROIS ASSURANCES Nîmes Metropole B.P.18 30320 MARGUERITTES
Plus en détailComplémentaire Santé futurs praticiens
Complémentaire Santé futurs praticiens étudiez, pratiquez, nous assurons Complémentaire Santé Comment La Médicale vous rembourse-t-elle? Remboursement à 100% de la base de remboursement de la Sécurité
Plus en détailinfirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant
2012 ASSURANCE EMPRUNTEUR La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes médecin AMPLI-EMPRUNTEUR Spécial Professions Libérales chirurgien dentiste vétérinaire
Plus en détailOffre MMJ - Ouverture
M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N
Plus en détailLe contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion
: bulletin d adhésion Merci d écrire en lettres majuscules. Bulletin d adhésion Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom: / / Nationalité : Profession (pour les actifs/actives) : Pays d expatriation
Plus en détailDemande de Prêt Habitat Bonifié
Demande de Prêt Habitat Bonifié Concernant l'adhérent CNG-MG NOM Prénom : : Numéro d'adhérent : PRET SOLLICITE Montant : Durée : ans Partenariat entre la CNG-MG et la Banque Française Mutualiste Page 1
Plus en détaild adhésion Dossier Vous trouverez dans ce dossier à imprimer : 3 étapes pour adhérer :
Dossier Vous trouverez dans ce dossier à imprimer : Notre devis vous a convaincu? Pour adhérer à la MGC, rien de plus simple! > Suivez le guide! Un bulletin MGC sur 2 pages en 2 exemplaires (exemplaire
Plus en détailASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS
Exemplaire destiné à Cachet de l intermédiaire ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Bulletin d adhésion - Conditions Particulières Nom Prénom A rappeler dans toute correspondance Référence contrat d assurance
Plus en détaildossier de souscription
Société Anonyme au capital de 37 000 Y Siège social : 5 rue de la Rochefoucauld, 75009 Paris 799 429 105 RCS PARIS Tél. : + 33 (0)1 48 78 16 09 Email : contact@chaocorpcinema.com Site : www.chaocorpcinema.com
Plus en détailPACK CIM Bulletin de Souscription
Cachet Partenaire : Code Partenaire PACK : L exemplaire «assureur» du présent bulletin complété, daté et signé, accompagné du règlement de la prime correspondant est à adresser dans les 15 jours de sa
Plus en détailFICHE D INFORMATION. N hésitez pas à contacter notre service Nominatif Pur au 01 58 62 53 30 ou par mail à l adresse contact@moneta.
FICHE D INFORMATION Toutes vos Questions sur le NOMINATIF PUR Qu est-ce que le Nominatif Pur? Le mode de détention d un titre financier (une part de FCP ou une action de société cotée) de très loin le
Plus en détailCONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle
> RETRAITÉ DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes retraité d une entreprise appliquant la Convention collective nationale
Plus en détailNotre expertise au service de votre entreprise
Code Apporteur : s Conformément à l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978 N 78.17 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le proposant peut demander à l assureur, communication, rectification
Plus en détailVILLE DE MONTRICHARD MARCHES PUBLICS PRESTATIONS D'ASSURANCES ACTE D ENGAGEMENT. Lot 2 Responsabilité civile
MARCHES PUBLICS PRESTATIONS D'ASSURANCES ACTE D ENGAGEMENT Lot 2 Responsabilité civile Personne publique VILLE DE MONTRICHARD Pouvoir Adjudicateur VILLE DE MONTRICHARD Personne habilitée à fournir des
Plus en détailCOMMUNE DE ROCHEMAURE (07) NETTOYAGE DE LOCAUX COMMUNAUX
2 Place de la Mairie BP19 07400 ROCHEMAURE Maître d ouvrage COMMUNE DE ROCHEMAURE (07) NETTOYAGE DE LOCAUX COMMUNAUX ACTE D ENGAGEMENT Le présent acte d engagement comporte 17 pages Acte d engagement -
Plus en détailPARTICULIERS. erenassur rente. Demande d adhésion. L assurance n est plus ce qu elle était.
[ Dépendance ] PARTICULIERS erenassur rente Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. SER010 - SER 11-1/11 - SERA1-01/1 - SERENASSUR RENTE Demande d adhésion SER010 MERCI D ÉCRIRE EN
Plus en détailFORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS
FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS Avis important : 1. Le présent Formulaire est un questionnaire relatif à la souscription ou à la reconduction éventuelle
Plus en détailDECLARATION D ACCIDENT
CONTRAT D ASSURANCE AIG N 4.091.165 FEDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DECLARATION D ACCIDENT En cas d accident, cette déclaration accompagnée des documents détaillés ci-après est à envoyer à : AIG EUROPE
Plus en détailL assurance de vos passions DEVIS IMMÉDIAT 01 42 46 52 52. www.iccassurances.fr
Shutterstock Référence L assurance de vos passions DEVIS IMMÉDIAT 01 42 46 52 52 Assurance autos, motos, cyclos, véhicules militaires, tracteurs Tarifs dégressifs flottes www.iccassurances.fr PARIS - LYON
Plus en détailCONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle
> DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes salarié d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des
Plus en détailVos coordonnées actuelles : Votre adresse actuelle :
Demande d adhésion au contrat Cardif Liberté Emprunteur Convention d assurance collective n 2428/623 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès de CARDIF
Plus en détailAssurances vie et accident facultatives sur mesure
Assurances vie et accident facultatives sur mesure Programme de prélèvement bancaire Police collective 21000-21999 et 78001 Offerte par l Association des hôpitaux de l Ontario Cette assurance est émise
Plus en détailDECES OU INVALIDITE PERMANENTE ET TOTALE Tout assuré Majoration par enfant à charge DECES SIMULTANE- DECES ou INVALIDITE ABSOLUE et DEFINITIVE
PLAN GERANTS MAJORITAIRES (SOUSCRIT EN COMPLEMENT DU CONTRAT LA RETRAITE / SCENARIO RETRAITE) Type de contrat Cotisations Garanties Régime de Prévoyance des Gérants Majoritaires Prévoyance : en pourcentage
Plus en détailMARCHES PUBLICS DE TECHNIQUES DE L INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION
MARCHES PUBLICS DE TECHNIQUES DE L INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION REGION ALSACE DIRECTION DE L ENVIRONNEMENT ET DE L AMENAGEMENT 1 place Adrien Zeller BP 91006 67070 Strasbourg Cedex DEPLOIEMENT, PARAMETRAGE
Plus en détailCompte Titres Cardif Plan d'épargne en Actions Cardif Livret Cardif
A joindre à votre demande d'ouverture de compte complétée et signée : un chèque personnel du 1 er titulaire, à son ordre et endossé, un RIB de son compte principal, la photocopie d un justificatif d identité
Plus en détailNOM DE L ELEVE :.. Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée).
Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée). NOM DE L ELEVE :.. Prénom : I. DOCUMENTS A RETOURNER A L ETABLISSEMENT Réservé à l
Plus en détailNotre priorité? Bien s assurer au meilleur prix
Habitation Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix Formule Étudiant À partir de 39 e TTC/an* * Selon clauses et conditions du contrat. Tarif pour une chambre, garantie vol non souscrite. Valable
Plus en détailDOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH
DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH 1 rue Léon Breurec 56670 Riantec 02 97 33 58 63 http://www.riantec-ecole-saint-joseph.com Mail : eco56.stjo.riantec@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe : Date
Plus en détailproposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier
RC professionnelle Agent Immobilier assurance de la responsabilité civile professionnelle agent immobilier Code service D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. Intermédiaire
Plus en détailCOIFFEURS NON SALARIÉS
KIT D ADHÉSION Régime frais de santé des COIFFEURS NON SALARIÉS Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc 33054 BORDEAUX Cedex Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N
Plus en détailDEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS
DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir le présent document de façon complète et précise ; ses déclarations sont en effet
Plus en détailURBAN PIERRE 3 - MODE D EMPLOI
URBAN PIERRE 3 - MODE D EMPLOI ETAPES POUR DEVENIR ASSOCIES FONDATEUR : 1- Remplir, parapher et signer la procuration en 2 exemplaires : - Pour les souscripteurs mariés sous le régime de la communauté
Plus en détailCélibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)*
Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION Bulletin d Adhésion Code courtier conseil : E04C2003 TIN Bulletin d Adhésion X Vente à distance Bulletin de odification N d adhérent : Changement
Plus en détailDEMANDE DE VALIDATION DES SERVICES AUXILIAIRES POUR LA RETRAITE
Volet 1 DEMANDE DE VALIDATION DES SERVICES AUXILIAIRES POUR LA RETRAITE Note d information Demande de validation 1. La demande de validation de services auxiliaires pour la retraite est facultative. Dès
Plus en détailGarantie Chômage Des Dirigeants
[ Prévoyance ] Professionnels Demande d adhésion 2007 Garantie Chômage [ des solutions ] pour les dirigeants de société Une solution simple et complète pour s'assurer le maintien d'un revenu fixe en cas
Plus en détailFédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB)
HYALIN PRO IOBSP Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) VOUS ETES IOBSP ET VOUS PRATIQUEZ L ACTIVITE D INTERMEDIATION D ASSURANCE UNIQUEMENT EN GARANTIE EMPRUNTEUR ACTIVITES CONCERNEES
Plus en détailCode postal :...Ville :... 3. Téléphone :...Fax :... 4. Date de création ou début d activité :...Code SIREN :...
Cachet Partenaire : Code partenaire PACK : L exemplaire «assureur» du présent bulletin complété, daté et signé, accompagné du règlement de la prime correspondant est à adresser dans les 15 jours de sa
Plus en détailDEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE
Réservé au Conseil régional Code du dossier : Date de la demande : Inscription : session du (dossier complet) DEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE QUESTIONNAIRE PERSONNE MORALE A retourner
Plus en détailAMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express
Plus en détailD o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n
1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à
Plus en détailGérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes
Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes Compte à la carte Compte Oligo Livret AXanque Je demande l ouverture d un Compte à la carte ou d un Compte Oligo 1 er titulaire Mme Mlle M. individuel
Plus en détailEn partenariat avec. Hors Aéromax RT+
Prêt Thermor Prêt réservé aux particuliers pour financer l installation d un chauffe-eau thermodynamique Aéromax * dans le cadre de la rénovation de leur habitat * Hors Aéromax RT+ CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE
Plus en détailAMERICAN EXPRESS SAFE ONLINE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express
Plus en détailPROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit)
FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNEL DE L IMMOBILIER COURTIER Nom du Cabinet Nom et prénom du représentant Email Téléphone Adresse N Type de voie Nom de la voie Code
Plus en détailDéclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur.
Déclaration médicale Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Les données communiquées ci-après seront nécessaires pour pouvoir formuler une offre d assurance. Important Le candidat
Plus en détailAllianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte
QUESTIONNAIRE PROPOSITION D ASSURANCE Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte Nom de l intermédiaire : Cabinet LABIDI et Cie Code de l intermédiaire : 4A1095 Code ORIAS : 07 00 29
Plus en détailFORTUNEO FCPI FIP ISF 2011 BP 45 29801 BREST CEDEX 09
MODE D EMPLOI SOUSCRIPTION FCPI-FIP 2011 1 QUESTIONNAIRE PRODUITS DEFISCALISANTS Ce questionnaire, établi dans le cadre des dispositions de l article L. 541-8-1 du Code monétaire et financier, nous permet
Plus en détailFORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE
FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE Ce formulaire est remis au client qui souhaite céder son contrat. Le client doit ensuite compléter et signer ce formulaire puis l envoyer au Service Client SFR accompagné
Plus en détailAGROCAMPUS OUEST ACTE D ENGAGEMENT DU LOT N 2
AGROCAMPUS OUEST ACTE D ENGAGEMENT DU LOT N 2 ASSURANCE "FLOTTE AUTOMOBILE ET RISQUES ANNEXES" DOSSIER D'APPEL D'OFFRES OUVERT Le présent dossier comporte : 1/ Fiche de demande de renseignements... 1 page
Plus en détailQuestionnaire - Investisseurs en Capital
Questionnaire - Investisseurs en Capital Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à
Plus en détailAllianz, assureur officiel de la FFME
Allianz, assureur officiel de la FFME Assurance automobile des déplacements bénévoles www.allianz.fr Avec vous de A à Z Cette notice a pour objet de préciser les termes de la convention passée entre la
Plus en détailGUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE
GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE (DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES) INFORMATIONS PREALABLES La demande est complétée par : l indépendant (Cocher la case) un mandataire avec procuration,
Plus en détailVeuillez envoyer l'ensemble des documents à FINAVEO & ASSOCIÉS 43 rue du Rocher - 75 008 Paris
DOSSIER DE SOUSCRIPTION Finotel2 SCA Société en Commandite par Actions à Capital Variable Siège social : 7, rue Paul Albert 75018 Paris Immatriculée sous le n 804 692 242 00014 au Registre du commerce
Plus en détaildemande de modification LinXea Evolution ADHÉRENT - ASSURÉ*
SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris www.acmnvie.fr Société de courtage
Plus en détailBulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE
Réservé à la MMJ P Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE Cette offre est destinée aux agents du ministère de la Justice et des autres organismes visés par la convention de référencement conclue avec le ministère
Plus en détailPEA Vie Plus. Demande de souscription
Exemplaire Assureur l option Arbitrages à seuil de déclenchement l option Arbitrages sur alerte à seuil évolutif Exemplaire Conseiller l option Arbitrages à seuil de déclenchement l option Arbitrages sur
Plus en détail