L OTITE MOYENNE AIGUE

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1 L OTITE MOYENNE AIGUE I- INTRODUCTION : L otite moyenne aigue (OMA) est l inflammation aigue de la muqueuse des cavités de l oreille moyenne. Il s agit d une affection fréquente, touche 10% des enfants avant l âge de 10 ans. II- EPIDEMIOLOGIE : - Affection fréquente : parmi les otites, l OMA est la plus fréquente. - Elles prennent la 2 ème place dans les infections ORL de l enfant après les rhinopharyngites. - L OMA touche avec la plus grande fréquence les enfants entre 6 mois et 2 ans. - Les garçons sont plus touchés que les filles - Un enfant allaité au sein est mieux protégé contre ces infections. III- ETIOLOGIES- PATHOGENIE : A- Les germes responsables : 1- Les virus : Plusieurs types de virus ont été mis en évidence (au niveau de l oreille et du mucus nasal). On pense plutôt que le virus joue un rôle favorisant l infection bactérienne. 2- Les bactéries : Les otites moyennes aigues son habituellement monobactériennes. La bactériologie des otites moyennes aigues est en constante évolution. Les études les plus récentes montrent la nette prédominance de l Haémophilus Influenzae.

2 - Haémophilus inflenzae : C est le germe le plus fréquent responsable d OMA (>40%). Il s agit d un petit bacille Gram négatif dont la découverte dans un prélèvement d oreille est toujours pathologique. Des études récentes montrent que près de 35% des souches sont résistantes à l Ampicilline par production d une Béta- Lactamase. - Streptocoque Pneumoniae : Le pneumocoque est retrouvé dans près de 25% des cas. Des souches de sensibilité diminuée apparaissent de plus en plus souvent (20%). - Autres germes : Staphylocoque doré : se voit surtout chez le très jeune enfant. Moraxella Catarrhalis : en constante augmentation Pseudomonas aéruginosa : surtout le jeune enfant Streptocoque pyogènes A et entérobactéries : fréquence diminuée. B- Ethiopathogénie : L oreille est constituée de 3 parties : - Une partie externe qui comprend le pavillon et le conduit auditif externe. Ce conduit aboutit au tympan, membrane qui marque la frontière avec l oreille moyenne. Cette dernière est composée de la caisse du tympan et de la chaîne des osselets. Elle communique avec l arrière-gorge par la trompe d Eustache. Enfin, la partie interne de l oreille, contient la cochlée organe de l audition et le vestibule, qui régit l équilibre. - La trompe d Eustache : un canal entre la gorge et les oreilles. En temps normal, la trompe d Eustache, véritable conduit d aération, égalise la pression de l air entre la gorge et l oreille moyenne. Elle est tapissée du même type de muqueuse que celle de la gorge, car toutes ces structures communiquent entre elles. Si elle est obstruée par une inflammation par exemple à la suite d une rhinopharyngite, la ventilation ne se fait plus correctement. Les sécrétions normalement éliminées vers l arrière-gorge stagnent dans ce canal, et risquent d être infectées par les microbes remontant de la gorge. Le tympan perd alors sa couleur normale grisée donnant ainsi l aspect d otite congestive avec tympan rosé, correspondant à une simple inflammation du tympan, fréquente en cas de rhinopharyngite. Cette otite congestive peut évoluer vers une OMA avec du pus dans la caisse du tympan correspondant au stade d OMA collectée.

3 C- Les facteurs favorisants : - Hypertrophie des végétations adénoïdes : qui constitue un foyer inflammatoire et un facteur obstructif. - Pathologie naso-sinusienne : infectieuse ou allergique. - Facteurs climatiques : les otites moyennes aigues sont plus fréquentes en hiver et en automne. - Facteurs socio-économiques : crèche surtout avant 6 mois, la mauvaise hygiène - Terrain particulier : tous les facteurs qui peuvent favoriser l inflammation sur le plan général peuvent avoir une action sur le plan de l inflammation de l oreille moyenne. Ex : déficit immunitaire, allergie, anémie par carence martiale. IV- ETUDE CLINIQUE : Type de description : otite moyenne aigue du jeune enfant : A- Les signes fonctionnels : - Otalgies violentes, pulsatiles, cycliques (réveil la nuit avec insomnie). Elles peuvent être associées à des acouphènes et/ou hypoacousie. - Fébricules à 38 - Parfois des troubles digestifs : vomissements, diarrhée. B- Examen clinique : 1) Otoscopie : clé du diagnostic a) Stade congestif ; otite catarrhale Le tympan est rosé rouge avec disparition du triangle lumineux, mais les reliefs ossiculaires restent visibles. b) Stade suppuré ou collecté : On voit un bombement du tympan au début périphérique puis global, le tympan est rouge- violacé avec disparition du triangle lumineux et des reliefs ossiculaires. On peut voir un niveau liquide ou un tympan complètement opaque. c) Otite moyenne aigue spontanément perforée : Le tympan est rouge, bombé, avec une perforation punctiforme (postérieure) par où font issue des gouttelettes de pus de façon pulsatile. A ce stade, les signes généraux et surtout les douleurs diminuent. d) Examen de l oreille controlatérale : Il est systématique. En effet, l atteinte est souvent bilatérale.

4 2) Reste de l examen clinique : Palpation de la mastoïde : on trouve souvent une douleur profonde à la région antrale du fait de la réaction mastoïdienne. Il existe dans la majorité des cas une rhinopharyngite (point de départ de l otite moyenne aigue) qui peut être claire, muco-purulente ou purulente. 3) Examen général : Prise de Température, Poids, pâleur cutanéo-muqueuse en faveur d une anémie. 4) Audition : L audiogramme n est pas systématique, s il est réalisé, il montrera une surdité de transmission. V- Formes cliniques : A) Formes selon l âge : 1) Forme du nourrisson : L OMA est fréquente, bilatérale. Le germe le plus fréquent est l Héamophilus Influenzae. Les signes fonctionnels sont souvent trompeurs. L OMA dans ces cas ne se traduit souvent que par une atteinte de l état général et peut donc passer inaperçue. Les signes d appel spécifiques sont ceux qui traduisent l otalgie : pleurs, tend la main à l oreille, frotte l oreille contre le drap. Il y a souvent des signes généraux (fièvre ), des troubles digestifs. L otoscopie est souvent difficile. En effet, chez le nourrisson, le conduit est étroit, le tympan est oblique. L aspect otitique est souvent trompeur avec un tympan blanc violacé et épaix. Il y a un risque de retentissement général (toxicose, mastoïdite). 2) Forme du sujet âgé : Elle est rare, torpide ; les signes généraux sont peu évidents. B) Les otites nécrosantes : Se voient surtout au cours de la Rougeole et de la Scarlatine. L otoscopie montre souvent une perforation large. Le risque est le passage à la chronicité et les séquelles permanentes.

5 C) Formes récidivantes : Nécessite la prévention surtout par l ablation des végétations adénoïdes, traitement du terrain tel que une anémie, rarement présence de déficit immunitaire. D) Formes étiologiques : Otite phlycténulaire grippale : Le tympan est rouge, opaque avec des phlyctènes très douleureuses. Les germes sont : Virus, mycoplasmes, bactéries pyogènes. VI- TRAITEMENT : A) Buts : - Traiter la maladie infectieuse - Traiter la douleur - Traiter la fièvre - Lutter contre les récidives B) Moyens : 1- Traitement médical : - Antibiotiques : Amoxicilline, Amoxicilline + Acide Clavulanique, Macrolides - Anti-inflammatoires stéroïdiens : corticoïdes - Gouttes auriculaires : permettent d éviter l eczématisation du conduit auditif externe et du pavillon et ont une action antalgique - Antalgiques et antipyrétiques : Paracétamol, acide acétyle salicylique 2- Traitement chirurgical : la paracentèse C) Indications : 1- Stade de début : - Désinfection rhinopharyngée - Antalgiques, antipyrétiques - Gouttes auriculaires Pour certains, les antibiotiques doivent être utilisés à ce stade, si on ne peut pas contrôler correctement l enfant.

6 2- Stade d OMA collectée ou perforée : - Antibiotiques adaptée, avec dose et durée adéquates - Antalgiques, antipyrétiques - Gouttes auriculaires D) Les critères de guérison d une otite moyenne aiguë sont : - Disparition des signes généraux (apyrexie) - Disparition des douleurs - Absence d otorrhée - Otoscopie normale - Audition normale E) Indications de la paracentèse : 1- Indications thérapeutiques : - Persistance de la fièvre malgré le traitement médical - Otite moyenne aigue hyperalgique 2- Indications bactériologiques : - Complications de l otite moyenne aigue - Forme rebelle au traitement médical - âge<3 mois - Terrain immunodéprimé F) Prévention des récidives : - Adénoïdectomie - Aérateurs transtympaniques - Antibiothérapie prolongée - Retirer l enfant avant 2 ans de la crèche?

7 L OTITE MOYENNE CHRONIQUE (OMC) I- DEFINITION : Les OMC sont des infections et/ou inflammations de l oreille moyenne dépassant 3 mois d évolution. On distingue 3 formes d OMC: - Otite séro-muqueuse - OMC simples à tympan ouvert - OMC cholésteatomateuse II- OTITE SEROMUQUEUSE : A) Définition : OMC à tympan fermé : présence d un épanchement liquidien (glue) dans la caisse du tympan. - Sur le plan anatomique: Existence de liquide visqueux, parfois épais (glue), reposant sur une muqueuse plus au moins épaisse, derrière un tympan fermé - Sur le plan fonctionnel: Par une surdité de transmission avec modification de l impédance, sans douleur, ni d otorrhée. - Sur le plan pathogénique: Dysfonctionnement tubaire Infection décapitée Troubles des échanges gazeux de la muqueuse de la caisse du tympan

8 B) Epidémiologie: - Fréquente entre 2 et 5 ans - Bilatérale dans 80% des cas chez les enfants - Certains facteurs de risque: Le RGO et la carence martiale Le tabagisme passif, la vie en collectivité Fentes vélo-palatines - Chez l adulte, l otite séromuqueuse est le plus souvent unilatérale et dans ce cas, il faut redouter le cancer du cavum C) Etude clinique: 1- Circonstances de découverte: - Hypoacousie modérée - Troubles du langage - Retard scolaire - Découverte lors d un examen systématique. 2- Interrogatoire: - Antécédents otologiques. - Antécédents rhinopharyngés et allergiques. - É volution de la symptomatologie actuelle. 3-Examen clinique : otoscopie (bilatérale) Différents aspects du tympan peuvent se voir en cas d otite séromuqueuse : - Aspect de tympan terne, grisâtre, rétracté, laissant parfois voir une bulle aérienne au niveau de la caisse du tympan - Aspect de tympan grisâtre bombé, avec disparition des reliefs ossiculaires - Parfois aspect de tympan normal Reste de l examen ORL et général D) Examens paracliniques - Audiométrie : surdité de transmission de 20 à 30 db - Impédencemétrie : différents aspects peuvent se voir

9 Courbe plate, courbe décalée vers les pressions négatives, parfois tympanogramme normale avec une courbe centrée. E) Traitement: 1- Moyens: - Traitement médical: Antibiothérapie Anti-inflammatoires stéroïdiens Décongestion et hygiène nasale - Traitement chirurgical Ablation des végétations adénoïdes Aérateurs trans-tympaniques. 2- Indications: - De 1ère intention: Traitement médical : Antibiotique + corticoïdes + décongestionnent nasal - Si pas d amélioration ou si Surdité de transmission> 30 Db Mise d aérateurs trans-tympaniques + ablation des végétations adénoïdes - Traitement du terrain: anémie, allergie F) Evolution : - Favorable avec guérison : dans la majorité des cas - Dans certains cas, évolution vers l otite moyenne chronique séquellaire à type de poche de rétraction ou d otite atéléctasique ou vers l otite moyenne chronique choléstéatomateuse (5% des cas). III OTITE MOYENNE CHRONIQUE SIMPLE A TYMPAN OUVERT : A) Définition: Inflammation chronique des cavités de l oreille moyenne, dont la traduction clinique est une perforation non marginale. B) É tude clinique : 1- Circonstances de découverte: - Otorrhée récidivante non fétide - Hypoacousie 2- Interrogatoire: - Antécédents otologiques - Début et évolution de la symptomatologie

10 3- Examen clinique: otoscopie+++ Pus++ aspiration Prélèvement bactériologique C) É tude paraclinique: - Audiométrie: Surdité de transmission entre 30 et 60 Db D) Traitement: - Antibiothérapie + soins locaux en cas de réchauffement. - Eviction de l eau - Tympanoplastie sous AG: colmater la perforation par l aponévrose temporale superficielle. La voie d abord est rétro-auriculaire. IV- OTITE MOYENNE CHRONIQUE CHOLESTEATOMATEUSE : A) Définition: Présence dans les cavités de l oreille moyenne d un épithélium malpighien kératinisant (en position anormale) qui est doué de pouvoir destructif, ostéolytique et érode en profondeur. B) Pathogénie: - Inclusion congénitale: choléstéatome congénital. - Evolution de l Otite séromuqueuse et des Poches de rétraction. - Migration épidermique à travers une perforation marginale. C) É tude clinique: 1- Circonstances de découverte: - Otorrhée purulente fétide, traînante+++ - Hypoacousie progressive - acouphènes, vertiges, otalgie, Paralysie faciale 2- Examen clinique: Sous microscope+ aspiration douce Différents aspects cliniques: - Perforation tympanique postérieure marginale ou niveau de la pars flaccida; atticite - Paillettes de choléstéatome avec destruction osseuse - polype sentinelle du CAE - Croûtelle de la membrane de Schrapnell - PDR postéro-supérieure non controlable et non autonettoyante.

11 D) É tude paraclinique: - Audiogramme: Surdité de transmission - Rx Schüller: mastoïde éburnée - Scanner des rochers E) Evolution- Pronostic: - Processus irréversible++ - Traitement chirurgical - Surveillance à long terme : risque de récidives F) Traitement: - Traitement chirurgical:+++ Tympanoplastie avec antro-attico-mastoïdectomie en technique fermée ou ouverte (É videment pétro-mastoïdien). - Associé à un traitement médical: ATB+ soins locaux - Surveillance: récidive IV- COMPLICATIONS DES OTITES : Ils s agissent d urgences thérapeutiques et vitales qui nécessitent l hospitalisation du malade. L apport de l imagerie surtout la tomodensitométrie est considérable pour le diagnostic positif et étiologique de ces complications. Le traitement dépend de l étiologie pouvant être médical et/ ou chirurgical A) Les complications méningo-encéphaliques : Elles sont les plus fréquentes et les plus graves, pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elles sont l apanage surtout des otites moyennes chroniques choléstéatomateuses. Ces complications sont surtout à type de méningites, d abcès du cerveau, de thrombophlébite du sinus latéral. Les signes fonctionnels sont : les céphalées, la fièvre, les vomissements, le flou visuel B) Les mastoïdites: Elles constituent des urgences diagnostiques et thérapeutiques. Elles sont les complications des otites moyennes aigues, mais peuvent s observer aussi au cours des otites moyennes chroniques surtout choléstéatomateuses.

12 On distingue 2 stades : Stade 1: mastoïdite non extériorisée A l examen clinique, il existe une douleur à la pression, rougeur, chute de la paroi postérieure du conduit auditif externe Le traitement à ce stade est médical, il repose sur les antibiotiques à large spectre. Stade 2 : mastoïdite extériorisée : A ce stade et sur le plan clinique, on trouve une tuméfaction rétroauriculaire, fluctuante (abcès sous périosté), avec rougeur et douleur à la palpation. Parfois, il existe une fistulisation cutanée avec issu de pus. A l examen otoscopique, on voit souvent un aspect d otite moyenne aigue perforée. Le traitement est chirurgical : drainage de l abcès sous périosté avec mastoïdectomie, associée éventuellement à une antibiothérapie à large spectre. C) Autres : D autres complications peuvent se voir à type de paralysie faciale périphérique et de labyrinthite.