Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel"

Transcription

1 Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du (M.B ) agréée sous le code 0126 pour les branches accidents, maladie, auto, incendie, autres dommages, r.c. véhicules automoteurs et r.c. générale (A.R. des 04 et M.B ) fondée le statuts publiés au Moniteur Belge le AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 1 of 6

2 1. Préliminaires 1.1. Secret médical Joignez au questionnaire médical tous les documents qui peuvent revêtir un intérêt quelconque (dossier médical, rapport d'opération, rapport d'anesthésie, protocoles, examen préalable) dans la décision. En cas de problème, vous pouvez envoyer le dossier : A L'ATTENTION DU MEDECIN CONSEIL - SECRET MEDICAL, AMMA ASSURANCES, AVENUE DES ARTS 39 BTE 1, 1040 BRUXELLES Protection de la vie privée La Loi du nous oblige à communiquer ce qui suit aux personnes à propos desquelles des données sont rassemblées pour être traitées : Les données rassemblées peuvent être enregistrées dans les fichiers suivants: répertoire général, relations commerciales, gestion des contrats, gestion et liquidation des sinistres, statistiques. Toute personne apportant la preuve de son identité a le droit, moyennant paiement préalable de la somme fixée par l'ar du , de consulter ses données, de faire corriger les données incorrectes ou de faire supprimer certaines informations. Pour exercer ce droit, la personne en question doit envoyer une demande datée et signée au service 'Fichiers' d AMMA ASSURANCES, le détenteur des fichiers. Il est également possible de consulter le registre de l'instance officielle suivant le règlement fixé. L assuré donne par la présente son consentement formel quant au traitement des données médicales le concernant et qui sont nécessaires pour l appréciation du risque assuré et en cas de sinistre. 2. Déclarations de la personne à assurer Il est indispensable que chaque question fasse l objet d une réponse objective et sincère. En cas de manque de place, veuillez utiliser une feuille séparée. Nom, prénom ou dénomination Rue, numéro et boîte Code postal, localité Date de naissance Etat civil Profession Professions antérieures Téléphone privé Téléphone prof. 1 Téléphone prof. 2 Téléfax GSM 1. Etes-vous actuellement en bonne santé et apte à travailler? Si non, de quoi souffrez-vous et depuis quand? 2. Supportez-vous facilement l'effort physique? Si non, pourquoi? 3. Quel est votre poids kg votre taille cm Votre poids s est-il modifié au cours des 3 dernières années? Si oui, augmenté de kg, diminué de kg Raison : 4. Quelle est votre tension artérielle? 5. Avez-vous été victime d un accident ou d une intoxication? En cas de traumatisme crânien, y a-t-il eu coma ou perte de connaissance? Durée : Etes-vous atteint d une infirmité ou d autres conséquences d une maladie ou d un accident? Degré : depuis : 6. Combien fumez-vous par jour? cigarettes cigares cigarillos pipes AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 2 of 6

3 Si non, avez-vous fumé régulièrement des cigarettes dans le passé? Si oui, durant quelle période? Quantité mensuelle consommée en moyenne : Quand avez-vous arrêté? Pourquoi avez-vous arrêté? 7. Quelle est votre consommation journalière en boissons alcoolisées? Bières verre(s) Vin verre(s) Alcool verre(s) Apér. Verre(s) 8. Faites-vous usage de stupéfiants (drogues, hallucinogènes...)? Si oui, le(s)quel(s)? Quantité? Fréquence? Si non, usage dans le passé? Si oui, Le(s)quel(s)? Durant quelle période? Quantité? Fréquence? 9. Pratiquez-vous régulièrement des activités sportives? Si oui, lesquelles? A quelle fréquence le pratiquez-vous? En compétition Si oui, lesquelles? A quelle fréquence le pratiquez-vous? Comme professionnel? Si oui, lesquelles? A quelle fréquence le pratiquez-vous? 10. Avez-vous déjà été en traitement dans un hôpital, un sanatorium, un établissement psychiatrique ou autre institution? Si oui, quand, pourquoi, durée, état actuel? Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? Avez-vous déjà subi une transfusion de sang? Avez-vous déjà subi un traitement par substances radioactives, une chimiothérapie ou une immunothérapie? Vous a-t-on déjà prescrit une cure? Devez-vous être hospitalisé prochainement ou subir des examens médicaux, des transfusions de sang, des inter-ventions chirurgicales ou autres? 11. Quels sont les noms des médecins qui vous ont traité au cours des 3 dernières années? Quand? Motifs? Avez-vous déjà consulté un spécialiste? Si oui, motifs? Etes-vous actuellement sous contrôle médical ou suivez-vous un traitement? Si oui, pour quelles maladies? Quand avez-vous consulté un médecin pour la dernière fois? Pour quelle raison? Avez-vous pris ou prenez-vous régulièrement des médicaments ou des injections? Si oui, lesquels, pourquoi, pendant quelle période? AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 3 of 6

4 12. Au cours des 5 dernières années, avez-vous dû interrompre vos activités professionnelles pendant plus de 15 jours consécutifs ou avez-vous suivi un traitement pendant plus de 15 jours consécutifs? Si oui, motifs? Quand? Durée? 13. Avez-vous déjà été examiné pour l exercice de votre profession? Si oui, quand? Résultat? Etes-vous titulaire d une pension d invalidité ou une procédure de mise en invalidité est-elle ou va-t-elle être engagée? Si oui, depuis quand, motif? (Veuillez joindre une attestation détaillant le taux et les conséquences de l invalidité). 14. Voyagez-vous fréquemment ou séjournez-vous plus de 2 mois par an dans un pays non-européen? Si oui, l avez-vous fait au cours des 5 dernières années ou avez-vous l intention de le faire? Si oui, dans quel pays? Quand? Pour quel(s) motif(s)? 15. Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une affection : a. Aux poumons, voies respiratoires (asthme, emphysème, bronchite, tuberculose, pleurésie, sinusite, toux prolongée)? D autres affections? b. Cardio-vasculaire (infarctus, hypertension, anémie, artérite, palpitations, apoplexie, hypertension artérielle, souffle cardiaque, embolie, angine de poitrine, oppressions, crampes dans les jambes, gonflement des pieds, phlébites, varices, hémorroïdes)? D autres affections? c. Du système nerveux (commotion cérébrale, vertiges, perte de mémoire, troubles de l équilibre, paralysie, surmenage, dépression, neurose, psychose, troubles de concentration)? D autres affections? d. De l estomac ou des intestins (acidité, ulcère à l estomac, hématémèse, diarrhée prolongée, maladie de Crohn, hernie inguinale)? D autres enflures ou autres affections? e. Aux muscles, à la colonne vertébrale, aux articulations ou aux os (fractures, hernie discale, sciatique, lumbago, rhumatisme articulaire aigu, polyarthrite, douleurs dorsales, goutte, arthrose)? D autres affections? f. De la peau (eczéma, inflammation des glandes, ulcères, psoriasis)? D autres affections? g. Du foie, de la vésicule biliaire ou du pancréas (jaunisse, calculs biliaires)? D autres affections? h. Aux glandes endocrines ou maladies du sang (goitre, diabète)? D autres affections? i. Des reins, des voies urinaires ou de la vésicule? AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 4 of 6

5 Sang, sucre ou albumine dans l urine? D autres affections? j. Des organes génitaux? k. De maladies infectieuses ou tropicales (scarlatine, diphtérie, fièvre typhoïde et paratyphoïde, malaria, sida)? D autres maladies infectieuses ou tropicales? Si oui, de quelle maladie ou opération s agit-il (durée, séquelles, médecin 16. Avez-vous souffert ou souffrez-vous encore d autres maladies, affections ou infirmités? 17. Votre ouïe est-elle défaillante? oreille gauche oreille droite les deux Votre vue est-elle défaillante? œil gauche œil droit les deux Portez-vous des lunettes ou des lentilles de contact plus fortes que 6 ou + 6? Intensité à gauche : à droite : Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une affection au nez ou à la gorge? 18. Avez-vous déjà subi des examens spéciaux tels que : a. Analyse de sang? b. Analyse d urine? c. Radiographies ou radioscopies? d. Electrocardiogramme (ECG)? e. Electro-encéphalogramme (EEG)? f. Electromyogramme (EMG)? g. Résonance magnétique nucléaire (RMN ou IRM)? h. Test SIDA (HIV)? i. Autres formes d analyse radiologique? j. gastro-intestinal (gastroscopie, colonoscopie, videoscopie)? Avez-vous déjà subi un traitement suite à des examens susmentionnés? 19. S il s agit d une femme : a. La menstruation est-elle normale? Si non, précisez : b. Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d une maladie des seins, de la matrice, des ovaires ou des organes génitaux externes? AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 5 of 6

6 Si oui, laquelle? c. Certains accouchements éventuels ont-ils entraîné des complications (des fausses couches, des césariennes)? Autres complications? d. Etes-vous enceinte? Si oui, de combien de mois? Je, soussigné, déclare adhérer aux statuts d AMMA ASSURANCES. et y souscrire une assurance «Revenu Garanti» aux conditions générales de la police AMMA ASSURANCES sur la foi des déclarations qui précèdent. Je, soussigné, déclare que les réponses qui précèdent, même si elles ne sont pas écrites de ma main, sont en tous points exactes. Si une police définitive est établie, les déclarations ci-dessus serviront de base à son établissement et seront considérées comme en faisant partie intégrante. Prière de faire précéder chaque signature des mots manuscrits «lu et approuvé». Fait à, le Signature du candidat-assuré. Document à retourner à l adresse suivante : AMMA ASSURANCES AVENUE DES ARTS 39 BTE 1, 1040 BRUXELLES * * * AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 6 of 6

assurances médicales depuis 1944 AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel assurances médicales depuis 1944

assurances médicales depuis 1944 AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel assurances médicales depuis 1944 AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel assurances médicales depuis 1944 entreprise d assurance mutuelle agréée par l Office de Contrôle des Assurances sous le code 0126 (A.R.

Plus en détail

questionnaire médical REVENU GARANTI XL

questionnaire médical REVENU GARANTI XL questionnaire médical REVENU GARANTI XL Confidentiel À retourner à l'attention de MARSH SA M. Thierry ACKAERT, Avenue Herrmann-Debroux 2-1160 BRUXELLES Le questionnaire doit être complété personnellement

Plus en détail

questionnaire médical médi-confort, médi-plus & médi-base

questionnaire médical médi-confort, médi-plus & médi-base questionnaire médical médi-confort, médi-plus & médi-base Demande d ajout Médi-Confort Médi-Plus Médi-Base Numéro de police : 1333333 Confidentiel À retourner au Service médical d Ethias SA, rue des Croisiers

Plus en détail

R.C. Vie Privée Déclaration sinistre

R.C. Vie Privée Déclaration sinistre R.C. Vie Privée Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code

Plus en détail

Individuelle Accidents Déclaration sinistre

Individuelle Accidents Déclaration sinistre Individuelle Accidents Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous

Plus en détail

Incendie-Vol Déclaration sinistre

Incendie-Vol Déclaration sinistre Incendie-Vol Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126

Plus en détail

Questionnaire médical personnel EMPLOYÉ/INTÉRIMAIRE/ÉTUDIANT/ STAGIAIRE/JOB ÉTUDIANT

Questionnaire médical personnel EMPLOYÉ/INTÉRIMAIRE/ÉTUDIANT/ STAGIAIRE/JOB ÉTUDIANT Rendezvous le... jour... /... /... à... heure(s). Veuillez vous munir de votre carte SIS et de vos données de vaccination. Si vous ne pouvez être présent(e) à l examen médical préventif, veuillez le faire

Plus en détail

Liste des questions types d ordre médical posées au candidat-assuré par l entreprise d assurances

Liste des questions types d ordre médical posées au candidat-assuré par l entreprise d assurances Liste des questions types d ordre médical posées au candidat-assuré par l entreprise d assurances Modèles de questions 2009 Avant d aller plus loin : ce que vous devez savoir 2 L objectif poursuivi par

Plus en détail

R.C. Vie Privée Proposition

R.C. Vie Privée Proposition R.C. Vie Privée Proposition AMMA ASSURANCES a.m. Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article

Plus en détail

R.C. Professionnelle Déclaration sinistre

R.C. Professionnelle Déclaration sinistre R.C. Professionnelle Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le

Plus en détail

Rapport médical. 1/ Assuré. 3/ Affections. 2/ Données générales. i/ Suivez-vous actuellement un traitement médical?

Rapport médical. 1/ Assuré. 3/ Affections. 2/ Données générales. i/ Suivez-vous actuellement un traitement médical? (le médecin est prié de poser toutes les questions au candidat-assuré et de préciser là où demandé) Rapport médical Nom du producteur: Numéro du producteur: Adresse: Code postal + localité: Tél.: _ Fax:

Plus en détail

Téléphone Portable E-mail Date de naissance Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)

Téléphone Portable E-mail Date de naissance Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Cachet et code du Courtier Demande d Adhésion 2011 GARANTIE DÉPENDANCE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES N de proposition Internet CODE Etes-vous ou avez-vous déjà été inscrit à l'association?

Plus en détail

ASSURANCE SANTÉ DES FRONTALIERS

ASSURANCE SANTÉ DES FRONTALIERS FRAIS DE SANTÉ 2006 ASSURANCE SANTÉ DES FRONTALIERS travaillant en Suisse DEMANDE D ADHÉSION Réf : DA SF DEMANDE D ADHÉSION 2006 Cachet du Conseil en Assurances CODE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION

Plus en détail

DA GD. Magnoliaweb assurances 108, avenue de Bretagne Immeuble Le Rollon - Bt B 76100 ROUEN 0 820 820 980

DA GD. Magnoliaweb assurances 108, avenue de Bretagne Immeuble Le Rollon - Bt B 76100 ROUEN 0 820 820 980 DEMANDE D ADHÉSION 2007 GARANTIE DÉPENDANCE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES Cachet et code du Courtier Magnoliaweb assurances 108, avenue de Bretagne Immeuble Le Rollon - Bt B 76100 ROUEN

Plus en détail

ASSURANCE COLLECTIVE FORMULAIRE DE JUSTIFICATION D ASSURABILITÉ

ASSURANCE COLLECTIVE FORMULAIRE DE JUSTIFICATION D ASSURABILITÉ ASSURANCE COLLECTIVE FORMULAIRE DE JUSTIFICATION D ASSURABILITÉ Compagnie d assurance vie RBC 6880, Financial Drive, Édifice 1, 8e étage Mississauga (Ontario) L5N 7Y5 Veuillez répondre à toutes les questions

Plus en détail

Formulaire de demande d emploi de conducteur

Formulaire de demande d emploi de conducteur Formulaire de demande d emploi de conducteur TRANSPORT BERNIÈRES 1721, A.R. DÉCARY, QUÉBEC G1N 3Z7, SVP veuillez écrire clairement en lettres moulées Chaque section doit être complétée. INFORMATIONS PERSONNELLES

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE ASSOCIATION DU JEUNE BARREAU DE MONTRÉAL. Renseignements personnels

PROPOSITION D ASSURANCE ASSOCIATION DU JEUNE BARREAU DE MONTRÉAL. Renseignements personnels PROPOSITION D ASSURANCE ASSOCIATION DU JEUNE BARREAU DE MONTRÉAL POLICE 17142 Période du 1 er août 2008 au 31 juillet 2009 Renseignements personnels Nom (prénom et nom de famille) Homme Femme Date de naissance

Plus en détail

Hypo Protect Classic 2win

Hypo Protect Classic 2win Proposition d assurance Hypo Protect Classic 2win Coordonnées de l intermédiaire : N d agence : Modification du contrat n : N de dossier : Code : Date d impression : Coordonnées 1. Preneur d assurance

Plus en détail

Téléphone Portable E-mail Date de naissance Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)

Téléphone Portable E-mail Date de naissance Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Cachet et code du Courtier Demande d Adhésion 2012 GARANTIE DÉPENDANCE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES N de proposition Internet CODE Etes-vous ou avez-vous déjà été inscrit à l'association?

Plus en détail

Formulaire de souscription pour l assurance combinée de la responsabilité civile professionnelle

Formulaire de souscription pour l assurance combinée de la responsabilité civile professionnelle 1 Formulaire de souscription pour l assurance combinée de la responsabilité civile professionnelle Intermédiation en assurances et la distribution d'assurances & Intermédiation en services bancaires et

Plus en détail

Formulaire de souscription pour l assurance responsabilité civile professionnelle. d intermédiation en assurances et distribution d'assurances.

Formulaire de souscription pour l assurance responsabilité civile professionnelle. d intermédiation en assurances et distribution d'assurances. 1 Formulaire de souscription pour l assurance responsabilité civile professionnelle d intermédiation en assurances et distribution d'assurances. «courtiers et agents en assurances» 1. Données Générales

Plus en détail

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER En vue de votre indemnisation, TOUS les documents relatifs à votre dommage sont importants. Vous devez les

Plus en détail

Serenassur. Demande d adhésion 2010. L assurance d une autonomie financière préservée. [ des solutions ] pour les seniors

Serenassur. Demande d adhésion 2010. L assurance d une autonomie financière préservée. [ des solutions ] pour les seniors [ La Prévoyance ] Particulier Demande d adhésion 2010 [ des solutions ] pour les seniors L assurance d une autonomie financière préservée SER0311 - SER 0310 SER 09-05/09 - SERA 08-09/08 Demande d'adhésion

Plus en détail

AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre

AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément

Plus en détail

Déclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur.

Déclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Déclaration médicale Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Les données communiquées ci-après seront nécessaires pour pouvoir formuler une offre d assurance. Important Le candidat

Plus en détail

Proposition d assurance maladie

Proposition d assurance maladie Proposition d assurance maladie Nouveau client Client existant de Foyer S.A., si, veuillez indiquer le n d client Individuel Groupe, Partenaire contrat groupe Foyer Santé S.A. 12, rue Léon Laval - L-3372

Plus en détail

Formulaire de demande Assurance de prêt

Formulaire de demande Assurance de prêt Formulaire de demande Assurance de prêt Nous vous remercions de l intérêt que vous portez à notre cabinet et afin de procéder au traitement de votre dossier, nous vous remercions de bien vouloir nous retourner

Plus en détail

Déclaration d accident sportif [HOC]

Déclaration d accident sportif [HOC] Déclaration d accident sportif [HOC] Plusieurs étapes sont nécessaires pour que la déclaration d accident sportif soit valide : 1. Avoir rentré un certificat médical valide lors de l affiliation au HOC

Plus en détail

Société Française de Médecine Générale www.sfmg.org

Société Française de Médecine Générale www.sfmg.org EUROPEAN NETWORK FOR PREVENTION AND HEALTH PROMOTION www.europrev.org Société Française de Médecine Générale www.sfmg.org E T U D E E U R O P R E V I E W V O L E T P A T I E N T S 1 Brochure d information

Plus en détail

ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER

ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

QUESTIONNAIRE SANTÉ POUR LES PERSONNES SANS MÉDECIN DE FAMILLE RÉSIDANT SUR LE TERRITOIRE DU CSSS DE LA HAUTE-YAMASKA

QUESTIONNAIRE SANTÉ POUR LES PERSONNES SANS MÉDECIN DE FAMILLE RÉSIDANT SUR LE TERRITOIRE DU CSSS DE LA HAUTE-YAMASKA Guichet d accès pour clientèle sans médecin de famille 294, rue Déragon Granby (Québec) J2G 5J5 Téléphone : 450 375-1442 Télécopieur : 450 375-8085 QUESTIONNAIRE SANTÉ POUR LES PERSONNES SANS MÉDECIN DE

Plus en détail

COMPLÉMENT DÉPENDANCE BTP

COMPLÉMENT DÉPENDANCE BTP Déclaration d état de santé COMPLÉMENT DÉPENDANCE BTP Couverture 1 et couverture 2 Numéro de Sécurité sociale de l adhérent Votre adhésion ou demande de modification est soumise à l examen de la déclaration

Plus en détail

Formulaire d adhésion Propriétaire de commerce indépendant (PCI) ou membre de Quixtar Assurance-maladie complémentaire et assurance dentaire

Formulaire d adhésion Propriétaire de commerce indépendant (PCI) ou membre de Quixtar Assurance-maladie complémentaire et assurance dentaire Formulaire d adhésion Propriétaire de commerce indépendant (PCI) ou membre de Quixtar et assurance dentaire ADMISSIBILITÉ IMPRIMER À L ENCRE. RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS. POSTER LE FORMULAIRE REMPLI

Plus en détail

Une information vous est fournie sur le déroulement de l examen et de ses suites.

Une information vous est fournie sur le déroulement de l examen et de ses suites. Fiche : D3 Vous allez avoir un drainage des voies biliaires Madame, Monsieur, Votre médecin vous a proposé un examen radiologique. Il sera pratiqué avec votre consentement. Vous avez en effet la liberté

Plus en détail

A - QUESTIONNAIRES FAMILLE D.E.S.

A - QUESTIONNAIRES FAMILLE D.E.S. Distilbène étude 3 générations Pour tous renseignements, vous pouvez nous contacter : - par courrier à l adresse ci-dessus, - par téléphone au 05 58 75 50 04, - via la fiche contact du site : des-etude3generations.org

Plus en détail

Livret d information aux patients ayant une ostéoporose et traités par ACIDE ZOLÉDRONIQUE. Acide zolédronique 5 mg solution pour perfusion

Livret d information aux patients ayant une ostéoporose et traités par ACIDE ZOLÉDRONIQUE. Acide zolédronique 5 mg solution pour perfusion Livret d information aux patients ayant une ostéoporose et traités par ACIDE ZOLÉDRONIQUE Acide zolédronique 5 mg solution pour perfusion Source : www.ansm.sante.fr V1 10/2013 1/6 Sommaire - Qu est-ce

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER Date d'effet : Échéance Annuelle : Périodicité : Annuelle Semestrielle Durée : 1. LE PROPOSANT (sera le preneur

Plus en détail

AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre

AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément

Plus en détail

- FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS A -

- FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS A - - FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS A - DISPENSE DE COTISATIONS SOCIALES DEMANDEE PAR UN INDEPENDANT FORMULAIRE A RENVOYER A LA CAISSE D'ASSURANCES SOCIALES PARTIE 1 : DEMANDEUR Nom :... Prénom :... Né(e) le

Plus en détail

Questionnaire ronflement et qualité de sommeil

Questionnaire ronflement et qualité de sommeil Questionnaire ronflement et qualité de sommeil Date du questionnaire : NOM : Prénom : Date de naissance : Age : Sexe : Masculin Féminin Situation de famille : seul en couple Avez-vous un membre de votre

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION JURIDIQUE

PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION JURIDIQUE PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION JURIDIQUE PROFESSIONNELLE NEGOTIS 2.0 Nouveau dossier Date de début: Echéance: Courtier N agent: Bureau: Réf: Preneur d assurance Personne physique Personne morale Nom:

Plus en détail

SOCIÉTÉ D ASSURANCE DOMMAGES FRV SA Avenue des Jordils 1 - CP 1080 1001 Lausanne Tél. 021 966 99 99 Fax 021 966 99 98

SOCIÉTÉ D ASSURANCE DOMMAGES FRV SA Avenue des Jordils 1 - CP 1080 1001 Lausanne Tél. 021 966 99 99 Fax 021 966 99 98 7.33 Déclaration d accident LAA Accident Maladie prof. Rechute Dommage dentaire Voir la notice explicative pour la déclaration de sinistre au verso Rue N o de tél. (si connu) Nationalité NPA Domicile Etat

Plus en détail

Sommaire des questions de l entretien téléphonique

Sommaire des questions de l entretien téléphonique Sommaire des questions de l entretien téléphonique Soyez prêt pour l entretien téléphonique qui suivra la soumission de votre proposition d assurance vie auprès de Manuvie Le tableau ci-dessous contient

Plus en détail

déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers)

déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers) 1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. renseignements médicaux Renseignements Oui Non médicaux 1. Prenez-vous des médicaments? Cocher OUI ou NON. 2. Au cours des

Plus en détail

CODES : CLIENT CABINET. Nom du Contractant (si différent de l Adhérent) : CL CE Option Choisie : 1 2 1A

CODES : CLIENT CABINET. Nom du Contractant (si différent de l Adhérent) : CL CE Option Choisie : 1 2 1A LA RETRAITE DEMANDE D ADHESION AGRP Association Générale de Retraite et de Prévoyance (Association à but non lucratif - Loi 1901) 24, rue de Mogador - 75009 PARIS dans le cadre du régime fiscal Loi Madelin

Plus en détail

Demande d indemnisation Véhicule de location CDW / LDW /TP

Demande d indemnisation Véhicule de location CDW / LDW /TP Demande d indemnisation Véhicule de location CDW / LDW /TP Informations relatives à la Carte Numéro de Carte AIR FRANCE KLM AMERICAN EXPRESS PLATINUM : Date d émission Date d expiration Informations relatives

Plus en détail

FORMULAIRE D INSCRIPTION

FORMULAIRE D INSCRIPTION FORMULAIRE D INSCRIPTION Indications de service (cadre réservé à l administration) Date de réception : N d attribution :.. Veuillez compléter ce formulaire en lettres MAJUSCULES. Vous ne pouvez déposer

Plus en détail

FICHE DE RENSEIGNEMENTS JOUEUR

FICHE DE RENSEIGNEMENTS JOUEUR PHOTO DOSSIER DE CANDIDATURE DU CENTRE DE FORMATION DU RHE 76 FICHE DE RENSEIGNEMENTS JOUEUR NOM: Date de Naissance: / 19 Prénom: Lieu de Naissance: Dept.: Adresse: Code Postal: Ville: Professions: Du

Plus en détail

IMAGERIE MEDICALE DU VIGNOBLE FICHE D INFORMATION POUR LES EXAMENS SCANNOGRAPHIQUES

IMAGERIE MEDICALE DU VIGNOBLE FICHE D INFORMATION POUR LES EXAMENS SCANNOGRAPHIQUES IMAGERIE MEDICALE DU VIGNOBLE FICHE D INFORMATION POUR LES EXAMENS SCANNOGRAPHIQUES 53C rue de Turckheim - 68000 COLMAR Tel : 03.89.226.226 Docteur WILDY Valérie Docteur HOLL Nathalie Docteur ROTUNNO Antoine

Plus en détail

Demande de permis de grutier ou d élève grutier

Demande de permis de grutier ou d élève grutier Demande de permis de grutier ou d élève grutier A remplir par le candidat (Prière d écrire en caractères d imprimerie.) 1 Coordonnées Nom: Prénom: Nationalité: Date de naissance:.. N AVS: Tél. privé: Adresse

Plus en détail

Questionnaire Adultes

Questionnaire Adultes Questionnaire Adultes Votre première visite au cabinet d ostéopathie Nous vous invitons à être à l heure, afin que le temps qui vous est réservé puisse être utilisé de manière optimale. Il est possible

Plus en détail

Fiche d information pour les donneuses de sang de cordon Public Cord Blood Bank Switzerland

Fiche d information pour les donneuses de sang de cordon Public Cord Blood Bank Switzerland Fiche d information pour les donneuses de sang de cordon Public Cord Blood Bank Switzerland Il est connu de longue date que le sang de cordon des nouveau-nés contient une quantité relativement élevée de

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces TOUS RISQUES ACHAT D OR, BUREAU DE CHANGE, NUMISMATIQUE CACHET COURTIER Affaire Nouvelle Remplacement du contrat n :... Effet du : / / Echéance : / (JJ/MM) COURTIER

Plus en détail

R.C. Professionnelle Proposition

R.C. Professionnelle Proposition R.C. Professionnelle Proposition AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126

Plus en détail

DEMANDE DE DISPENSE POUR SUIVRE UNE FORMATION EN ALTERNANCE

DEMANDE DE DISPENSE POUR SUIVRE UNE FORMATION EN ALTERNANCE DEMANDE DE DISPENSE POUR SUIVRE UNE FORMATION EN ALTERNANCE Suite à la sixième réforme de l'etat, cette compétence a été transférée aux Régions. Pour la Région de Bruxelles-Capitale, c est qui est chargé

Plus en détail

Données médicales Assurance individuelle

Données médicales Assurance individuelle Données médicales Assurance individuelle Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste ou par télécopieur à la Financière Manuvie, Assurance individuelle : Au Québec 2000, rue Mansfield Bureau 1310

Plus en détail

FÉDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DOSSIER MÉDICAL ARBITRE SECRET MÉDICAL

FÉDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DOSSIER MÉDICAL ARBITRE SECRET MÉDICAL FÉDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DOSSIER MÉDICAL ARBITRE SECRET MÉDICAL SAISON : Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Profession :... Adresse : N...rue.......... Ville.. CP Téléphone (s) :...

Plus en détail

I Fiche médicale d'admission (A compléter par le médecin prescripteur de la postcure)

I Fiche médicale d'admission (A compléter par le médecin prescripteur de la postcure) Mis à jour le 09/12/14 I Fiche médicale d'admission (A compléter par le médecin prescripteur de la postcure) A adresser sous pli cacheté au médecin du centre: Dr LE MEILLOUR Elisabeth, addictologue NOM

Plus en détail

Données administratives Edition 2008

Données administratives Edition 2008 Wallimann Nina - 04.04.2000-2923 Courtemaîche (JU ) Groupe Mutuel Rue du Nord 5 1920 Martigny Tel. 0848 803 111 www.groupemutuel.ch Sociétés d'assurance membres du Groupe Mutuel, ssociation d'assureurs:

Plus en détail

Inscriptions pour l ATL de la Commune de Chapelle et le Centre Coordonné de l Enfance

Inscriptions pour l ATL de la Commune de Chapelle et le Centre Coordonné de l Enfance Chapelle et le Pge 1 Fiche d identification : Année 2013-2014 Ecole fréquentée pour la scolarité 2013-2014 IDENTIFICATION DE L ENFANT : Nom :.. Prénom :. Sexe : M F Date de naissance : /.../. Numéro national

Plus en détail

LES FORMALITES MEDICALES CONTRACTUELLES

LES FORMALITES MEDICALES CONTRACTUELLES LES FORMALITES MEDICALES CONTRACTUELLES I Typologie des examens médicaux Age de l assuré à l adhésion Cumul des capitaux Moins de 45 ans Plus de 45 ans Jusqu à 200 000 De 200 001 à 250 000 De 250 001 à

Plus en détail

Date limite de dépôt des candidatures : 16 juin 2014. M., Mme, Mlle... Prénom :... Nom Marital :... Nationalité :... Date et lieu de naissance :...

Date limite de dépôt des candidatures : 16 juin 2014. M., Mme, Mlle... Prénom :... Nom Marital :... Nationalité :... Date et lieu de naissance :... 1/5 Dossier de candidature pour une inscription en licence professionnelle Année universitaire 2014-2015 domaine Droit, Économie, Gestion Activités Juridiques, spécialité «Droit, Gestion et Comptabilité

Plus en détail

EMPRUNTEUR SI DIFFERENT DE L ASSURE CARACTERISTIQUES DU PRET A ASSURER

EMPRUNTEUR SI DIFFERENT DE L ASSURE CARACTERISTIQUES DU PRET A ASSURER DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT ALLIANZ N 5313 Assuré par Allianz Vie - Direction des Opérations Collectives - Emprunteurs - TSA 31007-67018 Strasbourg Cedex - Allianz Vie : S.A. au capital de 643 054 425

Plus en détail

Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance Diagnostic Immobilier by Hiscox 1 Diagnostic Immobilier by Hiscox Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse Code postal Ville Téléphone Fax Site web Forme juridique Numéro SIREN Date de

Plus en détail

Documents médicaux 2015-2016

Documents médicaux 2015-2016 Documents médicaux 2015-2016 Une visite médicale doit se faire chez votre médecin traitant à qui vous demanderez de compléter le dossier médical (cfr. Point 1 ci-dessous) à remettre sous pli fermé, à destination

Plus en détail

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne Association de Prévoyance et de Protection de la Personne DEMANDE D ADHESION AUX REGIMES PREVOYANCE RESERVES AUX ADHERENTS A L ASSOCIATION A 3 P NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Nom de jeune

Plus en détail

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT La Compagnie d'assurance Everest du Canada doit recevoir votre formulaire de réclamation dûment rempli dans les trente (30) jours

Plus en détail

DEMANDE D'ALLOCATIONS FAMILIALES

DEMANDE D'ALLOCATIONS FAMILIALES DEMANDE D'ALLOCATIONS FAMILIALES MOD A Ce formulaire doit être utilisé pour demander les allocations familiales. Quelqu'un qui est au chômage, invalide ou pensionné en tant que travailleur salarié continue

Plus en détail

Questionnaire Diabète

Questionnaire Diabète Centre : N de dossier : / / / / / / / Cadre réservé à l Observatoire N d enregistrement : Questionnaire Diabète q0. Nom de l infirmier (ère) : / / q1. Date d interview : / / / / / / / q2a. Date de naissance

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES FRAIS GENERAUX

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES FRAIS GENERAUX FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES FRAIS GENERAUX COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

Questionnaire financier et activités «emprunteur»

Questionnaire financier et activités «emprunteur» Questionnaire financier et activités «emprunteur» Ce rapport doit être rempli précisément et en totalité, daté et signé par la personne à assurer, accompagné impérativement d une copie de la proposition

Plus en détail

QUESTIONNAIRE. Prénoms : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Adresse :

QUESTIONNAIRE. Prénoms : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Adresse : Diplômé Diplômé la la Faculté Faculté Mécine Mécine Nice Nice Réparation Réparation Juridique Juridique du du Dommage Dommage Corporel Corporel D.I.U. D.I.U. d Aptitu d Aptitu à l Expertise l Expertise

Plus en détail

[Logo entreprise d assurance]

[Logo entreprise d assurance] Vous êtes blessé à la suite d un accident Annexe 2 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Références de votre dossier (mentionnées dans la lettre jointe):. Date, lieu et heure de l accident :. 1. Votre situation familiale

Plus en détail

FORMULAIRE D'INSCRIPTION/TRANSFERT

FORMULAIRE D'INSCRIPTION/TRANSFERT CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION COMMUNALE Date de réception du dossier complet:... N d' attribution: Type de logement: FLAT /1CH/ 2CH/ 3CH/ 4CH/ 5CH/ 6CH Logement PMR:... Logement allocation-loyer: Atelier

Plus en détail

Revenu Garanti Brochure

Revenu Garanti Brochure AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Brochure assurances médicales depuis 1944 entreprise d assurance mutuelle agréée par l Office de Contrôle des Assurances sous le code 0126 (A.R. 04 et 13.07.1979 M.B. 14.07.1979)

Plus en détail

Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec

Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec À l usage du ministère de l Immigration et des Communautés culturelles. Ne rien écrire dans cette section. N o de réf.

Plus en détail

Ponction-biopsie abdominale en radiologie

Ponction-biopsie abdominale en radiologie Formulaire d information Ponction-biopsie abdominale en radiologie Madame, Monsieur, Votre médecin vous a proposé un examen en radiologie. Il sera pratiqué avec votre consentement. Vous avez en effet la

Plus en détail

Demande de règlement d invalidité de longue durée

Demande de règlement d invalidité de longue durée Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée La Nationale du Canada, Compagnie d Assurance-Vie Police collective n G68-1400 Une

Plus en détail

CAMPS BASKET ABPR17- FICHE D INSCRIPTION 2015

CAMPS BASKET ABPR17- FICHE D INSCRIPTION 2015 CAMPS BASKET ABPR17- FICHE D INSCRIPTION 2015 Ce bulletin doit être renvoyé avant le 20 juin,accompagné de 40 euros d arrhes à ABPR17- Centre sportif La Pinelière- 17137 L Houmeau Pour tous renseignements

Plus en détail

Résultats de la dernière visite chez un autre médecin, à une autre clinique, à un autre hôpital. Changement de poids depuis un an.

Résultats de la dernière visite chez un autre médecin, à une autre clinique, à un autre hôpital. Changement de poids depuis un an. Si vous utilisez ce formulaire comme complément au D-0082 (Proposition d assurance) ou au D-0024 (Proposition d assurance temporaire individuelle), veuillez apposer l une des étiquettes de numéro de police

Plus en détail

FONDS DÉMARRAGE. CLD Robert-Cliche. Demande de financement IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE. NOM DE L ENTREPRISE REQUÉRANTE : (Nom du demandeur)

FONDS DÉMARRAGE. CLD Robert-Cliche. Demande de financement IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE. NOM DE L ENTREPRISE REQUÉRANTE : (Nom du demandeur) FONDS DÉMARRAGE CLD Robert-Cliche Demande de financement IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE NOM DE L ENTREPRISE REQUÉRANTE : (Nom du demandeur) Adresse : Rue : Municipalité : Code Postal : Téléphone : Télécopieur

Plus en détail

LIVRET D INFORMATION DES PATIENTS AYANT UNE OSTÉOPOROSE ET TRAITÉS PAR ACIDE ZOLÉDRONIQUE 5 mg

LIVRET D INFORMATION DES PATIENTS AYANT UNE OSTÉOPOROSE ET TRAITÉS PAR ACIDE ZOLÉDRONIQUE 5 mg LIVRET D INFORMATION DES PATIENTS AYANT UNE OSTÉOPOROSE ET TRAITÉS PAR ACIDE ZOLÉDRONIQUE 5 mg Ce document s inscrit dans le cadre du Plan de Gestion des Risques des spécialités Acide Zolédronique 5 mg,

Plus en détail

Proposition pour l International Health Plan

Proposition pour l International Health Plan Proposition pour l International Health Plan Le présent formulaire doit être rempli par le proposant ou son représentant légal. Il convient de répondre de manière complète à toutes les questions et de

Plus en détail

Demande d'allocations familiales pour travailleurs salariés

Demande d'allocations familiales pour travailleurs salariés Rue de Trèves 70 B-1000 Bruxelles Téléphone 02-237 21 12 Demande d'allocations familiales pour travailleurs salariés contact téléphone dossier n Ce formulaire doit être utilisé pour demander les allocations

Plus en détail

BUREAU CENTRAL DE TARIFICATION - 1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris Cedex 09 Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale

BUREAU CENTRAL DE TARIFICATION - 1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris Cedex 09 Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale QUESTIONNAIRE PROPOSITION PROFESSIONNELS DE SANTE Document général CONTRAT EN COURS : DATE DE FIN DES GARANTIES :.. NOM DE L'ASSUREUR :..

Plus en détail

Hospitalisation. Vérifiez que tous les documents demandés dans la liste ci-dessous sont inclus dans votre envoi

Hospitalisation. Vérifiez que tous les documents demandés dans la liste ci-dessous sont inclus dans votre envoi Genworth Assurances 40-42 rue La Boétie CS 90002 75382 Paris Cedex 08 Téléphone : 01 55 91 16 00 Télécopie : 01 55 91 15 21 www.genworth.fr Hospitalisation Etape 1 : Vérifier votre Police d'assurance Important

Plus en détail

Questionnaire Médical

Questionnaire Médical Nom et prénom(s) de l élève: Date de naissance: Questionnaire Médical Ce formulaire est à compléter, avant de commencer l année scolaire, pour les nouveaux élèves ainsi que pour les élèves poursuivant

Plus en détail

Responsable légal Mme - M. Nom : Prénom : Lien avec l enfant : Adresse : Code postal : Ville : N Allocataire CAF :

Responsable légal Mme - M. Nom : Prénom : Lien avec l enfant : Adresse : Code postal : Ville : N Allocataire CAF : Intitulé du séjour : Dates du séjour : du.. /.. /. au.. /.. /. Option transport oui non Si oui, merci d indiquer la ville de départ :... Participant Nom et Prénom : Né(e) le : / / Age : Photo Obligatoire

Plus en détail

DOSSIER RESTAURANT SCOLAIRE ET ALAE (Accueil de Loisirs Associé à l École) ANNÉE 2014-2015

DOSSIER RESTAURANT SCOLAIRE ET ALAE (Accueil de Loisirs Associé à l École) ANNÉE 2014-2015 DOSSIER RESTAURANT SCOLAIRE ET ALAE (Accueil de Loisirs Associé à l École) ANNÉE 2014-2015 1 ER ENFANT : INSCRIPTIONS SCOLAIRES : 2EME ENFANT : INSCRIPTIONS SCOLAIRES : DOSSIER RESTAURANT SCOLAIRE ET ALAE

Plus en détail

Demande de règlement Maladies graves

Demande de règlement Maladies graves Demande de règlement Maladies graves Déclaration de l assuré La demande doit être soumise à l assureur dans les 90 jours suivant le diagnostic. Nom de l assuré : No de police : de naissance : No d assurance

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION Votre choix est fait et vous avez pris connaissance de nos conditions d inscription. Nous vous conseillons de procéder à votre inscription en ligne sur notre site : vacances-enfants.ufcv.fr

Plus en détail

«Parcours certifiant Responsable Marketing ISM» DOSSIER DE CANDIDATURE à une VAE

«Parcours certifiant Responsable Marketing ISM» DOSSIER DE CANDIDATURE à une VAE «Parcours certifiant Responsable Marketing ISM» DOSSIER DE CANDIDATURE à une VAE Document à retourner à la Cellule VAE du Service des inscriptions de l ISM qui, à la lecture de ce dossier, décidera de

Plus en détail

FORMULAIRE MÉDICAL POUR LA DISTRIBUTION

FORMULAIRE MÉDICAL POUR LA DISTRIBUTION FORMULAIRE MÉDICAL POUR LA DISTRIBUTION Nota : La présente proposition est soumise à La Compagnie d Assurance Travelers du Canada («CATC») et à La Compagnie d Assurance Saint-Paul («CASP»). En cas d émission

Plus en détail

Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle - Activités de l esthetique et du Bien être

Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle - Activités de l esthetique et du Bien être Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle - Activités de l esthetique et du Bien être Le questionnaire doit obligatoirement être accompagné des pièces suivantes : Copie du ou

Plus en détail

MAISON DE RETRAITE DRONSART

MAISON DE RETRAITE DRONSART MAISON DE RETRAITE DRONSART 60 rue Anthénor Cauchy - 59111 BOUCHAIN Tel 03 27 35 70 21 Fax 03 27 34 81 33 Mr.bouchain@Wanadoo.fr Site Internet : residence-dronsart.com DOSSIER D INSCRIPTION Personne à

Plus en détail

Classe préparatoire intégrée (CPI) Au concours externe d inspecteur du travail

Classe préparatoire intégrée (CPI) Au concours externe d inspecteur du travail Classe préparatoire intégrée (CPI) Au concours externe d inspecteur du travail DOSSIER D INSCRIPTION Session 2013 à imprimer et à compléter lisiblement à la main Le présent dossier doit être retourné,

Plus en détail

Formulaire de déclaration de sinistre pour incapacité de travail - Assurance mensualités / Plus. 1. Remarques importantes

Formulaire de déclaration de sinistre pour incapacité de travail - Assurance mensualités / Plus. 1. Remarques importantes Formulaire de déclaration de sinistre pour incapacité de travail - Assurance mensualités / Plus Avant de compléter ce formulaire, rappelez-vous que pour votre confort vous pouvez enregistrer votre sinistre,

Plus en détail

Bienvenue! Coordonnées : Docteur Christophe ROBIN 37, avenue Maréchal Foch 64100 BAYONNE Tél. : 05 59 59 71 77

Bienvenue! Coordonnées : Docteur Christophe ROBIN 37, avenue Maréchal Foch 64100 BAYONNE Tél. : 05 59 59 71 77 Docteur Christophe ROBIN 37, avenue Maréchal Foch 64100 BAYONNE Tél. : 05 59 59 71 77 Bienvenue! Je vous propose de préparer notre premier entretien en voulant bien répondre au questionnaire ci-dessous,

Plus en détail

Office des Régimes Particuliers de Sécurité Sociale

Office des Régimes Particuliers de Sécurité Sociale Expéditeur ORPSS B.P. 17 Berchem-Sainte-Agathe Schweitzer BE- 182 Berchem-Sainte- Agathe service PRESTATIONS FAMILIALES numéro de compte BE91 96 149 1276 bureau date d'envoi nos références demande reçue

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail