NOM, prénom du Chef d entreprise :.. Adresse :. Téléphone :... (Si différentes de celles du chef d entreprise) NOM, prénom :.. Adresse :...

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1 Secteur paysage, entretien et aménagement des espaces ruraux CAPA, BPA 2 ème année BAC PRO Premières et terminales Terminales technologiques - BTSA DEMANDE DE DEROGATION A L UTILISATION DE MACHINES DANGEREUSES PAR UN JEUNE DE MOINS DE 18 ANS - REMPLIR UNIQUEMENT LA PARTIE BLANCHE - DEMANDEE PAR 1 : le Chef d entreprise le Chef d établissement d enseignement - POUR LES PERIODES D APPRENTISSAGE OU DE STAGE EN ENTREPRISE : NOM, prénom du Chef d entreprise :.. Adresse :. Téléphone :... Coordonnées professionnelles du maître d apprentissage ou du maître de stage 2 : (Si différentes de celles du chef d entreprise) NOM, prénom :.. Adresse :.... Téléphone :.. - POUR LES PERIODES EN ETABLISSEMENT D ENSEIGNEMENT : NOM, Prénom du Chef d établissement :.... Adresse :.... Téléphone :... Pour l APPRENTI L ELEVE 2 : Date de Naissance :.. FORMATION :... Classe : NB : pour les demandes établies par les établissements, une liste de tous les élèves ou apprentis (par classe concernée par la demande) peut être jointe à une unique demande dès lors que tous les renseignements requis y figurent LISTE JOINTE (cochez le cas échéant) : - Pour les APPRENTIS, coordonnées du CFA :... - Pour les ELEVES, préciser les périodes de stage :... DIRECTION REGIONALE DES ENTREPRISES, DE LA CONCURRENCE, DE LA CONSOMMATION, DU TRAVAIL ET DE L EMPLOI DE LORRAINE UNITE TERRITORIALE DE.. DECISION L inspecteur du travail, responsable de la section agricole de. VU les articles D à 49 du Code du travail, spécialement les articles D à 46 VU la demande présentée le par Pour le jeune né le.. Classe.... VU les avis du médecin et du formateur responsable joints à la demande CONSIDERANT l âge du jeune, les nécessités pédagogiques et les objectifs de sa formation CONSIDERANT DECIDE : L autorisation est refusée au motif que : L autorisation est accordée exclusivement pour les machines et travaux désignés dans la liste jointe à la demande. Cette dérogation, valable pour une durée de un an, est toutefois révocable s il s avérait que les conditions qui l'ont fait accorder cessent d être remplies. Elle est accordée sous réserve : - de l autorisation, pour chaque utilisation, du professeur, du moniteur d atelier ou du maître de stage qui devra par ailleurs assurer un contrôle constant de l utilisation de ces machines par les jeunes travailleurs, - des mesures prises pour permettre au professeur, au moniteur d atelier ou au maître de stage d exercer son contrôle de manière efficace, - de la mise à disposition des jeunes travailleurs des équipements de protection individuelle adéquats, - du strict respect des dispositions réglementaires en vigueur, notamment en matière de sécurité des machines et des équipements de travail et de leur conformité. L utilisation des appareils de levage et de certains appareils mobiles est subordonnée à une vérification générale périodique (VGP) réglementaire à jour (matériels encadrés), et, à la délivrance par l employeur d une autorisation de conduite (matériels surlignés). (voir la liste jointe) Fait à..., le.. L'Inspecteur du Travail, VOIES ET DELAIS DE RECOURS Outre le recours gracieux auprès de la personne signataire, la présente décision peut faire l'objet : d'un recours hiérarchique devant le Ministre du Travail, de l Emploi et de la Santé Direction Générale du Travail Quai André Citroën PARIS CEDEX 15 d'un recours contentieux devant le Tribunal Administratif de NANCY 5, Place de la Carrière NANCY pour les départements 88, 55 et 54 devant le Tribunal Administratif de STRASBOURG 31, avenue de la Paix STRASBOURG CEDEX pour le département 57 Dans un délai de deux mois suivant cette notification 1 Pour les périodes de stage ou d apprentissage : par le chef d entreprise à l Inspecteur du travail de son département. Pour les périodes en CFA ou dans la structure d'enseignement : par le chef d établissement d enseignement à l Inspecteur du travail de l établissement. 2 Rayer la mention inutile

2 Secteur paysage, entretien et aménagement des espaces ruraux CAPA, BPA 2 ème année BAC PRO Premières et terminales Terminales technologiques - BTSA Liste des matériels et produits nécessaires à la progression pédagogique du jeune et soumis à dérogation Identification du matériel et des travaux pour lesquels une dérogation est demandée 1 Cocher d'une croix le matériel pour lequel une dérogation est demandée 2 Cocher d'une croix la case attestant que le matériel est conforme aux règles de sécurité (protecteur d'arbre à cardan, carter de protection, ) 3 Préciser pour chaque type de matériel : type, marque et année Tâches Matériel travaux dangereux 3 Dérogation Conformité 2 Travaux du sol Brouette à moteur Rotavator (fraises) Motoculteur Motobineuse Derrière un tracteur : Tarière (sauf à moteur thermique) Combiné de préparation du sol pour semis Cylindre Enfouisseuse Balayeuse Machine à bêcher Niveleuse Broyeur de pierre Herse rotative/alternative Lame niveleuse Marteau piqueur Sableuse Chargeur frontal Mini-pelle Chariot automoteur Chariot à mat télescopique Plantation et semis Engazonneuse Repiqueuse Planteuse Tamis à terreau Motteuse Mélangeur de terreau Rempoteuse Dérouleuse à paillage plastique Malaxeur Semoir Fertilisation Epandeur Broyeur à terreau Epandeur d'engrais Taille, élagage Taille haie (thermique ou électrique) Sécateur ébrancheur Scie alternative portative Broyeur de branches Tronçonneuse Tire-fort Treuil Fendeuse hydraulique à coins Nacelle élévatrice d'élagage

3 Tâches Matériel travaux dangereux 3 Dérogation Conformité 2 Traitements Pulvérisateur tous types (en extérieur uniquement) Désherbage thermique Désinfecteur thermique Nettoyage Souffleur Aspirateur Nettoyeur haute pression Ramasseuse de feuilles Effeuilleuse Manutention et transport Brouette à moteur Transpalette électrique Nacelle élévatrice Chariot élévateur Mini-chargeur Grue auxiliaire ou mobile Arrosage Tonte Pompe électrique ou thermique (systèmes : sprinkler, rampe, etc) Tondeuse Tracteur tondeuse Tondeuse auto-portée Aérateur de gazon Démousseuse ' Scarificateur ' Gyrobroyeur ' Débroussailleuse ' Faucheuse ' Epareuse avec fenêtre grillagée sur tracteur Maçonnerie Clôture Enfonce pieux Bétonnière Mouleuse Projecteur à enduit Coupe pavés Coupe bordures Scie circulaire Meuleuse Disqueuse Marteau-piqueur Règle vibrante Entretien Outillage électrique ou pneumatique portatif : A l'exclusion de défonceuse, clef à chocs, rabot Compresseur (uniquement pour le gonflage) Palan

4 Tâches Matériel travaux dangereux 3 Dérogation Conformité 2 Entretien (suite) Perceuse à colonne Touret à meuler Aspirateur souffleur Petit matériel électroportatif Groupe électrogène (sauf alimentation par prise de force) Poste à souder (électrique) Disqueuse meuleuse Affûteuse Scie sauteuse Ponceuse Chalumeau Raboteuse Dégauchisseuse Scie à ruban ou circulaire LISTE DES PRODUITS DANGEREUX SUSCEPTIBLES D'ETRE UTILISES CONFORMEMENT AUX OBJECTIFS DE LA FORMATION Tout type de produit sauf produits classés très toxique, toxique, cancérigène, mutagène, toxique pour la reproduction. Nom commercial du produit Identification des FDDS 4 dangers oui non EPI 5 mis à disposition Observations éventuelles Fait à le Signature du demandeur : AVIS du PROFESSEUR RESPONSABLE ou du MAITRE d'atelier : NOM, Prénom.. J'atteste que la liste des matériels énumérés ci-dessus est nécessaire à la progression pédagogique du jeune, OUI NON VISA : 4 FDDS : Fiche de données de sécurité à demander au fournisseur qui doit la remettre gratuitement 5 EPI : Equipement de protection individuelle

5 L'emploi par le jeune de matériels n'ayant pas de rapport direct avec sa formation est strictement interdit. Tous les matériels et produits utilisés doivent répondre aux règles de sécurité. Lors de l'exécution de ces travaux, il convient de ne pas laisser l'apprenti sans aucune surveillance ou directives précises. Il convient de s'assurer du port, par le jeune, des équipements de protection individuelle requis par la nature des travaux. L utilisation des appareils de levage et de certains appareils mobiles est subordonnée à une vérification générale périodique (VGP) réglementaire à jour (matériels encadrés), et, à la délivrance par l employeur d une autorisation de conduite (matériels surlignés). La demande de dérogation doit être accompagnée de l'avis médical établi par le Médecin du Travail ou le Médecin Scolaire. S ET TRAVAUX NON SOUMIS A UNE AUTORISATION TRAVAUX PAYSAGERS Tracteurs agricoles ou forestiers munis de structures de protection en cas de retournement > Sous réserve du respect du Code de la route Outils non animés, traînés, portés, semi-portés (à dents, à socs, à disques, rouleaux, remorques à plateau fixe, citernes, semoirs simples, etc) ATELIER Poste à souder Nettoyeur haute pression Outils portatifs mus par la seule force de l'opérateur RAPPEL DES LIMITES DE PORT DE CHARGES Personnel masculin de 15 ans : 15 kg maximum Personnel masculin de 16 ou 17 ans : 20 kg maximum Personnel féminin de 15 ans : 8 kg maximum Personnel féminin de 16 ou 17 ans : 10 kg maximum.