PREVENTION DE LA TRANSMISSION D AGENTS INFECTIEUX. Prévention de la transmission d agents infectieux soignants patients

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1 ! Risques professionnels PREVENTION DE LA TRANSMISSION D AGENTS INFECTIEUX ROBERT O, VOLCKMANN C, Lyon Octobre 2009 Objectif La prévention des contaminations infectieuses à l hôpital doit s attacher à tenir compte de toutes les modalités de transmission : patients patients soignants patients patients soignants C est la circulaire du 20 avril 1998 qui a, la première, intégré officiellement la sécurité du personnel soignant dans la lutte contre les infections nosocomiales. Eviter que le personnel ne s infecte, ou ne soit vecteur d agents infectieux à l occasion de son travail, fait partie des missions du médecin du travail dans le cadre de sa définition de l aptitude médicale au poste. Prévention de la transmission d agents infectieux soignants patients I - TRANSMISSION PAR VOIE SANGUINE (HIV, HEPATITES VIRALES ) 1) Dans la littérature, on en dénombre de nombreux exemples : VHB : 51 soignants environ 500 patients VIH : 1 dentiste 6 patients 1 orthopédiste 1 patiente 1 IDE 1 patiente VHC : 12 soignants 301 patients (dont 275 par le même soignant)* * médecin anesthésiste, toxicomane, porteur du VHC, qui partageait les seringues d antalgiques opiacés avec ses patients en salle de réveil. 2) Ces transmissions ont toujours lieu à l occasion d un acte invasif défini comme tel : - Acte chirurgical entraînant le contact avec un tissu, une cavité ou un organe - Cathétérisme cardiaque ou angiographie - Accouchement - Intervention oro-pharyngée dentaire - Injection thérapeutique 3) Prévention et conduite à tenir médicale Risque de transmission du VHB soignant patient Ce risque est actuellement très faible du fait de l obligation vaccinale (18/01/1991) réaffirmée par l arrêté du 6 mars 2007 (voir fiche «Vaccination des personnels travaillant en établissement de santé») de tout personnel exposé au risque. Le vaccin contre l hépatite B confère une excellente immunité (95% de bons répondeurs). Les facteurs modulant le risque de transmission sont la virémie, le respect des précautions standard, et le type d acte de soins. Fiche conseil pour la prévention du risque infectieux Risques professionnels Page 1/8 Octobre 2009 CCLIN Sud-Est

2 La nécessité de suspendre ou de modifier l exercice d un professionnel porteur du VHB doit être évaluée par une commission spécifique (Avis du CSHPF du 27 juin et 7 novembre 2003). Risque de transmission du VHC Le risque de transmission soignant soigné est faible. Il est recommandé à tous les soignants de connaître leur sérologie vis vis du VHC, pour qu ils puissent mettre en œuvre les moyens permettant d éviter une transmission du virus, et ne pas engager leur responsabilité civile ou pénale. A posteriori, le dépistage de l'ensemble des patients exposés à un soignant VHC potentiellement impliqué dans une transmission peut être demandé, comme la recherche au sein d une équipe soignante du responsable de l éventuelle contamination d un patient. L existence d une infection à VHC chez un professionnel de santé n est pas considérée comme un motif d inaptitude ou de limitation de l exercice professionnel, à condition que ce dernier mette en œuvre toutes les précautions permettant de minimiser le risque de transmission (Avis du CSHPF du 26 septembre 2003). Risque de transmission du VIH Le risque de transmission soignant soigné est très faible.il est fonction de la prévalence de l infection chez les soignants, de la probabilité d accident d exposition au sang et de la charge virale plasmatique. Le GERES considérait en 2000 qu il existait entre 37 et 370 soignants infectés par le VIH en France, pratiquant des gestes invasifs à risque de contamination. Ce niveau de risque ne justifie pas un dépistage obligatoire des soignants qui serait une fausse sécurité, mais le dépistage volontaire est recommandé. Pour les soignants infectés par le VIH, il est recommandé un recours volontaire devant une commission dont le rôle serait d apprécier l aptitude à l exercice professionnel. L obtention d une charge virale indétectable est indispensable pour la poursuite de l activité (Avis du CSHPF du 17 juin 2005). Un dépistage de l'ensemble des patients exposés à un soignant VIH n a pas lieu d être, sauf si le soignant est à un stade d'immunodéficience avancé (pathologie SIDA ou charge virale élevée) et qu'il a réalisé des actes invasifs. II - TRANSMISSION PAR VOIE AEROPORTEE (GRIPPE, TUBERCULOSE ) Grippe Elle est caractérisée par sa forte contagiosité (un éternuement contient plusieurs millions de doses virales) et par sa gravité potentielle sur certains sujets fragilisés (plusieurs milliers de décès par an en France). La grippe nosocomiale est un problème récurrent à l hôpital, le personnel non vacciné pouvant être vecteur, même en cas de portage sain. De nombreuses études ont montré que la vaccination du personnel soignant réduit significativement la survenue de grippe chez les malades hospitalisés, en milieu gériatrique et pédiatrique en particulier. La vaccination contre la grippe saisonnière est donc fortement recommandée pour les soignants. La vaccination protège à titre individuel (60 à 80% d efficacité protectrice) et à titre collectif (moindre circulation du virus). Pour que la grippe ne devienne pas une infection nosocomiale, on estime que 60% du personnel au minimum devrait être vacciné, ce qui actuellement est loin d être le cas en France. Tuberculose La survenue d une tuberculose pulmonaire ou laryngée chez un soignant n est pas exceptionnelle, malgré l obligation vaccinale par le BCG. La contamination des patients est alors possible, par transmission aérienne (éternuements, toux, postillons). L éviction du soignant doit être immédiate dès le diagnostic, et jusqu à disparition de la contagiosité sous traitement. Un tel cas nécessite une enquête de contage et un suivi médical des personnes contacts (clinique, radiologique, et biologique par IDR ou/et dosage de l interféron gamma). Infections ORL et respiratoires à germes banals (rhinovirus, adénovirus, virus respiratoire syncytial) Les infections ORL et respiratoires à germes banals (rhinites et bronchites expectorantes et purulentes) nécessitent un renfort des précautions standard (lavage des mains, port de masque), ce qui est habituellement suffisant pour écarter tout risque de contamination de l environnement. Fiche conseil pour la prévention du risque infectieux Risques professionnels Page 2/8 Octobre 2009 CCLIN Sud-Est

3 En cas de signes généraux, un arrêt de travail peut s imposer (notamment pour le personnel de cuisine amené à manipuler des denrées alimentaires, dans les stérilisations, les blocs, les services d immunodéprimés). Les porteurs sains respiratoires (streptocoque A, staphylocoque) ne présentant aucun signe clinique ne sont ni à rechercher, ni à écarter, sauf si on constate des cas groupés parmi le personnel ou les patients hospitalisés. Dans ce cas, l unité d hygiène hospitalière et le médecin du travail doivent être alertés pour enquête épidémiologique (voir fiche «Conduite à tenir devant une épidémie d infections nosocomiales») et décision thérapeutique prophylactique éventuelle. III - TRANSMISSION PAR VOIE MANUPORTEE (STREPTOCOQUE, STAPHYLOCOQUE, BMR, VIRUS DE L HEPATITE A, SALMONELLES ) Panaris, eczéma, plaies surinfectées En cas de panaris, eczéma ou plaies surinfectées, le cadre du service doit adresser immédiatement le personnel concerné au médecin du travail qui décidera de l opportunité d un arrêt en fonction de la pathologie et du poste occupé (poste en cuisine, bloc, désinfection du matériel ). La reprise du travail devra s effectuer après avis du médecin du travail. En cas de petite plaie limitée et non infectée, l occlusion de la plaie par un pansement et le port de gants systématique peuvent être suffisants. Germes et parasites contenus dans le tube digestif La transmission manuportée de germes et parasites contenus dans le tube digestif (virus de l hépatite A, salmonelles, shigelles, kystes d amibes, ténia, ankylostome) est particulièrement à redouter dans les secteurs où l on manipule les denrées alimentaires. Elle nécessite une surveillance réglementaire (coproparasitologie des selles pour le personnel de cuisine) et, dans tous les secteurs, un respect draconien des règles d hygiène. Quels que soient les agents biologiques responsables d infection chez le personnel (varicelle, infection à CMV, coqueluche, conjonctivite infectieuse ), la date de la reprise du travail est fixée par le médecin du travail car elle dépend de l épidémiologie de la maladie initiale et de la nature du poste occupé (exemple : 5 jours minimum après une coqueluche). Prévention de la transmission d agents infectieux patients soignants Les obligations vaccinales auxquelles doivent se soumettre tous les personnels soignants, les protègent efficacement contre la diphtérie, le tétanos, la polio, l hépatite B, et la typhoïde. I - TRANSMISSION PAR VOIE SANGUINE (voir fiche «Prévention et prise en charge des AES») Agents pathogènes transmissibles Bactéries : Brucella, Coxiella (fièvre Q), Treponema pallidum (syphilis) Virus : VIH, HTLV 1 et 2, autres rétrovirus Virus des hépatites : A, B, C, D, E, G... Virus des fièvres hémorragiques virales Arbovirus (dengue, chikungunya) Cytomégalovirus Parasites : Paludisme Mycoses : Cryptococcus Prions : 5 cas post-transfusionnels Hépatites, VIH : risques majeurs de transmission Hépatite B : risque de 20 à 40% (50% si antigène HBe ) en l absence de vaccination Hépatite C : risque de 0,5 à 3% VIH : risque de : 0,32% par voie percutanée, 0,04% par projection cutanéo-muqueuse La prise en charge de la personne accidentée dépend de l agent pathogène en cause. Fiche conseil pour la prévention du risque infectieux Risques professionnels Page 3/8 Octobre 2009 CCLIN Sud-Est

4 II - TRANSMISSION PAR VOIE AEROPORTEE (GRIPPE, TUBERCULOSE, VARICELLE, ZONA, COQUELUCHE, MENINGITE A MENINGOCOQUE ) (Voir fiche «Isolement septique») Grippe La grippe à l hôpital peut contaminer tout soignant non vacciné, mais la gériatrie représente un secteur de prédilection de cette propagation virale. La vaccination des patients est sous la responsabilité du médecin responsable du service. En cas de grippe saisonnière, le port d un masque chirurgical par le personnel est un bon moyen de prévention primaire. En cas de grippe aviaire ou de grippe A(H1N1)2009, le port d un appareil de protection respiratoire par le personnel est un bon moyen de prévention primaire. Tuberculose La tuberculose, qu elle soit ou non multirésistante, est un problème ubiquitaire à l hôpital, toujours d actualité. Dès l annonce du diagnostic de tuberculose chez un patient, des mesures d isolement «air» sont préconisées par le service d hygiène hospitalière, et le suivi médical des personnels contacts instauré (contrôle des réactions tuberculiniques, suivi clinique et radiologique) et réalisé par les médecins du travail. La date de levée de l isolement est prescrite par le médecin responsable du service. Il est recommandé un suivi des personnes contact pendant 18 mois. Le port d un appareil de protection respiratoire par le personnel est un bon moyen de prévention primaire. Varicelle La varicelle est une infection virale à transmission respiratoire extrêmement contagieuse (taux d attaque en collectivité de 70 à 90%). La contagiosité débute 48 heures avant l apparition des lésions cutanées et se poursuit jusqu à 5 jours après l éruption. Elle persiste jusqu à la chute des croûtes. Les immunodéprimés qui font une forme prolongée de la maladie sont contagieux tant que de nouvelles lésions apparaissent. La maladie peut être grave chez les personnes immunodéprimées (formes pulmonaires, hémorragiques, encéphalites) et chez les femmes enceintes où le risque fœtal est maximal entre la 13 ème et la 20 ème semaine. Il est recommandé d exclure de la prise en charge de patients hospitalisés pour varicelle tout soignant séronégatif, a fortiori les femmes enceintes (risque fœtal de malformation de 2%, maximal entre 7 et 20 semaines, et de varicelle néonatale, très grave), et de limiter la diffusion des particules virales. Le vaccin est recommandé pour tous les professionnels de santé à sérologie négative en contact avec la petite enfance, travaillant dans des services hébergeant des patients à risque de varicelle grave (immunodéprimés, gynéco obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses et néphrologie) ou pratiquant des cultures virales en laboratoire de virologie. Le port d un appareil de protection respiratoire par le personnel est un bon moyen de prévention primaire. Coqueluche La coqueluche affecte surtout les nourrissons de moins d un an. Elle est de plus en plus fréquente chez les grands enfants et les adultes qui expriment la maladie de manière atypique et pour lesquels le diagnostic devant une toux persistante n est pas toujours posé. La reconnaissance de ces formes atypiques chez l adulte est importante car elle peut être à l origine de cas secondaires chez les petits nourrissons non encore vaccinés. La coqueluche est une maladie très contagieuse (taux d attaque très élevé de 50 à 80%) pour les enfants vivant en collectivité. La transmission est directe par voie aérienne. La contagiosité est maximale au début de la maladie, pendant la phase catarrhale, période pendant laquelle les signes cliniques ne sont pas encore caractéristiques. Les soignants ayant eu un contact «rapproché» avec un enfant malade (lors d aspiration, intubation, kinésithérapie respiratoire) peuvent bénéficier d un traitement prophylactique de 10 jours avec Erythromycine ou Rovamycine. Le port d un masque chirurgical par le personnel est un bon moyen de prévention primaire. Fiche conseil pour la prévention du risque infectieux Risques professionnels Page 4/8 Octobre 2009 CCLIN Sud-Est

5 La vaccination des soignants est recommandée (Rapport du HCSP du 5 septembre 2008 relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche) : - personnels soignants dans leur ensemble, y compris étudiants des filières médicales et paramédicales et personnel des établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : vaccination une seule et unique fois par un vaccin quadrivalent dtcapolio à l occasion d un rappel décennal dtpolio ; - professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccin coquelucheux (personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatologie, de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois, personnel de la petite enfance) : rattrapage ; - pour l ensemble de ces personnels, le délai minimal séparant une vaccination dtpolio de l administration du vaccin quadrivalent dtcapolio peut être ramené à 2 ans. En cas de survenue de cas groupés en collectivité, ce délai peut être ramené à 1 mois. Rubéole La contagiosité est interhumaine par les gouttelettes de sécrétion respiratoire, depuis une semaine avant jusqu à une semaine après le rash cutané. Le port d un masque chirurgical par le personnel est un bon moyen de prévention primaire. La rubéole congénitale, consécutive à une infection maternelle, donne des malformations cardiaques, cérébrales, ainsi qu une surdité et des malformations dentaires. «L exposition professionnelle des femmes enceintes au virus de la rubéole est interdite, sauf si la preuve existe que la salariée est suffisamment protégée contre cet agent par son état d immunité» (Décret n du 30 avril 1996). Il existe une vaccination spécifique qui peut être proposée aux jeunes femmes séronégatives, imposant trois mois de contraception post-vaccinale. Méningite à méningocoque La transmission du méningocoque (sérotype B le plus fréquent en France) se fait par voie aérienne par l intermédiaire des gouttelettes de salive de malade ou de porteur sain. Chez les sujets contacts, la date d apparition d un cas secondaire est estimée à 0,4%, survenant dans les 7 à 15 jours suivant le cas princeps. Le port d un masque chirurgical par le personnel est un bon moyen de prévention primaire. La prophylaxie des soignants contact (rifampicine pendant 2 jours), à réaliser en urgence, est à réserver aux personnes ayant pratiqué des manœuvres impliquant un contact étroit avec les sécrétions oro-pharyngées du malade (bouche à bouche, intubation trachéale sans port de masque). La vaccination disponible en France peut être proposée conjointement à la prophylaxie pour tous les sujets en contact avec le méningocoque A ou C. Elle confère une immunité satisfaisante en 8 jours, pour 3 à 5 ans. Virus Respiratoire Syncytial (VRS) L infection à VRS évolue sous forme d épidémies hivernales. Ce sont surtout les nourrissons et les jeunes enfants qui sont réceptifs, mais 3 à 5% des adultes subissent des réinfections souvent asymptomatiques, à l exception des immunodéprimés. Le tableau clinique classique chez le nourrisson est celui d une broncho-pneumopathie aiguë dyspnéisante. Le port d un masque chirurgical par le personnel des services de pédiatrie est un bon moyen de prévention primaire. III - TRANSMISSION PAR CONTACT DIRECT ET PAR VOIE MANUPORTEE Rotavirus Les rotavirus sont les principaux agents pathogènes des gastro-entérites du nourrisson et du petit enfant, responsables d environ 50% des hospitalisations pour diarrhées aiguës en pédiatrie. La transmission des rotavirus est interhumaine et oro-fécale. Le virus est détecté dans les selles pendant la phase aiguë et huit jours après celle-ci. La plupart des individus possédant des anticorps sériques contre les rotavirus après l âge de 2 ans, la transmission professionnelle d enfants malades à soignants est rare. La prévention repose sur le respect d une hygiène soigneuse des mains. Fiche conseil pour la prévention du risque infectieux Risques professionnels Page 5/8 Octobre 2009 CCLIN Sud-Est

6 Cytomégalovirus (CMV) La transmission interhumaine du CMV se fait lors de contacts rapprochés, par l intermédiaire de la salive, des urines, des sécrétions génitales. L excrétion urinaire du virus peut durer plusieurs mois. La primo-infection chez un adulte en bonne santé est souvent asymptomatique. Seule la primo-infection des soignants immunodéprimés et des femmes enceintes séronégatives présente un danger réel de contamination (hypotrophie fœtale, choriorétinite, microcéphalie, retard psychomoteur, surdité). La prévention repose sur l application rigoureuse des précautions standard d hygiène, le virus étant présent dans la plupart des liquides biologiques et tissus des sujets infectés. Chez les soignants, la friction des mains (voir fiche «Traitement hygiénique des mains par friction») avec un produit hydroalcoolique est plus efficace et moins contraignante que le lavage antiseptique. Bien qu il n existe pas de texte réglementaire concernant les précautions standard à prendre, il est intéressant de cerner le profil sérologique vis à vis du CMV chez les jeunes femmes exposées lors de leur activité professionnelle, afin d exclure temporairement les soignantes séronégatives des services à risque (crèche, pédiatrie, services d immunodéprimés). Gale La gale est une parasitose due au sarcopte, de transmission interhumaine par contact direct avec les lésions cutanées du patient ou indirect par l intermédiaire des objets souillés. Une conduite à tenir globale est développée à ce sujet dans la fiche «Conduite à tenir devant un risque de transmission de gale». La contamination d un membre du personnel doit conduire à mettre en place un traitement immédiat (badigeon d Ascabiol ou prise unique de 2 comprimés d Ivermectine), outre les mesures de précaution classiques vis à vis du linge. La prévention repose sur le respect d un isolement cutané et d une hygiène soigneuse des mains. IV - PRIONS Voir fiche «Conduite à tenir devant un risque de transmission de MCJ». La transmission par le sang de la maladie de Creutzfeldt Jakob (MCJ) sous sa forme sporadique (la plus fréquente) n a jamais été établie à ce jour. Par contre, on connaît déjà 5 cas de transmission de la forme variante de MCJ (liée à la consommation de viande de vache atteinte d ESB) par la transfusion sanguine, tous survenus en Grande Bretagne. L existence d un risque professionnel encouru par les professions en contact répété avec les tissus infectés (neuropathologistes) n est actuellement pas écartée. V - CAS PARTICULIER DES SOIGNANTS IMMUNODEPRIMES (TRAITEMENT CORTICOÏDE, DIABETE, VIH+ ) C est au médecin du travail, en accord avec l intéressé et l employeur, de proposer le poste le mieux adapté vis à vis du risque infectieux, qui peut être majoré dans certains services. Pour en savoir plus Réglementation Circulaire DGS/SD5C/DHOS/ du 26 mars 2007 relative à la prise en charge des personnes atteintes d'encéphalopathies subaiguës spongiforme transmissibles et fixant la carte du réseau neuropathologie, et abrogeant l'annexe 2 de la circulaire DSS//DHOS/DGAS/DSS/2001/139 du 14/03/ pages. (NosoBase n 19274) Fiche conseil pour la prévention du risque infectieux Risques professionnels Page 6/8 Octobre 2009 CCLIN Sud-Est

7 Arrêté du 6 mars 2007 fixant les conditions d immunisation des personnes visées à l aricle L du code de la santé publique. Journal Officiel du 21/03/2007; 2 pages. (NosoBase n 18660) Circulaire DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque. Bulletin officiel ; 28 pages. (NosoBase n 18423) Décret n du 14 octobre 2006 pris en application de l article L du code de la santé publique et relatif à l obligation vaccinale contre la grippe des professionnels mentionnés à l article L du même code. Journal officiel du 15/10/2006; 1 page. (NosoBase n 17833) Avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France Section maladies transmissibles -relatif à la prévention de la transmission du virus de l immunodéficience humaine (VIH) aux patients par les professionnels de santé, séance du 17 juin pages. (NosoBase n 16317) Note DGS/SD5C/DHOS/E2/DGAS/SD du 17 septembre 2004 diffusant un avis du Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France - Section maladies transmissibles relatif à la prophylaxie chez les personnes à risque lors d une épidémie de grippe dans une collectivité, en période de circulation du virus grippal. (NosoBase n 14528) Avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France Section maladies transmissibles -relatif à la prévention de la transmission du virus de l hépatite virale B (VHB) aux patients par les professionnels de santé, séances du 27 juin et 7 novembre (NosoBase n 13318) Avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France Section maladies transmissibles -relatif à la prévention de la transmission du virus de l hépatite virale C (VHC) aux patients par les professionnels de santé, séance du 26 septembre (NoosBase 13835) Circulaire DGS/SD5C n du 9 novembre 2001 relative à la prévention des infections invasives à méningocoque de sérogroupe Y ou W135. Non paru(e) au Journal Officiel: 2 p. (NosoBase n 9652). Circulaire n du 8/8 novembre 2001 relative à la prophylaxie des infections à méningocoques. Non parue au Journal Officiel; 18 p. (NosoBase n 9651). Circulaire DGS/SD5C n du 8 novembre 2001 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoques. Non paru(e) au Journal Officiel: 18 p. (NosoBase n 9651). Circulaire modifiée par la circulaire DGS/SD5C n du 15 juillet 2002 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque. (NosoBase n 10977). Circulaire DGS/DHOS/DGAS/DSS/2001/139 du 14 mars 2001 relative à la prise en charge des personnes atteintes d'encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles. Non parue au Journal Officiel : 24 p. (NosoBase n 8780) Circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels. Non parue au Journal Officiel : 23 p. (NosoBase n 8530). Annexe 2 abrogée par la circulaire DGS/SD5C/DHOS/ du 26/04/2007 (NosoBase n 19274) Circulaire DGS/DH n du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques. Non parue au Journal Officiel: 15 p. (NosoBase n 5043). Décret n du 30 avril 1996 relatif à la protection des travailleuses enceintes ou allaitant contre les risques de leur exposition à des agents chimiques, physiques et biologiques. Journal Officiel du 2/05/1996; n 103: p Guides et recommandations Rapport du HCSP du 5 septembre 2008 relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. 2008; 28 pages. (NosoBase n 22308) INRS. Expositions professionnelles et grossesse. INRS, 04/2000. Fiche conseil pour la prévention du risque infectieux Risques professionnels Page 7/8 Octobre 2009 CCLIN Sud-Est

8 Références Regis C, Escuret V, Long F, Gorain C, Pires-Cronenberger S, Bouscambert M et al. La grippe nosocomiale en pédiatrie à l hôpital Edouard Herriot, Lyon (France), hivers et BEH 2009; (37): (NosoBase 25569) Rabaud CH, Lepori ML, Simon L, MC et al. Les risques de contamination pour le personnel soignant en dehors des AES. Centre Hospitalier de Nancy, Service d Hygiène et de Médecine du Travail. Fiche conseil pour la prévention du risque infectieux Risques professionnels Page 8/8 Octobre 2009 CCLIN Sud-Est