Année universitaire 2016/2017

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1 Année universitaire 2016/ DOSSIER DE CANDIDATURE LICENCE PROFESSIONNELLE «AGRONOMIE, AGRICULTURE, DEVELOPPEMENT DURABLE» délivrée par l UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE Responsable de la formation : Thierry TETU Secrétariat de l UFR des Sciences - Biologie Végétale (Formation initiale et apprentissage) : Florie RAGOT fax : Apprentissage: Responsable : Stéphanie SIMON / Formation continue: Secrétariat : Marie Pascale CABOCHE / Parcours ADD (Agricultures et Développement Durable.) Parcours ACS - CAAB (Agriculture et Conservation des Sols) Votre projet : Vous désirez vous inscrire (selon votre statut) :(voir conditions d admission LP AADD sur En formation initiale classique? (Étudiants) (Choix 1) Veuillez cocher votre choix En formation par contrat Apprentissage/Professionnalisation? (Choix 2) En formation continue? (Salariés et demandeurs d emploi) (Choix 3) Si vous choisissez la formation initiale, pour augmenter vos chances d'admission, vous pouvez également cocher le choix 2 pour que votre dossier soit classé dans les deux catégories : initiale et apprentissage. NOM et Prénom : NOM de Jeune Fille :... Date de Naissance.. Ville de naissance Département de naissance. Pays de naissance Numéro de sécurité sociale Nationalité Photo D identité Téléphone domicile. Téléphone bureau.. Téléphone portable Adresse Fixe Code Postal.. Ville..

2 Situation actuelle du candidat 2 Etudiant : Année scolaire Diplôme préparé Etablissement fréquenté Date des résultats 2015/2016 Numéro national étudiant... N INE/BEA OBLIGATOIRE (11 chiffres et lettres) (Ce numéro «Identifiant National Etudiant» ou BEA figure sur le relevé de notes du baccalauréat depuis 1995) *Salarié : oui non *Demandeur d emploi : oui non (*barrer la mention inutile) Diplômes nationaux obtenus depuis le baccalauréat Année scolaire Intitulé/mention Etablissement fréquenté Ville 2014/ / / / / /2010 Stages obligatoires dans le cadre de vos formations Année Intitulé Etablissement fréquenté Durée en mois Autres stages Année Intitulé Etablissement fréquenté Durée en mois

3 Expérience professionnelle Type de contrat Année Durée Fonctions exercées Lieu et Etablissement (CDI, CDD, ) en mois fréquenté 3 Situation du candidat à la Formation Initiale ou l Apprentissage : Dernier établissement fréquenté : Dernier diplôme préparé : Date du dernier diplôme obtenu : *Vous êtes en contact avec une entreprise pour un éventuel contrat d apprentissage : Si oui : adresse, téléphone et personne à contacter : OUI NON

4 Situation du candidat à la Formation Continue: A- VOUS ÊTES DEMANDEUR D EMPLOI 4 Situation au regard du pôle emploi Vous êtes sans emploi depuis le :. Date d inscription au pôle emploi :. Adresse de votre pôle emploi :... Nom et téléphone de la personne à contacter dans votre agence:. Durée totale de l activité professionnelle rémunérée : Situation du dernier emploi exercé Nom de l entreprise et activité : Fonction exercée dans cet emploi : Type de contrat (CDD, intérim ) Durée de ce contrat : Indemnisation Numéro d identifiant : Percevez-vous une indemnité du pôle emploi? oui non si oui précisez... Pouvez-vous bénéficier de l Allocation Spécifique de Solidarité : Si oui, pour quelle durée?. Etes-vous bénéficiaire du RSA?. B- VOUS ÊTES SALARIÉ Caractéristiques de votre emploi Dans cet emploi, vous êtes : (cocher la case correspondante) Artisans, commerçants, chef d entreprise ou travailleur indépendant Cadre ou profession libérale Agriculteurs, exploitants Professions intermédiaires Employé, ouvrier Autre, précisez Caractéristiques de votre entreprise Préciser l activité de l entreprise :... Nombre de salariés dans l entreprise : Nom et adresse de votre employeur C- FINANCEMENT DE LA FORMATION Qui prendra en charge les frais pédagogiques et les droits d inscription à l UPJV? Vous avez démarché un financeur Coordonnées de l organisme qui prend en charge le coût de la formation : Nom de la personne à contacter : Nom de l organisme :.. Adresse :.. Code Postal :.. Ville :. Téléphone :. Télécopie :. Vous n avez pas démarché de financeurs Vous-même

5 Pièces à joindre au dossier 5 I- Pour l ensemble des candidats : Formation Initiale, Formation par Apprentissage, Formation Continue Copie de la carte nationale d identité ou livret de famille ou certificat de nationalité française. Pour les étrangers : copie de la carte de séjour ou de travail. Copie de la carte d immatriculation à l assurance sociale. 3 photos d identité au format standard ; une à coller en première page du dossier. Un Curriculum vitae détaillé faisant apparaître vos connaissances et vos compétences acquises par la formation, l expérience professionnelle (stages, emplois, ) et de façon autodidacte ainsi que vos contacts avec le milieu professionnel Une lettre de motivation où vous exprimerez vos attentes par rapport à votre projet de formation et votre projet professionnel (si un projet de reprise d exploitation agricole ou de création d entreprise est envisagé, joindre tout document attestant de la réalité et du sérieux du projet envisagé) Avis de 3 enseignants (sur fiche jointe). Copie de chaque diplôme ou de l attestation provisoire de diplôme et copies des relevés de notes. (BAC et autres diplômes) Attestation(s) de stage accompagnée(s) du programme et/ou certificats de travail. 3 enveloppes timbrées et libellées à votre adresse. II- Pour les candidats à l Apprentissage (Pièces complémentaires à joindre) Lettre d intention de l entreprise d accueil (fiche jointe) si vous avez déjà un contact avec un employeur. Avis de 3 enseignants (sur fiche jointe). III- Pour les candidats à la Formation Continue (Pièces complémentaires à joindre) Copie de l attestation de la sécurité sociale Copie de l attestation Pôle Emploi ouvrant droits à indemnisation Copie de la carte d inscription Pôle Emploi Certificat (s) de travail pour les 3 dernières années de l activité professionnelle salariée Attestation (s) de stage en entreprise Attestation(s) de stage en formation accompagnée(s) du programme Copie de la police d assurance à responsabilité civile. Les étudiants étrangers titulaires de diplômes étrangers hors E.E.E (Espace Economique Européen) qui sont originaires d un pays adhérent aux Centre des Etudes en France (CEF) doivent se connecter sur le site internet CEF pour retrait et dépôt du dossier (www. «nom du pays».campusfrance.org). Liste des pays adhérents : Algérie, Argentine, Bénin, Brésil, Burkina Faso, Cameroun, Chili, Chine, Colombie, Comores, Congo Brazzaville, Corée du Sud, Côte d Ivoire, Etats-Unis, Gabon, Guinée, Ile Maurice, Inde, Indonésie, Iran, Japon, Liban, Madagascar, Mali, Maroc, Mexique, Pérou, Russie, Sénégal, Taïwan, Tunisie, Turquie, Vietnam Les étudiants qui ne respecteraient pas la procédure encourent le risque de ne pas se voir délivrer de VISA. Le dossier de candidature doit être clairement rempli et comporter toutes les pièces justificatives demandées afin d en faciliter l étude et d éviter son rejet. Le diplôme ou le relevé de notes BAC +2 doit être envoyé par fax le plus tôt possible au : ( ), dès l obtention. Pour les candidats de la formation initiale, joindre les pièces I Pour les candidats à l apprentissage, joindre les pièces I et II Pour les candidats de la formation continue, joindre les pièces I et III

6 6 Tous les renseignements fournis dans le présent dossier sont à l usage interne et ne feront l objet d aucune communication sans votre accord. Le dossier de candidature, dûment complété, est à adresser avant le 29 JUIN 2016 à (Le cachet de la poste faisant foi) : UFR des Sciences 33, rue Saint Leu Amiens cedex 1 à l attention de Florie RAGOT Je certifie sur l honneur l exactitude de l ensemble des renseignements fournis dans le présent dossier. Nom : Prénom : Date : Signature : DÉCISION DE LA COMMISSION PÉDAGOGIQUE

7 Université de Picardie Jules Verne Licence Professionnelle AADD 7 APPRECIATION DES ENSEIGNANTS (formation initiale et apprentissage). Nom et prénom du candidat : Première appréciation Nom - Prénom : Matière enseignée ou profession : Titre Appréciation : Classement du candidat : (en formation initiale et par apprentissage) / Nombre d élèves Date : Signature : Deuxième appréciation Nom - Prénom : Matière enseignée : Titre Appréciation : Classement du candidat : / Nombre d élèves (en formation initiale et par apprentissage) Date : Signature : Troisième appréciation Nom - Prénom : Matière enseignée : Titre Appréciation : Classement du candidat : / Nombre d élèves (en formation initiale et par apprentissage) Date : Signature : Visa du Directeur de l Etablissement d origine. Nom : Date Signature : Cachet :

8 (Apprentissage ou contrat de pro) 8 Lettre d intention A remettre à l entreprise ou l organisme d accueil Université de Picardie Jules Verne UFR des Sciences LP Agronomie 33 rue Saint Leu Amiens Cedex Amiens le Monsieur le responsable de formation, J ai pris note avec intérêt de la possibilité qui est offerte aux étudiants de préparer le diplôme national de Licence Professionnelle Agriculture Agronomie et Développement Durable dans le cadre d un contrat d apprentissage. Nous souhaiterions, pour notre part, pouvoir accueillir un étudiant-apprenti dans ce cadre. Je souhaiterai recevoir des informations complémentaires concernant la formation par apprentissage ainsi que les formalités administratives spécifiques. Vous trouverez ci-après nos coordonnées afin de pouvoir prendre contact. Je vous prie de croire, Monsieur le responsable de formation, en l expression de mes sentiments les plus distingués. Nom de l étudiant : L entreprise/organisme. Intitulé : Personne à contacter : Adresse : Téléphone : Signature : N.B. : Modèle à remettre à l entreprise/organisme d accueil d un apprenti et à retourner dès que possible par fax au ou par en pièce jointe scannée à

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