Faites. votre portrait du fumeur! d aide au sevrage tabagique. Sachez quand et pourquoi vous fumez.

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1 Sachez quand et pourquoi vous fumez. Pour vous arrêter plus facilement, apprenez à bien connaître la relation que vous avez établie avec le tabac. Cette phase de préparation au sevrage est importante pour votre réussite future. Pour cela, analysez pendant quelques jours vos habitudes de fumeur (au moins un jour de travail et un jour de repos). Gardez le «Journal du fumeur» à côté de votre paquet de cigarettes. Avant d allumer chaque cigarette, notez les informations correspondantes sur votre journal et apportez vos notes lors de votre prochain rendez-vous chez votre médecin. Vous découvrirez avec lui les différentes dépendances qui vous poussent à fumer : nicotinique, comportementale et psychologique. Ceci vous aidera à trouver une stratégie adaptée à toutes les circonstances de la vie pour l arrêt. Faites votre portrait du fumeur! Cigarette N Heure Lieu Occupation Raison: Besoin, coupe faim, détente, ennui, habitude, plaisir, stress, Intensité de l envie Comment résister? de fumer ( 0-5 )?

2 Raucher- Entwöhnungsprogramm Finden Sie heraus, wann und warum Sie rauchen. Damit es Ihnen leichter fällt, nicht mehr zur Zigarette zu greifen, ist es besonders hilfreich die Beziehung zu kennen, die Sie zum Tabak aufgebaut haben. Diese Vorbereitungsphase zum Rauchstopp ist ein wichtiger Schritt für Ihren Erfolg. Beobachten Sie dazu einige Tage lang (mindesten einen Arbeitstag und einen freien Tag) ihre Rauchgewohnheiten: Bewahren Sie das Rauchertagebuch bei ihrem Zigarettenpäckchen auf. Ihre jeweilige Eintragung sollte vor dem Anzünden der Zigarette erfolgen. Bringen Sie das ausgefüllte Rauchertagebuch zum nächsten Arzttermin mit. Gemeinsam mit ihrem Arzt erkennen Sie die verschiedenen Abhängigkeiten, die Sie zum Rauchen verleiten: Nikotin-, psychische Abhängigkeit und Verhaltensgewohnheiten. Dies hilft Ihnen eine persönliche Strategie für den Alltag ohne Zigarette zu entwickeln. Erkennen Sie ihr Rauchverhalten! Zigarette N Uhrzeit Ort Situation Grund: Appetithemmer, Entspannung Genuss, Gewohnheit, Langeweile, Stress / Aufregung, Verlangen,. Wie wichtig ist diese Meine Alternativen? Zigarette ( 0-5 )?

3 Ministère de la Santé Union des Caisses de Maladie Consentement éclairé En accord avec la mise en place de la loi relative à la lutte antitabac du 11 août 2006, une convention a été conclue entre l Etat du Grand-Duché de Luxembourg et l Union des Caisses de maladie portant institution d un programme pilote d aide au sevrage tabagique auprès des personnes protégées des caisses de maladies luxembourgeoises. Ce programme a pour but de fournir une prise en charge adaptée aux fumeurs désirant s arrêter de fumer. Ce programme a été élaboré selon des recommandations internationales pour vous donner le plus de chances de réussite. Pendant toute la durée de ce programme, vous serez sous la surveillance du médecin de votre choix, spécialement impliqué dans ce programme. Vous bénéficierez, si votre dépendance le justifie, de médicaments spécifiques pendant toute la durée nécessaire à votre sevrage, en accord avec les schémas thérapeutiques reconnus. Afin que ce programme puisse faire l objet d une évaluation finale médicale et économique, nous vous demandons : - De suivre le programme tel qu il est prévu selon la planification des visites faites entre vous et votre médecin traitant, tout en respectant les délais entre les différentes consultations. - De revoir votre médecin 8 mois après le début de la cure de sevrage, afin de lui permettre une évaluation, même en cas d insuccès de la cure. Bien entendu, vous restez libre à tout moment, et sans avoir à vous justifier, de quitter le programme d aide au sevrage tabagique. Les différentes consultations médicales sont prises en charge aux taux de remboursement normaux. Toutefois pour les médicaments, vous avez droit, après la consultation finale, à un montant correspondant à 50% du coût total des médicaments prescrits durant la cure, avec un maximum de 100 euros. Pour obtenir ce forfait, vous devez : Envoyer à la Direction de la Santé le questionnaire initial ( feuillet A ) qui vous a été remis par votre médecin lors de la première consultation au début de la cure. Conserver vos factures de médicaments achetés pendant la cure. Envoyer à la Direction de la Santé le questionnaire final ( feuillet B ), établi par votre médecin après 8 mois de cure, ensemble avec le mémoire d honoraires de la dernière consultation. La Direction de la Santé vous renverra le mémoire d honoraires après l avoir validé avec un tampon «Bon pour la liquidation du forfait de médicaments». Vous introduirez ce mémoire d honoraires validé ensemble avec les factures de médicaments auprès de votre caisse de maladie, qui procède à la liquidation du forfait et au remboursement du mémoire d honoraires. Je déclare à m engager à suivre le programme de sevrage tabagique proposé par mon médecin traitant. Je marque mon consentement pour l utilisation de mes données personnelles à des fins de remboursement et d évaluation statistique. Nom : Prénom : Matricule : Nom du médecin : Cachet du médecin : Fait à, le. en 2 exemplaires. ( Un pour le patient et un pour le dossier du médecin. )

4 Nom et prénom du patient : Matricule : Ministère de la Santé Union des Caisses de Maladie Première consultation Feuillet A Date de la première consultation : Nationalité : Âge : Sexe : F M Profession : Antécédents médicaux liés au tabagisme Antécédents cardiovasculaires Antécédents broncho-pulmonaires (BPCO, asthme) Antécédents carcinologiques Projet de grossesse Autre ATCD à préciser : Score Fagerström : Consommation totale cumulée : ( en paquets / années ) Nombre de tentatives antérieures d arrêt tabagique : Tentative antérieure d arrêt avec médication : aucune tentative Substituts nicotiniques Zyban Champix Ce document est à envoyer par le patient à la : Code médecin : Direction de la Santé Cachet du médecin : Programme d aide au sevrage tabagique Villa Louvigny L Luxembourg

5 Ministère de la Santé Union des Caisses de Maladie Feuille d évaluation Nom et prénom du patient : Matricule : Date de la première consultation : Le patient a signé le formulaire de consentement éclairé pour arrêter de fumer : oui Le patient a bien plutôt bien mal accepté que le sevrage comporte des signes d inconfort. Dossier médical à garder dans le dossier personnel du patient.

6 Anamnèse et plaintes actuelles en relation présumée avec le tabagisme Âge du patient : Sexe : F M Système respiratoire : Système cardio-vasculaire : - Toux - Palpitations - Expectoration chronique - Angor - Dyspnée ( Grade ) - Dyspnée - Orthopnée - Claudication - Extrémités froides Système ORL : Antécédents : - Irritation bouche/pharynx - Dépression - Dysphonie - Ethylisme - Dyspnée ( Grade ) - Autre intoxication Autres ATCD (à préciser): Le patient fait du sport oui régulièrement non Examen clinique lors de la première consultation Poids Auscultation pulmonaire Rythme cardiaque Carotide Auscultation cardiaque Pression artérielle systolique / diastolique (mm/hg) Pouls périphérique Habitudes du fumeur Consommation totale cumulée ( en paquets / années ) Nombre de tentatives antérieures d arrêt du tabac Autre(s) forme(s) de Cigarillos Utilisation antérieure de: tabac consommée(s): Cigares - Substituts nicotiniques Pipe - Zyban Pipe à eau - Champix Tabac à chiquer Budget mensuel moyen consacré à l achat de Consommation: verres d alcool / jour tabac / cigarettes Consommation: tasses de café / jour

7 Ministère de la Santé Union des Caisses de Maladie Feuille d évaluation Test de Fagerström Combien de temps après vous être réveillé, fumez-vous votre première cigarette? Trouvez - vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits (ex: restaurants, endroits publics... )? Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable? Combien de cigarettes fumez-vous par jour en moyenne? Fumez-vous de façon plus rapprochée le matin que pendant le reste de la journée? Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit? - moins de 5 minutes = 3-6 à 30 minutes = 2-31 à 60 minutes = 1 - après 60 minutes = 0 - oui = 1 - non = 0 - la première = 1 - une autre = 0-10 ou moins = 0-11 à 20 = 1-21 ou 30 = 2-31 ou plus = 3 - oui = 1 - non = 0 - oui = 1 - non = 0 Résultat de 0 à 3 points : peu ou pas dépendant de 4 à 6 points : dépendant de 7 à 9 points : fortement dépendant plus de 10 points : très fortement dépendant

8 Etablissement du plan d arrêt Un plan d arrêt a été établi. Un traitement de sevrage médicamenteux a été instauré lors de la 1ère consultation. Si oui, lequel? En cas de renonciation à un traitement de sevrage médicamenteux : Motifs de la renonciation : Absence d indication Contre-indication médicale Mauvaise balance bénéfices/risques Grossesse /allaitement Jeune âge du fumeur Demande du patient Délai fixé pour l arrêt : immédiat 1 semaine 2 semaines autre délai en semaines Date programmée pour l arrêt : Date pour la prochaine consultation :

9 Ministère de la Santé Union des Caisses de Maladie Calendrier Première consultation : Consultation : Consultation : Consultation : Autres consultations: Dernière consultation :

10 Ministère de la Santé Union des Caisses de Maladie Dernière consultation Feuillet B Nom et prénom du patient : Matricule : Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Le patient est complètement abstinent : Si non, une réduction de la consommation est-elle constatée : Le cas échéant, exprimez la réduction en %: % Si non, quelle est la durée maximale cumulée de l arrêt au cours des 8 derniers mois : j Raison de la rechute : Le cas échéant, veuillez préciser le traitement médicamenteux : Substituts nicotiniques Zyban Champix Ce document est à envoyer par le patient pour validation en vue du remboursement par l assurance maladie, avec le mémoire d honoraires acquittté, à l adresse ci-dessous : Code médecin : Direction de la Santé Cachet du médecin : Programme d aide au sevrage tabagique Villa Louvigny L Luxembourg