MAS «La Forêt» Maison d Accueil Spécialisée

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1 MAS «La Forêt» Maison d Accueil Spécialisée Version 1-13/07/2012 1/18

2 Volet DOSSIER ADMINISTRATIF ET SOCIAL Renseignements administratifs Fiche d état civil Nom(s) : Prénoms : Sexe : F/M (barré la mention inutile) Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Photo Adresse actuelle : N de téléphone fixe : N de téléphone portable : Renseignements MDPH Orientation MAS : OUI EN COURS NON Si oui, valable du au Carte d invalidité valable du au Taux en % de l incapacité : AAH accordée : OUI NON Si oui, montant :. Renseignements Sécurité sociale N d immatriculation :./../../../ / /.. Adresse de la Caisse :... Bénéficiaire CMU complémentaire : OUI NON Nom Mutuelle : Adresse Mutuelle :... N adhérent Mutuelle : Version 1-13/07/2012 2/18

3 Renseignements Assurance Responsabilité civile : OUI NON Adresse de l assureur :... Assurance fauteuil roulant électrique : OUI NON Adresse de l assureur :... Renseignements familiaux Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Concubinage et/ou PACS Conditions de vie actuelle : Seul Seul avec une tierce personne (préciser coordonnées) : En famille (préciser les membres de la famille) : En collectivité (préciser coordonnées de la structure et nom du professionnel référent) : Nom, adresse et téléphone : - Père : - Mère : Version 1-13/07/2012 3/18

4 Mesure de protection : OUI EN COURS NON Si oui, Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Tutelle aux prestations Coordonnées de la personne ou de l organisme exerçant la mesure de protection : Adresse : Tél. Coordonnées des personnes à prévenir en cas d urgence : Adresse : Tél. Adresse : Tél. Raisons du séjour Accueil permanent (24h/24) Accueil temporaire (urgence et/ou répit) Attente place dans un autre établissement Si accueil temporaire, solution de retour à la fin du séjour : Version 1-13/07/2012 4/18

5 - Motivation de la demande : Fait le :, à.. Signature de l usager ou de son réprésentant légal : Version 1-13/07/2012 5/18

6 Volet - HABITUDES DE VIE ET AUTONOMIE - Autonomie et dépendance Toilette Seul Avec aide partielle Avec aide totale Continence urinaire Normale Incontinence rare Incontinence fréquente Incontinence permanente Mode de miction Normale (sur WC) Matériel(s) utilisé(s) : Incontinence Matériel(s) utilisé(s) : Continence fécale Normale Incontinence rare Incontinence fréquente Incontinence permanente Mode de défécation Normale (sur WC) Matériel(s) utilisé(s) : Incontinence Matériel(s) utilisé(s) : Nécessité d une sonnette adaptée pour aller aux WC : OUI Habillage Seul Avec aide partielle Avec aide totale NON Version 1-13/07/2012 6/18

7 Repas Alimentation Avec aide partielle Avec aide totale Avec aide technique Lesquelles : Normale Mixée Hachée Entérale Régime : OUI NON La personne fume-t-elle? OUI NON Fréquence : Sommeil Quels sont ses besoins particuliers (heure habituelle du coucher, insomnies, siestes )? Version 1-13/07/2012 7/18

8 La nuit : comportement, rituels d endormissement? Matelas adapté : OUI NON Nécessité de barrières de lit : OUI NON Nécessité de coussins de positionnement : OUI NON Nécessité d une sonnette adaptée : OUI NON Retournements pendant la nuit : OUI NON Mobilité Se déplace seul Se déplace en fauteuil roulant ou déambulateur Se déplace en fauteuil roulant électrique Avec l aide d une personne Impossibilité (alité) La personne possède-t-elle un contrôle d environnement? OUI NON Repérage dans le temps Normal Perturbée épisodiquement Permet de se situer par rapport aux repas Ne permet pas de situer l heure des repas Non évaluable Repérage dans l espace Se repère dans sa chambre Se répère dans le service/maison Se repère seul à l extérieur Non évaluable Version 1-13/07/2012 8/18

9 Mémoire Normale Personne sujette à quelques oublis Ne persistent que des faits anciens Aucun fait n est retenu Non évaluable Acquisitions cognitives La personne sait-elle lire? La personne sait-elle écrire? OUI NON OUI NON - Habitudes de vie Centres d intérêt, activités, loisirs Qu est-ce-que la personne aime faire? Qu est-ce qu elle a l habitude de faire (activités artistiques )? Participation lors des activités La personne s occupe-t-elle seule? Participation active aux activités Participation passive aux activités Impossibilité à participer à des activités Version 1-13/07/2012 9/18

10 La personne a t-elle l habitude de partir en vacances ou de faire des sorties à l extérieur? Au quotidien, la personne a-t-elle des rituels? OUI NON Lesquels? Humeur et émotions Normale et égale Moments d excitation et de tristesse Tristesse marquée Apathie complète Préciser : Description de l état émotionnel (manifestation des émotions, de l humeur, de l angoisse ) : Version 1-13/07/ /18

11 Description de ses relations avec les autres (sociable, solitaire, opposant ) : Quelles sont les attitudes adoptées, soit par ses proches, soit par les soignants, en réponse aux manifestations de crises? Observations : Version 1-13/07/ /18

12 LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR Merci de joindre les documents suivants au dossier de demande d admission : Copie de la carte d identité Copie de l ordonnance de jugement de mise sous protection (Tutelle, Curatelle) Copie de la carte d invalidité Copie de la notification MDPH pour une orientation MAS 1 photo d identité Copie de l attestation de la carte vitale avec la photocopie de la carte vitale Copie de la carte Mutuelle Copie de l attestation de la responsabilité civile Copie de l attestation d assurance pour le fauteuil roulant électrique Copie du traitement médical en cours Version 1-13/07/ /18

13 Volet : DOSSIER MEDICAL (à compléter par un médecin) Dossier de demande d admission de : Nom(s) : Prénoms : Partie complétée par (Nom et coordonnées du médecin) : Nom(s) : Prénoms : - Données médicales Diagnostic : Antécédents (médicaux et chirurgicaux) : Anamnèse : Version 1-13/07/ /18

14 Traitements (joindre la dernière ordonnance) : Régime alimentaire : Examen clinique général - Déficiences motrices Déficience de la mobilité volontaire des membres : Des 4 membres D un seul membre inférieur D un ou 2 membre(s) supérieur(s) Des membres inférieurs et supérieurs du même côté Des 2 membres inférieurs Des 2 membres inférieurs et d un membre supérieur Version 1-13/07/ /18

15 Examen fonctionnel Marche (préciser le périmètre de marche) : Aide technique : FR électrique FR manuel Déambulateur Canne Déficience de la succion et/ou de la déglutition : OUI NON Déficience de l élocution et/ou de la phonation : OUI NON Absence de tout ou partie d un ou plusieurs membres : OUI NON Autre(s) déformation(s) : OUI NON Observations : Déficiences associées - Acuité visuelle Vision Satisfaisante Difficultés Cécité La personne porte-t-elle des lunettes? OUI NON - Acuité auditive Satisfaisante Difficultés Surdité La personne porte-t-elle un appareil auditif? OUI NON - Déficiences intellectuelles : OUI NON Préciser : Version 1-13/07/ /18

16 - Communication La personne s exprime-t-elle par le langage? OUI NON Si non, quels sont ses modes de communication? La personne a-t-elle des troubles du comportement? OUI NON Jamais Troubles exceptionnels ou légers Troubles fréquents et gênants Imprévisibles Préciser : - Déficience cardiaque : OUI NON - Déficience respiratoire : OUI NON Si oui, Trachéotomie Ventilation assitée (préciser la fréquence) : Oxygène Aérosol Appareillage (Eole, alpha ) - Epilepsie : OUI NON - Diabète : OUI NON Type : - Déficience trophique cutanée : OUI NON Escarres : OUI NON Version 1-13/07/ /18

17 Commentaires: Localisation : Etat : La personne bénéficie-t-elle de (joindre les comptes rendus ou bilans de prise en charge s ils existent): - Soins infirmiers? OUI NON Fréquence : - Ergothérapie? OUI NON Fréquence : - Orthophonie? OUI NON Fréquence : - Kinésithérapie? OUI NON Fréquence : - Psychomotricité? OUI NON Fréquence : Version 1-13/07/ /18

18 - Balnéothérapie? OUI NON Fréquence : - Etat psychologique (joindre les compte-rendus ou bilans de prise en charge s ils existent) : Suivi psychiatrique : Passé : OUI NON Commentaires: Actuel : OUI NON Commentaires: Soutien psychologique : Passé : OUI NON Actuel : OUI NON Souhaitable : OUI NON Modalités de prise en charge : Fréquence :. Fait le, à Signature du médecin : Cachet : Version 1-13/07/ /18