Le cholestérol de A à Z

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1 22/06/ Par Marie-Céline Jacquier, Le cholestérol de A à Z Le cholestérol est une molécule essentielle à l'organisme. Dans le sang, il est transporté grâce à deux types de lipoprotéines : les LDL (pour le "mauvais cholestérol") et les HDL (pour le "bon cholestérol"). Page 1/10 - Le cholestérol de A à Z Le cholestérol est une molécule essentielle à l'organisme. Dans le sang, il est transporté grâce à deux types de lipoprotéines : les LDL (pour le "mauvais cholestérol") et les HDL (pour le "bon cholestérol"). Le dosage du taux de cholestérol dans le sang est une mesure courante lors d'un bilan sanguin, car un taux trop élevé serait associé à un risque augmenté de maladie cardio-vasculaire. Il est donc important de connaître le rôle du cholestérol dans notre organisme, rôle que nous étudierons dans ce dossier, de même que la différence entre le "bon" et le "mauvais" cholestérol. Les causes et les conséquences d'un taux de cholestérol trop élevé seront également évoquées, ainsi que les traitements contre l'hypercholestérolémie. Enfin, vous trouverez des conseils alimentaires pour lutter contre un taux de cholestérol trop élevé, et l'avis d'un cardiologue, spécialiste du problème du cholestérol. Page 2/10 - Le cholestérol dans notre organisme 1 - Structure et fonction du cholestérol Le cholestérol fait partie de la famille des lipides. Sa formule brute est C 27 H 46 O. La molécule de cholestérol comporte un noyau stéroïdien qui porte une fonction alcool (OH). Le cholestérol peut s'associer avec un acide gras grâce à la réaction d'estérification. Dans le sang, le cholestérol est majoritairement présent sous forme estérifiée. Le cholestérol est indispensable au bon fonctionnement de l'organisme, notamment parce que c'est un composant structurel des membranes cellulaires. Le cholestérol est aussi utilisé pour la synthèse des hormones stéroïdiennes comme la cortisone, les hormones ovariennes (progestérone, œstradiol) et la testostérone. Le cholestérol est aussi un élément de la structure de la protéine signal hedgehog, qui intervient dans le Page 1 / 11

2 développement embryonnaire. Il sert aussi à la fabrication de la bile qui permet la digestion. Enfin, le cholestérol est un précurseur de la vitamine D qui est indispensable dans la croissance des enfants. Molécule de cholestérol. Source : Origine et élimination du cholestérol Une partie du cholestérol sanguin est d'origine alimentaire. Dans l'intestin, différentes graisses (cholestérol, triglycérides et phospholipides) se mélangent pour former les chylomicrons qui rejoignent la lymphe, puis le sang. La plupart des molécules de cholestérol sont produites dans notre organisme. La synthèse du cholestérol peut avoir lieu dans de nombreuses cellules, mais c'est le foie qui fabrique le plus de cholestérol. Une des enzymes impliquées dans la synthèse du cholestérol est l'hmg Coenzyme A réductase qui transforme l'acide mévalonique en cholestérol. Cette enzyme est la cible d'une classe de médicaments anti-cholestérol : les statines. Le cholestérol sort de l'organisme sous forme de bile fabriquée par le foie, mais aussi sous forme de coprostérol dans les selles. Page 3/10 - Le transport du cholestérol dans le sang Le cholestérol, tout comme les triglycérides, ne peut pas circuler librement dans le sang car il n'est pas soluble dans l'eau. C'est pourquoi il est associé à des complexes lipides-protéines, appelés lipoprotéines. La partie lipidique sert à la solubilisation du cholestérol, tandis que la partie protéique permet l'entrée et la sortie du complexe au niveau de cellules-cibles. Il existe plusieurs sortes de lipoprotéines transportant le cholestérol. 1 - Le HDL (high-density lipoprotein) Lire notre page spéciale sur le HDL ou bon cholestérol. 2 - Le LDL (low-density lipoprotein) Lire notre page spéciale sur le LDL ou mauvais cholestérol. 3 - Les VLDL (very low density lipoproteins) Les VLDL sont des particules de grande taille composées de 80 % de triglycérides et de 20 % de cholestérol. Du Page 2 / 11

3 point de vue moléculaire, les triglycérides comprennent une molécule de glycol associée à trois molécules d'acides gras. Les VLDL sont synthétisés dans le foie et permettent de transporter les triglycérides vers les cellules consommatrices de graisses. Les triglycérides pourraient favoriser la formation des plaques d'athérome. Généralement, lorsque les taux de HDL-cholestérol sanguin sont bas, la concentration de VLDL est élevée. Ceci se rencontre chez les personnes en surpoids ou dont l'alimentation est déséquilibrée. 4 - La lipoprotéine (a) ou LP(a) Du point de vue biochimique, la lipoprotéine (a) est une particule formée par l'assemblage d'un LDL et d'une glycoprotéine appelée apolipoprotéine (a). Le dosage de la lipoprotéine (a) est généralement réalisé lors d'un bilan sanguin complet. Lorsque la concentration de LP(a) dans le sang est élevée (supérieure à 300 mg/l), le risque de développer une maladie cardio-vasculaire semble augmenté. Cependant, le rôle de cette lipoprotéine est encore mal connu. Page 4/10 - Taux de cholestérol : hypercholestérolémie et conséquences L'hypercholestérolémie est le fait d'avoir un taux sanguin de cholestérol supérieur à la normale. Elle peut avoir une origine génétique, mais aussi être liée à d'autres maladies (hypothyroïdie, diabète...). 1 - Le bilan sanguin La surveillance de la cholestérolémie (taux de cholestérol sanguin) est préconisée chez les patients touchés par des maladies cardio-vasculaires (hypertension artérielle, maladies coronariennes...), par un diabète ou une forme familiale d'hypercholestérolémie. Les personnes en surpoids ou prenant une pilule contraceptive doivent aussi surveiller leur taux de cholestérol. Le bilan sanguin permet de mesurer les taux de HDL-cholestérol et LDL-cholestérol, mais aussi les apoprotéines A et B, voire la LPa. Un dosage des triglycérides complète le bilan. La cholestérolémie augmente en fonction de l'âge. En moyenne, un taux "normal" de cholestérol total se situe entre 1,5 et 2,4 g/l. 2 - L'hypercholestérolémie familiale Il existe une forme familiale d'hypercholestérolémie, qui touche une personne sur 500 en moyenne. Elle est due à l'absence de récepteurs du LDL-cholestérol à la surface des cellules. Comme le cholestérol ne peut pas entrer dans les cellules, il s'accumule dans le sang ; des dépôts peuvent se former. Cette pathologie peut se déclarer dès l'enfance. Chez les malades, on peut observer des dépôts de cholestérol à différents endroits, comme sur les paupières (xanthélasma) ou sur les tendons des doigts (xanthomes) : il s'agit de petits nodules jaune-orangé, comprenant du tissu conjonctif et des dépôts lipidiques. Le traitement de la maladie s'appuie sur une prescription de médicaments (statines) mais aussi sur un régime alimentaire sévère. Les malades développent généralement une athérosclérose. Page 3 / 11

4 Le visage de la Joconde révèle une petite tuméfaction, en haut du nez, près de l'œil gauche. Ce pourrait être un xanthelasma dû à une hypercholestérolémie familiale. 3 - Les autres formes d'hypercholestérolémie L'hypercholestérolémie peut être due à une maladie. Par exemple, l'hypothyroïdie qui se caractérise par un manque d'hormones thyroïdiennes conduit à un taux élevé de cholestérol dans le sang. Le diabète est aussi une situation où, en plus d'avoir un taux de glucose trop élevé, les patients peuvent voir leur taux de cholestérol sanguin supérieur aux valeurs normales. Une insuffisance rénale peut aussi conduire à une hypercholestérolémie modérée. Par ailleurs, certains traitements médicamenteux peuvent élever le taux de cholestérol sanguin, comme les bêtabloquants, les traitements antiviraux utilisés contre le VIH, certaines pilules contraceptives ou les corticoïdes. Enfin, l'obésité et le tabagisme sont des facteurs de risque de l'hypercholestérolémie. 4 - Les conséquences d'un excès de cholestérol dans le sang La relation entre taux de cholestérol et risque de maladie cardio-vasculaire a été étudiée par l'étude prospective parisienne de Richard et Ducimetière. Celle-ci indique que les personnes dont le taux de cholestérol total est inférieur à 1,8 g/l ont un risque d'accident cardiaque de 0,29 %. Pour des personnes dont le taux dépasse 2,8 g/l, le risque est multiplié par 4. Une autre étude (l'étude de Framingham) a montré que le risque maximum de développer une maladie coronaire est obtenu chez les personnes ayant un taux élevé de LDL-cholestérol dans le sang. Le rôle du LDL-cholestérol a été évoqué pour expliquer la formation des plaques d'athérome. Un athérome est un dépôt contenant des graisses associées à du sang, du tissu fibreux et un dépôt calcaire. L'athérosclérose peut toucher les différentes artères de l'organisme. Cependant, la responsabilité du cholestérol les maladies cardiovasculaires ne fait pas consensus (voir focus-recherche). Dans les années 1990, des études statistiques ont montré l'existence d'un "paradoxe français" : alors que le taux de cholestérol moyen des français est équivalent à celui des anglais, la probabilité de faire un infarctus en France est significativement plus faible, laissant penser que le risque d'infarctus n'est pas proportionnel au taux de cholestérol. D'autres facteurs, comme le régime alimentaire, doivent influencer le risque d'infarctus. Page 4 / 11

5 Comparaison des taux de cholestérol et des risques d'infarctus dans différents pays européens. D'après Cholestérol, de P. Ambrosi. Page 5/10 - Anti cholestérol : le traitement de l'hypercholestérolémie Lorsque la cause de l'hypercholestérolémie est bien définie, il faut, si possible, agir sur cette cause. Ainsi, un traitement médicamenteux pourra être interrompu, mais dans le cas du SIDA cette possibilité est plus difficile à mettre en œuvre. En cas de surpoids et de tabagisme, il est fortement conseillé de modifier son régime alimentaire, de faire de l'exercice et d'arrêter de fumer. Des traitements médicamenteux contre l'hypercholestérolémie existent. 1 - Les traitements qui limitent l'absorption du cholestérol par l'intestin Il s'agit de la colestyramine et de l'ézétimibe. La colestyramine se présente sous la forme d'une poudre à diluer dans l'eau. Dans l'intestin, la poudre fixe le cholestérol, puis est éliminée dans les selles. La colestyramine permet de diminuer d'environ 20 % le taux de cholestérol sanguin. Le problème est que la colestyramine peut provoquer des troubles digestifs, comme des ballonnements. De plus, en même temps que le cholestérol, elle peut fixer des vitamines, ainsi que certains médicaments. L'ézétimibe est généralement utilisée en association avec les statines, mais est moins efficace qu'elles : l'ézétimibe permet une réduction du taux de LDL-cholestérol d'environ 20%. 2 - Les traitements qui limitent la synthèse de cholestérol par le foie Les statines font partie de cette classe de médicaments. Des millions de Français en prennent régulièrement. Les statines inhibent une enzyme, l'hmg-coa réductase, qui catalyse une étape de la fabrication du cholestérol dans le foie. Les statines peuvent réduire efficacement le taux de LDL-cholestérol sanguin, jusqu'à 60 %. Certains effets indésirables peuvent avoir lieu : problèmes digestifs, crampes et douleurs musculaires. Les statines sont contre-indiquées en cas de grossesse ou de maladie du foie. Dernièrement, les statines ont été accusées de favoriser le développement de cancers. Les fibrates ont pour fonction de limiter le taux de triglycérides dans le sang ; ils peuvent aussi diminuer modérément le taux de LDL-cholestérol (de 10 à 20 %). Page 5 / 11

6 Structure biochimique de la lovastatine, la première statine commercialisée. Source : téléchargé depuis Wikipedia (article anglais sur les statines), domaine public. Page 6/10 - Questions-réponses : cholestérol et régime alimentaire - Quelles sont les sources de protéines à privilégier? Les aliments susceptibles d'apporter des protéines animales sont les viandes, les laitages et les œufs. La viande ne doit pas être consommée plus d'une fois par jour. Les volailles et les poissons doivent être préférés aux viandes grasses (porc, mouton) et aux charcuteries, à l'exception du jambon maigre. L'œuf peut remplacer la viande, mais il faut éviter d'en consommer plus de 4 par semaine. Il ne faut pas abuser des laitages (un yaourt par jour peut suffire) et éviter les fromages trop gras. Les protéines peuvent être apportées par des végétaux, par exemple sous la forme de féculents (pain, pâtes, riz...) ou de légumes secs (pois, haricots, lentilles...). Cependant, il faut veiller à ce que la cuisson de ces aliments n apporte pas trop de graisses sous forme de beurre ou d'huile de friture. Page 6 / 11

7 Une alimentation riche en fruits et légumes est conseillée. Source : MC Jacquier - Pourquoi les fruits et légumes sont-ils conseillés? Les fruits et légumes constituent des sources de vitamines, d'oligo-éléments, de protéines végétales et de fibres. En consommant une soupe ou une crudité en début de repas, il est possible d'apaiser sa faim, pour un apport calorique réduit. L'ail et les oignons sont réputés pour réduire légèrement le taux de cholestérol. La consommation des pommes est aussi conseillée, même s'il faudrait manger 1,5 kg de pommes par jour pour réduire son taux de cholestérol de 10 %! Ceci serait dû à un glucide présent dans la pomme (la pectine) qui entraînerait le cholestérol dans les selles. Les fibres contenues dans les fruits et légumes permettent de retenir le cholestérol dans l'intestin. - Quelle est la différence entre graisses saturées et non-saturées? Le choix des matières grasses est particulièrement important dans le cas de l'hypercholestérolémie. Les graisses insaturées correspondent à des lipides dont les chaînes carbonées comportent des doubles liaisons, contrairement aux chaînes saturées. Ce sont les graisses insaturées qu'il faut privilégier. On les trouve dans les huiles d'olive, de tournesol, de pépins de raisins ou de colza. Il existe dans le commerce des margarines enrichies en graisses insaturées. Les graisses de coco saturées doivent être évitées. De manière générale, il convient d'éviter les fritures. Le beurre doit être remplacé par l'huile d'olive dans la cuisson. Rappelons ici que, dans le régime crétois, l'huile d'olive occupe une place importante. Ce régime riche en fruits, légumes, céréales et pauvre en viande rouge a montré son efficacité pour prévenir les maladies cardio-vasculaires. Page 7/10 - Interview : cholestérol et maladies cardio-vasculaires, la polémique Michel de Lorgeril est chercheur au CNRS, au laboratoire TIMC-IMAG de Grenoble. Cardiologue et nutritionniste, il anime l'équipe "Cœur et nutrition" dont les thèmes de recherches concernent les lipides de l'alimentation et les polyphénols. Il a publié plusieurs livres remettant en cause l'implication du cholestérol dans les maladies cardio-vasculaires. Page 7 / 11

8 - Que pensez-vous du rôle du cholestérol dans les maladies cardio-vasculaires? Lorsque je fais des conférences à des médecins et que je pose quelques questions basiques, la problématique du cholestérol apparaît très vite comme une illusion, voire une véritable arnaque, comme je l'écris dans mon livre. Par exemple, qu'est-ce qu'un infarctus? Un infarctus est dû à une artère bouchée par un thrombus. Lors de la formation d'un thrombus, les plaquettes s'agrègent et la coagulation se met en route, avec la formation de fibrine, et en parallèle de plasmine. Le cholestérol ne joue aucun rôle dans l'agrégation des plaquettes, la coagulation et la fibrinolyse, donc aucun rôle dans l'occlusion totale n est aigu de l'artère qui provoque l'infarctus. Car ce n'est pas l'athérosclérose qui provoque l'infarctus, mais le thrombus. De la même façon, un accident vasculaire est dû à une thrombose. - Le cholestérol est-il impliqué dans l'athérosclérose? Lors de la phase lente et chronique de l'athérosclérose, des lésions diminuent le diamètre de l'artère. L'obstruction de l'artère est progressive et se fait sous forme de plaques. L'artère est à peu près normale sauf au niveau de la sténose. Le principal travail du cardiologue consiste à identifier et localiser ces plaques. S'il trouve des plaques d'athérosclérose, le cardiologue peut pratiquer une angioplastie : en glissant un cathéter avec un ballonnet, il fait exploser la plaque en mettant une forte pression dans le ballonnet. Les plaques d'athérosclérose sont dures. Le cholestérol ne joue évidemment aucun rôle important dans ces plaques. Prenez un aliment riche en cholestérol, comme le beurre : à 37 C, il est mou. Dans les conditions de pression du sang, le cholestérol ne peut pas former des plaques dures et obstructives. - Que penser du cholestérol présent dans le cœur lipidique des plaques? Dans certaines lésions jeunes, il existe ce qu'on appelle un cor lipidique. Au maximum, le cor lipidique représente 30 % de la masse de la lésion obstructive. Si on analyse ces lésions sur des personnes décédées, on observe que la composition chimique du cor lipidique correspond approximativement à celle du plasma à jeun. Le cor lipidique contient du cholestérol, qui n'est jamais seul, mais accompagné d'un acide gras pour former un ester. Le cor lipidique contient aussi des triglycérides, des phospholipides et des acides gras libres. Au pire, le cholestérol correspond au tiers des lipides qui ne représentent eux-mêmes que 30 % de la plaque. Donc le cholestérol correspond seulement à 10 % de la plaque. Ce n'est donc pas lui qui bouche les artères, même pendant la phase lente et chronique de l'athérosclérose. - Comment est produit le thrombus responsable d'infarctus (ou d'accident vasculaire Page 8 / 11

9 cérébral)? La thrombose naît par différents mécanismes. Un des mieux identifiés est l'ulcération de la plaque, un peu comme un furoncle qui s'ouvre. Ce processus est inflammatoire. Le cholestérol qui n'est pas un médiateur de l'inflammation n'y joue aucun rôle. Un autre mécanisme est celui dû à une altération de l'endothélium vasculaire, qui peut être provoquée par le tabac ou de mauvaises habitudes alimentaires, mais pas par le cholestérol. Pour éviter la thrombose dans l'artère, il faut une action anticoagulante de l'endothélium. Cette monocouche de cellules a une action antiplaquettaire grâce à deux enzymes : la NO-synthase et la prostacycline-synthase. L'aspirine bloque la cyclo-oxygénase des plaquettes mais aussi la prostacycline de l'endothélium! La plaquette n'a pas de noyau et ne peut pas refabriquer de cyclo-oxygénase, contrairement à l'endothélium qui peut refabriquer de la prostacycline. C'est pourquoi il faut donner de petites doses d'aspirine. Des superaspirines (Vioxx ou Coxib) sont arrivées sur le marché et il y a eu un terrible scandale : le Vioxx faisait autant de mal à l'estomac que l'ibuprofène et l'aspirine et il provoquait des phlébites et autres complications cardio-vasculaires! - Que faut-il penser des statines? Sont-elles cancérogènes? Les personnes ayant un taux de cholestérol trop bas ou trop haut ont une espérance de vie plus brève que celles qui ont un taux de cholestérol dans la moyenne. Le fait de vivre de manière "toxique" (sédentarité, tabac et mauvaises habitudes alimentaires) augmente le risque d'infarctus et parfois (mais pas toujours) le taux de cholestérol. Le responsable de l'infarctus, c'est le mode de vie toxique et pas le cholestérol, même si, chez certains sujets, un cholestérol élevé peut être un indicateur du mode de vie toxique. Chez les personnes qui ont spontanément un taux de cholestérol bas, la diminution d'espérance de vie est due à des problèmes neuropsychologiques ou des cancers, pour dire les choses simplement. Mais ce ne sont pas les cancers qui provoquent la diminution du cholestérol, c'est le contraire : c'est le cholestérol abaissé qui favorise les cancers. On peut se demander si on reproduit cette situation lorsqu'on diminue le taux de cholestérol de quelqu'un avec un médicament. Les études faites sur ces médicaments ne sont pas translucides : les laboratoires pharmaceutiques font plusieurs essais statistiques et ils publient le "bon". Si on lit entre les lignes, on constate que ces médicaments n'ont aucune efficacité et augmentent le nombre de cancers. Le principe de précaution doit être appliqué car ces médicaments ne servent à rien au niveau du cœur. Propos recueillis le 2 mars Page 8/10 - Pour en savoir plus Sur internet Abécédaire de chimie organique Le régime crétois Site d'information sur la cardiologie Ouvrages, mémoires et articles scientifiques Page 9 / 11

10 Cholestérol, P. Ambrosi, 2005, Larousse. Dites à votre médecin que le cholestérol est innocent, il vous soignera sans médicament, M. de Lorgeril, 2007, Thierry Souccar Editions. En finir avec l'infarctus, J-F Chassignolle, 1999, Stock. Incidence et évaluation du risque de maladie coronarienne. L'étude prospective parisienne, J-L Richard, P. Ducimetière et collaborateurs, 1977, Archives des maladies du coeur, volume 5, pages 531 à 540. La lipoprotéine (a) : son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique, MC Guimont, 1998, thèse soutenue à l'université Paris V. Statins, low-density lipoprotein cholesterol, and risk of cancer, AA Alsheikh-Ali, TA Trikalinos, DM Kent, RH Karas, septembre 2008, J Am Coll Cardiol, volume 52, n 14, pages 1141 à Page 9/10 - Le HDL ou bon cholestérol Les HDL ont une proportion en lipides moins importante, d'où une densité plus élevée. Dans les HDL, le cholestérol est associé à une protéine appelée apoprotéine A1 ou A2. HDL ou bon cholestérol Le HDL-cholestérol est considéré comme étant du "bon cholestérol" : sous cette forme, le cholestérol est transporté vers le foie pour y être dégradé. Le HDL-cholestérol paraît mériter de mieux en mieux son surnom de «bon cholestérol»! Une équipe de l INSERM a démontré en 2008 l importance de son rôle dans la prévention du déclin cognitif après 60 ans. Un taux insuffisant de HDL-cholestérol dans le sang augmenterait en effet sérieusement le risque de démence. Les fumeurs et les personnes sédentaires ont généralement un taux de HDL-cholestérol faible, alors qu'il est élevé chez les sportifs. Taux de HDL Le taux de HDL-cholestérol dans le sang doit être supérieur à 0,45 g/l (0,9 mmol/l). Un taux élevé d'hdlcholestérol serait protecteur contre les maladies cardio-vasculaires. Page 10/10 - Le LDL ou mauvais cholestérol Dans le cas des LDL (low-density lipoprotein), le cholestérol est accompagné par l'apoprotéine B. La lipoprotéine est de taille plus importante que pour les HDL. Les LDL-cholestérol sont soupçonnés de favoriser l'athérosclérose : un taux élevé de LDL-cholestérol serait néfaste, d'où le terme de "mauvais cholestérol". Les LDL-cholestérol sont éliminés par le foie, qui les reconnaît grâce à un récepteur membranaire appelé LDL récepteur. Lorsque des LDL-cholestérol se fixent sur leurs récepteurs, les lipoprotéines sont internalisées grâce à la formation d'une vésicule. Puis l'apoprotéine B est dégradée dans la vésicule. Le cholestérol libéré peut servir à la fabrication de molécules utiles à l'organisme. Chez certaines personnes, le nombre de LDL récepteurs est insuffisant. Dans ce cas, le taux de LDL-cholestérol sanguin augmente : c'est ce qui peut arriver dans le cas des hypercholestérolémies familiales. Page 10 / 11

11 Schéma de la dégradation des LDL dans les cellules du foie. Les LDL sont reconnues par leurs récepteurs membranaires. Lorsque les LDL sont dégradées dans la cellule, les récepteurs membranaires peuvent être recyclés. Source : schéma personnel, MC Jacquier. Taux de LDL Si vous n avez aucun facteur de risque, votre taux de LDL ne doit pas dépasser 2,2 g/l. Mais hélas, trois fois hélas, impossible que cela dure toute la vie! Passé 50 ans ou 60 ans pour une femme, c est-à-dire avec un facteur de risque, la barre descend à 1,9 g/l. Avec deux facteurs, le seuil maximum est fixé à 1,6 g/l. Trois facteurs de risque ou plus, le maximum est de 1,3 g/l. Et enfin pour les patients à haut risque, c est-à-dire ceux ayant déjà eu une maladie cardiovasculaire ou un diabète avec deux facteurs de risque ou une atteinte rénale, le plafond est désormais fixé à 1 g/l! Page 11 / 11