Enfant instables et hyperactifs. Compte rendu de la conférence de Paul Fernandez du 28 mars 2007 (rédigé par Agnès Guyard)

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1 Enfant instables et hyperactifs Compte rendu de la conférence de Paul Fernandez du 28 mars 2007 (rédigé par Agnès Guyard) I- Le TDAH ou THADA : trouble déficitaire de l attention avec hyperactivité ( approche anglo-saxonne) 1-Présentation A Déficit d attention Grande distraction «Zapping» : changements rapides d activités Faible capacité de concentration Difficulté à organiser son activité Non respect des consignes. Ne semble pas écouter «Papillonne» B-Hyperactivité Agitation désorganisée et sans but ( pas de projet d exploration planifiée) Incapacité de rester en place dans des situations de contraintes Impossibilité de se poser, d accéder à la passivité «Bougeotte» C-Impulsivité Sur le plan comportemental : In capable de contrôler ses comportements Excitation qui rend inapte à différer les actes, les réponses et à tolérer la frustration Labilité émotionnelle ; tendances caractérielles Impulsivités agies, imprévisibles qui peuvent amener l enfant à se mettre en danger, à s auto agresser Sur le plan cognitif : Incapacité à inhiber les réponses immédiates et spontanées Difficulté à penser le temps, à anticiper, à planifier les étapes et la succession des actions. Mémoire à court terme fragilisée «vibrionne»

2 2-Critères de diagnostic du trouble Six ( ou plus) des symptômes persistent depuis plus de 6 mois, à un niveau incompatible avec le niveau de développement. Ces troubles doivent se manifester dans des lieux de vie différents ( école, maison, clubs ) Symptômes avant 7 ans Détérioration clinique évidente du fonctionnement social et scolaire Symptômes qui ne peuvent pas être secondaires à d autres ou être expliqués par un autre trouble mental. 3-Evaluation du trouble Aucun test spécifique ou marqueur biologique du trouble ( y compris par imagerie cérébrale) Evaluation diagnostic à partir d observations directs dans différentes situations Echelle de «Conners» et entretien avec les parents 4- Médication Après avoir passé un test de l intelligence ( WISQ), un test orthophonique, un test projectif classique, l évaluation «Conners» parents/enfant. Traitement envisagé qu après l âge de 6ans Le méthylphenidate : est un psychostimulant de la famille des amphétamines La ritaline : 10 mg a une action de 3/4h La ritaline LP : 8 h d action ; le concerta : 12h d action Prescription sécurisée en milieu hospitalier ou par un spécialiste, puis tous les 28 jours par le médecin traitant La médication régule mais ne guérit pas du trouble ; elle améliore l adaptation de l enfant. C est un des éléments d un travail qui sera mis en place. 5- Traitement Il est multimodal selon la méthode Barkley.La médication, a des meilleurs résultats si elle est combinée à des accompagnements Aide psychoéducative pour l enfant et sa famille Guidance pour la famille : groupe de parents, techniques et attitudes éducatives, thérapies, contrats Pour l enfant : -thérapie cognitivo-comportementale - rééducation orthophonique et psychomotriceamener l enfant à prendre en charge sa difficulté -renforcer les points positifs dans son attitude, son comportement ; trouver des éléments de valorisations :échelle, tableau de récompenses -adaptations pédagogiques -présence attentionnée, proximité -structuration, précision de mise en place

3 II La conduite instable La conduite instable est une réponse de l enfant dans son rapport à l environnement ; elle est liée à une rupture de relation précoce 1-Versant social et relationnel Insécurité interne -Question de l attachement et des interactions primaires entre la mère et l enfant -Question de l accordage et de la sécurité de base -Besoin de se sentir complétant et complété par l autre Difficultés de séparation : désir d autonomie mais désir de rester dans la dépendance ; une séparation entre les deux difficile Relation d emprise, d accrochage et d évitement : besoin de l autre mais en même temps négation, refus de l autre. Enfant tyrannique : demande paradoxale de relation ; besoin de reconnaissance alliée à un évitement ; impossibilité d investir et de nouer la relation avec l autre ;répétition d une expérience relationnelle traumatique ; capable de se faire rejeter de partout, de se faire exclure ; il met l autre à mal ; il est en rupture de liens, il éprouve les liens en permanence Eviter la dualité, trouver du tiers, des points d appui. Donner des moments de récupération. Trouver des points d appuis collectifs. 2-Versant fonctionnel La fonction posturale et sensorielle. -L hyper tonicité comme signe précurseur -L absence d unité et de contenance corporelle L organisation de l action -Action massive, peu différenciée, non coordonnée -Activité répétitive et peu structurée : l agir et la première relation à l objet peu développés Les repères d espace et de temps : sensible aux changements spatiaux ; les changements de lieux le perdent, le placent en dehors de lui La conscience corporelle -Très peu structurés dans l espace, mal latéralisé -Difficulté du schéma corporel -Action peu contrôlée - Fragilité de l image corporelle Les bases du sentiment corporel d existence sont fragilisées. Activité pauvre, maladroite, peu créative, fait toujours la même chose : ne la développe pas Confond toujours registre agir et ressentir car son rapport au corps est déconstruite.agit pour ne pas ressentir. Pour ressentir il faut se poser, il faut ralentir. Etre immobile dans l action dans l action c est prendre conscience des appuis, organiser leurs sensations.le tourbillon d actions le met en dehors de lui. La quantité de l action est au détriment de la qualité. Comment l amener à mieux intégrer son corps

4 3- La question de l hyperexcitabilité La défaillance du système par excitation ; filtrer les excitations du dedans et du dehors. Protéger l enfant de la surcharge d excitation.il y a des situations qui sollicitent sans cesse l excitation. On n apprend pas en excès d excitation, on n intègre pas, l enfant hyper excité ne construit pas psychiquement. On apprend dans des états tempérés d excitation. Une surcharge d objets, de jouets ne permet pas de jouer, l activité ludique ne se manifeste pas pour autant. La régulation des états d excitation externes et internes ; faire attention à la sur stimulation. La régulation des angoisses. L angoisse se doit d être constructive. C est à travers nos capacités de réguler nos angoisses que l on se construit. Cet enfant n arrive pas à réguler ses angoisses.ils n est pas conscient de sa mise en danger Pour lui, le monde extérieur est menaçant, il se sent sur le «qui-vive». Ses angoisses se situent autour des limites, du vivant et de la mort. C est une réponse à des angoisses internes, archaïques. L unité de cet enfant est fragile ; le rapport à la réalité est fragilisé, il est vite désorganisé. Une destructivité hypertrophiée. Le Moi est hypertrophié pour lutter contre l identité négative, pour survivre à l échec de l omniprésence. Il est une forme de mauvais objet, il projette la destructivité vers l extérieur, il développe des imaginaires d explosion. 4-Le versant psychique Le fonctionnement de l imaginaire. Cet enfant ne transforme pas le rapport à la réalité ; soit l imaginaire se traduit par un déficit d élaboration, soit il envahit totalement la réalité. L activité représentative et cognitive est perturbée. Des difficultés d acquisition du langage. Il développe l agir au détriment de la pensée. Déficit de créativité et incapacité de jouer. III Hyperactivité/Instabilité C est souvent à l école que se révèlent ces difficultés. L école est en première ligne. Cette problématique concerne toute l école, toute l équipe ; Prévention généraliste / Etablir des liens : Apprendre à travailler avec les parents, les familles, les services sociaux et thérapeutiques extérieurs.c est l accompagnement qui personnalise l enfant.

5 Mettre en place un cahier de liaison entre l enfant et la famille, écrire pour l enfant, valoriser les actes positifs. Etablir un contrat entre l école, l enfant et la famille signé par les trois partenaires. Ces outils servent d objets transitionnels pour l enfant, ils sont déterminants par rapport à l enfant, à sa parole. Ils ont une fonction de sécurité, de réassurance. Si l enfant n a pas construit de repères psychiques pour apprendre c est son entourage qui lui sert de repères, de contenance, de tout ce qui va le mettre en lien avec l extérieur. Créer des liens, des dispositifs de médiations, des moments d individualisation. Organiser pour mettre en lieu l enfant, l école, la famille. Préventions spécialisées : Les réseaux d aides doivent être mobilisés, en fonction des besoins de l enfant. Intervention du psychologue : évaluation à transmettre à d autres services. Intervention du maître E pour mobiliser l enfant dans une relation plus individualisée sur l apprentissage cognitif. Intervention du maître G pour le travail sur le rapport au corps, à l espace, au temps. Aménager le temps scolaire. Le groupe peut perturber l enfant instable à long terme. Un contrat peut être établit : dans une école des enseignants peuvent suivre l enfant pour un certain type d activités pour un temps donné. Entre les déplacements l enfant est accompagné, pour le sécuriser, sa difficulté est prise en compte. Mobiliser des services éducatifs, de soins. Mobiliser des actions, une organisation différentes. Mettre en place un système coordonné de partenariat, de soin, d éducation des familles. La médication peut être un outil, une aide mais elle ne suffit pas. Le problème n est pas résolu car la difficulté est toujours présente. Se reporter également à la conférence de Jacqueline Liégeois disponible sur le site