DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 CENTRE DE FORMATION DOSSIER DE CANDIDATURE IMPORTANT LE DOSSIER DE CANDIDATURE EST A RETOURNER AVANT LE 24 AVRIL 2015 A l adresse mail suivante : emmanuel.dott@gmail.com Le dossier doit comporter : Ou par courrier OGC NICE COTE D AZUR HANDBALL A l attention d Emmanuel DOTT Directeur du centre de formation Résidence Le Grand Soleil Entrée E 29 Avenue Joseph Giordan Nice - Le formulaire de candidature 2015 complété ci-dessous - Une lettre de motivation - Le dossier médical Les candidates seront alors conviées à passer des tests au sein de la structure du club de l OGC Nice Côte d Azur Handball.

2 FORMULAIRE DE CANDIDATURE PHOTO IDENTITE DE LA CANDIDATE NOM: PRENOM: DATE DE NAISSANCE: TELEPHONE PERSONNEL: MAIL : ADRESSE POSTALE :.. RENSEIGNEMENTS SPORTIFS LIGUE: COMITE: CLUB:. PRESIDENT DU CLUB: TELEPHONE DU PRESIDENT:.. MAIL DU PRESIDENT:. ENTRAINEUR: TELEPHONE DE L ENTRAINEUR :.. TELEPHONE DE L ENTRAINEUR:. MAIL DE L ENTRAINEUR:.. NIVEAU DE JEU SAISON :. NOMBRE D ANNEE DE PRATIQUE HANDBALL: SELECTIONS:. AUTRES SPORTS PRATIQUE:..

3 POSTE OCCUPE : TAILLE :. POIDS :.. LATERALITE :.. NOM DU POLE ESPOIR (Si Filière PES) : RESPONSABLE DU POLE: TELEPHONE DU RESPONSABLE :. MAIL DU RESPONSABLE : RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES ETABLISSEMENT SCOLAIRE 2014/2015: CLASSE ACTUELLE :.. Joindre les photocopies des 2 premiers bulletins trimestriels au dossier ORIENTATION ENVISAGEE L ANNEE PROCHAINE : CHOIX 1 : CHOIX 2 : CHOIX 3 :

4 RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX Parent 1 NOM : PRENOM : MAIL : ADRESSE POSTALE :.... TELEPHONE DOMICILE :. TELEPHONE PORTABLE : PROFESSION : Parent 2 NOM : PRENOM : MAIL : ADRESSE POSTALE :.. TELEPHONE DOMICILE : TELEPHONE PORTABLE :.. PROFESSION :

5 CENTRE DE FORMATION DOSSIER MEDICAL DOSSIER PREALABLE AUX TESTS D'ENTREE IMPORTANT CET EXAMEN MÉDICAL EST ENTIÈREMENT RÉALISÉ SOUS VOTRE RESPONSABILITÉ Ce dossier médical complet et CLOS doit être joint au dossier de candidature avec les résultats des examens demandés. Ce dossier sera étudié dès lors que vous seriez retenu pour passer des tests dans notre structure. Il ne peut être ouvert que par le médecin du centre de formation.

6 HISTORIQUE MEDICAL ET TRAUMATOLOGIQUE A remplir par le candidat Toutes les informations demandées permettent de mieux appréhender le risque de blessure(s) lors d une pratique sportive intensive. Merci d apporter la rigueur nécessaire. NOM: PRENOM: Blessures : Date Localisation Diagnostic Traitement Arrêt Opération Séquelles Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Douleur(s) chroniques(s) gênant la pratique : Localisation Date début Durée Soins entrepris

7 VISITE MEDICALE PREALABLE AUX TESTS D ENTREE A remplir par le médecin examinateur NOM :...PRENOM : Morphométrie : Taille : cm Envergure : cm Pointure : Poids : kg Empan : cm Immunité : Allergies : ORL : oui/non Médicaments : oui/non Allergies médicamenteuses : oui/non Allergies alimentaires : oui/non Asthme d'effort : oui/non Asthme : oui/non Médicaments : oui/non Médicaments : oui/non Vaccinations Dates des derniers rappels : DT Polio : / / Hépatite B : / / Cardio-vasculaire : Pression artérielle de repos : / Fréquence cardiaque de repos : Bruits du cœur : La constatation d un souffle justifie la réalisation d une échocardiographie ECG (obligatoire) (joindre le tracé) : Anomalies vasculaires :

8 Ostéo-articulaire : (entourer la (les) localisation(s) affectée(s)) >LAXITES : Dépistage primordial d une hyper laxité constitutionnelle : elle doit être notifiée >DOULEURS : Cheville D : Tiroir/Varus/Valgus -- Cheville G : Tiroir/Varus/valgus Genou D : Interne/Externe/Tiroir -- Genou G : Interne/Externe/Tiroir Doigts ( ) D/G Coude D/G Epaule (recherche d une laxité ou d une instabilité) D/G Vertébrale L/D/C Hanche D/G - Genou D/G - Cheville D/G Epaule D/G - Coude D/G - Poignet D/G - Pouce D/G >DEFORMATIONS : Rachis : Lordose - Cyphose - Scoliose Genou : Genu valgum D/G Genu varum D/G Recurvatum D/G Flessum D/G Bassin : Bascule D G par inégalité : membre inférieur D G plus grand ( mm) Pieds : Arrière pied: Valgus/Varus D; Valgus/Varus G - Médio pied: D: Creux/Plat ;G: Creux/Plat Orteils : Hallux Valgus D/G Hallux rigidus D/G Autres (thorax) : Etat musculaire : Amyotrophie (attention aux rotateurs externes épaule) : Asymétrie Droite/Gauche Epaule : O/N Avant-bras : O/N Quadriceps : O/N Mollets : O/N Abdominaux : O/N Dorsaux : O/N Pectoraux : O/N Souplesse antérieure (Distance mains-sol en flexion antérieure, jambes tendues) : +/- cm

9 CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A rédiger par un médecin Je soussigné, Docteur Certifie avoir examiné ce jour Mademoiselle, Né le / / Et n'avoir décelé aucune contre-indication médicale à la pratique du Handball dans la structure d'entraînement précitée et, suite à l'ensemble des examens demandés et vérifiés, mis en évidence aucune restriction à la charge de travail de 2 à 3 heures quotidiennes. Date Signature et cachet