ANEMIE. Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) = Hb / nombre de GR TCMH = 28 à 32 pg

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1 ANEMIE I. Définition Anémie = diminution de l hémoglobine au dessous des valeurs physiologiques. L hémoglobine transporte l oxygène jusqu aux tissus. Anémie si Hb < 13 g/100 ml pour un homme, Si Hb < 12 g/100 ml pour une femme, Si Hb < 14 g/100 ml pour un nouveau-né. Causes d erreurs : hémodilution ou hémoconcentration. 6 constantes à connaître : Volume globulaire moyen (VGM) = hématocrite (Ht) / nombre de GR VGM = 80 à 95 µ 3 ou fl C est le volume acceptable d un globule rouge. S il est compris entre 80 et 95 µ 3, on parle de normocytose. En dessous de 80 µ 3 : microcytose Au dessus de 95 µ 3 : macrocytose. Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) = Hb / nombre de GR TCMH = 28 à 32 pg Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) = Hb / Hte CCMH = 31 à 35 g/dl Si CCMH < 31 : hypochrome Si 31 < CCMH < 35 : normochrome. Autres données utiles : Le taux de réticulocytes (= globule rouge jeune qui a déjà perdu son noyau mais où il reste des résidus nucléaires dans le cytoplasme) permet de dire si l anémie est régénérative ou arégénérative, càd si la moelle est capable de fournir des GR ou non. Taux de réticulocytes = 25 à /L Taux de fer sérique Dosage de la protéine de transport (transferrine = siderophiline) Taux de saturation. Masse sanguine (mesure isotopique). 1 Anémie

2 II. Anémies régénératives ou périphériques 1. Anémie ferriprive Perte de l Hb donc perte de fer. Plusieurs façons d être carencé en fer : - hémorragies : augmente la perte de fer - carence d apport en fer : alimentation, malabsorption digestive dans l intestin due à une maladie. - consommation augmentée : grossesse. 2. Hyperhémolyse Les GR explosent. 2 origines possibles : a) Origine corpusculaire Provient du globule rouge lui-même, ce sont majoritairement des maladies héréditaires congénitales : - anomalie des enzymes (G6PD -PK) : par exemple le favisme = personne ne pouvant pas mélanger de fève - anomalie de l hémoglobine : par exemple la thalassémie ou la drépanocytose - anomalie de la membrane érythrocytaire. Hyperhémolyse d origine corpusculaire acquise : - hémoglobulinurie paroxystique nocturne b) Origine extracorpusculaire Congénitale : abétalipoprotéinémie, extrêmement rare Acquise, les plus nombreuses : - agression immunologique : incompatibilité transfusionnelle, foeto-maternelle, médicament, toxines. - facteurs infectieux : parasitaire (paludisme), bactérien (perfringens), viral - autres : lymphopathies, maladies auto-immunes - séquestration splénique : maladie qui fait que la rate détruit les GR - facteur mécanique (prothèse valvulaire, syndrome de Moschcowitz) : toute prothèse entraine une dégradation de GR. 2 Anémie

3 III. Anémies arégénératives ou centrales a) Aplasie 1. Insuffisance quantitative de l érythropoïèse Seulement sur les érythroblastes = érythroblastopénie isolée (constitutionnelle, acquise). Entrainée par certains virus comme le parvovirus B19, CMV. Sur toutes les lignées, constitutionnelles ou acquises : - destruction de cellules souches - destruction du tissu de soutien. b) Moelle envahie par des cellules malignes Leucémie, fibrose, lymphome, métastase de cancer. 2. Insuffisance qualitative de l érythropoïèse Portant sur l ADN : - carence en vitamines B12-B9 (acide folique) - anémie par dyshématopoïèse pré L Troubles de la synthèse de l Hb : carence en fer, trouble de l utilisation du fer (anémie inflammatoire). 3. Causes diverses Insuffisance rénale : carence en Epo. Endocrines. IV. Caractéristiques biologiques 1. Anémie régénérative d origine périphérique : anémie ferriprive Différents mécanismes possibles : - pertes sanguines accrues : aigues, chroniques - carence d apport de fer alimentaire - mauvaise absorption intestinale du fer - détournement du fer (lors d une grossesse). Caractères biologiques : - le taux d Hb est bas - c est une anémie microcytaire et hypochrome càd VGM < 80 µ3 et CCMH < 31 - fer sérique bas - taux de réticulocytes variable. 3 Anémie

4 a) Anémie par pertes accrues en fer - soit hémorragie aigue massive évidente - soit perte chronique distillante visible ou non : souvent médicamenteuse, par exemple avec l aspirine. Causes chez l homme : - digestives : ulcères gastriques, varices oesophagiennes sur cirrhose, cancer digestif (estomac, colon grêle), hernie hiatale (entraine des reflux gastro -oesophagiens), polypose, rectocolite, hémorroïdes, angiome digestif. - urinaires : hématurie chronique - ORL : épistaxis chronique (= saignement du nez). Causes chez la femme : - gynécologiques : fibrome utérin, ménorragie fonctionnelle (= les règles), cancer utérin, dispositifs intra-utérins. - digestives : identiques à l homme, hernie hiatale - urinaires - ORL - maladie de Lasthenie de Ferjol : des femmes qui se font saigner. Traitement : En cas d hémorragie grave : transfusions de globules rouges Traitement de la cause Traitement martial par le fer On donne le fer per os sauf dans des conditions particulières où on le donne en parentéral. Per os : sels ferreux solubles : 200 à 300 mg/jour pour l adulte, 5 à 10 mg/kg chez l enfant : Ferograd 500, Fumafer à jeun plutôt. Injectable IM : 50 à 100 mg 2 fois par semaine (sans excéder 2 g), IV Veinofer mieux toléré. Ce traitement doit être poursuivi jusqu à correction de la numération formule sanguine mais aussi des réserves = profil martial (fer + sidérophiline). b) Anémie par troubles de l absorption du fer Résection étendue du grêle, malabsorption digestive Traitement de la maladie de fond, fer parentéral par IV ou IM. 2. Anémie régénérative d origine périphérique : anémie hémolytique Anémies avec production normale de globules rouges au niveau de la moelle osseuse et hyperdestruction dans le sang ou les organes hématopoïétiques (rate, moelle, foie). L anémie n apparait que si les capacités d érythropoïèse (accrues) sont dépassées. 4 Anémie

5 Caractéristiques biologiques : - taux d Hb bas - taille des GR variable (normo ou macrocytaire si l érythroblaste n a pas eu le temps de se dégonfler) - hypochrome voire normochrome - anomalies des globules rouges - fer sérique élevé - taux de réticulocytes élevé - érythroblastose sanguine fréquente - bilirubine élevée (libre = non conjuguée) - haptoglobine diminue (protéine de l inflammation consommée au cours de l hémolyse) - plus ou moins d hyperleucocytose avec PN fréquente - diminution de la durée de vie des globules rouges marqués au Cr 51 Les grandes hémolyses : - hypotension - douleurs abdominales : blocage des reins - oligo-anurie - malaise général - hémoglobinémie - hémoglobinurie. a) Anémie hémolytique congénitale Héréditaire Diagnostic posé généralement dans l enfance, parfois à la naissance Evolution sur un mode chronique avec des poussées aigues d hémolyse Pas de guérison possible sauf quelques cas particuliers. La sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski Chauffard Hémorragies fréquentes mais peu importantes. La rate élimine des GR qu elle considère anormaux. Diminution de la résistance globulaire aux solutions hyposalines. Traitement : splénectomie (on enlève la rate). L hémoglobine : L hème : noyau tétrapyrrolique + atome de fer La globine est une protéine constituée de 4 chaines identiques 2 à 2 (chromosome 16 pour les chaines α et chromosome 11 pour les chaines β, γ, δ) Contenue dans les globules rouges Pendant la période fœtale et néonatale, l hémoglobine majoritaire est l Hb F composée de 2 chaines α et de 2 chaines γ. Le profil hémoglobinique adulte atteint vers l âge de 1 an. 5 Anémie

6 L hémoglobine adulte est constituée de : - l hémoglobine 1 (95%) faite de 2 chaines α et de 2 chaines β - l hémoglobine A2 (3,5 %) - l hémoglobine F (< 1,5%). - Type drépanocytose ou anémie falciforme ou hémoglobinose S L hémoglobine S remplace l HbA Répartition géographique : Afrique noire Clinique : crises douloureuses vaso-occlusives, sensibilité aux infections, manifestations cérébrales (microthrombose) Biologie : anémie hémolytique chronique normochrome. Drépanocytose : mutation du 6 e codon du gène de la beta globine : l acide glutamique est remplacé par la valine. La drépanocytose protège du paludisme. Physiopatho : microthrombose et hémolyse. Entraine une perturbation de la membrane érythrocytaire puisqu ils prennent une forme de faucille irréversible. - Beta thalassémie ou maladie de Cooley (forme moyenne) C est la forme homozygote qui donne la maladie. 2 types : absence de synthèse de la chaine beta ou réduction de la synthèse. Physiopatho : précipitation des chaines alpha qui ne peuvent s apparier aux chaines beta Biologie : anémie importante microcytaire, hypochrome. Augmentation de l Hb fœtale et Hb A2 normale, pas d Hb A1. Clinique : signe d anémie, faciès mongoloïde, hépatosplénomégalie, retard staturo-pondéral. Mort vers l âge de 30 ans. Traitement : transfusions répétées, splenectomie (pas avant 7 ans), greffe allogénique de moelle osseuse, traitement de la surcharge en fer, thérapie génique. Anomalie des enzymes du globule rouge - Déficit en glucose 6 phosphate déshydrogénase Bassin méditerranéen, extrême orient Transmission récessif lié au sexe, mode de déclenchement de l hémolyse : agression oxydante. Traitement : transfusion, problème de la surchage en fer, splénectomie. Prévention : dépistage des hétérozygotes, dépistage in utéro des formes graves, procréation médicalement assistée. b) Anémies hémolytiques acquises - Allo-immunes Post transfusionnelle : incompatibilité ABO, rhésus ou autre Incompatibilité foeto-maternelle : incompatibilité rhésus 6 Anémie

7 - Auto-immunes Existence d anticorps immuns circulants fabriqués par le sujet contre ses propres globules rouges. Diagnostic confirmé par le test de Coombs. Etiologie : anémie hémolytique auto-immunes à anticorps chauds. Anémie hémolytique auto-immune à anticorps chauds : infections (mycoplasmes), virus, maladie des agglutinines froides, hémoglobinurie paroxistique à frigore. Traitement de la cause, corticoïdes et parfois immunosuppresseurs. Toxiques : plomb, H20 IV, chlorates, naphtaline, phénylhydrazine Mécanique : CEC, valves cardiaques, microangiopathies. 3. Anémie arégénérative d origine centrale Par insuffisance de l érythropoïèse. 2 mécanismes parfois associés : - trouble qualitatif : trouble de la synthèse ADN, trouble de l hémoglobinosynthèse, mécanisme inconnu - trouble quantitatif : appauvrissement en précurseurs (par ir radiation), insuffisance de stimulation, dépression de l érythropoïèse. a) Anémies macrocytaires Caractérisée par la présence dans la moelle d érythroblastes présentant des anomalies plus ou moins importante : mégaloblaste. Ces érythroblastes pathologiques sont : - de trop grande taille - leur noyau reste d aspect jeune alors que le cytoplasme est mature. Le plus souvent dues une carence vitaminique dans la synthèse du ADN (altération du métabolisme de la vitamine B12 et des folates). Caractère biologique : - Hb diminuée - macrocytose (VGM > 95 µ3) - normochrome - réticulocytes bas Maladie de Biermer Carence en vitamine B12 non absorbée au niveau de l intestin grêle par manque de production de facteur intrinsèque gastrique (FI). Le FI est indispensable à l absorption de la vitamine B12 et à l entrée dans la cellule intestinale. Présence d anticorps anti-fi, anticorps anticellules pariétales gastriques. Sujet > 50 ans de race blanche Test de Schilling, atrophie fundique (gastroscopie + biopsie) Achylie avec achlorhydrie résistante à la pentagastrine Traitement : vitamine B12 IM mensuelle à vie. 7 Anémie

8 Autres causes de mégaloblastose Gastrectomies totales ou subtotales (ablation du fundus) Malabsorption digestive (carence en acide folique) Résection du grêle (carence en acide folique) Cirrhose hépatique (carence en folates) Parasite : bothriocéphale Carence relative en folates : grossesse Diagnostic : dosage de la vitamine B12, folates normaux Les macrocytoses sans anémie : Certaines thérapeutiques (antimitotiques, antifoliques, sulfamides, antiépilpetiques, contaceptifs oraux) Forte réticulose des hémolyses compensées, des hémorragies récentes Syndrome myélodysplasique, syndrome pré L, hypoplasie débutante. b) Anémie centrale non macrocytaire Etiologies : - insuffisance médullaire quantitative : érythroblastopénie pure - congénitale : Blackfan-Diamond - acquise : érythroblastopénie aigue, érythroblastopénie chronique ; aplasie globale : - congénitale : Fanconi - acquise (toxique, idiopathique). Insuffisances médullaires qualitatives : * Syndrome myélodysplasique - anémie sidéroblastique idiopathique acquise - anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB) - syndrome myélomonocytaire chronique - myélodysplasie secondaire * Envahissements médullaires - leucémie aigue - leucémie lymphoïde chronique - leucémie à tricholeucocytes - myélome, maladie de Waldenström - lymphomes malins (Hodgkin, non hodgikinien) - myélofibrose - maladie de Vaquez : polyglobulie Maladies chroniques de la moelle osseuse et métastases de cancer 8 Anémie

9 * Pancytopénies complexes : tout ce qu on ne peut pas classer ailleurs - tuberculose hématopoïétique - endocrinopathie (hypothyroïdie, hyperthyroïdie) - infections virales - insuffisance rénale (déficit en Epo, carence en fer, hémolyse, plus ou moins d inflammation). 9 Anémie