Cadre réservé au service

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1 Cadre réservé au service Numéro de dossier : N 14069*02 Le demandeur Monsieur Madame : : : Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve) Tél. Domicile Portable Tél. travail Mail (1) ADRESSE OÙ LE COURRIER DOIT VOUS ÊTRE ENVOYÉ Bâtiment : Escalier : É Appartement :. Numéro : Voie : Lieu-dit : Complément d adresse : Localité : ADRESSE DU LOGEMENT OÙ VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIFFÉRENTE) Bâtiment : Escalier : É Appartement : Numéro : Voie : Lieu-dit : Complément d adresse : Localité : Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail Monsieur Madame : : : Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve) Tél. Domicile Portable Tél. travail 1 Lien avec le demandeur : Conjoint Pacsé(e) Concubin(e) Co-locataire (s il y a d autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire) Lien de parenté parent enfant autre 2 (1) : facultatif 1

2 Lien de parenté parent enfant autre Si vous avez des enfants en visite : Situation professionnelle LE DEMANDEUR Profession : 1er enfant 2ème enfant prévue Garde Droit de alternée visite 3ème enfant 4ème enfant Garde alternée Droit de visite CDI (ou fonctionnaire) Artisan, commerçant, profession libérale Apprenti Étudiant Retraité de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : LE CONOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL Profession : CDI (ou fonctionnaire) Artisan, commerçant, profession libérale Apprenti Étudiant Retraité de l employeur (s il en a plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : Sur les revenus de l année 2 0 (année en cours moins 2) Avis d imposition du demandeur et de son conjoint avis d imposition (concubin ou futur co-titulaire du bail) Sur les revenus de l année 2 0 (année en cours moins 1) (si vous avez reçu l avis d imposition ou de non imposition N-1) 2

3 Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint, du concubin ou du futur co-titulaire du bail et des Montant net en euros par mois (sans les centimes) Salaire ou revenu d activité... Retraite... Pension alimentaire reçue... Pension d invalidité... Allocations familiales... Alloc. journalière de présence parentale (APP)... Revenu de solidarité active (RSA)... Allocation eune enfant (PAE.)... Allocation de Minimum Vieillesse... Bourse étudiant... Pension alimentaire versée... Locataire HLM Demandeur Sous-locataire ou hébergé dans un logement à titre temporaire Conjoint ou concubin et/ou futur co-titulaire du bail du demandeur, du conjoint, du concubin votre conjoint, concubin ou futur co-titulaire du bail) Chez vos parents ou vos enfants Chez un particulier Locataire parc privé Résidence sociale ou foyer (FT,FTM, FPA, FPH) ou pension de famille (maison-relais) Structure d hébergement (CHRS, CHU, CADA, autres) de la structure : Logé à titre gratuit Logement de fonction Propriétaire occupant Camping, caravaning Résidence hôtelière à vocation sociale (RHVS) Centre départemental de l enfance et de la famille ou centre maternel Logé dans un hôtel Sans abri ou habitat de fortune Résidence étudiant du centre : Dans un squat Si vous payez un loyer ou une redevance Si vous percevez l AL ou l APL, montant mensuel : Catégorie : Appartement Maison T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus Surface : m 2 Êtes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail ) propriétaire d un logement autre que celui que vous habitez? Si oui : Commune : T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus 3

4 Motif de votre demande. Numérotez par ordre d importance (1,2,3) vos 3 principaux motifs Démolition combles, cabane ) En procédure d expulsion Violences familiales Handicap Raisons de santé Divorce, séparation PACS Assistant(e) maternel(le) ou familiale Problèmes d environnement Mutation professionnelle et services motif particulier (précisez) : Appartement Maison Indifférent T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus LOCALISATION SOUHAITÉE (1) Précisions complémentaires En déposant votre demande, vous attestez l exactitude des informations mentionnées ci-dessus et vous vous engagez à signaler (1) : facultatif Toute fausse déclaration est passible des peines mentionnées aux articles et du Code pénal. Le : 4

5 Le demandeur Logements adaptés au(x) handicap(s) N 14069*02 : : Cadre réservé au service Numéro de dossier : La personne handicapée Votre date de naissance : M M A A A A Si vous êtes en contact régulier avec un référent de la Maison départementale des personnes handicapées ou un travailleur social ou une association : Adresse : Mail Renseignements concernant votre handicap : Moteur Sensoriel Membre(s) supérieur(s) Membre(s) inférieur(s) Merci de préciser : Besoins en aides Stabilisé Aucune Déambulateur Impossible Evolutif Fauteuil roulant manuel - Lève personne - Lit médicalisé Tierce personne Présence d une tierce personne (aide à domicile, aide soignante, veille de nuit) Renseignements concernant le logement : (1) : WC avec espace de transfert Ascenseur veille de nuit). s besoins, précisez : 5