Demande de travaux, d'utilisation et de résiliation des structures de soutènement

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1 Demande de travaux, d'utilisation et de résiliation des structures de soutènement Demandeur Receveur Nom du demandeur : Nom du receveur : Adresse : Adresse : Responsable : Responsable : Année Séquence Révision Date reçue A M J Numéro projet Hydro-Québec Numéro projet locataire Tél. : ( ) Téléc. : ( ) Tél. : ( ) Téléc. : ( ) Endroit des travaux Adresse Municipalité Code municipalité Parc Raison Mise en place de nouvelles installations Enlèvement d'installations Justification(s) et description Remplacement d'installations Réarrangement d'installations Nombre total d'attaches de la demande: Compagnie de téléphone privée Offre d'utilisation des structures Demande d'utilisation des structures Nombre d'attaches total Approbation par compagnie de téléphone privé Accepté Quantité : Refusé Quantité : Inventaire servant à la facturation des loyers Attaches déjà facturées par Hydro-Québec Attaches sans incluse dans cette demande : ingénierie Nombre d'attaches / poteau Hydro-Québec commun ( inclure poteaux branchements) Nombre d'attaches / poteau Hydro-Québec seul ( inclure poteaux branchements ) Nombre d'attaches toron existant Attaches nécessitant ing. Retrait d'attaches Description Ajout Retrait Nombre d'équipements poteau Hydro-Québec 0,61 mètre Nombre d'équipements poteau Hydro-Québec 0,62 mètre Nombre de mètres conduit Hydro-Québec Approbation de travaux, d'utilisation ou de résiliation des structures Établi par le demandeur Date A M J Établi par le receveur Date A M J Approbation par le demandeur Date A M J Approbation par le receveur Date A M J Frais d'analyse de dossier (frais d'ingénierie, frais de recherche) Une des trois options suivantes, soit Option A, B ou C doit être obligatoirement choisie par le demandeur, à défaut la demande sera retournée à l'expéditeur Option A Toron existant sans modification (installation et/ou retrait) Acceptation finale de attaches pour un coût total de 114,00 Approbation par Hydro-Québec Date A M J Option B Nouveau toron ou toron existant avec modification et installation d'équipement(s) Nombre d'attaches conformes Attaches nécessitant ingénierie Approbation du locataire Date A M J (attaches sans ingénierie) 114,00 + ( pour 785,00 ) + ( x 37,00 ) = * * Inscrire le résultat suivant : 114,00 Ingénierie révisée au montant de Établi par Hydro-Québec Date A M J Nouvelle approbation du locataire Date A M J Acceptation de attaches Approbation par Hydro-Québec Date A M J Remarque(s) sans ingénierie (affectant l'inventaire) Acceptation de attaches Approbation par Hydro-Québec Date A M J nécessitant ingénierie (affectant l'inventaire) Option C Demande non complète ou sans relevé d'attaches Pré autorisation du locataire Ingénierie selon taux en vigueur (Contrat) Établi par Hydro-Québec Date A M J heures X = Approbation par Hydro-Québec Date A M J Approbation du locataire Date A M J Travaux total Hydro-Québec et autres occupants (pour options B ou C) Coût des travaux prévu Établi par Hydro-Québec Date A M J Approbation du locataire Date A M J Travaux Autres occupants (pour options B ou C) Nom Coût des travaux prévu Nom Coût des travaux prévu Facturation Hydro-Québec Coût d'ingénierie Hydro-Québec Coût des travaux Hydro-Québec Coût total autres occupants Coût total Option D Traitement des non conformités Nombre de poteaux relevés Justification(s) X 37,00 = Établi par Hydro-Québec Date A M J Approbation par Hydro-Québec Date A M J Refus d'accès aux structures de soutènement Établi par Hydro-Québec Date A M J Approbation par Hydro-Québec Date A M J Annulation de la demande Établi par demandeur Date A M J Approbation par Hydro-Québec Date A M J (07-08) E

2 Demande de travaux, d'utilisation et de résiliation des Structures de Soutènement D.U.S.S. Société : Hydro-Québec Locataire : Compagnie de Téléphone Privée, Télédistributeur, Télécommunicateur. Ce formulaire est utilisé par le Locataire pour faire une demande de travaux, d utilisation ou de résiliation des structures de soutènement, à la Société. Ce formulaire est utilisé par la Société pour informer le Locataire de toutes modifications au réseau existant. Ce formulaire est utilisé par la Société pour offrir l'utilisation de nouvelles structures à une Compagnie de Téléphone Privée en territoire de desserte. SECTION: IDENTIFICATION #1. DEMANDEUR Indiquer le code du Locataire si celui-ci est demandeur (Ex : CXX). Indiquer le code de secteur de la Société si celle-ci est demandeur (Ex : HXX.) #2. RECEVEUR Indiquer le code du Locataire si celui-ci est receveur (Ex : CXX). Indiquer le code de secteur de la Société si celle-ci est receveur (Ex.: HXX). #3. ANNÉE DE LA DEMANDE Inscrire les deux derniers chiffres de l'année de la demande (Ex. 07 pour 2007). #4. NUMERO DE SEQUENCE Le Locataire: Inscrire la séquence de la demande. 6 chiffres (Ex: ). La Société: Numéro de DCT si usage en commun ou numéro de réseau (SAP). 6 derniers chiffres du réseau. #5. REVISION La demande initiale doit être 00. Par la suite, inscrire la séquence des révisions soit 01, 02, 03 etc.. 1

3 #6. DATE REÇUE Le receveur inscrit la date de réception de la demande.( AA / MM / JJ). #7. DESCRIPTION DU DEMANDEUR Inscrire les coordonnées de la partie qui initie la demande. #8. DESCRIPTION DU RECEVEUR Inscrire les coordonnées de la partie qui reçoit la demande. #9. NUMERO DE PROJET HYDRO-QUÉBEC La personne qui reçoit ou établit la demande chez Hydro-Québec inscrit le numéro de réseau SAP de son projet. #10. NUMERO DE PROJET DU LOCATAIRE Le Locataire peut inscrire son numéro de projet. SECTION: ENDROIT DES TRAVAUX #11. ADRESSE Le demandeur spécifie l endroit où seront exécutés les travaux, soit l adresse civique, rue / rang / route / chemin de la municipalité. #12. MUNICIPALITÉ Le demandeur identifie le nom de la municipalité, ville ou village. Le demandeur fait une (1) demande par municipalité. #13. CODE MUNICIPALITÉ Le demandeur identifie le code (numéro à 5 chiffres) lié à la municipalité, ville ou village selon le fichier "Parc de poteaux et Municipalités du Québec" sur le site internet des locataires. #14. PARC Le demandeur inscrit le numéro correspondant au territoire dont la Société est propriétaire des poteaux (numéro à 3 chiffres) selon le fichier "Parc de poteaux et Municipalités du Québec" sur le site internet des locataires. Le demandeur fait une (1) demande par parc. 2

4 SECTION :RAISON #15. CHOIX Le demandeur coche la ou les case(s) appropriée(s) pour définir la nature des travaux soit: o Mise en place de nouvelles installations. o Enlèvement d installations. o Remplacement d installations. o Réarrangement d installations. #16. JUSTIFICATION ET DESCRIPTION Le demandeur ajoute les détails sommaires qui ont conduit à l émission de la demande (Ex. : Changement de propriétaire de la structure, demande du M.T.Q., propriétaire foncier, prolongement et remplacement de fibre optique sur toron existant, etc. ). #17. ATTACHES TOTALES DE LA DEMANDE Le demandeur indique le nombre total d'attaches impliquées dans cette demande. SECTION: COMPAGNIE DE TÉLÉPHONE PRIVÉE #18. OFFRE D' UTILISATION DES STRUCTURES La Société coche la case lorsque la demande a pour but d offrir l utilisation des structures à la compagnie de téléphone privée et inscrit le nombre de structures. #19. ACCEPTÉ La Compagnie de Téléphone Privée coche cette case lorsque l'offre est acceptée. #20. NOMBRE La Compagnie de Téléphone Privée indique le nombre de structures acceptées. #21. REFUSÉ La Compagnie de Téléphone Privée coche cette case lorsque l'offre est refusée. #22. NOMBRE La Compagnie de Téléphone Privée indique le nombre de structures refusées. 3

5 #23. APPROBATION PAR CIE TÉLÉPHONE PRIVÉE La Compagnie de Téléphone Privé appose son approbation. SECTION: INVENTAIRE SERVANT À LA FACTURATION DES LOYERS #24. ATTACHES DÉJÀ FACTURÉES Nombre de structures déjà facturées par HYDRO-QUÉBEC dans le cas où le locataire ajoute un câble ou demande des modifications à des structures déjà utilisées. #25. ATTACHES SANS INGÉNIERIE Le Locataire identifie le nombre d'attaches qu'il juge conformes et qui ne requiert aucune ingénierie de la part de la Société. #26. ATTACHES NÉCESSITANT DE L'INGÉNIERIE Le Locataire identifie le nombre d'attaches qu'il juge non conformes et qui requiert de l'ingénierie de la part de la Société. #27. RETRAIT D'ATTACHES Le Locataire identifie le nombre d'attaches qu'il retire des structures de la Société. #28. AJOUT Le Locataire identifie le nombre d'équipements qu'il installe aux structures de la Société ou le nombre de mètres de conduit qu'il désire occuper. #29. RETRAIT o Nombre d équipement/pot H.Q. = ou <0,61m o Nombre d équipement/pot H.Q.= ou >0,62m o Nombre de mètre conduit HYDRO-QUÉBEC (souterrain) Le Locataire identifie le nombre d'équipements qu'il retire des structures de la Société ou le nombre de mètres de conduit qu'il désire abandonner. o Nombre d équipement/pot H.Q. = ou <0,61m o Nombre d équipement/pot H.Q.= ou >0,62m o Nombre de mètre conduit HYDRO-QUÉBEC (souterrain) 4

6 SECTION: APPROBATION DE TRAVAUX, UTILISATION OU RÉSILIATION #30. ÉTABLI PAR LE DEMANDEUR Le Locataire: la signature de la personne qui établi la demande et la date. La Société: la signature du projeteur ou de l'agent services et la date. #31. APPROBATION PAR LE DEMANDEUR Le Locataire: la signature de la personne autorisée à approuver la demande et la date. La Société: la signature du chef gestion de projet ou chef service et la date. #32. ÉTABLI PAR LE RECEVEUR Le Locataire: la signature de la personne qui répond à la demande et la date. La Société: la signature du projeteur ou de l'agent services et la date. #33. APPROBATION PAR LE RECEVEUR Le Locataire: la signature de la personne autorisée à approuver la demande et la date. La Société: la signature du chef gestion de projet ou chef service et la date. SECTION: FRAIS D ANALYSE DE DOSSIER (Frais d ingénierie et de recherche) Une des options suivantes(a, B, C) doit être obligatoirement choisie par le locataire, à défaut de quoi, la demande sera retournée à l'expéditeur. Un relevé complet fourni par le locataire, joint avec chacune des demandes comprenant: Un plan montrant l'emplacement de chacun des poteaux (option A, B, C). Une grille "utilisation des structures" dûment remplie (option B). Le calcul des efforts fait à l'aide du logiciel SIMPAS( à venir) (option B). Option A Option B Option C Demande toron existant sans modification (installation et/ou retrait). Demande sur nouveau toron ou sur toron existant avec modifications et d'installation d'équipement(s). Demande non complète ou sans relevé d'attache(s) 5

7 #34. OPTION A: TORON EXISTANT SANS MODIFICATION (installation et/ou retrait) Le Locataire doit cocher cette case lorsqu'il choisit cette option. #35. ACCEPTATION D'ATTACHES L'agent d'usage en commun doit indiquer le nombre total d'attaches et doit procéder à la facturation pour des frais d'analyse de 114,00. #36. APPROBATION PAR HYDRO-QUÉBEC La signature de l'agent d'usage en commun et la date. #37. OPTION B: NOUVEAU TORON OU TORON EXISTANT AVEC MODIFICATION ET INSTALLATION D'ÉQUIPEMENT(S) Le Locataire doit cocher cette case lorsqu'il choisit cette option. RÉPARTITION DES ATTACHES #38. NOMBRE D'ATTACHES CONFORMES (ATTACHES SANS INGÉNIERIE) Le locataire doit indiquer: o Le nombre d'attaches conformes (couvert dans les frais d'ingénierie de base de 114,00). #39. NOMBRE D'ATTACHES NON - CONFORMES (ATTACHES NÉCESSITANT INGÉNIERIE) Le locataire doit indiquer: o Les 5 premières attaches nécessitant de l'ingénierie (couvert par les coûts fixes de 785,00). o A partir de la 6 e attaches nécessitant de l'ingénierie (le coût est de 37,00 l'unité). o Le coût total des frais d'ingénierie qu'il prévoit assumer. Note: Le nombre d'attaches doit correspondre au nombre total inscrit dans la case 17. #40. APPROBATION DU LOCATAIRE La signature de la personne autorisée chez le locataire à approuver la demande et la date. #41. INGÉNIERIE REVISÉE S'il y a lieu, le projeteur ou l'agent services indique le montant des frais additionnels d'ingénierie à coûts fixes (réf. case 39). 6

8 #42. ÉTABLI PAR HYDRO-QUÉBEC La signature du projeteur ou l'agent services qui à réviser les frais d'ingénierie indiqués à la case 40 et la date. Doit faire une révision de la demande à la case 5 (ex. 01). #43. NOUVELLE APPROBATION DU LOCATAIRE La signature de la personne autorisée chez le locataire à approuver les frais d'ingénierie révisés à la case 40 et la date. #44. ACCEPTATION D'ATTACHES SANS INGÉNIERIE L'agent d'usage en commun indique le nombre d'attaches sans ingénierie affectant l'inventaire (nouvelles locations en référence à la case 25). #45. APPROBATION PAR HYDRO-QUÉBEC La signature de l'agent d'usage en commun et la date. #46. ACCEPTATION D'ATTACHES NÉCESSITANT L'INGÉNIERIE L'agent d'usage en commun indique le nombre d'attaches nécessitant l'ingénierie affectant l'inventaire (nouvelles locations en référence à la case 26). #47. APPROBATION PAR HYDRO-QUÉBEC La signature de l'agent d'usage en commun et la date. #48. REMARQUES Indiquer toutes remarques pertinentes à cette option. #49. OPTION C: DEMANDE NON COMPLÈTE OU SANS RELEVÉ D'ATTACHE(S) Le Locataire doit cocher cette case lorsqu'il choisit cette option. #50. PRÉ AUTORISATION DU LOCATAIRE Autorisation préalable du locataire qui ne désire pas recevoir l'estimé de frais d'ingénierie et s'engage à les payer sur réception de la facture. 7

9 #51. INGÉNIERIE SELON TAUX EN VIGUEUR (CONTRAT) Le projeteur ou l'agent services doit indiquer le nombre d'heures estimées à des fins d'ingénierie multiplié par le taux en vigueur au contrat. #52. ÉTABLI PAR HYDRO-QUÉBEC La signature du projeteur ou de l'agent services et la date. #53. APPROBATION PAR HYDRO-QUÉBEC La signature du chef gestion de projet ou chef de service et la date. #54. APPROBATION DU LOCATAIRE La signature de la personne autorisée chez le locataire à approuver la demande et la date. SECTION: TRAVAUX HYDRO-QUÉBEC ET AUTRE(S) OCCUPANT(S) #55. TRAVAUX TOTAL : HYDRO-QUÉBEC ET AUTRE(S) OCCUPANT(S) (POUR OPTIONS B OU C) Le projeteur ou l'agent services doit cocher cette case lorsque des travaux sont requis pour la Société et/ou les autres occupants. #56 COÛT DES TRAVAUX PRÉVU Le projeteur ou l'agent services doit indiquer le montant des travaux prévus suite à la demande du locataire. Ce montant représente la somme des coûts pour la Société et des autres occupants. (voir détails sur annexe A) #57. ÉTABLI PAR HYDRO-QUÉBEC La signature du projeteur ou l'agent services et la date. #58. APPROBATION DU LOCATAIRE La signature de la personne autorisée chez le locataire à approuver et la date. 8

10 #59. SECTION: TRAVAUX AUTRE(S) OCCUPANT(S) (POUR OPTIONS B OU C) Le projeteur ou l'agent services doit cocher cette case lorsque des travaux sont occasionnés à une autre occupant (Compagnie) et que ces coûts seront facturés au locataire. #60. NOM Le projeteur ou l'agent services doit indiquer le nom de la Compagnie impliquée suite à la demande du locataire. #61. COÛT DES TRAVAUX PRÉVU Le projeteur ou l'agent services doit indiquer le montant des travaux prévus par chacune des Compagnies suite à la demande du locataire. (détails sur annexe A). #62. SECTION: FACTURATION HYDRO-QUÉBEC L'agent d'usage en commun doit compléter cette section pour permettre de ventiler le coût total de la facturation émise par Hydro-Québec au Locataire. #63. COÛT D'INGÉNIERIE HYDRO-QUÉBEC L'agent d'usage en commun doit indiquer le montant total de l' ingénierie. #64. COÛT TRAVAUX HYDRO-QUÉBEC L'agent d'usage en commun doit indiquer le montant total des travaux Hydro-Québec. #65. COÛT TOTAL DES AUTRES OCCUPANTS (COMPAGNIES) L'agent d'usage en commun doit indiquer le montant total des travaux de touts les occupants (Compagnies) impliqués. #66. COÛT TOTAL L'agent d'usage en commun doit indiquer le coût total facturer par la Société, représentant la somme de l'ingénierie, le coût de travaux Hydro-Québec et le coût de travaux des autres Occupants (Compagnies). 9

11 #67. OPTION D: TRAITEMENT DES NON CONFORMITÉS Le projeteur ou l'agent services doit cocher cette case suite à des anomalies relevées lors de vérifications à post priori. #68. NOMBRE DE POTEAU RELEVÉ Le projeteur ou l'agent services doit indiquer le nombre de poteaux relevés multipliés par le montant prévu au contrat. #69. JUSTIFICATION Le projeteur ou l'agent services doit indiquer la nature des non conformités. #70. ÉTABLI PAR HYDRO-QUÉBEC La signature du projeteur ou l'agent services et la date. #71 APPROBATION PAR HYDRO-QUÉBEC La signature du chef gestion de projet ou chef de service et la date. #72. SECTION: REFUS D ACCÈS AUX STRUCTURES DE SOUTÈNEMENT Le projeteur ou l'agent services doit cocher cette case quand la demande est refusée en totalité. La Société peut refuser l accès aux structures de soutènement au locataire lorsqu il n y a aucune capacité excédentaire disponible ou pour des raisons technique. #73. ÉTABLI PAR HYDRO-QUÉBEC La signature du projeteur ou l'agent services et la date du refus de la demande. #74. APPROBATION PAR HYDRO-QUÉBEC La signature du chef gestion de projet ou chef service et la date. #75. SECTION: ANNULATION DE LA DEMANDE S'il désire annuler la demande, le locataire, le projeteur ou l'agent services doit cocher cette case. 10

12 #76. ÉTABLI PAR LE DEMANDEUR Le Locataire: la signature de la personne qui établi la demande et la date. La Société: la signature du projeteur ou de l'agent services qui annule la demande et la date. #77. APPROBATION PAR LE RECEVEUR Le Locataire: la signature de la personne autorisée à approuver l'annulation de la demande et la date. La Société: la signature du chef gestion de projet ou chef service et la date. 11