DOSSIER D INSCRIPTION STAGE SPORTIF

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1 DOSSIER D INSCRIPTION STAGE SPORTIF Ski alpin et nordique : préparation aux chpts de France 20 et 21 Décembre 2014 A Gourette (64)

2 PROGRAMME Le départ est prévu le samedi 20 décembre aux alentours de 8h du Lot-et-Garonne, le lieu et l horaire seront ajustés en fonction de la localisation des participants. Prévoir un pique-nique pour le samedi midi. Le retour est prévu le dimanche 21 décembre vers 19h. Activités proposées : ski alpin et ski nordique encadrés par des moniteurs ESF, luge, raquette. L hébergement se fera à l hôtel Belambra. Ce stage à destination des personnes pratiquant le ski alpin ou nordique (même occasionnellement) permet le perfectionnement et la classification dans les divisions pour les championnats de France de ski sport adapté qui auront lieu à Gourette du 18 au 22 mars Il est organisé par la ligue sport adapté en partenariat avec le CDSA 64 et la station de ski de Gourette. Le CDSA 47 propose d organiser le déplacement et la prise en charge durant les 2 jours des personnes lotet-garonnaises souhaitant participer à ce stage. Tarif : tout compris (transport, forfait ski, hébergement, restauration, location matériel, encadrement sportif et éducatif) si vous amenez votre matériel. Conditions : avoir une licence sport adapté compétitive sans contre-indications pour la pratique du ski. Se rapprocher du CDSA 47 pour en prendre une si ce n est pas le cas. En dessous de 3 inscrits le CDSA47 se verra contraint d annuler cette organisation, toute fois la personne pourra se rendre par ses propres moyens à Gourette, le stage de ski ayant toujours lieu (70 euro forfait, hébergement et restauration). Affaires à prévoir : Pique-nique pour le samedi midi, affaires de toilettes, vêtements de ski chauds et imperméables, vêtements confortables pour le soir et le transport

3 FICHE D INSCRIPTION N Affiliation, Nom de l Association Personne à contacter, Adresse postale et N tel Interrégional Ski Sport Adapté Dates : Samedi 20 et Dimanche 21 Décembre 2014 Un numéro de téléphone est obligatoire en cas d urgence durant le séjour Nom Prénom N Licence Date naissance Sexe Ski Alpin Ski Nordique Descriptif Nombre Avec location de skis Sans location de skis Sportifs Accompagnateurs TOTAL Règlement à l ordre du comité départemental Sport Adapté du Lot-et-Garonne

4 Délai retour du dossier le 5 décembre 2014 FICHE PERSONNELLE Sportif FICHE TUTEUR / Responsable légal Personne à prévenir en cas d urgence NOM : PRENOM : Date de naissance : Sexe : Féminin Masculin N de sécurité sociale :.. Adresse :.. Code postale : Ville :... Tel : Licence Sport Adapté : Licencié FFSA : oui non Si oui N licence :.. Association :.. Mme,Mr :... Adresse :. Code postale : Ville :... Tel : Mobile :.. Mail :. Coordonnées de l établissement fréquenté Etablissement :.. Personne de référence :.... Adresse :. Code postal :.. Ville :... Tel : Mail :.. Cachet et signature

5 FICHE TRAITEMENT MEDICAUX NOM : PRENOM : AGE : SEXE : Féminin Masculin TRAITEMENT MEDICAL MEDICAMENTS Matin Midi Soir Coucher Autre Merci de préciser impérativement le nom et prénom de la personne sur le pilulier, et donner le compte exact du nombre de médicaments pour la durée du séjour. Important : Joindre à ce dossier une photocopie de l ordonnance

6 ELEMENTS MEDICAUX OU COMPORTEMENTAUX QUI VOUS SEMBLENT IMPORTANTS. Rappel pièces à joindre au dossier : - Copie pièce d identité - Copie attestation carte vitale - Copie carnet de santé (vaccination) - Copie ordonnance en cours - Copie de la licence FFSA - Chèque de 120 ou 100 à l ordre du CDSA 47 - Fiche d inscription