Néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant

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1 A-10 Néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant A. Feifer, M. Anidjar La transplantation rénale est le traitement de choix chez le patient en phase finale de maladie rénale. Grâce au développement de méthodes de prélèvement plus sûres et à l immunosuppression, une amélioration notable des résultats a pu être obtenue ces dernières années, pour le donneur comme pour le receveur. Un rein prélevé chez un donneur vivant reste le facteur le plus important pour la survie du receveur et de l implant. La technique de néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant a révolutionné la transplantation rénale, permettant, en diminuant la morbidité chirurgicale tout en maintenant les chances d un bon résultat chez le receveur, d augmenter le nombre des donneurs. Cette technique est devenue la méthode de prélèvement de référence dans les centres de transplantation partout dans le monde en dépit de sa difficulté technique et de son processus de maturation toujours en cours, particulièrement tôt dans la courbe d apprentissage. Les anciennes contre-indications à la néphrectomie laparoscopique du donneur ne sont plus absolues. Ce chapitre décrit en détails la procédure laparoscopique chez le donneur, en particulier l évaluation préopératoire et la technique opératoire. Une revue de la littérature est également présentée afin de cerner, en comparaison avec les anciennes techniques de prélèvement, les différents aspects relatifs aussi bien au donneur qu au receveur en termes de morbidité et de mortalité Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Laparoscopie ; Don de rein ; Néphrectomie ; Transplantation ; Courbe d apprentissage ; Radiologie Plan Introduction 1 Histoire du don de rein par donneur vivant 2 Ère actuelle du don de rein par donneur vivant 2 Bilan préopératoire 2 Imagerie préopératoire rénale 3 Technique opératoire 3 Néphrectomie transpéritonéale laparoscopique gauche sur donneur vivant 3 Néphrectomie transpéritonéale laparoscopique droite sur donneur vivant 5 Approche rétropéritonéale 5 Néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant, résultats sur dix ans 5 Donneur 5 Receveur 7 Conclusion 8 Introduction La transplantation rénale est à présent le traitement de choix de certains patients ayant une insuffisance rénale terminale. De nouvelles techniques chirurgicales plus sûres, associées aux progrès de l immunosuppression, ont permis à de nombreux patients de mener une vie pratiquement normale après une transplantation rénale, sans les contraintes des dialyses hebdomadaires. Tandis que le nombre de patients en attente de transplantation n a cessé d augmenter aux États-Unis, de en 2001 à en 2004, dont 75 % ayant plus de 50 ans, le nombre d organes de cadavres disponibles n a pas augmenté pour répondre à cette demande. En 2003, la période d attente moyenne d un organe de cadavre était supérieure à deux ans pour plus de 40 % des patients, en Amérique du Nord [1]. Cette pénurie persistante, associée aux énormes avantages du don de rein par donneur vivant, et aux améliorations techniques de l intervention, a induit une augmentation du nombre de transplantations rénales par donneur vivant. Alors que les progrès de l immunologie, de la pharmacologie et de la chirurgie ont amélioré les résultats de la transplantation rénale, le don d organes par des donneurs vivants reste le facteur qui, à lui seul, est responsable de l amélioration de la survie du patient et du greffon [2]. Les études ont clairement démontré que la transplantation par donneur vivant est associée à des taux de fonctionnalité du greffon à long et court terme supérieurs, si l on compare avec la transplantation d organes de cadavre, ainsi qu à des taux d échec technique moindres [1, 3]. Le prélèvement laparoscopique du rein a été développé pour améliorer le nombre de dons d organes en diminuant certains des inconvénients de l approche chirurgicale traditionnelle à ciel ouvert. En réduisant la douleur postopératoire, en raccourcissant la convalescence et la durée de l hospitalisation et en améliorant les inconvénients esthétiques, cette technique a favorisé le don d organes de candidats potentiels qui précédemment refusaient 1

2 A-10 Néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant le don à cause de ces inconvénients [4]. Depuis qu il est pratiqué, le don de rein par prélèvement laparoscopique est devenu la technique de référence dans de nombreuses institutions, démontrant ainsi l amélioration des paramètres postopératoires concernant les donneurs, tout en maintenant des résultats équivalents chez les greffés [5-8]. Histoire du don de rein par donneur vivant De nombreux éléments ont changé depuis la première transplantation de rein de cadavre en clinique, effectuée en 1945, et depuis la première transplantation effectuée à partir d un donneur apparenté vivant en 1953 [9]. La première transplantation par donneur vivant apparenté ayant abouti à un succès a été réalisée en 1954 à Boston par Merrill [10]. Au cours des 30 à 40 années suivantes, la néphrectomie pour don d organe par donneur vivant, opération rarement pratiquée, consistait habituellement à réaliser une grande incision du flanc (comme cela se fait encore dans de nombreux centres dans le monde), et à prélever le rein par une approche rétropéritonéale. Les inconvénients de l incision du flanc sont nombreux : douleur postopératoire importante, possibilité de complications (pneumothorax), problèmes au niveau de la plaie opératoire (hernie, diastasis, douleur et hypoanesthésie) [11, 12], retard à la reprise de la marche et convalescence prolongée [5]. Pour cette raison, le don de rein par donneur vivant était souvent la source, pour les patients et leur famille, d importants troubles physiques et émotionnels notamment lors du processus de décision et de l intervention elle-même [13]. Afin de réduire la morbidité du donneur et donc d augmenter le nombre d organes viables disponibles, une intervention chirurgicale mini-invasive a été développée pour la néphrectomie par donneur vivant, et a depuis été améliorée et redéfinie. Après la première néphrectomie laparoscopique effectuée en 1990 [14], Gill et al. ont mis au point la technique sur un modèle porcin [15]. En 1995, Ratner [16] et al. ont effectué la première néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant. Actuellement, plusieurs centres dans le monde utilisent cette technique de prélèvement du rein. Malgré les avantages de la néphrectomie laparoscopique pour donneur de rein vivant, cette technique reste difficile même pour les laparoscopistes les plus expérimentés. La maturation procédurale a, au cours des années, nécessité des raffinements spécifiques des techniques chirurgicales. Ère actuelle du don de rein par donneur vivant Bilan préopératoire Le succès de la néphrectomie pour don de rein par donneur vivant dépend beaucoup de la reconnaissance précise des indications. Ce processus comprend un bilan psychologique, médical et chirurgical complet afin de définir les facteurs qui pourraient faire courir au donneur un risque augmenté, en périopératoire ou à long terme. Contre-indications à la néphrectomie pour don de rein par donneur vivant Des recherches ont été conduites sur la façon d évaluer de manière précise la potentialité de don de reins par donneur vivant [17, 18]. Cependant, il s est avéré difficile d établir des normes standards largement acceptées, les bilans préconisés sont donc variables [19, 20]. Les contre-indications à la néphrectomie pour don d organe ne sont pas spécifiques de la laparoscopie. Les contre-indications absolues au don de rein sont les mêmes pour les interventions ouvertes et laparoscopiques, et se focalisent sur le maintien d une fonction rénale acceptable à long terme chez le donneur. Le patient doit correspondre à certains critères de compatibilité avec les interventions laparoscopiques abdominales. Bien que les antécédents d interventions Conduite à tenir Bilan préopératoire au McGill Transplant Centre Recueil des antécédents et examen clinique complet. Radio de thorax, électrocardiogramme, échocardiogramme. NFS (numération formule sanguine). Électrolytes et créatinine sériques. Bilan de la coagulation. Cholestérol, tests thyroïdiens. VIH (virus de l immunodéficience humaine), maladies vénériennes, CMV (cytomégalovirus), EBV (virus d Epstein-Barr). ANA (anticorps antinucléaires), anticorps anti-adn, marqueurs du complément, -C3, C4, C50. Recueil des urines sur 24 heures à la recherche de protéines et mesure de la clairance de la créatinine. Analyse et culture de l urine. PSA (antigène prostatique spécifique) pour les hommes. b-hcg, frottis de Papanicolaou et mammographie pour les femmes. Glycémie à jeun, épreuve sur 3 heures. Scintigraphie rénale. Consultations de cardiologie, anesthésie et autres consultations médicalement nécessaires. Consultation de psychologie, si jugée nécessaire par le néphrologue transplanteur. abdominales multiples puissent constituer des contreindications relatives, une approche laparoscopique rétropéritonéale ou transpéritonéale peut cependant être tentée de manière sûre. Obésité Des études précédentes ont observé des taux de complication et de conversion plus élevés et des temps opératoires plus longs chez le patient obèse subissant une néphrectomie pour don d organe [21]. La laparoscopie chez le patient obèse peut être plus compliquée du fait d une augmentation des dépôts graisseux intra-abdominaux ainsi que des pressions d insufflation plus élevées nécessaires pour maintenir l espace de dissection, ce qui peut réduire le flux sanguin rénal. Cependant, une étude récente a montré une meilleure convalescence et des taux de complication moindres en cas de chirurgie laparoscopique par rapport aux approches à ciel ouvert, chez les patients ayant un index de masse corporelle supérieur à 30 [22]. Actuellement, les améliorations techniques et une meilleure compréhension des paramètres physiologiques spécifiques des patients obèses ont permis d obtenir de meilleurs résultats. À présent l obésité n est plus considérée comme une contre-indication à la néphrectomie pour don de rein par donneur vivant qu au cours de la période de début de la courbe d apprentissage ou dans les centres à faible activité. Les séries de patients provenant de centres ayant une activité importante ne montrent pas de différence statistique entre les patients obèses et non obèses subissant une néphrectomie pour don d organe, en termes de conversion à la chirurgie à ciel ouvert ou d autres difficultés techniques [23]. Cependant, les temps opératoires tendent à être plus longs dans la population obèse [24]. Des résultats comparables et favorables ont également été observés dans le groupe du Maryland [25]. Anomalies rénovasculaires Des études ont montré que les anomalies rénovasculaires peuvent être associées à une augmentation du temps d ischémie chaude (temps écoulé entre le clampage des artères rénales et le rinçage du greffon avec la solution physiologique de conservation), ainsi qu à un risque augmenté de retard de reprise fonctionnelle du greffon, défini par la nécessité de réaliser une 2

3 Néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant A-10 dialyse lors de la première semaine postopératoire ou le fait que la créatinine sérique ne baisse pas de 20 % au cours du premier jour postopératoire [26, 27]. Les institutions qui pratiquent la néphrectomie pour don d organe depuis relativement peu de temps continuent de prélever de manière traditionnelle les reins gauches qui ont une anatomie vasculaire particulière : une seule artère et pas de ramification artérielle précoce inférieure à 1,5 cm depuis l origine de l aorte [28, 29]. Cependant, plusieurs centres importants ayant une forte activité ont montré que les anomalies vasculaires bien diagnostiquées avant l intervention n étaient pas une contre-indication [11, 30-32]. Celles-ci comprennent les artères multiples et les veines rénales rétroaortiques ou circumaortiques [33, 34]. Une publication récente de Singh [35] a montré l absence de complications peropératoires et une fonction du greffon à un an préservée dans une série de 48 patients ayant des anomalies vasculaires. Lin [33] a conforté ces données spécifiquement pour la néphrectomie pour don d organe dans le cas de veines rénales rétroaortiques ou circumaortiques. Rawlins [31] a montré un taux d anomalies rénovasculaires de 35 % chez 100 patients, sans effet sur le temps d ischémie chaude, la durée d intervention ou la perte de sang. Ces résultats favorables sont comparables avec ceux du groupe du Maryland [25, 36]. En ce qui concerne les complications urétérales en relation avec des artères aberrantes du pôle inférieur, plusieurs séries ont montré qu il n y avait pas d augmentation des complications urétérales ou vasculaires chez le receveur [37, 38]. Kavoussi [11] a publié une série de 353 néphrectomies laparoscopiques pour don de rein, et il n a pas mis en évidence de différence en termes de durée d intervention pour le donneur, de temps d ischémie chaude, de perte de sang, de durée d hospitalisation, de complications chirurgicales, de survie du greffon ou de créatininémie sérielle entre les reins présentant une artère unique ou multiple. Cette étude a également mis en lumière des taux similaires de complications urétérales (6 % chez les greffés ayant des artères rénales multiples ou uniques). Bien que de plus petites études montrent une association entre blessures urétérales et vascularisation aberrante [39], des séries plus importantes ne sont pas en faveur de cette notion [11, 31, 32]. Imagerie préopératoire rénale Le bilan anatomique de l allogreffe du donneur est effectué pour choisir le rein à utiliser et pour planifier l approche chirurgicale [40]. Les modalités comprennent l angiographie conventionnelle associée à la pyélographie intraveineuse et excrétrice, l angiographie tomodensitométrique, et l angiographie par résonance magnétique. Classiquement, la pyélographie intraveineuse et excrétrice associée à l angiographie conventionnelle représentait la modalité de choix. L angiographie, bien qu efficace [41], est invasive et associée à des complications importantes dans 1,73 % des cas, dont une thromboembolie (0,14 %), des pseudoanévrismes (0,05 %), des hémorragies (0,26 %), la formation de fistules artérioveineuses (0,01 %), des réactions allergiques (0,03 %), et la mort par troubles cardiaques dans 0,29 % des cas [42]. D autre part, l angiographie nécessite environ 8 heures d observation postopératoire, ce qui représente un inconfort pour les patients et un coût financier, ainsi qu une augmentation de la charge de travail infirmier pour les services de transplantation [43]. Récemment, l utilisation de l urographie intraveineuse et excrétrice et de l angiographie conventionnelle a été concurrencée par l angiographie tomodensitométrique hélicoïdale [25, 34, 44, 45]. L angiographie tomodensitométrique hélicoïdale (Fig. 1) génère des images de haute qualité des structures rénovasculaires et du parenchyme dans tous les plans, avec la possibilité de reconstructions en trois dimensions (3-D) [46]. En dehors de l injection intraveineuse périphérique de produit de contraste, aucune préparation particulière n est nécessaire et la durée de l examen est d environ 20 à 30 minutes. De nombreuses études ont montré que la précision de l angiographie tomodensitométrique était équivalente à celle de l urograghie intraveineuse et excrétrice avec angiographie conventionnelle [47-49]. Del Pizzo a mesuré une sensibilité, une spécificité et une précision de Figure 1. Angiographie tomodensitométrique préopératoire coronale, reconstruction tridimensionnelle. Les flèches noires montrent deux artères rénales gauches. l artériographie tomodensitométrique pour l anatomie vasculaire, respectivement de 65, 100, et 97 % [44]. De même, dans une publication de 47 néphrectomies laparoscopiques pour don d organe de Kaynan et al., des coupes de 1,5 mm ont été utilisées avec reconstruction 3-D secondaire, et la sensibilité et la spécificité artérielles rapportées étaient de 50 % et 100 % [50]. El Fettouh a montré une sensibilité de 98 % [34]. Cette dernière étude a également employé un enregistrement numérique vidéo 3-D qui a probablement contribué à ces résultats impressionnants. Tandis que les nouvelles technologies logicielles permettent ce type d imagerie tridimensionnelle, des études précédentes ont présenté de bons résultats en termes de sécurité obtenus avec l angiographie tomodensitométrique sans capacité 3-D [51, 52]. Le McGill University Health Center a récemment montré qu une angiographie tomodensitométrique bidimensionnelle permettait une planification chirurgicale adéquate lorsqu elle était associée à une dissection laparoscopique et à une coopération complète avec l équipe de transplantation [53]. Une alternative récente à l angiographie tomodensitométrique est l angiographie par résonance magnétique dont les avantages sont une imagerie primaire multiplans, l utilisation d agents de contraste plus sûrs, même en cas de créatininémie élevée (gadolinium) [54, 55], et un meilleur contraste des tissus mous [56]. Un inconvénient majeur de l angiographie par résonance magnétique est l impossibilité de mettre en évidence les calcifications et de vérifier la présence de calculs rénaux concomitants [57]. Néanmoins, plusieurs études récentes comparant l angiographie tomodensitométrique à l angiographie par résonance magnétique ont démontré des performances pratiquement identiques en termes de vérification de l anatomie vasculaire rénale [58]. Dans une étude récente de corrélation de l angiographie par résonance magnétique avec les observations peropératoires, une sensibilité et une précision de 96 % ont été démontrées [59]. Technique opératoire Néphrectomie transpéritonéale laparoscopique gauche sur donneur vivant L introduction de la laparoscopie pour don de rein est associée à une courbe d apprentissage élevée. Initialement dans les grands centres, et encore aujourd hui dans les petits centres de greffe, le côté gauche est le côté traditionnellement choisi du fait de la plus grande longueur de la veine rénale. La voie transpéritonéale est la modalité préférée d une majorité de 3

4 A-10 Néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant Figure 2. Positionnement du trocart laparoscopique. Trocart 1 : abord laparoscopique ouvert. Figure 3. Capture de l organe dans un «endobag» (Tyco) avec les structures du hile rénal visibles avant leur section par l Endo GIA TM. centres de greffe dans le monde [11, 25] : le malade est en décubitus latéral modifié, quatre trocarts sont insérés le long des bords costaux (Fig. 2). Initialement, on mesure la distance entre la xiphoïde et le nombril, et on trace une marque sur la peau à deux tiers de la distance au nombril, sur la ligne pararectale (trocart de 5 mm). On trace ensuite une deuxième marque cutanée à8cmdu site initial, le long du bord costal, pour un trocart de 12 mm. Le troisième trocart (5 mm) est placé au niveau de la région sous-costale supérieure, juste au-dessous de la xiphoïde. Le dernier trocart (5 mm) est placé entre le trocart antérieur et le trocart initial. La rate est réclinée médialement et la réflexion péritonéale latérale est incisée le long de la ligne de Toldt. La dissection est poursuivie dans le plan situé entre le fascia de Gerota et le mésentère du côlon descendant. La veine gonadique gauche est suivie en haut jusqu à la veine rénale, disséquée et contrôlée. Une mobilisation ultérieure de la veine rénale peut comprendre le contrôle des veines lombaires et surrénales. Les veines peuvent être contrôlées à l aide d un bistouri à ultrasons (Ethicon Endo-Surgery, Johnson and Johnson), si le diamètre est inférieur ou égal à 3 mm, ou avec des clips Hem-o-lok (Weck Closure Systems). L artère rénale gauche est disséquée à son origine aortique et de la papavérine (30 mg/ml) est appliquée par intervalles pour limiter la vasoconstriction. La glande surrénale est séparée du pôle supérieur du rein et est conservée. L uretère, accompagné de tissu adipeux, est disséqué jusqu au niveau des vaisseaux iliaques. Il est important de réserver le décollement postérieur et latéral du rein au dernier stade de l intervention pour éviter de masquer le hile rénal et de couder les vaisseaux rénaux. Une hydratation intraveineuse avec du mannitol (12,5 mg par voie intraveineuse au début de la dissection vasculaire), avec ou sans furosémide, est nécessaire pour limiter l effet du pneumopéritoine sur le flux sanguin rénal [60]. L incision d extraction est exécutée sur 6 à 8 centimètres de long, le site iliaque étant préféré par rapport au Pfannenstiel, et un trocart de 15 mm est inséré. L uretère gauche est contrôlé au niveau des vaisseaux iliaques par application d une ligne d agrafes automatiques (Autosuture TM, Tyco TM ), et de façon concomitante, unités d héparine intraveineuse sont injectées. Un sac de récupération de 15 mm (Endo-Catch TM,Tyco TM ) est introduit par l incision d extraction pour permettre la saisie préalable du rein (Fig. 3). Cette procédure induit une traction appropriée sur les vaisseaux du hile, ce qui facilite l application d agrafes supplémentaires. L artère rénale est prise par l Endo GIA Roticulator TM (35 mm de long et agrafes de 2,5 mm), qui place trois rangées d agrafes sur les deux berges de l incision. Ceci «consomme» 12 mm de longueur artérielle. À ce moment, l effet de l héparine est annulé par l injection de 50 mg de protamine intraveineuse. La veine rénale gauche est alors contrôlée de la même manière [61]. Un soin extrême doit être apporté à cette étape pour éviter d incorporer les clips des branches de la veine rénale dans la ligne principale des agrafes, et prévenir un dysfonctionnement de la pince d autosuture GIA [62]. Le rein tombe dans le sac et est extrait immédiatement par une extension de l incision de récupération au fascia et au péritoine. Il est ensuite donné au chirurgien transplanteur et perfusé avec une solution physiologique de conservation intracellulaire. L incision d extraction est refermée, le pneumopéritoine est reformé, et l hémostase est vérifiée en prenant garde aux lignes de suture vasculaires. L intervention est alors terminée selon les modalités habituelles. Plusieurs controverses existent au sujet de cette technique. Elles concernent le niveau d hydratation intraveineuse : Bergman et al. [63] ont montré que des stratégies de gestion des volumes liquidiens utilisant des volumes moindres dans la néphrectomie gauche pour don de rein par donneur vivant ne semblent pas détériorer les résultats chez le greffé ni être nuisibles aux donneurs. En outre, dans une cohorte appariée de 70 malades, Ramani [64] et al. ont récemment remis en cause l utilisation systématique de l héparine au cours de la néphrectomie laparoscopique gauche, et n ont observé aucun effet néfaste lorsque l héparine était inhibée en peropératoire. La dopamine utilisée comme agent protecteur rénal a été décrite et utilisée par de nombreux centres [65], bien que son utilisation soit encore controversée. Une publication récente de O Dair et al. [66] n a montré aucun avantage en termes de taux de créatinine postopératoire chez le donneur ou le greffé. Du fait de l importance des équilibres liquidiens peropératoires au cours de la néphrectomie pour don de rein par donneur vivant, des techniques d optimisation et de contrôle cardiaque peropératoires optimales ont été évaluées. Plusieurs études ont concerné les outils de contrôle actuellement utilisés pour optimiser les fonctions physiologiques peropératoires ainsi que les liquides intraveineux infusés pour s opposer aux effets du pneumopéritoine. La pression veineuse centrale et la pression capillaire pulmonaire sont souvent utilisées pour mesurer la précharge des patients en périopératoire. Cependant, ni l une ni l autre ne représentent un indicateur valide de remplissage ventriculaire gauche pendant le pneumopéritoine au CO 2 [67]. L échocardiographie transœsophagienne a aussi été utilisée pour estimer le remplissage ventriculaire gauche pendant le pneumopéritoine, mais elle exige une formation spéciale. Le contrôle par doppler œsophagien est une technique de contrôle hémodynamique continue minimalement invasive et relativement simple, qui a été étudiée au cours de la période périopératoire [68]. Une étude récente a comparé pression veineuse centrale et doppler œsophagien lors de la néphrectomie pour don de rein par donneur vivant et a montré que la pression veineuse centrale ne permet pas de piloter efficacement l administration des liquides par voie intraveineuse, bien que le doppler non invasif puisse être utilisé efficacement [69]. En termes de technique chirurgicale, pour augmenter la longueur d artère disponible, celle-ci peut être contrôlée par 4

5 Néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant A-10 l agrafeuse Endo TA TM [11, 31] (trois rangées d agrafes sur le côté aortique seulement), ou agrafée seulement sur le côté aortique et coupée avec des ciseaux [70]. En ce qui concerne l extraction de l organe, plusieurs modalités sont utilisées. Classiquement, un sac laparoscopique (Endobag TM, Autosuture) est inséré à travers l incision iliaque de 6-8 cm, ou à travers une incision de type Pfannenstiel, toutes deux ayant été réalisées avant l extraction [71]. La récupération manuelle a été proposée et a l avantage de nécessiter un temps d ischémie chaude plus court et d être moins coûteuse, sans augmentation concomitante de la morbidité du donneur [72]. Néphrectomie transpéritonéale laparoscopique droite sur donneur vivant Plus récemment, les grands centres ont évalué la néphrectomie transpéritonéale laparoscopique droite sur donneur vivant [73]. Le problème de la néphrectomie laparoscopique droite sur donneur vivant est l obtention d une longueur de vaisseau suffisante. L approche transpéritonéale est presque identique à celle décrite pour le côté gauche ; cependant, un trocart supplémentaire est nécessaire pour la réclinaison antérieure du foie. Pour maximiser la longueur de l artère rénale, des auteurs ont suggéré une dissection prudente dans l espace, l interaortocave [11, 74]. Pour maximiser la longueur de la veine rénale, plusieurs techniques peuvent être employées [75, 76]. Premièrement, les Endo TA TM peuvent être utilisés au lieu de l Endo GIA TM ce qui doit permettre d économiser 6 mm de veine rénale. Deuxièmement, l utilisation de la pince de Satinsky pour clamper latéralement la veine cave est possible [77], par une approche laparoscopique pure [78] ou par une incision transversale du quadrant supérieur droit après mobilisation laparoscopique complète du rein [76]. Plusieurs études ont comparé les taux de complication chez le donneur en cas de néphrectomie pour don de rein droit et gauche ainsi que les résultats chez le greffé. Dans une métaanalyse de sept grands centres, Buell [76] n a observé aucune différence statistique, et les valeurs de la créatinine n étaient pas plus élevées dans le cas de donneurs prélevés par laparoscopie ou par une technique à ciel ouvert. Il a aussi montré un taux de thrombose artérielle faible, une complication inquiétante des premières tentatives de néphrectomie droite pour don de rein par donneur vivant [79]. Husted et al [80] ont décrit des résultats semblables en termes de morbidité du donneur et de résultat chez le receveur dans 243 néphrectomies pour don de rein par donneur vivant (gauches et droites). Poselt et al [81] ont obtenu des résultats satisfaisants dans une série de 387 greffes rénales. Enfin, une révision rétrospective multicentrique récente a évalué les facteurs chirurgicaux et postopératoires après néphrectomies droites du donneur, et montré des résultats identiques à ceux des néphrectomies gauches [76]. En dépit des bons résultats rapportés dans ces séries, la prévalence de néphrectomie laparoscopique droite sur donneur vivant est d environ 12 % des cas, ce qui représente moins de la moitié du taux rapporté lors des néphrectomies ouvertes droites sur donneur vivant [71, 82]. Néanmoins, la néphrectomie laparoscopique droite est de nos jours exécutée dans un nombre croissant de centres de greffe avec des résultats prometteurs. La faisabilité technique entre les mains d un chirurgien laparoscopique expérimenté peut représenter une option de prélèvement minimalement invasive chez les malades qui ont des contreindications au don de rein gauche. Approche rétropéritonéale Un petit nombre de centres utilise une approche rétropéritonéale pour la néphrectomie pour don de rein par donneur vivant avec des succès comparables à l approche transpéritonéale pure [83-85], à la fois gauche et droite. Cette technique a déjà été largement décrite [70]. Les avantages sont une gestion facilitée de la vascularisation rénale droite, une exposition directe de l organe, un contrôle plus facile de la portion rétrocave de l artère rénale droite, et une réduction de la gêne provoquée par les viscères intra-abdominaux. Les difficultés implicites de cette technique sont liées à un espace opératoire plus limité qui exige une plus grande compétence chirurgicale. Bien que la néphrectomie rétropéritonéale pour don de rein par donneur vivant soit utilisée pour les greffes de rein à droite et à gauche, le regain d intérêt pour le prélèvement de rein rétropéritonéoscopique provient de controverses concernant la néphrectomie pour don de rein par donneur vivant du rein droit, lié aux taux de complications considérables observés au début de l histoire de l intervention [86]. Gill a montré que la néphrectomie rétropéritonéale pour don de rein par donneur vivant peut être réalisée avec une morbidité du donneur comparable et des résultats pour le receveur équivalents si on la compare à la néphrectomie pour don de rein par donneur vivant par voie transpéritonéale pure [83].En outre, il a démontré des résultats semblables en comparant la néphrectomie laparoscopique rétropéritonéale pour don de rein par donneur vivant droite et la néphrectomie laparoscopique pour don de rein par donneur vivant gauche quant aux résultats chez le receveur, et des chiffres améliorés en termes de perte de sang et de longueur de veine rénale prélevée, avec une tendance à des temps d ischémie chaude plus longs dans le groupe rétropéritonéal. Hoznek a aussi récemment rapporté le succès de néphrectomies rétropéritonéales pour don de rein par donneur vivant à gauche chez trois malades [84]. Néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant, résultats sur dix ans Depuis la première néphrectomie laparoscopique sur donneur réalisée en 1995 par Ratner [16], la diffusion et l utilisation de la technique qui ont suivi, par les programmes de greffe, nous ont fourni un grand nombre de données sur ce type d intervention (Tableau 1). Les limitations inhérentes de la néphrectomie pour don de rein par donneur vivant sont : une courbe d apprentissage élevée, des temps opératoires potentiellement plus longs et des temps d ischémie chaude plus longs. Ces limitations sont à l origine des préoccupations concernant les taux de rejet de greffe et la fonction à court et long terme du greffon [4].Le succès des greffes rénales est traditionnellement mesuré par la récupération et la fonction postopératoire du greffon, ainsi que la morbidité de la procédure pour le donneur et le receveur. Naturellement, les composants de la procédure elle-même contribuent à ces résultats, et la modification des procédures et des protocoles a été beaucoup étudiée pour maximiser les avantages de l intervention. Pour le donneur du rein, les mesures de temps opératoire, la perte du sang, le taux de conversion, le taux de complications, l utilisation d opiacés, la durée d hospitalisation et de convalescence, ainsi que la fonction rénale postopératoire ont été évalués. En ce qui concerne les receveurs du rein, ce sont les temps d ischémie chaude, les complications urétérales, la fonction postopératoire du greffon, et les taux de rejet précoce et tardif du greffon qui ont été évalués. Donneur Durée d intervention La néphrectomie pour don de rein par donneur vivant a une courbe d apprentissage élevée bien documentée qui induit initialement des temps opératoires plus longs. Leventhal a décrit un temps opératoire initial plus long lors de ses 50 premières interventions par rapport aux 50 suivantes [93]. Cela est également montré dans une série publiée par Berends qui met aussi en évidence une courbe d apprentissage initialement élevée [94]. Une méta-analyse de la littérature a documenté des temps opératoires moyens de 183 à 340 minutes contre 95 à 260 minutes pour la néphrectomie pour don de rein par donneur vivant et par chirurgie à ciel ouvert [73]. Cependant, comme cela a été démontré récemment, la durée d intervention diminue avec l expérience [31]. Rawlins a comparé 100 cas de néphrectomies laparoscopiques et 50 néphrectomies à ciel ouvert, et a observé une durée moyenne d intervention plus longue dans le groupe 5

6 A-10 Néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant Tableau 1. Comparaison des néphrectomies ouvertes et laparoscopiques du donneur. Auteur Technique Malades (n) Ratner [11] Rawlins [31] Simforoosh [87] Jacobs [25] El-Galley [88] Derweesh [89] Nicholson [90] Kavoussi [91] Wilson [92] Gill [70] Lt/Rt Temps d ischémie chaude (min) EBL (ml) Durée d intervention (min) Conversion ouverte (%) Durée d hospitalisation (jours) Complications urétérales (%) Reprise fonctionnelle différée du greffon (%) S-Cr du receveur (mg/dl) /24 2,66±81 148±95 213±51 n/a n/a 3 23,8 1,44±0,46 (3 ans) Ouverte 35 22/13 n/a 189± ±32 - n/a 1 28,6 1,52±0,49 (3 ans) 20 20/0 5±2 200± ±60 0 3± (à D/C) Ouverte 20 0/20 2± ±43 n/a 5± (à D/C) ± ±29-3,0±0, Ouverte ± ±48-5,7±1, /0 2, ,3 2-1,47 (5 jours) Ouverte 50 37/ ,7 6-1,42 (5 jours) 40 40/0 6,6-251,4 2,5 2,21 0-1,5 (30 jours) Ouverte 40 40/0 2, , ,3 (30 jours) /29 2,81 128± ±52,4 1,6 2,6 4,4 2,6 2,0 (7 jours) Ouverte ,6 (1 an) 28 28/0 3±2 200± ±40 0 2± Ouverte 55-2±1 320± ±24-3± /2 5 n/a ± Ouverte 34 28/6 2 n/a 155 n/a 6± /19 4,9±3,4 344± ±55 2,1 3,3±4,5 7,85 n/a 65,5± 25,8 Ouverte 48 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a 63,7±28,9 36 8/ ,8 190,4 0 2,6 n/a n/a 1,33 Ouverte / ,2 220,5 0 2,57 n/a n/a 1,29 EBL : estimated blood loss (perte de sang moyenne) ; S-Cr : créatinine sérique ; Lt : gauche ; Rt : droit. laparoscopique (231 versus 209 minutes) [31]. Cependant, avec l augmentation de l expérience de la néphrectomie laparoscopique, le groupe du Maryland a rapporté un temps opératoire en baisse à 226 minutes [25]. Le groupe de Johns Hopkins a récemment rapporté des temps opératoires moyens de 253 ± 55,7 minutes, comparables à ceux d autres grandes séries récemment publiées [95]. Le fait que la durée d intervention puisse être corrélée spécifiquement avec une morbidité augmentée du donneur en rapport avec le pneumopéritoine n a cependant pas été évalué. Quand la néphrectomie laparoscopique rétropéritonéale et transpéritonéale sont comparées en termes de durée d intervention, les études montrent une tendance à une durée d intervention plus courte dans le groupe rétropéritonéal [96]. Perte de sang De nombreuses études ont comparé la perte de sang dans des cohortes laparoscopiques et à ciel ouvert. Douze grandes séries ont évalué cet aspect de la morbidité opératoire, et neuf sur 12 n ont observé aucune différence statistiquement significative des quantités de sang perdues pendant les interventions [11, 82, 87, 91]. Trois études ont rapporté des pertes de sang beaucoup moins importantes avec l approche laparoscopique [72, 74, 78].Un élément présent dans toutes les données laparoscopiques et à ciel ouvert est la faible perte de sang totale généralement observée, ainsi qu un taux de transfusions postopératoires bas dans les deux cas. Néanmoins, aucune étude n a démontré de différences statistiques considérables entre les approches à ciel ouvert et laparoscopique. Complications et conversion peropératoire Les interventions laparoscopiques induisent tous les risques inhérents à la chirurgie, mais aussi des risques spécifiques de cette modalité technique. Les complications concernant le donneur et survenant après une néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant exigent une très grande compétence permettant de les diagnostiquer et de les traiter rapidement. Une décision spécifique de la laparoscopie est de déterminer quand la sévérité des complications impose une conversion en chirurgie ouverte. Il s agit d une décision critique pour tout chirurgien laparoscopiste, mais qui présente une difficulté supplémentaire quand le malade est un donneur vivant d organe. Des blessures de l intestin peuvent se produire au cours de la mise en place du trocart ou de l électrocautère, et peuvent être traitées par suture laparoscopique ou réparation à ciel ouvert. Les blessures spléniques et hépatiques peuvent aussi être traitées par voie laparoscopique par électrocautère, par colle de fibrine [97] ou coagulation par laser Argon [98]. Les blessures vasculaires, si elles sont de petite taille, peuvent aussi être traitées par voie laparoscopique, cependant, les lésions plus importantes peuvent exiger une conversion urgente en chirurgie réparatrice. Les taux de complications de la néphrectomie laparoscopique pour don de rein par donneur vivant ont été rapportés dans de nombreuses grandes séries. Le groupe du Maryland a rapporté une baisse des complications majeures en cas de grande expérience [25]. Sur 738 cas, ils ont rapporté 12 conversions en chirurgie ouverte (dix secondaires à une blessure vasculaire, deux 6

7 Néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant A-10 secondaires à une impossibilité de progresser), 15 complications majeures (vasculaires et intestinales) et un faible nombre de complications mineures. Kavoussi a rapporté un taux de complications de 17 % (63 sur 381 patients, dont 29 (7,6 %) majeures et 34 (8,9 %) mineures). Leur taux de conversion en chirurgie à ciel ouvert était de 2,1 %. Siqueira a rapporté un taux de conversion de 3,5 % sur 84 néphrectomies laparoscopiques [99]. Le taux de conversion total varie dans la littérature de 0 à 13 % [100], la cause la plus fréquente étant un saignement incontrôlé, une exposition inadéquate, l obésité du donneur ou une impossibilité de progresser [101]. La courbe d apprentissage élevée a également un impact sur le taux de conversion, les analyses récentes montrant des résultats bas allant jusqu à 1,6-2 % [82, 102] chez des opérateurs expérimentés. Il a aussi été montré que la conversion en chirurgie ouverte se produisait moins au fur et à mesure que la compétence chirurgicale augmentait [23]. Fonction rénale postopératoire du donneur La conservation de la fonction rénale du donneur est un point fondamental. Les facteurs qui affectent directement et indirectement le flux sanguin rénal avant et après la néphrectomie laparoscopique doivent être traités pour maximiser la fonction rénale résiduelle au cours de la période périopératoire. La fonction rénale postopératoire du donneur a été décrite dans des séries laparoscopiques et en chirurgie ouverte. On peut observer un déclin plus important de la fonction rénale lors des prélèvements laparoscopiques à cause de l effet du pneumopéritoine sur le flux sanguin rénal et d une durée d intervention relativement prolongée. Une étude récente a montré une tendance à une créatinine sérique initiale relativement plus élevée chez les donneurs par néphrectomie laparoscopique par rapport aux donneurs prélevés par chirurgie ouverte [103]. Cependant, cette différence n était plus apparente au troisième jour postopératoire. Plusieurs autres séries ont montré qu il n y avait pas de différence à moyen terme ou à long terme de la fonction rénale des donneurs si l on compare les donneurs opérés par voie laparoscopique ou à ciel ouvert [104, 105]. Douleur postopératoire, durée d hospitalisation et reprise d activité professionnelle Les avantages de la néphrectomie laparoscopique en termes de douleur et de récupération par rapport à la chirurgie à ciel ouvert sont bien établis dans la littérature. Le contrôle de la douleur postopératoire est une mesure régulièrement évaluée en termes de morbidité du donneur [11] lors des prélèvements laparoscopiques et à ciel ouvert. Les études qui ont comparé l utilisation d opiacés dans la néphrectomie pour don de rein laparoscopique et à ciel ouvert ont régulièrement montré un contrôle amélioré de la douleur [106] et une utilisation réduite d opiacés par voie parentérale dans le groupe laparoscopique [84, ]. Dans ces études, les doses de morphine postopératoires étaient de 36 à 88 mg chez les donneurs prélevés par laparoscopie contre 60 à 265 mg chez les donneurs prélevés par néphrectomie à ciel ouvert (p < 0,001). La durée pendant laquelle l analgésie parentérale a été nécessaire était aussi moindre dans les groupes laparoscopiques, et s étendait de 17 à 43 heures, contre 38 à 72 heures chez les donneurs prélevés par intervention à ciel ouvert (p < 0,001) [109]. En ce qui concerne la durée d hospitalisation, une étude récente a montré une différence de séjour postopératoire statistiquement considérable lorsque les approches ouvertes et laparoscopiques ont été comparées (3,3 contre 4,7 jours, p < 0,001) [31]. Dans une revue supplémentaire de la littérature, dix études ont évalué la capacité du donneur à reprendre un travail normal, et huit sur dix ont montré un temps de récupération statistiquement plus court du groupe néphrectomie laparoscopique comparé au groupe à ciel ouvert (néphrectomie laparoscopique entre 11 et 36 jours, à ciel ouvert entre 39 et 83 jours) [73]. Convalescence et estimation de la qualité de vie Bien que l on suppose généralement que la néphrectomie laparoscopique soit associée à une convalescence et à une qualité de vie postopératoire améliorée, peu d études ont évalué ces résultats avec des outils d estimation standardisés. Buell [110] a utilisé l indicateur de qualité de vie HRQOL (health-related quality of life) et un questionnaire d évaluation fonctionnelle. Il a montré que les malades ayant subi une néphrectomie laparoscopique ont rapporté un retour plus rapide à une santé complètement normale (69 jours contre 116, p = 0,24), à un travail à temps partiel (21,9 jours contre 23,2, p = 0,09), et ont nécessité moins de consultations postopératoires (2,8 contre 4,4, p = 0,01). Il a démontré en outre que les malades ayant subi une chirurgie ouverte ont rapporté plus de douleurs chroniques postchirurgicales. Dans une autre analyse récente, Bergman a utilisé un instrument standardisé pour comparer le profil de récupération après néphrectomie laparoscopique pour don d organe à celui obtenu avec les mesures traditionnelles. Il a montré que les mesures traditionnelles de documentation de la récupération postopératoire après la néphrectomie laparoscopique pour don d organe étaient contradictoires, en démontrant que les malades ne revenaient pas à leur état de santé antérieur après la chirurgie. Il a recommandé une méthode validée pour évaluer la récupération postopératoire [111]. Résultats esthétiques Un attrait important des interventions laparoscopiques est leur résultat esthétique, conséquence d incisions plus petites. Le prélèvement laparoscopique élimine l incision classique du flanc et la protubérance qui s ensuit. Les tenants de la chirurgie laparoscopique maintiennent que ces résultats sont de loin supérieurs à ceux de la chirurgie ouverte [112]. À notre connaissance, une seule étude a traité des inquiétudes esthétiques des donneurs à 6 mois. Une augmentation statistiquement significative des inquiétudes postopératoires concernant la plaie chez les donneurs par chirurgie ouverte a été démontrée [109]. Avantages en termes de coût À ce jour, trois études ont évalué les avantages en termes de coût de la néphrectomie laparoscopique pour don de rein par donneur vivant par rapport à l approche ouverte conventionnelle. Elles comprennent une évaluation des coûts d hospitalisation directs et indirects, outre les honoraires des professionnels, et une estimation des pertes de revenu des donneurs. Dans une étude de Mullins, il n y avait pas de différences démontrables en termes de coût total [113]. Des observations semblables ont été obtenues par Odland et al. qui ont aussi documenté des coûts plus élevés des procédures mais aucune différence globale entre les néphrectomies laparoscopiques et ouvertes pour don d organe [109]. Une étude européenne incluant une estimation complète des coûts, y compris de la chambre d hôpital et des instruments laparoscopiques jetables, n a pas montré de différences statistiques dans les coûts totaux [108]. Receveur Temps d ischémie chaude Le temps d ischémie chaude continue de représenter un paramètre important de la néphrectomie pour don de rein par donneur vivant. L expérience initiale de cette intervention a suggéré un impact négatif potentiel du temps d ischémie chaude sur la fonction du greffon, immédiatement et à long terme [114]. Ratner a relevé un lien entre temps d ischémie chaude et reprise fonctionnelle différée du greffon [114]. Plusieurs études ont rapporté des temps d ischémie chaude plus longs en cas de néphrectomie laparoscopique par rapport à la chirurgie à ciel ouvert [88]. Dans les centres traitant de grands volumes, le temps d ischémie chaude peut varier de 95 à 300 secondes [73]. Dans les 738 cas de l université du Maryland, le temps d ischémie chaude a atteint la moyenne de 169 ± 90,8 secondes [25].Il a été considéré n être associé à une reprise fonctionnelle différée du greffon que si celui-ci est supérieur à 10 minutes [115].De même, Gill a démontré à partir de 207 cas de néphrectomie laparoscopique pour don d organe [116] qu un temps d ischémie chaude inférieur à 10 minutes n était pas associé à une augmentation de reprise de fonction différée du greffon. Plusieurs 7

8 A-10 Néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant études ont comparé et rapporté les temps d ischémie chaude dans des séries de chirurgie ouverte et laparoscopique [90, 108, 109, 117, 118]. Bien qu une tendance évidente à l augmentation du temps d ischémie chaude dans les groupes laparoscopiques existe, les grandes séries ont montré que cette augmentation ne produisait pas de résultats néfastes chez le receveur, immédiatement et à long terme [90, 92]. Fonction postopératoire du greffon La question s est posée de savoir si les techniques spécifiquement laparoscopiques, les effets métaboliques, cardiovasculaires et rénaux du pneumopéritoine pouvaient influencer la fonction postopératoire du greffon. Néanmoins, une analyse récente des facteurs de risque de reprise différée de la fonction du greffon par Gill a montré que seuls des HLA mal appariés et un temps d ischémie froide prolongé, ainsi que des reins de donneur de sexe féminin chez des receveurs de sexe masculin pourraient être des facteurs ayant contribué à une reprise fonctionnelle retardée du greffon [89, 116]. En outre, une revue récente des prélèvements laparoscopiques rénaux a montré des taux semblables de reprise fonctionnelle différée de la greffe (0-10 %) et des taux semblables de dialyse postopératoire dans la néphrectomie laparoscopique et les techniques de prélèvement ouvertes [73, 119]. Une seule étude a montré des taux augmentés de dialyse post-transplantation chez des malades porteurs de reins prélevés par laparoscopie [105]. Plusieurs autres études concluantes ont comparé la fonction rénale postopératoire des reins prélevés par intervention ouverte ou laparoscopique. Dans une étude randomisée récente, Simforoosh et al. ont décrit des niveaux de créatinine postopératoires statistiquement semblables trois jours, 30 jours et 3 mois après la greffe entre reins prélevés par laparoscopie et par chirurgie ouverte [87]. En outre, aucune différence considérable en termes de créatinine sérique n a été observée à 6 mois par Rawlins et al. [31]. Une étude supplémentaire d El-Galley n a pas démontré de différences considérables de fonction du greffon à 7 mois entre la néphrectomie laparoscopique pure du donneur, la néphrectomie ouverte et néphrectomie assistée manuellement [88]. Rejet aigu La reprise fonctionnelle différée de la greffe chez le receveur peut être associée à des risques augmentés de rejet aigu de l organe [114]. En dépit de temps d ischémie chaude prolongés lors des néphrectomies laparoscopiques du donneur, les taux de rejet ultérieurs n ont pas différé considérablement de ceux observés en cas de technique ouverte [116]. Les taux de rejet aigu ont été estimés entre 2 et 30 % après néphrectomie laparoscopique et entre 0 et 32 % pour les néphrectomies ouvertes [73]. Une autre étude a rapporté un taux de perte de greffon à3ans secondaire au rejet de 0à13%,semblable dans les groupes de chirurgie à ciel ouvert et laparoscopique [120]. À l université du Maryland [25], le rejet précoce de la greffe s est produit chez 23 (3 %) des 738 transplantés. Une revue systématique des séries laparoscopiques rapportées n a pas montré de différences entre le taux de rejet aigu après néphrectomie laparoscopique (2 % à 30 %) et après néphrectomie à ciel ouvert du donneur (0 % à 32 %) [73]. Complications urétérales Les expériences initiales de néphrectomies laparoscopiques du donneur ont montré un nombre inquiétant de blessures de l uretère par rapport aux néphrectomies ouvertes (0-11 % contre 0-6 % respectivement) [121]. Deux études supplémentaires ont fait le même constat [105, 122]. Les raisons de ce pourcentage relativement élevé semblent être liées à des apports insuffisants de sang à l uretère du donneur, secondaires à une dissection trop vigoureuse de la graisse périurétérale et à la dévascularisation induite, ou à la transsection d une artère du pôle inférieur, au niveau du hile rénal qui irrigue l uretère proximal [91].Des modifications techniques ultérieures [122], dont la conservation du tissu périurétéral, la dissection méticuleuse et la conservation des artères du pôle inférieur ont réduit la fréquence des lésions de l uretère de 9 % à 3 % au cours de cinq années d expérience pour Ratner et al. [11]. Dans une comparaison plus récente de 122 néphrectomies laparoscopiques pour don d organe et 77 ouvertes, le taux de complications urétérales était de 6,6 % et 4,1 % respectivement [123], sans différence statistiquement significative. Courbe d apprentissage de la néphrectomie laparoscopique pour don de rein par donneur vivant La néphrectomie laparoscopique pour don de rein par donneur vivant a une courbe d apprentissage élevée bien définie [124]. Cette intervention est à présent effectuée sur tous les continents, et de plus en plus de chirurgiens l adoptent sans avoir reçu une formation adéquate. Des inquiétudes concernant la courbe d apprentissage de la néphrectomie laparoscopique pour don de rein par donneur vivant ont été avancées par plusieurs auteurs [31]. Basiri [125] a indiqué que les compétences chirurgicales acquises lors des néphrectomies ouvertes classiques sur donneur et en chirurgie laparoscopique, et une meilleure compréhension de l anatomie rétropéritonéale, facilitent l acquisition des compétences nécessaires à cette intervention. Des bourses d études pour des interventions laparoscopiques dans les centres traitant de nombreux patients ainsi que des programmes de tutorat sont aussi des facteurs de diffusion de la technique [126]. Néanmoins, certains auteurs ont rapporté une sécurité du receveur et du donneur satisfaisante dans leurs séries, sans effet apparent de courbe d apprentissage [31]. Les centres qui introduisent la néphrectomie laparoscopique du donneur peuvent être capables de réduire l impact négatif de la courbe d apprentissage en invitant un chirurgien expérimenté dans un but d enseignement [126, 127]. Conclusion Depuis la première néphrectomie laparoscopique pour don de rein par donneur vivant en 1995, des améliorations très importantes des techniques et des connaissances se sont traduites par une amélioration des résultats pour les donneurs et les receveurs. Les centres ont aussi surmonté le problème de la courbe d apprentissage élevée. Les contre-indications à la néphrectomie laparoscopique pour don de rein par donneur vivant qui existaient par le passé, telles que les vaisseaux rénaux multiples, l obésité et les néphrectomies droites ne sont plus formelles, mais représentent encore des défis pour le chirurgien laparoscopiste. Comparées aux techniques à ciel ouvert, les néphrectomies laparoscopiques pour don de rein par donneur vivant sont supérieures en termes de récupération postopératoire, d esthétique et de qualité de vie postopératoire, réduisant les obstacles au don. La néphrectomie laparoscopique pour don de rein par donneur vivant a aussi démontré son équivalence en termes de perte de sang, de fonction postopératoire du greffon, de taux de rejet aigu, et de taux de blessures de l uretère. Les durées d intervention et les temps d ischémie chaude sont encore actuellement plus longs, mais il n existe pas d éléments décisifs concernant les effets défavorables de ces paramètres sur la fonction du greffon et sur le taux de rejet. En se basant sur les données accumulées au cours des dix dernières années, la néphrectomie laparoscopique pour don de rein par donneur vivant a à présent remplacé la technique ouverte dans de nombreux centres, et devient l intervention de référence de prélèvement de rein. Références [1] United Network for Organ Sharing Data. Highlights May Available at: Accessed February [2] Bay WH, Herbert LA. The living kidney donor in kidney transplantation. Ann Intern Med 1987;106: [3] Thiel G. Living kidney transplantation-new dimensions. Transpl Int 1998;11(suppl1):S50-S56. 8

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