À SIGNER SI VOTRE ENFANT A UNE DOSE D ADRÉNALINE

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1 Photo Obligatoire Nom : Prénom : Adresse complète : Date de naissance : Âge : Niveau scolaire ( ) : # d assurance maladie : Maladie/allergies/Intolérance : Médication : Prendre sur place? Oui Non Si votre enfant doit prendre une médication durant le camp, vous devez remplir une feuille d autorisation d administration de médication par le personnel du camp et fournir une copie de la prescription. Cochez si votre enfant a déjà eu les maladies suivantes : Varicelle Oreillons Scarlatine Rougeole Autre : Cochez si votre enfant souffre des maux suivants : Asthme Diabète Epilepsie Migraine Autre : Cochez si votre enfant a déjà eu les vaccins suivants: Tétanos Rougeole Rubéole Oreillons Polio DCAT Cochez si votre enfant a les allergies suivantes: Fièvre des foins Herbe à puce Piqure d insecte Animaux Alimentaire Médicaments Autres Précisez : Votre enfant a t il à sa disposition une dose d adrénaline (Epipen, Ana-kit) en raison de ses allergies? Oui Non À SIGNER SI VOTRE ENFANT A UNE DOSE D ADRÉNALINE Par la présente, j autorise les personnes désignées par le Camp Diony-Jeunes/Municipalité de Saint-Denissur-Richelieu à administrer, en cas d urgence, la dose d adrénaline à mon enfant. Signature du parent Je m engage à transmettre toute nouvelle information concernant la santé de mon enfant au personnel du Camp Diony-Jeunes. Signature du parent : Niveau d habileté de nage de votre enfant : Excellent Moyen Faible Veste de sauvetage Grandeur du chandail : XS S M L XL

2 Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Travail : Cellulaire : Courriel : NAS : Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Travail : Cellulaire : Courriel : NAS : **Le NAS est demandé pour l envoie des relevés 24 au gouvernement. Notre demande reste confidentielle. Payeur principal? 50% ch. parents Oui Non (Contact d urgence/personne autorisé à venir chercher l enfant) Nom : Prénom : Téléphone : Cellulaire : Lien : Nom : Prénom : Téléphone : Cellulaire : Lien : o Forfait 4 ou 5 jours (lundi au vendredi, sortie inclus) : 55$/semaine o Forfait 3 jours (choix de deux jours incluant la sortie) : 45$/semaine o Forfait 3 jours (choix de trois jours, sauf la sortie) : 30$/semaine Forfait sortie (sortie seulement) : 25$/semaine o Avant-midi des petits (4 ans, pas disponible durant les sortie) : 5$/jour Les forfaits 5 jours, 3 jours (sortie) et sortie INCLUENT le chandail du camp. Les tarifs se basent sur une journée régulière (9h à 16h) et ne comprennent pas l extra-vacance. NOUVEAUTÉ Activités animés par Tornade Inscription obligatoire (Gratuit) (Cochez vos choix) Zumba (mardi matin 10h00) tous âges Espadrilles obligatoire Vélo 3 e à 6 e année (9 et 30 juillet, 13 août) Équipement OBLIGATOIRE ; bicyclette conforme, casque, chandail du camp, bouteille d eau et lunch froid, destination St-Charles, St-Bernard, St-Antoine.

3 Semaine Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Total 1 25 et 26 juin Fermé Fermé Fermé 2 29 au 3 juil. Fermé 3 6 au 10 juil. Fort débrouillard 4 13 au 17 juil. Isaute d Anjou 5 20 au 24 juil. Biodôme et planétarium Mtl 6 27 au 31 juil. Glissade d eau Bromont 7 3 au 7 août Montagne St-Hilaire 8 10 au 13 août Iles fantastique Gribou 9 17 au 21 août Camping ** Les coûts des sorties incluent également le transport en autobus sauf pour le camping du 20 août en soirée. ** ATTENTION LA 9 E SEMAINE EST UNE SEMAINE CONTINGENTÉE ** Il se peut que nous soyons dans l obligation de refuser certaines inscriptions si nous sommes en baisse de personnel d animation. Les premières inscriptions serons privilégiées. Merci de votre compréhension Mon enfant fréquentera l extra-vacances? OUI NON Tarifs/jour : Matin : 3$ (7h à 9h) Soir : 3$ (16h à 18h) Matin et soir : 5$ IMPORTANT L extra-vacances vous sera facturé dans la semaine du 23 Août La facture correspondra au montant dû selon la fréquentation réelle de votre enfant. Vous aurez jusqu au 23 septembre 2015 pour acheminer le paiement sans pénalité. Mon enfant retournera seul à la maison : J irai chercher mon enfant pour 16h00 : Mon enfant doit rester à l extra-vacances : Je désire accompagner le camp lors des sorties. Mes disponibilités sont : _

4 o Chèque (au nom de Municipalité de Saint-Denis-sur-Richelieu) o Argent comptant o Carte de crédit/débit (NOUVEAUTÉ) sur place à la Municipalité Forfait Description Nb. semaine Prix Total Forfait 5 jours 1 er enfant X 55$ = 2 e enfant X 50$ = 3 e enfant et plus (nouveauté) X 45$ = Forfait 3 jours Avec sortie X 45$ = Forfait 3 jours Sans sortie X 30$ = Forfait Sortie Sortie seulement X 25$ = Forfait 4 ans 9h à 12h (sauf sortie) X 5$/jr. = Objets promotionnels Gourde eau X 5$ = Casquette X 7,50$ = Chapeau X 15$ = Cd souvenir X 14$ = Administration Frais d inscription/enfant 10$ TOTAL = Date des paiements reconnus : À l inscription (premier paiement obligatoire), 1 er Juillet et le 1 er Août Joindre le paiement au formulaire d inscription pour assurer une place à votre enfant. Les frais d inscriptions de 10 $ sont non-remboursables en tout temps. o Remboursement complet possible jusqu au 29 mai 2015 o Remboursement possible de 50% jusqu au 12 juin 2015 o AUCUN remboursement après le 12 juin 2015 Date limite d inscription : 15 Mai 2015

5 Je,, déclare que j ai donné toutes les informations importantes concernant mon enfant. Je m engage à respecter l entente de paiement, soit par 3 versements payables à la date d inscription, le 1 er juillet 2015 et le 1 er août 2015, tel que mentionné ci-haut. Je comprends également que le service de garde me sera facturé à la fin du Camp, soit dans la semaine du 23 août 2015, selon l utilisation réelle de mon enfant et que j aurai jusqu au 26 septembre 2015 pour acheminer le paiement sans pénalité. De plus, j autorise : o Les responsables du Camp Diony-Jeunes à prodiguer les soins infirmiers ou à faire soigner mon enfant dans une clinique ou un hôpital, s ils ne peuvent me rejoindre. o Mon enfant à prendre l autobus pour se rendre à une activité externe avec le personnel et les bénévoles du Camp Diony-Jeunes. o Les responsables du Camp Diony-Jeunes à appliquer de la crème solaire sur mon enfant aux endroits où il n est pas capable d en appliquer (dos, épaule et cou). o Le Camp Diony-Jeunes à prendre des photos ou à capter des images vidéo de mon enfant qui pourraient être utilisées à des fins récréatives et promotionnelles. Si vous choisissez de nous transmettre des informations personnelles que ce soit par courrier postal ou électronique ou encore en remplissant un formulaire papier ces données ne seront en aucun cas, ni à aucun moment, communiquées à quelconque tiers, et ce, sous quelque forme que ce soit. Ces données sont archivées de façon confidentielle à des fins administratives internes seulement et éventuellement détruites de manière à ce que nul tiers ne puisse y avoir accès à aucun moment, et ce, sous quelque forme que ce soit. Signature du parent : Date : Envoyez (avant le 15 mai 2015) l inscription par la poste à: Loisirs St-Denis, 599, chemin des Patriotes, Saint-Denis-sur-Richelieu, J0H 1K0 Ou en personne à la Municipalité durant les heures d ouverture de 9h à 16h30, fermé de 12h à 13h. Vous avez des questions, communiquez avec Marylène Huard, Coordonnatrice au Service des Loisirs et de la Vie Communautaire ou loisirs.stdenis@gmail.com