STAGES DE LIGUE SAISON 2016 REGROUPEMENT JEUNES 2 et 3 Avril - ANTIBES

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1 STAGES DE LIGUE SAISON 2016 REGROUPEMENT JEUNES 2 et 3 Avril - ANTIBES La Ligue Régionale Côte d Azur de Triathlon organise Du 2 au 3 Avril 2016 Un Regroupement de perfectionnement en Duathlon Ce Stage est ouvert à tous les athlètes des catégories Benjamins à Juniors licenciés à un club de la Côte d Azur Objectifs : Préparation au championnat de France de duathlon Perfectionnement Course à Pied, Cyclisme et transition

2 Ø ENCADREMENT DU STAGE Nom Prénom Statut Tel Conseiller Technique de Pousson Julien Ligue Responsable du stage Quet André DEJEPS Triathlon Stagiaires BF5 / / / Ø ADRESSE DE L HÉBERGEMENT CREPS PACA Site d Antibes 50 Avenue du 11 Novembre, Antibes Téléphone : Ø TARIF DU STAGE 55 / personne (Hébergement en pension complète, infrastructures sportives, encadrement). La Ligue côte d azur prend à sa charge une partie. Chèque bancaire à l ordre de la Ligue Régionale de triathlon de Côte d Azur Règlement à renvoyer à : 809 Boulevard des Ecureuils Mandelieu ctl@liguecatri.com Ø MATERIEL A PREVOIR De manière générale : Ø Il est demandé d avoir 1 SEUL GRAND SAC et 1 SEUL AUTRE TYPE SAC A DOS! Ø Apportez 1 serviette à minima! Produit de lavage linge à la main si nécessaire. Ø 1 montre chronomètre à minima ou bien 1 cardiofréquencemètre Ø Apportez quelques vêtements chauds, tant sportifs que de ville. Ø Prévoir un peu de ravitaillement personnel (barres de céréales, fruits secs...). La Ligue prends à sa charge un gouter quotidien.

3 CYCLISME Casque et Lunette de cyclisme Gants longs et courts Cuissard long et court - Maillot long et court Votre Vélo - en état de marche (si possible révisé) Veste et sous vêtements thermique Chaussures automatiques + Elastiques de transition Ravitaillement personnel KIT DE REPARATION COMPLET (A minima 1 Chambre à Air, 2 démonte pneus) 1 K-way- vêtement de pluie 2 bidons d'eau minimum COURSE A PIED Chaussure de running d'entrainement Survêtement - vêtement de pluie Equipement classique : Shorts, Tee-shirts, veste, Maillots manches longues... Gants - bonnet- casquette Chaussures de compétition (avec lacets élastiques si possédé) Ceinture porte-dossard Ø PROGRAMME PREVISIONNEL Début du Stage : Samedi 2 Avril à 9h30 - Rendez-vous à l accueil du CREPS d Antibes MATIN SAMEDI Accueil des participants et séance Course à Pied DIMANCHE MDL Cycliste Montée et Descente du vélo, Maniabilité dans un peloton, spécificité d une course avec Drafting. REPAS Midi- Au CREPS PACA Midi au CREPS PACA APRES-MIDI Travail de Transition en multi-groupes Duathlon Simulation de course REPAS SOIR Soir CREPS PACA Réunion à Thème Fin du stage : Dimanche 3 Février à 18h30 Rendez-vous à l accueil du CREPS d Antibes

4 Ø INSCRIPTION : (à transmettre avant le 26 Mars inclus) Nom :...Prénom :... Adresse :... Code postal :...Ville :... Téléphone : Numéro de sécurité sociale :... (Joindre photocopie de l attestation + mutuelle si adhésion) Club :... N de Licence :... Je joins un chèque de...euros à l'ordre de LRTRI CA AUTORISATION PARENTALE Je soussigné (e) Madame, Monsieur (Nom et Prénom) :... Autorise mon enfant (Nom et Prénom):... A participer au stage «jeunes» organisé par la Ligue Régionale Triathlon CÔTE d AZUR Autorise le responsable du stage, le médecin et ou l accompagnateur, à prendre, en cas d accident, toute mesure dictée par l urgence et de me prévenir dans les plus brefs délais. COMPAGNIE D ASSURANCE:... Téléphone Travail: Téléphone Domicile: Fait à..., le.../.../... SIGNATURE : Mention Lu et approuvé Veuillez remplir en annexe 1 (Fiche Sanitaire de liaison Médicale)

5 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

6 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS